醫(yī)院醫(yī)保管理制度

Word-13-醫(yī)院醫(yī)保管理制度

醫(yī)院醫(yī)保管理制度醫(yī)院醫(yī)保管理制度1為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務，增進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的進展，按照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點《醫(yī)院醫(yī)保工作制度》正文開頭》為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務，增進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的進展，按照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構管理試行方法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構考核方法》等有關文件精神，進一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作制度

一、就醫(yī)管理

1、嚴格落實首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量

2、堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心〃的思想，熱心為參保病人服務優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境

3、嚴格落實陜西省基本醫(yī)療保險藥品名目、診療項目、醫(yī)療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提升醫(yī)療質(zhì)量

4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，需由參保人員擔當費時，必需事先征得病人或家屬的同意并簽字未征得病人許可，擅自使用名目外藥品及診療項目、醫(yī)療服務設施，引起病人投訴，除擔當一切費用外，按投訴處理

5、嚴格掌控各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效

6、嚴格掌控醫(yī)保病人的入、出院標準醫(yī)保病人就診時，應核對醫(yī)保手冊，舉行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t(yī)?；鹬Ц秾π氯朐旱尼t(yī)保病人，應通知病人必需在24小時內(nèi)將醫(yī)?？搬t(yī)保手冊由醫(yī)保辦保管

7、門診及住院病歷，應書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規(guī)定門診處方及住院病歷，應妥當保存?zhèn)洳?，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年

8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院門診檢查（不包括治療項目），應告訴病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準手續(xù)病人需轉(zhuǎn)院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫轉(zhuǎn)院申請表，科主任、主管院長簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中心辦理批準手續(xù)

9、嚴格根據(jù)《陜西省醫(yī)療收費標準》收費，不得擅獨自項，抬價、巧立目錄

10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳?/p>

11、一年醫(yī)保考核年度內(nèi)，全部參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的5%以內(nèi)，全部參保病人醫(yī)療費用個人自負控制在其醫(yī)療總費用的30%以內(nèi)自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內(nèi)

二、醫(yī)保用藥管理

1、嚴格按《基本醫(yī)療保險藥品目》及《醫(yī)?？己恕酚嘘P備藥率的要求，按照醫(yī)院實際狀況配備好醫(yī)保名目內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要

2、準時向醫(yī)保機構提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等具體資料

3、嚴格根據(jù)急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規(guī)定疾病（肝炎、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心?。┎怀^一個月量，并應在處方上注明疾病名稱患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶普通劑量的原則掌控處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載治療項目不屬于出院帶藥范圍

4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫(yī)保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供便利

5、醫(yī)務人員應認識《藥品名目》的有關內(nèi)容，對控制用藥應嚴格《藥品名目》規(guī)定的適應癥使用使用蛋白類制品應達到規(guī)定生化指標，并經(jīng)醫(yī)?？茖徟娇墒褂?，有效期最長為5天門診病人使用養(yǎng)分類藥品一律自費

6、使用中藥飲片應嚴格按規(guī)定劑量控制，嚴禁開變相復方（二味或二味飲片）

7、特別病種病人的門診檢查、用藥必需查看由醫(yī)保中心核準的特別病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特別病種專用處方，個人付30%,統(tǒng)籌付70%

三、費用結算管理

1、嚴格按《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定費用結算試行方法》的有關規(guī)定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內(nèi)容項目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整

2、參保病人平時刷卡就醫(yī)和出院結賬過程中，如浮現(xiàn)異樣數(shù)據(jù)，應準時與醫(yī)保中心結算科或信息科聯(lián)系,查明原則保證結算數(shù)據(jù)的正確性

3、門診人次計算標準同一手冊編碼一天內(nèi)多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標準同一手冊編碼十天內(nèi)以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次

4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫(yī)?？ㄗx卡操作，肯定不允許采納輸入保障號操作刷卡操作時要保證對卡操作勝利后，才干把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要任憑退藥

5、特別病種病人刷卡記賬要慎重，必需查看由醫(yī)保中心核準的特別病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的肯定不準進入特別病種刷卡記賬系統(tǒng)舉行操作一經(jīng)查出，所扣費用由當班操作人員支付

6、出院操作要確定全部的項目所有錄入完畢，并核對無誤后才干辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確

7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并準時報告機房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴禁擅自舉行非法操作，或推諉病人

8、外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，出院時由參保病人結清醫(yī)療費，醫(yī)院提供醫(yī)療費用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票

四、計算機系統(tǒng)維護管理

1、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設，醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求準時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務

2、要妥當維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得浮現(xiàn)人為緣由導致數(shù)據(jù)篡改、走失或設備損壞「醫(yī)保系統(tǒng)浮現(xiàn)故障時應及向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排解，以保證系統(tǒng)的正常運行

3、天天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要舉行進程重啟動

4、醫(yī)院上傳下載的時光間隔不能設置太長（普通為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數(shù)據(jù)不能準時上傳下載，影響參保人員個人賬戶嚴禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器醫(yī)院醫(yī)保管理制度2受校醫(yī)院托付，為便于廣闊討論生就醫(yī)報銷，現(xiàn)將我校同學醫(yī)療保障制度公布如下

一、同學基本醫(yī)療保障適用對象、范圍

1、上海師范高校在冊接受全日制一般高等學歷教導的本科、?？啤⒏呗毻瑢W（包括港、澳、臺）、在冊接受全日制討論生學歷教導的非在職討論生，自辦理入學手續(xù)，并取得小學頒發(fā)的有效證件之日起開頭享受高校生基本醫(yī)療保障待遇

2、留同學、繼續(xù)教導學院、定向和委培討論生不適用本方法

二、校醫(yī)院就診規(guī)定

1、同學就診須憑本人同學證、醫(yī)療卡二證掛號，一科一號，門診掛號1元，掛號費自理不能展示二證者，醫(yī)療費用自理

2、同學的醫(yī)療卡僅供本人使用，在校醫(yī)院就診必需展示醫(yī)療卡同學不得以任何理由將此卡借給他人使用，一經(jīng)發(fā)覺，將追回醫(yī)療費用，并按校紀校規(guī)記錄在個人誠信檔案上

3、同學就診應敬重醫(yī)務人員的看法，不得自行點藥、自行提出轉(zhuǎn)診或要求舉行醫(yī)生認為沒有須要的醫(yī)學檢查

4、假如遺失醫(yī)療卡，必需由本人提出書面申請，并經(jīng)所在學院出具證實后，方可辦理補辦手續(xù)補辦時須交本人1寸照片一張，補辦醫(yī)療卡收取工本費1元，補辦病史卡收取工本費2元補辦醫(yī)療卡時限為十個工作口，徐匯校區(qū)每周四全天在校醫(yī)院3樓防?？疲?03室），奉賢校區(qū)每周

二、四下午在醫(yī)院收費室窗口辦理相關手續(xù)

5、接診醫(yī)生按照病人的詳細病情出具相關疾病證實，同學未經(jīng)醫(yī)院診治而自行歇息者，校醫(yī)院一律不補開病假單校外醫(yī)院的疾病病假單（急診除外）應由校醫(yī)院審核方能生效

6、校醫(yī)院采取24小時值班制度，同學如在門診時光以外就診，持本人同學證、醫(yī)療卡二證到校醫(yī)院掛號就診，并按規(guī)定支付值班掛號費2元

7、為照看大多數(shù)患者就診，在普通狀況下不出診（特別狀況除外）

8、一般門診、值班用藥應由醫(yī)生按病情開處方，根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，普通不超過三日，慢性病可一至二周就診者不得自行指定藥物，強求醫(yī)生開藥

9、實習、課題討論、社會調(diào)查、因病等休學期間，在本市范圍的同學，應回校醫(yī)院就診或轉(zhuǎn)診在外省市的同學，由學院向校醫(yī)保管理辦公室申報、備案后、可在外省市所在地就近的一所醫(yī)保定點機構就醫(yī)

10、寒暑假期間外地同學患急病，可在當?shù)鼐徒t(yī)保定點醫(yī)院就診（一個地區(qū)僅限一個醫(yī)院）回校后經(jīng)審核確系醫(yī)學范圍急診并符合相關規(guī)定，可報銷80%

11、除急診外，在寒暑假及歇息日患病，居住本市的同學仍應回小學就診，奉賢校區(qū)同學家住本市的可持本人醫(yī)療證在徐匯校區(qū)醫(yī)院就診

12、同學畢業(yè)、退學或其他緣由離校，由校醫(yī)院收回醫(yī)療卡和校醫(yī)院門診病史卡，并由小學準時到所在區(qū)縣經(jīng)辦機構辦理注銷記下手續(xù)

三、轉(zhuǎn)診

1、同學在本市范圍內(nèi)的一般門診均應先到校醫(yī)院就診，采取本校醫(yī)院首診制度醫(yī)生按照病情需要打算是否轉(zhuǎn)診，由接診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)診一次只能報銷一次費用，經(jīng)轉(zhuǎn)診到定點醫(yī)院所發(fā)生醫(yī)療費用，可按規(guī)定申請報銷80%,個人負擔20%

2、同學未經(jīng)轉(zhuǎn)診，在校外醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由個人負擔

3、本校定點轉(zhuǎn)診醫(yī)院為徐匯校區(qū)轉(zhuǎn)上海市第六人民醫(yī)院，奉賢校區(qū)轉(zhuǎn)上海市第六人民醫(yī)院、奉賢區(qū)中心醫(yī)院

4、診斷明確的慢性病原則上在校園就診

5、費用昂貴的大型檢查、治療費用等（如CT、MRI及另外特別檢查單項200元以上）、須經(jīng)校同學醫(yī)療保障工作辦公室審核后才干舉行未經(jīng)同意自行檢查者，費用自理如屬急診，須經(jīng)審核后按自負20%的比例報銷

四、住院

1、經(jīng)轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院、需要住院同學，憑定點醫(yī)院出具的已蓋章住院通知單，并展示同學證、身份證、同學醫(yī)療證到校醫(yī)院開具住院結算憑證，本憑證僅供一次住院使用，僅限本人使用，有效期為7天

2、同學在外省市急診住院、門診大?。òㄐW規(guī)定的實習、課題討論、社會調(diào)查期間）所發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用由本人現(xiàn)金墊付1）在出院或治療后6個月以內(nèi)，憑出院小結、病史資料、醫(yī)療費原始收據(jù)、費用明細賬單等到校醫(yī)院集中記下2）集中記下后由校醫(yī)院到所在區(qū)縣經(jīng)辦機構申請報銷，待醫(yī)保中心審核利用后，將醫(yī)療費用撥款到小學,再由小學交付個人

3、同學住院包括住院和急診觀看室留觀每次住院發(fā)生的符合本市高校生醫(yī)療保障有關規(guī)定的醫(yī)療費用設立起付標準三級醫(yī)院300元；二級醫(yī)院100元；一級醫(yī)院50元起付標準及以下部分醫(yī)療費用由個人負擔，起付標準以上部分醫(yī)療費用由統(tǒng)籌資金支付

五、門診大病

1、門診大病包括重癥尿毒癥透析（含腎移植后的門診抗排異）、惡性腫瘤化學治療（含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療）、發(fā)射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及須要的相關檢查，精神?。ㄏ抻诰穹至寻Y、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。┮约把巡?、再生障礙性貧血等的門診治療費用，所有由統(tǒng)籌資金支付

2、憑定點醫(yī)院出具已蓋章的門診大病醫(yī)療記下申請表，并展示同學證、身份證、同學醫(yī)療卡在校醫(yī)院開具門診大病結算憑證本憑證僅限個人專用，不得涂改、出借門診大病憑證自開具之日起六個月內(nèi)有效，超過六個月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個月內(nèi)需要變更醫(yī)療機構的，應該重新開具門診大病憑證

3、同學每次就診掛號和付費記賬時應向定點醫(yī)院展示門診大病結算憑證和本人同學證、身份證或另外有效證件

六、門急診醫(yī)療費用報銷范圍和辦法

1、一般門診必需有校醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診單方可報銷

2、同學憑定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診單、同學醫(yī)療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規(guī)發(fā)票到校醫(yī)院審核后符合規(guī)定的,報銷80%,個人負擔20%

3、同學在不屬本校定點的醫(yī)院，但屬于醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構的急診費用（經(jīng)審核確屬醫(yī)學范圍的急性病，而不是僅憑急診掛號），憑同學證、醫(yī)療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規(guī)發(fā)票到校醫(yī)院審核后符合規(guī)定的報銷80%,個人負擔20%°

4、審核時光、地點徐匯校區(qū)每周三800-1330校醫(yī)院二樓行政辦公室奉賢校區(qū)每周四830-1330行政樓二樓財務處

5、報銷取款時光、地點周一至周五（周三下午除外）徐匯、奉賢校財務處

6、同學一般門急診醫(yī)療費用報銷范圍參照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定落實

7、一般門急診醫(yī)療費用由本人墊付后、應在就醫(yī)醫(yī)療機構開具正規(guī)收據(jù)之日起6個月內(nèi)辦理報銷手續(xù)

七、不屬高校生基本醫(yī)療保障范圍的費用

1、基本醫(yī)療保障規(guī)定范圍之外的費用，如搶救車費、中藥代煎費、體檢費、二類疫苗費、不影響身體機能的矯形手術、心理詢問、美容、鑲牙、潔齒、植牙、治療禿發(fā)、植發(fā)、驗光配鏡、支架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、減肥、醫(yī)療事故、交通事故、醫(yī)學鑒定、違法亂紀造成的損傷、寵物咬傷等不納入報銷范圍

2、全部同學在境外（包括港、澳、臺）發(fā)生的醫(yī)療費用均不報銷

3、同學全部醫(yī)療費用（住院、門診大病、門急診）報銷參照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定落實

八、醫(yī)療保障管理

1、小學應切實做好高校生一般門急診基本醫(yī)療保障的醫(yī)療費用報銷工作，高校生一般門急診基本醫(yī)療補助資金必需做到嚴格管理、規(guī)范審核、單獨核算、專款專用，并接受財政、審紀部門的監(jiān)督審核

2、為強化醫(yī)保資金管理，預防違規(guī)違法，享受基本醫(yī)療保障的高校生應講誠信，嚴格落實醫(yī)療保險各項規(guī)則制度，維護自身基本權益如有冒名使用、謊報醫(yī)藥費等違規(guī)違法行為，一經(jīng)查實，按照醫(yī)保管理制度及本校規(guī)則制度，對當事人賦予相應處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任

3、本管理實施細則自20xx年4月1日起施行，以前發(fā)布的有關高校生公費醫(yī)療規(guī)定與本管理實施細則不全都的，以本細則為準

4、本細則解釋權在校同學醫(yī)療保障工作小組、校醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)保管理制度3按照社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定

一、仔細核對病人身份參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告訴患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質(zhì)、緣由的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院記下，門急、診醫(yī)生照實記錄病史，嚴禁弄虛作假

二、履行告訴義務對住院病人告訴其在規(guī)定時光（24小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區(qū)

三、嚴格落實《黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品名目和醫(yī)療服務項目名目》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理

四、嚴格根據(jù)《處方管理方法》有關規(guī)定落實每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分離開具處方），門診每次配藥量，普通疾病不超過七R量，慢性疾病不超過半月量住院病人必需在口服藥物吃完后方可開其次瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理嚴格掌控用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述落實

五、嚴格按規(guī)定審批醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制