臨床基本操作操作規(guī)范(胸外科)

臨床基本操作操作規(guī)范(胸外科)臨床基本操作操作規(guī)范(胸外科)臨床基本操作操作規(guī)范(胸外科)xxx公司臨床基本操作操作規(guī)范(胸外科)文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度胸外科技術(shù)操作規(guī)范CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)準(zhǔn)備物品：胸穿包一個(gè)(內(nèi)有彎盤1個(gè)孔巾1條試管2個(gè)、載波片3-4片、小標(biāo)本瓶2個(gè)、紗布5-8塊、穿刺針2套、鑷子兩把)，無(wú)菌手套2付，無(wú)菌盤1個(gè)(內(nèi)有棉簽缸、碘伏棉球缸、彎盤)，膠布，注射器4個(gè)(5ml、20ml各2個(gè))，帶金屬標(biāo)記物1個(gè)，2%利多卡因10ml，碘伏，定位紙?；颊邷?zhǔn)備：協(xié)助醫(yī)生為患者做好必要的檢查；化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)，出凝血時(shí)間血常規(guī)，肝功等檢查項(xiàng)目；做心電圖檢測(cè)心功能情況；監(jiān)測(cè)生命體征；術(shù)前禁食4h。并且做好呼吸配合。評(píng)估環(huán)境安全及患者病情。手消，同時(shí)核對(duì)患者身份。至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式（姓名、年齡）核對(duì)腕帶內(nèi)容。如“XX床是吧叫什么名字xx歲了是吧”4.知情告知并保護(hù)患者隱私。對(duì)患者目前情況及操作目的進(jìn)行告知，充分征得患者同意。操作步驟。術(shù)者必須仔細(xì)詢問(wèn)病史、體查患者和閱讀CT片，然后根據(jù)CT片顯示病變的部位選擇相對(duì)舒適的體位如仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位，測(cè)量病灶的最大直徑，并在相當(dāng)于病變的體表穿刺點(diǎn)區(qū)放置定位器后，行包括病灶上下層面在內(nèi)的CT掃描，直徑>3cm者，層厚5mm，直徑<3cm者，層厚mm。確定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较?、角度及深度，根?jù)病灶位置選定穿刺針的型號(hào)和長(zhǎng)度。在穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒，用2%利多卡因行局部麻醉至胸膜，保留針頭再次局部掃描確認(rèn)進(jìn)針深度和角度。根據(jù)設(shè)定的穿刺計(jì)劃，在患者屏氣時(shí)快速進(jìn)針至病灶后再次對(duì)病灶掃描，以確定針尖在病灶內(nèi)的位置，當(dāng)穿刺針尖達(dá)到預(yù)定位置后切割取材。一般切割槽內(nèi)可獲得（～）cm×大小的線頭蟲樣組織標(biāo)本，放入10％甲醛固定液內(nèi)，且把針上殘余組織均勻薄涂于玻片，放入同樣固定液內(nèi)送病理檢查。若獲得的組織標(biāo)本不理想且患者未出現(xiàn)任何并發(fā)癥可再次穿刺。簡(jiǎn)單包扎后做全肺掃描，了解有無(wú)并發(fā)癥。休息1h后離開(kāi)，病情較重或有并發(fā)癥者留觀，給予止血、抗炎、吸氧等對(duì)癥處理。6.幫患者整理衣物，交代注意事項(xiàng)。7.醫(yī)療垃圾處理穿刺針、注射器針頭、鑷子、空安瓿于銳器盒內(nèi)，其他物品放于感染性醫(yī)療廢物桶內(nèi)。8.再次手消。9.注意事項(xiàng)：(1)操作時(shí)對(duì)所需穿刺的病灶進(jìn)行薄層掃描，保證至少有3個(gè)以上的層面通過(guò)病灶。進(jìn)針路線應(yīng)該避開(kāi)骨性胸廓、大血管和病灶壞死區(qū)。(2)操作后1-2d保持穿刺處敷料干燥，禁淋浴，防止外源性感染，防止感冒，注意休息保暖，避免劇烈咳嗽、打噴嚏及重體力工作。心包穿刺引流術(shù)操作規(guī)范準(zhǔn)備物品：5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。如行持續(xù)心包液引流則需要準(zhǔn)備：穿刺針、導(dǎo)絲、尖刀、擴(kuò)皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽2個(gè)、紗布等。2%利多卡因及各種搶救藥品。心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器。開(kāi)放靜脈通路。術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查協(xié)助確定部位、進(jìn)針?lè)较蚺c深度。同時(shí)測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度。評(píng)估環(huán)境安全及患者病情。原則上去治療室進(jìn)行操作，病情不允許的可床旁進(jìn)行操作，注意操作前進(jìn)行房間消毒，半小時(shí)內(nèi)不要打掃房間。3.戴帽子、口罩。4.手消，同時(shí)核對(duì)患者身份。至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式（姓名、年齡）核對(duì)腕帶內(nèi)容。如“XX床是吧叫什么名字xx歲了是吧”5.知情告知并保護(hù)患者隱私。對(duì)患者目前情況及操作目的進(jìn)行告知，充分征得患者同意。詢問(wèn)有無(wú)麻醉藥物過(guò)敏，有藥物過(guò)敏史者。操作步驟?；颊咭话闳∽换虬肱P位，暴露前胸及上腹部，用清潔布巾蓋住面部后，仔細(xì)叩出心濁音界，選好穿刺點(diǎn)。選積液量最多的部位，但應(yīng)盡可能使穿刺部位離心包最近，同時(shí)盡量遠(yuǎn)離、避免損傷周圍臟器。必要時(shí)可采用心臟超聲定位，以決定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较蚝瓦M(jìn)針的距離。穿刺點(diǎn)通常采用劍突與左肋弓緣夾角處或心尖部?jī)?nèi)側(cè)。術(shù)者及助手戴帽子口罩，常規(guī)消毒局部皮膚后，穿無(wú)菌手套，鋪好無(wú)菌洞巾。根據(jù)穿刺點(diǎn)和穿刺方向，用2％利多卡因從皮膚至心包壁層作逐層局部麻醉。術(shù)者將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，持穿刺針在選定且局麻后的部位穿刺，具體方法=1\*GB3①劍突下穿刺：劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，針體與腹壁成30°～40°角，向后、向上并稍向左側(cè)，刺入心包腔下后部。=2\*GB3②心尖部穿刺：如果選擇心尖部進(jìn)針，在左側(cè)第5肋間心濁音界內(nèi)左右進(jìn)針，穿刺針自下而上，向脊柱方向緩慢刺入心包腔。=3\*GB3③超聲定位穿刺：沿超聲確定的穿刺點(diǎn)、穿刺方向和穿刺深度進(jìn)針。穿刺過(guò)程中如果感覺(jué)到針尖抵抗感突然消失，提示穿刺針已穿過(guò)心包壁層，如果針尖同時(shí)感到心臟搏動(dòng)，此時(shí)應(yīng)退針少許，以免劃傷心臟和血管，同時(shí)固定針體；若達(dá)到測(cè)量的深度，仍無(wú)液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試。術(shù)者確定穿刺針進(jìn)入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開(kāi)鉗夾處，緩慢抽液，當(dāng)針管吸滿后，取下針管前，應(yīng)先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。若需行心包積液持續(xù)引流，術(shù)者確定穿刺針進(jìn)入心包腔后，由助手沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，術(shù)者退出穿刺針，尖刀稍微切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚。然后，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，以擴(kuò)張穿刺部位皮膚及皮下組織，再退出擴(kuò)張管。最后，沿導(dǎo)絲置入心包引流管后撤出導(dǎo)絲，觀察引流效果，必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)整引流管深度及位置，保證引流通暢。固定引流管后接引流袋，緩慢引流并記錄引流的液體量，同時(shí)取一定量的標(biāo)本送檢。引流管的保持時(shí)間根據(jù)病情需要決定。病情穩(wěn)定后，可拔出引流管，蓋消毒紗布并壓迫數(shù)分鐘，用膠布固定。7.垃圾的處理：穿刺針、導(dǎo)絲、尖刀、擴(kuò)皮器、空安瓿置于銳器盒內(nèi)，其他物品放于感染性醫(yī)療廢物桶內(nèi)。8.進(jìn)行手消。9.注意事項(xiàng)：(1)嚴(yán)格掌握心包穿刺術(shù)的適應(yīng)證。由于心包腔穿刺術(shù)有一定的危險(xiǎn)性，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并在心電、血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺。穿刺及引流過(guò)程中要密切觀察患者癥狀和生命體征變化。(2)心包穿刺術(shù)前須進(jìn)行心臟超聲檢查，以確定積液量大小、穿刺部位、穿刺方向和進(jìn)針距離，通常選擇積液量最大、距體表最近點(diǎn)作為穿刺部位。如果能在超聲顯像引導(dǎo)下進(jìn)行心包腔穿刺抽液，則更為準(zhǔn)確、安全。(3)術(shù)前向患者作好解釋工作，消除其顧慮，囑患者在穿刺過(guò)程中不要深呼吸或咳嗽。(4)局部麻醉要充分，以免因穿刺時(shí)疼痛引起神經(jīng)源性休克。(5)穿刺過(guò)程中若出現(xiàn)期前收縮，提示可能碰到了心??；要及時(shí)外撤穿刺針，觀察生命體征。(6)抽液速度要慢，首次抽液量不宜超過(guò)100～200m1，重復(fù)抽液可增到300～500m1。如果抽液速度過(guò)快、過(guò)多，短期內(nèi)使大量血液回流入心臟有可能導(dǎo)致肺水腫。(7)如果穿刺時(shí)抽出血性液體，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體很快凝固，則提示損傷了心肌或動(dòng)脈，應(yīng)立即停止抽液，嚴(yán)密觀察有無(wú)心臟壓塞癥狀出現(xiàn)，并采取相應(yīng)的搶救措施。(8)取下引流管前必須夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入。(9)心包穿刺術(shù)的術(shù)中、術(shù)后均需密切觀察呼吸、血壓、脈搏等的變化。(10)為了防止合并感染，持續(xù)引流時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。如果需要長(zhǎng)期引流，應(yīng)考慮行心包開(kāi)窗術(shù)等外科處理，并酌情使用抗生素。血壓（間接測(cè)量法）的操作規(guī)范1.準(zhǔn)備血壓計(jì)，是否完好，水銀柱是否在0點(diǎn)。2.評(píng)估環(huán)境安全及患者病情，盡量在測(cè)量前患者處于安靜狀態(tài)。3.手消，同時(shí)核對(duì)患者身份。至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式（姓名、年齡）核對(duì)腕帶內(nèi)容。如“XX床是吧叫什么名字xx歲了是吧”4.知情告知并保護(hù)患者隱私。對(duì)患者目前情況及操作目的進(jìn)行告知，充分征得患者同意。5.操作步驟。(1).患者脫去上衣袖，肘部與心臟置于同一水平。即坐位時(shí)相當(dāng)于第4肋軟骨水平，臥位時(shí)相當(dāng)于腋中線水平。(2).手臂外展約45度，將袖帶展平，氣囊中部對(duì)著肱動(dòng)脈，縛于上臂，松緊適中，其下緣在肘窩上約2-3cm，肱動(dòng)脈水平。(3).聽(tīng)診器放于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不能塞在氣袖下）。(4).測(cè)量過(guò)程順暢：向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽(tīng)診，肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，水銀柱再升高20-30mmhg、緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，首次聽(tīng)到啪啪的聲音時(shí)，壓力表上的所顯示的壓力值為收縮壓，繼續(xù)放氣，取動(dòng)脈音消失時(shí)的壓力值為收縮壓，繼續(xù)放氣直到汞柱水銀面表下降至零點(diǎn)為止，(5).重復(fù)2-3次，取其最低值為測(cè)得的血壓數(shù)值。6.幫患者整理衣物，交代注意事項(xiàng)。7.進(jìn)行手消。胸膜腔穿刺術(shù)操作規(guī)范1.準(zhǔn)備物品：胸穿穿刺包、手套、注射器、治療盤（碘伏、乙醇、棉簽、膠布、局麻藥），椅子、成器。需胸腔內(nèi)注藥，應(yīng)做好物品所需的藥品。查看有無(wú)過(guò)期，有無(wú)破損。2.評(píng)估環(huán)境安全及患者病情。原則上去治療室進(jìn)行操作，病情不允許的可床旁進(jìn)行操作，注意操作前進(jìn)行房間消毒，半小時(shí)內(nèi)不要打掃房間。3.戴帽子、口罩。4.手消，同時(shí)核對(duì)患者身份。至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式（姓名、年齡）核對(duì)腕帶內(nèi)容。如“XX床是吧叫什么名字xx歲了是吧”5.知情告知并保護(hù)患者隱私。對(duì)患者目前情況及操作目的進(jìn)行告知，充分征得患者同意。詢問(wèn)有無(wú)麻醉藥物過(guò)敏，有藥物過(guò)敏史者。6.操作步驟。（1）患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取斜臥位，病側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過(guò)頭頂，以張大肋間。

（2）穿刺部位宜取叩診實(shí)音最明顯處，一般常取肩胛線第7-9肋間；腋后線7-8肋間；有時(shí)也選腋中線第6-7肋間或由超聲波定位確定。（3）術(shù)者戴口罩和無(wú)菌手套，助手協(xié)助打開(kāi)胸穿包，檢查穿刺針是否通暢。（4）穿刺部位依常規(guī)消毒：分別用碘伏、酒精在穿刺點(diǎn)部位，由內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。鋪無(wú)菌洞巾。（5）局部麻醉：以5ml注射器取利多卡因5ml。在穿刺點(diǎn)肋骨上緣自皮膚到胸膜層的局部麻醉，注藥前應(yīng)回抽，觀察有無(wú)氣體，血液。胸腔積液后，方可推注麻醉藥。（6）穿刺：如無(wú)阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手食指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)穿過(guò)壁層胸膜時(shí)，針尖抵抗感突然消失，然后接50ml注射器，放開(kāi)鉗子即可抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳膠管，以防止空氣進(jìn)入胸腔。取下注射器，將液體注入成器中，劑量并送化驗(yàn)檢查.（7）胸腔內(nèi)給藥：在抽液完成后，將藥液用注射器抽好，接在穿刺后膠管上，回抽少量胸水稀釋，然后緩慢注入胸腔內(nèi)。（8）氣胸抽氣減壓治療：在無(wú)特殊抽氣設(shè)備市，可以按抽液方法，用注射器反復(fù)抽氣，直至病人呼吸困難緩解為止。（9）抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無(wú)菌紗布，膠布固定。（10）整理患者衣物，矚患者臥床休息，交代注意事項(xiàng)。注意觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，如氣胸，肺氣腫等。7.垃圾的處理：穿刺針、注射器針頭、空安瓿置于銳器盒內(nèi)，其他物品放于感染性醫(yī)療廢物桶內(nèi)。8.進(jìn)行手消。9.注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前經(jīng)臥位胸部X線、超聲波和（或）CT檢查、B超定位。應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過(guò)程，以消除其顧慮，取得配合。

（2）穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。

（3）抽液量。抽液不可過(guò)多過(guò)快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者抽液50-200ml，以減壓為目的者，第一次不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml。

（4）穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至?xí)炟实刃啬し磻?yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素。

（5）需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。

（6）嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。

（7）抽液后患者應(yīng)臥床休息，必要時(shí)復(fù)查胸透，觀察有無(wú)氣胸并發(fā)癥。胸膜腔閉式引流術(shù)操作規(guī)范1準(zhǔn)備工作：（1）.準(zhǔn)備物品：中心靜脈導(dǎo)管穿刺包（中心靜脈穿刺針1只，導(dǎo)絲1根，擴(kuò)張器1個(gè)，中心靜脈穿刺軟管1根）1個(gè)，延長(zhǎng)管1根，三通1個(gè)，水封瓶1個(gè)，無(wú)菌橡膠手套1付，10%利多卡因1支，500ml生理鹽水1瓶，5ml注射器各1支。查看有無(wú)過(guò)期，有無(wú)破損。（2）人員準(zhǔn)備：操作者1名，助手2名。2.評(píng)估環(huán)境安全及患者病情。原則上去治療室進(jìn)行操作，病情不允許的可床旁進(jìn)行操作，注意操作前進(jìn)行房間消毒，半小時(shí)內(nèi)不要打掃房間。3.手消，同時(shí)核對(duì)患者身份。至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式（姓名、年齡）核對(duì)腕帶內(nèi)容。如“XX床是吧叫什么名字xx歲了是吧”4.知情告知并保護(hù)患者隱私。對(duì)患者目前情況及操作目的進(jìn)行告知，充分征得患者同意。。5操作步驟（1）.操作者、助手1帶無(wú)菌口罩，帽子。（2）.操作者根據(jù)胸片或胸部CT，體格檢查選擇穿刺部位。（3）.助手1行穿刺部位局部消毒，鋪洞巾。.操作者持5ml針管從助手處抽取10%利多卡因5ml，并行局麻，同時(shí)根據(jù)針從胸膜腔抽出氣泡所進(jìn)入的深度估計(jì)穿刺深度。（5）.操作者持穿刺針穿入一定深度，可抽出氣體后使導(dǎo)絲進(jìn)入胸膜腔約10cm，退出穿刺針，使擴(kuò)張器進(jìn)入胸膜腔至抵抗感消失。退出擴(kuò)張器，使穿刺軟管進(jìn)入胸膜腔約10-12cm，退出導(dǎo)絲并夾閉軟管，操作過(guò)程中助手1協(xié)助固定導(dǎo)絲及傳遞工作。（6）.助手2準(zhǔn)備水封瓶，連接延長(zhǎng)管。（7）.操作者連接延長(zhǎng)管及穿刺軟管，打開(kāi)夾閉見(jiàn)有氣泡從水封瓶逸出。（8）.局部固定。6整理患者衣物，向患者交代注意事項(xiàng)。7.醫(yī)療垃圾處理穿刺針、注射器針頭、空安瓿于銳器盒內(nèi)，其他物品放于感染性醫(yī)療廢物桶內(nèi)。8.進(jìn)行手消毒。9.注意事項(xiàng)：（1）操作前必須進(jìn)行輔助檢查及體格檢查。（2）操作過(guò)程需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。（3）操作完畢應(yīng)聽(tīng)診對(duì)比兩肺呼吸音。（4）觀察水封瓶氣泡逸出情況。（5）監(jiān)測(cè)患者癥狀、體征，警惕復(fù)張性肺水腫，必要時(shí)復(fù)查胸片。清創(chuàng)縫合術(shù)操作流程1準(zhǔn)備物品，并查看是否過(guò)期、有無(wú)破損（1）.材料

無(wú)菌軟毛刷、消毒肥皂水、無(wú)菌生理鹽水、無(wú)菌紗布敷料、無(wú)菌治療巾消毒用的碘酒、酒精、1‰新潔爾滅溶液、3％過(guò)氧化氫溶液、％碘伏溶液。

（2）.器械

除基本的外科手術(shù)器械如手術(shù)刀、手術(shù)剪、血管鉗、持針器、手術(shù)鑷、布巾鉗、海綿鉗、組織鉗、縫合針、縫合線、不同類型牽開(kāi)器(皮膚拉鉤、肌肉拉鉤、甲狀腺拉鉤等)及咬骨鉗外，合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷者應(yīng)備顯微器械，合并骨折者，合理選用內(nèi)固定器材。

2.評(píng)估環(huán)境是否安全，是否符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在換藥室或手術(shù)室行清創(chuàng)縫合，不允許在床旁換藥。手消，同時(shí)核對(duì)患者身份至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式（姓名，年齡）核對(duì)腕帶內(nèi)容，如“您是多少床，什么名字，今年多大年紀(jì)”知情告知并保護(hù)患者隱私對(duì)患者目前情況及操作目的進(jìn)行告知，充分征得患者同意。技術(shù)操作1.清洗

(1)皮膚的清洗：第—助手先用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，脫去傷口周圍皮膚毛發(fā)，更換覆蓋傷口的無(wú)菌紗布，戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌軟毛刷及肥皂液刷洗傷口周圍皮膚2~3次，每次用無(wú)菌生理鹽水沖洗。更換覆蓋傷口的無(wú)菌紗布，注意勿讓沖洗液流入傷口，以免加重傷口污染。(2)傷口的清洗：揭去覆蓋傷口的紗布，用無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口，并用無(wú)菌棉球輕輕擦去傷口內(nèi)的污物、煤炭渣及沙粒。分別用3％的過(guò)氧化氫溶液或1‰新潔爾滅溶液浸泡傷口3分鐘，以無(wú)菌生理鹽水沖洗2~3次。擦干皮膚，用碘酒、酒精在傷口周圍消毒后，鋪無(wú)菌巾保護(hù)術(shù)野。

2.清創(chuàng)

(1)皮膚的清創(chuàng)：沿傷口邊緣將不整齊、污染的皮膚呈條狀切除約1~2mm，并徹底清除污染、失去血供的皮下組織。

(2)清理傷口：由表及里徹底清除傷口內(nèi)異物、血腫、失去活力污染的組織如筋膜、肌肉等；并仔細(xì)探查有無(wú)重要的神經(jīng)、血管損傷、徹底止血。為處理傷口深部，可適當(dāng)擴(kuò)大傷口。

(3)再次沖洗：經(jīng)徹底清創(chuàng)后，用1‰的新潔爾滅溶液浸泡傷口3~5分鐘，以無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口2~3次，更換手術(shù)器械及手套，傷口周圍重新消毒再鋪一層無(wú)菌巾。

3.傷口的縫合

(1)結(jié)扎或縫扎活動(dòng)性出血點(diǎn)。(2)1號(hào)絲線間斷縫合深筋膜、皮下組織及皮膚，勿留死腔，閉合傷口。

傷口用無(wú)菌紗布覆蓋并固定（紗布內(nèi)層滑面接觸傷口，超過(guò)5cm，用兩條膠帶按縱軸垂直方向固定）。醫(yī)療垃圾的處理手術(shù)刀、縫合針等一次性銳器置入銳器盒內(nèi)，無(wú)菌軟毛刷、治療巾、紗布、切下組織等置于感染性醫(yī)療廢物桶內(nèi)。再次手消，并交代注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，重視外科基本操作技術(shù)、徹底清洗傷口周圍皮膚污垢及異物。由淺入深、仔細(xì)深查、認(rèn)真操作，識(shí)別組織活力及血供，徹底清除傷口內(nèi)血腫、異物及失去活力的組織，盡可能保留重要的血管、神經(jīng)等重要組織。

合并神經(jīng)、血管損傷者應(yīng)予以妥善修復(fù)。嚴(yán)密止血，逐層縫合，避免殘留死腔。污染嚴(yán)重的傷口應(yīng)在低位放置橡皮片引流。換藥操作流程1.準(zhǔn)備物品，并查看是否過(guò)期、有無(wú)破損(1)換藥包：內(nèi)置換藥碗1個(gè)、彎盤1個(gè)、棉球、鑷子2支、無(wú)菌治療巾一塊(2_治療車：上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。下層配置感染性廢物桶、生活性廢物桶、利器盒各一個(gè)。(3)持物鉗、碘伏、快速手消液、生理鹽水、無(wú)菌紗布、敷料貼、膠帶，感染傷口可準(zhǔn)備剪刀、引流條(4)戴口罩、帽子2.評(píng)估環(huán)境是否安全是否符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)原則上去換藥室換藥，病情不允許的可床旁換藥，注意換藥前半小時(shí)勿清掃房間。3.手消，同時(shí)核對(duì)患者身份至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式（姓名、年齡）核對(duì)腕帶內(nèi)容.“XX床是吧叫什么名字xx歲了是吧”4.告知并保護(hù)患者隱私。對(duì)患者目前情況及操作目的進(jìn)行告知，充分征得患者同意。5.傷口外層敷料，將污染的敷料丟棄在治療車下層的感染性醫(yī)療廢物桶中。6.進(jìn)行手消。7.操作（1）開(kāi)換藥包（換藥包外層塑料包裝放于治療車下層生活廢物桶內(nèi)），鋪治療巾，換藥碗置于清潔區(qū)（遠(yuǎn)離患者側(cè)），彎盤置于污染區(qū)（靠近患者側(cè)）。不得將換藥包放置在患者床上及床頭桌上。一支鑷子可直接接觸傷口（作為污染鑷），另一只鑷子用于傳遞藥碗中的無(wú)菌物品（作為無(wú)菌鑷），兩只鑷子不得接觸，不得混用。兩只鑷子傳遞物品過(guò)程盡量在清潔區(qū)與污染區(qū)交界處上方完成。（2用污染鑷輕輕揭去內(nèi)層敷料，如分泌物干結(jié)粘著，可用生理鹽水潤(rùn)濕后揭去，置于彎盤內(nèi)。（3碘伏棉球清潔傷口，由內(nèi)向外環(huán)形消毒周圍皮膚2遍，邊緣據(jù)傷口5cm，用過(guò)的碘伏棉球置于彎盤內(nèi)。（感染性傷口消毒方向相反，用碘伏棉球由外向內(nèi)消毒傷口周圍皮膚，用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物，高出皮膚或不健康的肉芽組織用剪刀剪平，然后用碘伏棉球由外向內(nèi)消毒第二遍，必要時(shí)放置引流條）。（4）無(wú)菌敷料覆蓋傷口并膠帶固定。（使用紗布時(shí)，紗布內(nèi)層滑面接觸傷口，用兩條膠帶按縱軸垂直方向固定）5.垃圾的處理：鑷子放于銳器盒內(nèi)，治療巾、換藥碗、彎盤及棉球放于感染性醫(yī)療廢物桶內(nèi)。6.第三消，并交代注意事項(xiàng)7.注意：多個(gè)患者換藥或多部位換藥，應(yīng)根據(jù)傷口的污染程度進(jìn)行排序，先進(jìn)行清潔傷口換藥，后進(jìn)行污染傷口換藥，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。拆線操作流程1準(zhǔn)備物品，并查看是否過(guò)期、有無(wú)破損（1）無(wú)菌換藥包，小鑷子2把，拆線剪刀及無(wú)菌敷料等。

（2）治療車：上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。下層配置感染性廢物桶、生活性廢物桶、利器盒各一個(gè)。（3）碘伏、快速手消毒液、生理鹽水、膠帶。（4）戴口罩、帽子2.評(píng)估環(huán)境是否安全，是否符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)原則上去換藥室拆線，病情不允許的可床旁拆線，注意拆線前半小時(shí)勿清掃房間。3手消，同時(shí)核對(duì)患者身份至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式（姓名，年齡）核對(duì)腕帶內(nèi)容，如“您是多少床，什么名字，今年多大年紀(jì)”4知情告知并保護(hù)患者隱私對(duì)患者目前情況及操作目的進(jìn)行告知，充分征得患者同意。5揭去傷口外層輔料，將污染的輔料丟棄在治療車下層的感染性醫(yī)療廢物桶內(nèi)。6再次手消7無(wú)菌操作取下切口上的敷料，用酒精由切口向周圍消毒皮膚一遍。用鑷子將線頭提起，將埋在皮內(nèi)的線段拉出針眼之外少許，在該處用剪刀剪斷，以鑷子向剪線側(cè)拉出縫線。再用酒精消毒皮膚一遍后覆蓋紗布，膠布固定（紗布內(nèi)層滑面接觸傷口，超過(guò)5cm，用兩條膠帶按縱軸垂直方向固定）。8.醫(yī)療垃圾的處理小鑷子置入銳器盒內(nèi)，無(wú)菌換藥包、剪下線頭等置于感染性醫(yī)療廢物桶內(nèi)。9再次手消，并交代注意事項(xiàng)10.注意事項(xiàng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，重視外科基本操作技術(shù)。遇有下列情況，應(yīng)延遲拆線:

1.嚴(yán)重貧血、消瘦，輕度惡病質(zhì)者。

2.嚴(yán)重失水或水電解質(zhì)紊亂尚未糾正者。

3.老年患者及嬰幼兒。

4.咳嗽沒(méi)有控制時(shí)，胸、腹部切口應(yīng)延遲拆線。

心肺復(fù)蘇操作流程1.物品準(zhǔn)備：電除顫，簡(jiǎn)易呼吸器，搶救藥品、2.評(píng)估環(huán)境，確認(rèn)環(huán)境安全。3.擺放體位：患者取仰臥位，置于地面或硬板上，應(yīng)注意避免導(dǎo)電；靠近患者跪地，雙膝與肩同寬，頭側(cè)膝部外緣與患者肩頭平齊。4.評(píng)估患者意識(shí)，拍雙肩，呼喚患者，觀察患者口鼻，觀察胸廓起伏，判斷時(shí)間5-10秒，確認(rèn)患者意識(shí)喪失無(wú)呼吸。5.啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，請(qǐng)他人幫助獲取除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器及急救設(shè)備。6.建立人工循環(huán)：（1）檢查有無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，判斷時(shí)間5-10秒。解開(kāi)衣領(lǐng)，松腰帶，暴露皮膚。(方法：食指、中指從下頦中點(diǎn)滑至甲狀軟骨后旁開(kāi)1-2厘米，在胸鎖乳突肌與喉結(jié)中間凹陷處檢查。如無(wú)脈搏，立即進(jìn)行胸外心臟按壓。按壓時(shí)觀察患者面部反應(yīng)。（2）胸外心臟按壓的方法：①雙手扣手，兩肘關(guān)節(jié)伸直。（肩肘腕關(guān)節(jié)呈一條直線）②以身體的力量垂直下壓，壓力均勻，不可使用瞬間力量。③快速用力按壓胸骨中下三分之一交界處，按壓頻率每分鐘100-120次，深度至少5㎝，每次按壓后讓胸廓完全回彈，保證按壓與松開(kāi)的比例為1:1，盡量減少按壓中斷（中斷時(shí)間少于10秒鐘）。7.開(kāi)放氣道與人工通氣：（1）兩名施救者：搶救者下指令，助手連接球囊、面罩，清理口腔異物，用仰頭提頦法開(kāi)放氣道，雙手E-C手法固定面罩。30次按壓后2次球囊面罩輔助呼吸，擠壓球囊時(shí)間超過(guò)1秒鐘，每次須使胸部隆起。兩名施救者均應(yīng)觀察患者胸廓是否隆起，避免過(guò)度通氣。（2）一名施救者：搶救者鏈接連接球囊、面罩，清理口腔異物，用仰頭提頦法開(kāi)放氣道，雙手E-C手法固定面罩。30次按壓后2次球囊面罩輔助呼吸，擠壓球囊時(shí)間超過(guò)1秒鐘，每次須使胸部隆起。8.除顫：①胸外按壓過(guò)程中，除顫儀就位，由助手確定環(huán)境安全繼續(xù)按壓，搶救者立即開(kāi)啟除顫儀，開(kāi)機(jī)至監(jiān)護(hù)位，指示助手暫停按壓，監(jiān)護(hù)顯示心律為“室顫”，需緊急除顫。②助手迅速擦干患者胸部皮膚，電極板涂導(dǎo)電膠,繼續(xù)按壓。（電極板安放位置：前電極板放在胸骨外緣上胸部、右側(cè)鎖骨下方；外側(cè)電極板上緣放在左下胸、乳頭外側(cè)，電極板不超過(guò)腋中線。）③搶救者指示助手停止按壓，術(shù)者選擇能量雙向波200J，再次確認(rèn)“室顫”，口述并觀察周圍“旁人請(qǐng)離開(kāi)”（確認(rèn)周圍無(wú)人員直接或間接與患者接觸），充電。除顫儀顯示充電完成，再次口述并觀察周圍“旁人請(qǐng)離開(kāi)”，除顫。④無(wú)助手情況下，由搶救者一人完成。9.除顫結(jié)束，搶救者立即進(jìn)行5輪30:2的胸外心臟按壓（按壓與通氣比為30:2），歷時(shí)約2分鐘。5輪CPR結(jié)束后，再次判斷病人呼吸脈博。10.按壓有效的標(biāo)志：①按壓時(shí)能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓>病人面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅。③擴(kuò)大的瞳孔再度縮?、艹霈F(xiàn)自主呼吸⑤神志恢復(fù)，可有眼球活動(dòng)，睫毛放射與對(duì)光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動(dòng)，肌張力增加。11.病人呼吸、脈博恢復(fù)，復(fù)蘇成功，搶救者整理患者衣物并指示助手關(guān)機(jī)，清潔除顫電極板，正確歸位。按壓無(wú)效，持續(xù)按壓至高級(jí)生命支持團(tuán)隊(duì)接管或患者開(kāi)始活動(dòng)。12.注意點(diǎn)：（1）電除顫時(shí)兩電極必須緊壓于胸壁，兩電極必須分開(kāi)，涂在電極上導(dǎo)電膠不能涂到兩電極之間的患者胸壁上，連續(xù)三次電擊未能除顫者，即停止再次電擊除顫。導(dǎo)尿術(shù)1準(zhǔn)備物品，并查看是否過(guò)期、有無(wú)破損。（1）導(dǎo)尿包，持物鉗、無(wú)菌引流袋，無(wú)菌試管，20ml注射器無(wú)菌手套一副，便盆。若導(dǎo)尿是為做下尿路特殊治療或檢測(cè)時(shí)，還應(yīng)做好相應(yīng)的器械和藥品的準(zhǔn)備。查看物品有無(wú)過(guò)期，有無(wú)破損（2）戴口罩，帽子。。（3）治療車治療車：上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。下層配置感染性廢物桶、生活性廢物桶、利器盒各一個(gè)。2.評(píng)估環(huán)境是否安全，是否符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)3手消，同時(shí)核對(duì)患者身份至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式（姓名，年齡）核對(duì)腕帶內(nèi)容，如“您是多少床，什么名字，今年多大年紀(jì)”。搶救過(guò)程使用氣管插管術(shù)，可簡(jiǎn)略查對(duì)。4知情告知并保護(hù)患者隱私對(duì)患者目前情況及操作目的進(jìn)行告知，充分征得患者同意。搶救過(guò)程使用氣管插管術(shù)，可與家屬進(jìn)行溝通。5操作流程.（1）擺患者體位，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。（2）手衛(wèi)生，打開(kāi)導(dǎo)尿包，以持物鉗打開(kāi)導(dǎo)尿包內(nèi)層包布，并夾取無(wú)菌鉗一把，夾碘伏棉球，消毒外陰部。男性病人從尿道外口開(kāi)始，而后周圍皮膚，應(yīng)翻卷包皮消毒。女性病人按前庭、小陰唇、大陰唇、陰阜、大腿內(nèi)側(cè)1/2，臀部，肛周及肛門的順序消毒，即以尿道口為中心，由內(nèi)而外，自上而下的順序消毒。（3）術(shù)者戴無(wú)菌手套，從導(dǎo)尿包中取出無(wú)菌孔巾鋪于已消毒好的外陰部。（4）插管方法：取無(wú)菌彎盤置于會(huì)陰部無(wú)菌巾上，將無(wú)菌導(dǎo)尿管末端置于彎盤中，前端涂無(wú)菌液體石蠟。對(duì)于女性病人，已左手拇指及示指分開(kāi)小陰唇（注意以無(wú)菌紗布纏繞手指），顯露尿道口并插管；對(duì)男性病人，以無(wú)菌紗布纏繞陰莖后，用左手無(wú)名指及中指夾持陰莖，用拇指及示指分開(kāi)尿道口，右手持無(wú)菌鉗夾住導(dǎo)尿管前端輕輕插入尿道。（5）插管深度，插管至尿液自導(dǎo)尿管流出后，將導(dǎo)尿管緩慢拉出至剛好無(wú)尿液滴出時(shí)，再將導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)送入為宜。（6）如需留尿送培養(yǎng)，應(yīng)接中段尿液于無(wú)菌試管內(nèi)。（7）導(dǎo)尿完畢，將導(dǎo)尿管慢慢抽出。（8）若需留置導(dǎo)尿管，應(yīng)用膠布將導(dǎo)尿管妥善固定，若為氣囊導(dǎo)尿管，應(yīng)以%氯化鈉注射液或注氣4-5ml將氣囊充起。6.整理患者衣物，交代注意事項(xiàng)。7.醫(yī)療垃圾的處理利器置入銳器盒內(nèi)，其他物品置于感染性醫(yī)療廢物桶內(nèi)。8再次手消。9.注意事項(xiàng)（1）．嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防尿路感染。（2）．插入尿管動(dòng)作要輕柔，以免損傷尿道粘膜，若插入時(shí)有阻擋感可更換方向再插見(jiàn)有尿液流出時(shí)再插入2cm，勿過(guò)深或過(guò)淺，尤忌反復(fù)抽動(dòng)尿管。（3）．選擇導(dǎo)尿管的粗細(xì)要適宜，對(duì)小兒或疑有尿道狹窄者，尿管宜細(xì)。（4）．對(duì)膀胱過(guò)度充盈者，排尿宜緩慢以免驟然減壓引起出血或暈厥。（5）．測(cè)定殘馀尿時(shí)，囑患者先自行排尿，然後導(dǎo)尿。殘馀尿量一般為5—10m，如超過(guò)100m1，則應(yīng)留置導(dǎo)尿。（6）．留置導(dǎo)尿時(shí)，應(yīng)經(jīng)常檢查尿管固定情況，有否脫出，必要時(shí)以無(wú)茵藥液每日沖