2022年醫(yī)學專題-空腹血糖在血糖控制中的意義

空腹血糖(xuètáng)在血糖(xuètáng)控制中的意義第一頁，共三十三頁。62.7%的口服藥治療(zhìliáo)患者A1C未達標HbA1c≥7%的患者(huànzhě)比例為62.7%IDMPSregistry,wave2crosssectionaldata–DataonfileIDMPS研究是一項國際性、多中心、觀察性研究，涵蓋27個國家。其中亞洲的國家和地區(qū)為：印度、中國、香港、泰國、馬來西亞及印度尼西亞。本研究納入1型和2型糖尿病患者(≥18歲)，以1年為一個(yīɡè)階段，歷時5年。本數(shù)據(jù)來源于2006年完成的第二階段橫斷面研究中的2型糖尿病患者。第二頁，共三十三頁。SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25:243-254HbA1c(%)789101112615131197531相對風險%A1C治療目標糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病神經(jīng)病變微蛋白尿DCCT：糖尿病并發(fā)癥危險(wēixiǎn)與A1C水平密切相關A1C<7%至關重要FINE研究(yánjiū)：9.4％;COMPASS研究(yánjiū)：8.94％Intense研究：9.67％第三頁，共三十三頁。UKPDS研究：降低(jiàngdī)A1C可減少各種并發(fā)癥風險1.StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-12.2.HolmanRRetal.NEnglJMed2008;359:1-13.與糖尿病相關的死亡21%心臟病14%截肢或致命性外周血管疾病43%12%卒中微血管并發(fā)癥，如腎病和失明37%1%HbA1c第四頁，共三十三頁?；A高血糖和進餐相關的高血糖對整體(zhěngtǐ)血糖都有貢獻，但每個人的組成和貢獻比例均不同1.MonnieretalDiabetesCare30:263–269,2007.2.MonnieretalDiabetescare2003;26:881-885.3.2011ADA.Publishedonlineat/lookup/suppl/doi:10.2337/dc11-0632/-/DC1Monnier研究：130位2型糖尿病患者采用持續(xù)的血糖(xuètáng)監(jiān)測系統(tǒng)來觀察24小時的血糖情況。100200300400時間早中晚mg/dL11.510.05.44.40.7060010001400180022002400糖尿病病程(年)第五頁，共三十三頁。T2DM血糖(xuètáng)組成及定義若以曲線下面積來表示各部分血糖正?；A血糖：正?？崭?kōngfù)血糖值以下的面積基礎高血糖：正?？崭寡且陨希瑴y得的空腹血糖之下的面積餐后高血糖：測得的空腹血糖以上的面積，即在基礎高血糖基礎上進一步增加的部分餐后高血糖基礎高血糖正?；A血糖RiddleMC,etal.DiabetesCarepublishedonlineOctober25,2011總體血糖（通常以A1C表示）基礎血糖（通常以空腹血糖表示）餐后血糖（通常以餐后2小時血糖表示）第六頁，共三十三頁。中國成人糖尿病患者中，

單純(dānchún)及合并空腹高血糖患者達76%楊兆軍等.中華(Zhōnghuá)醫(yī)學雜志.2003,83:2128-2131.1994年全國糖尿病防治協(xié)作組資料庫中有完整OGTT資料的15564例中國成人(chéngrén)（≥25歲）中，3448例糖尿病人中單純空腹高血糖（IFH）、單純餐后高血糖（IPH）及同時空腹及餐后高血糖（IFH/IPH）的比例第七頁，共三十三頁?？崭?kōngfù)血糖正?；呐R床意義促進A1C達標減少糖尿病并發(fā)癥風險改善β細胞功能第八頁，共三十三頁。Riddle最新研究(yánjiū)提示：FPG對A1C的貢獻率達到76~80%RiddleMC,etal.Diabetes2010;59(Suppl.1):A171即使在A1C接近7％的時候，基礎胰島素仍然(réngrán)可以使A1C進一步改善！6項治療達標設計的研究，1699名應用飲食控制及OAD治療的T2DM患者(huànzhě)，采用基礎胰島素治療。平均A1C8.69%，F(xiàn)PG10.8mmol/L，監(jiān)測7點血糖譜，以>5.6mmol/L作為高血糖標準計算。100%基線A1C(%)FPG與PPG對A1C貢獻比例(%）第九頁，共三十三頁。基礎高血糖對A1C的貢獻研究(yánjiū)解讀反映總體血糖的HbA1c達標的意義已經(jīng)成為公認的金標準，但需分解為FBG和/或PBG的控制間接來達到T2DM患者HbA1c的升高，F(xiàn)BG和PBG對于總體高血糖的貢獻大小對治療有指導意義針對“主要矛盾”進行治療可能取得(qǔdé)更高的降糖效率，而且減少低血糖發(fā)生率第十頁，共三十三頁。在亞洲人群中的研究同樣顯示(xiǎnshì):

空腹高血糖對A1C的貢獻，隨A1C升高而增加空腹(kōngfù)高血糖對A1C的貢獻呈線性相關KikuchiKetal,EndocrineJournal,57(3):259-266,2010隨著A1C升高(shēnɡɡāo)，餐后高血糖對A1C的貢獻沒有線性相關性FBG面積（mghr/dL）PBG面積（mghr/dL）第十一頁，共三十三頁。T2DM患者血糖(xuètáng)貢獻度研究的啟示無論東方還是西方T2DM患者：空腹高血糖對總體高血糖的貢獻度隨著A1c水平的升高而增加(zēngjiā)，餐后高血糖的貢獻度則是相反的趨勢發(fā)病時餐后高血糖升高更顯著，空腹血糖相對正常（東方人相對顯著），但隨著病程進展至OAD控制不佳時，兩者同時平行升高對于病程較長的OADs控制不佳、需要胰島素治療的患者，基礎高血糖的貢獻度更大第十二頁，共三十三頁?？崭?kōngfù)血糖正常化的臨床意義促進A1C達標減少糖尿病并發(fā)癥風險改善β細胞功能第十三頁，共三十三頁。中國人群(rénqún)中FPG>5.6mmol/l時，F(xiàn)PG越高心血管疾病風險越高楊文英.中華內(nèi)分泌代謝(dàixiè)雜志,2004,20:399-402.在不同空腹血糖水平下分析心血管危險因素的聚集情況，探討我國成人空腹血糖受損(IFG)切點下調(diào)的合理性。

分析來自1994年全國糖尿病防治協(xié)作組資料庫中OGTT檢查(jiǎnchá)的15564例中國成人(≥25歲)數(shù)據(jù)。第十四頁，共三十三頁。過低的FPG或FPG>5.6mmol/L都會導致

缺血性腦血管疾病(jíbìng)風險增加來自以色列18個心臟中心的年齡45-74歲、有冠心病史的13999名患者，隨訪6-8年期間1037例被確診為缺血性腦血管病觀察基于FBG水平的臨床分類(fēnlèi)與并發(fā)缺血性卒中風險的關系TanneD,etal.Stroke.2004;35:2351-2355.第十五頁，共三十三頁。22空腹血糖與大血管(xuèguǎn)并發(fā)癥風險明顯相關4.555.566.577.50.5144.555.566.577.50.5142風險(fēngxiǎn)比和95%CI4.555.566.577.50.514卒中缺血性心臟病心血管死亡(sǐwáng)LawesCM，etal.DiabetesCare.2004;27:2836-2842.根據(jù)基線空腹血糖水平（<5、5～5.9、6～6.9、7mmol/L）分為四組17項在亞太地區(qū)人群(共237,468例）中進行的前瞻性隊列研究的薈萃分析，平均隨訪5年，發(fā)生1661例卒中及816例CHD；研究旨在評估空腹血糖和心血管疾病的關系空腹血糖每降低1mmol/L

總的卒中風險降低21%缺血性心臟病風險降低23％心血管死亡風險降低19%第十六頁，共三十三頁?？崭寡桥c微血管病變風險(fēngxiǎn)明顯相關分析波蘭2175位2型糖尿病患者在1980-1994年間的醫(yī)療記錄；研究旨在評估導致2型糖尿病長期并發(fā)癥的危險(wēixiǎn)因子空腹血糖(xuètáng)每增加1mmol/L視網(wǎng)膜病變風險增加24.9%腎病變風險增加13.5%Nazimek-SiewnakB，etal.JDiabetesComplications.2002;18:271-276第十七頁，共三十三頁?？崭?kōngfù)血糖正?；呐R床意義促進A1C達標減少糖尿病并發(fā)癥風險改善β細胞功能第十八頁，共三十三頁。FPG>5.6mmol/l時,人體β細胞數(shù)量明顯(míngxiǎn)減少ButlerPC,etal.DiabetesCare2006,29:717-718.30025020018016014012010080600246812β細胞體積百分比（%）空腹血糖（mg/dL）肥胖的非糖尿病者IFG明確糖尿病者目的：研究人體β細胞數(shù)量與FBG關系(guānxì)。方法：對57名生前有血糖記錄的肥胖者（31名非糖尿病，19名IFG，7名未用降糖藥的糖尿?。┻M行尸檢，取胰腺組織行胰島素免疫組化。以β細胞體積代表β細胞量。Β細胞量和FBG關系用非線性回歸分析。第十九頁，共三十三頁。中國研究：FPG>5.6mmol/L，胰島素分泌減少(jiǎnshǎo)，細胞功能下降PangCan,etal.ChinMedJ,2008,121:2119-2123.旨在闡明糖尿病發(fā)生過程中FPG水平與胰島素反應變化的相關性入選1192名上海門診患者和社區(qū)居民，包括血糖正常者和糖尿病患者分別(fēnbié)以早期胰島素分泌指數(shù)，胰島素曲線下面積，穩(wěn)態(tài)模型評估來評價早相胰島素分泌，總胰島素分泌和胰島素抵抗；以多元回歸分析評價胰島功能變化第二十頁，共三十三頁。FPG>5.6mmol/l時，隨FPG水平升高第一時相胰島素分泌逐漸減弱(jiǎnruò)乃至消失相關的急性(jíxìng)胰島素應答(μM·min/ml)時間(shíjiān)（分鐘）79-89(n=24)90-99(n=20)110-114(n=7)115-149(n=3)150-349(n=12)700500300100-1000153045607590105120JohnD,etal.JClinEndocrinolMetab1976,42:222-9應用20gIVGTT檢測66名個體胰島素分泌和葡萄糖清除率，觀察空腹血糖水平和胰島素分泌的關系第二十一頁，共三十三頁。

PennartzC,

et

al.DiabetesCare2011;34:2048-53.第1時相胰島素分泌(fēnmì)第2時相胰島素分泌(fēnmì)IVGTT胰島素分泌(fēnmì)反應使用甘精胰島素控制空腹血糖<5.6mmol可改善2型糖尿病患者1相和2相胰島素分泌對14名接受二甲雙胍單一治療的T2DM患者，加用甘精胰島素治療8W,FBG目標<5.6mmol/L,治療前后分別行靜脈葡萄糖耐量實驗第二十二頁，共三十三頁?？崭?kōngfù)血糖正?；荋bA1c達標的首要目標Yki-jarvinenHetal.Diabetologia.2006;49:442-51HbA1c(%)=[4.78±0.49]+([0.40±0.082])×FPG(mmol/L)一項多中心、隨機開放、平行對照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效(liáoxiào)和安全性，并探討FPG與HbA1c間的關系。LANMET研究(yánjiū)提示：FPG與A1C接近線性關系，F(xiàn)PG5.6mmol/L促進A1C7%如何使空腹血糖正常化？第二十三頁，共三十三頁。AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.基礎治療策略：首先(shǒuxiān)控制基礎高血糖時間(shíjiān)(h)400300200100066101418222血漿(xuèjiāng)葡萄糖(mg/dL)空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”2型糖尿病患者（未治療）20151050血漿葡萄糖(mmol/L)進餐進餐進餐正常人基礎胰島素治療后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低”從而控制全天血糖，促進HbA1c達標2型糖尿病患者（治療后）第二十四頁，共三十三頁。1型糖尿病n＝20時間（小時）特慢效胰島素鋅懸液4.03.02.01.0024201612840

0 4 8 12 16 2024mg/kg/minmmol/kg/minNPH胰島素皮下注射甘精胰島素胰島素泵持續(xù)皮下輸注來得時平穩(wěn)無峰，更好地模擬生理基礎(jīchǔ)胰島素分泌來得時?持續(xù)(chíxù)作用24小時,平穩(wěn)無峰，真正理想的基礎胰島素LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.第二十五頁，共三十三頁。INSIGHT研究：加用甘精胰島素的A1C達標率顯著高于繼續(xù)(jìxù)調(diào)整OAD連續(xù)(liánxù)兩次A1C<7%的患者比例%P<0.05第1時間(shíjiān)啟用來得時?，更多患者A1C達標隨機、開放、平行、24周、多中心研究，405例既往僅接受飲食運動治療或OAD治療血糖未達標的患者隨機分配至加用甘精胰島素組或繼續(xù)調(diào)整OAD組.研究終點：連續(xù)兩次測量HbA1C<7%GersteinHC,etal.DiabetMed.2006;23(7):736-4261%第二十六頁，共三十三頁。第1時間啟用來得時?，全面促進血糖(xuètáng)達標為期24周的多中心、開放、隨機、平行研究，130例接受OAD治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者入組，分別(fēnbié)接受繼續(xù)使用OAD加一天一次甘精胰島素(n=67)或僅接受一天兩次預混胰島素(70/30)(n=63)，比較兩種方案的療效及安全性。與預混胰島素相比，接受甘精胰島素治療的患者(huànzhě)低血糖事件發(fā)生率減少59.3%，兩者分別為3.68和9.09事件/患者-年。JankaH,etal.JAmGeriatrSoc.2007;55:182-8.6.1mmol/L9.5mmol/L9.2mmol/L3.2mmol/L2.2mmol/L7.2mmol/L甘精胰島素+OADn=67預混胰島素n=63FPG1.9%1.44%8.89%8.84%7.45%6.94%甘精胰島素+OADn=67預混胰島素n=63A1C第二十七頁，共三十三頁。甘精胰島素低血糖風險與OAD相當，較NPH、預混胰島素顯著降低(jiàngdī)，適合進行積極的劑量調(diào)整來得(láide)時低血糖發(fā)生率與OAD相當(INSIGHT研究1)P=0.23

來得(láide)時低血糖發(fā)生率較NPH、預混胰島素顯著降低嚴重低血糖59%來得時VS預混胰島素(LAPTOP研究3)來得時VSNPH(LEAD研究2)62%90%夜間低血糖低血糖GersteinHC,etal.DiabetMed.2006Jul;23(7):736-42呂朝暉等，中華內(nèi)分泌代謝雜志2009,25(6):617-621HansU.Jankaetal.DiabetesCare.2005;28:254-9LAPTOP研究：一項24周，多國、多中心、開放、平行對照研究，納入371例OAD控制不佳的2型糖尿病患者，隨機接受甘精胰島素+格列美脲+二甲雙胍或預混胰島素一日兩次，比較兩組的療效及安全性隨機、開放、平行、24周、多中心研究，405例既往僅接受飲食運動治療或OAD治療血糖未達標的患者隨機分配至加用甘精胰島素組或繼續(xù)調(diào)整OAD組第二十八頁，共三十三頁。推薦(tuījiàn)啟用來得時?的患者人群第二十九頁，共三十三頁。來得時0.2IU/kg起始，使用簡單方便的劑量調(diào)整方案

通過降低空腹血糖(xuètáng)實現(xiàn)A1C達標根據(jù)個體情況，60歲以下患者空腹血糖控制在4.4～6.0mmol/L；60歲以上又合并有心血管疾?。?.0mmol/L?；A(jīchǔ)胰島素的起始劑量可為