多器官功能障礙綜合征的診療

多器官功能障礙綜合征（MODS）（MultipleOrgandysfuntionSyndrone）病例

某男，22歲，因“咳嗽2周余，加重伴氣促3天”入院，既往無特殊病史。入院查體：血壓60/40mmHg,T38℃神清，口唇青紫、呼吸28次/分，雙肺可聞及散在干濕羅音，心率110次/分，律齊，腹部無異常體征，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常?；灆z查：血常規(guī)：WBC12*10e9；血氣分析：PO2:50mmHg,CO2:49mmHg；血肌酐、轉(zhuǎn)氨酶、血小板、心電圖正常。診療經(jīng)過

入院后經(jīng)抗感染、對癥支持及清熱解毒等診療，咳嗽氣促好轉(zhuǎn)，但入院后一周氣促咳嗽加重，尿少，并出現(xiàn)黃疸，PO2下降至40mmHg,血壓下降至60/50mmHg,血肌苷升高至813mg/dl，谷丙轉(zhuǎn)氨酶120Iu，血膽紅素3mg/dl，后轉(zhuǎn)ICU治療，經(jīng)氣管插管、呼吸機等治療病情未好轉(zhuǎn)，入院后第3周死亡。

思考題：1.診斷？2.如何治療？多器官功能障礙綜合征概述

發(fā)病機理病因診斷標(biāo)準(zhǔn)急診處理預(yù)后臨床表現(xiàn)鑒別診斷一、概述

MODS

是指多種急性致病因素所導(dǎo)致機體在原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個或2個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的不可逆功能障礙，其惡化的結(jié)局是多臟器功能衰竭（MOF）。

但不包括上述疾病發(fā)病24小時內(nèi)死亡者，這類患者屬于復(fù)蘇失敗。

病死率極高，二個器官衰竭者約20~30%，

三個器官衰竭者為70%，

四個以上者幾乎達90

~

100%。

因其病因復(fù)雜，發(fā)展迅速，預(yù)防及治療困難，病死率高等特點。盡管經(jīng)歷了多年的研究，在其發(fā)生、發(fā)展的認識上取得了較大的進展，但在防治手段等方面還有許多問題有待于解決。MODS并非是一個獨立的疾病，而是由眾多不同的病因引起一種嚴(yán)重的臨床綜合征。由于該綜合征是70年代提出的，當(dāng)時屬于一種新的臨床綜合征，故有稱為“70年代綜合征”。1973年Tilney等首次在期刊上發(fā)表了一組18例腹主動脈瘤破裂手術(shù)成功的患者，但在術(shù)后4～5天相繼出現(xiàn)胃、肺、肝、心等器官功能障礙，其中17例死亡的報道，文章發(fā)表后，引起醫(yī)學(xué)界的廣泛重視，并進行基礎(chǔ)和臨床等方面的探索，初步提出有關(guān)MODS的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)在此后的幾十年間，MODS的概念被普遍承認和接受，但出現(xiàn)命名上的分歧。在前10年的文獻中，該綜合征的名稱繁多，如:多系統(tǒng)器官衰竭（Multiplesystemorganfailure,MSOF）多器官系統(tǒng)衰竭（Multipleorgansystemfailure,MOSF）多器官功能障礙（Multipleorgandysfunction,MOD）多器官衰竭綜合癥（Multipleorganfailuresysdrone,MOFS）多內(nèi)臟衰竭綜合征（Syndromeofmultivisceralfailure,SMF）繼發(fā)性器官功能障礙（Secondaryorgandysfunction,SOD）多臟器衰竭、多臟器功能不全、多器官功能不全，依次性、進行性系統(tǒng)衰竭，相繼性系統(tǒng)衰竭，進展性、相繼性多系統(tǒng)衰竭等

此綜合征不是一個獨立的疾病，是個復(fù)雜的綜合征，涉及多個器官的病理變化，

1992年美國胸外科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）和危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）提出（MODS）命名,能夠反映各器官損害的程度不同，又能說明病程的演變過程是動態(tài)的、可逆的。

1995年10月在廬山召開的全國危重癥急救醫(yī)學(xué)會上，中華醫(yī)學(xué)會急診分會和中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會也正式?jīng)Q定更名為MODS，從而使這一綜合征在命名上得到了統(tǒng)一。MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)；功能障礙的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官（遠隔效應(yīng)）；從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日；器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點，原發(fā)因素所致的器官損害后，遠隔器官功能障礙接鍾而來，最先受累的器官常見于肺和消化器官；5、病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高；

6、不論是原有機體完全健康還是在器官功能慢性損害的過程中，某一個急性致病因素引發(fā)的MODS，器官功能障礙和病理損害都是可逆的，治愈后器官功能可望恢復(fù)到病前狀態(tài)；7、發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性，死亡病例中，30%以上尸檢無病理改變；8、休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙（心跳呼吸驟停復(fù)蘇后、急性大面積腦出血）等是其主要病因。MODS需排除的情況器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥，如肝腎綜合征、肝性腦病、肺性腦病、心源性肺水腫等，缺乏由SIRS導(dǎo)致遠隔器官功能障礙的臨床表現(xiàn)；多種病因作用分別所致多個器官功能障礙的簡單相加，如老年多發(fā)慢性疾病的晚期改變；惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累。

引起MODS的原因很多，任何引起單個器官或系統(tǒng)功能障礙的原因，均可導(dǎo)致MODS，臨床上常見的有如下幾種。二、病因（一）、急性原因?qū)е翸ODS發(fā)生嚴(yán)重感染；休克；心肺復(fù)蘇后；嚴(yán)重創(chuàng)傷；大手術(shù)；嚴(yán)重?zé)C、凍）傷；擠壓綜合癥；重癥胰腺炎；急性藥物或毒物中毒；（二）、慢性基礎(chǔ)疾病遭受高危因素急性打擊后更易發(fā)生MODS常見的慢性基礎(chǔ)疾病包括：慢性心、腎、肝功能障礙，COPD、糖尿病等；高危因素包括：高齡、營養(yǎng)不良、昏迷、大量輸血（液）、診療失誤、嚴(yán)重創(chuàng)傷、重大手術(shù)等。

有關(guān)MODS的發(fā)病機理探索較多，但仍未清楚，一般公認的有如下幾點學(xué)說：

1、組織缺血再灌注損傷；

2、炎癥反應(yīng)失控；

3、腸道屏障功能破壞；

4、細菌毒素；

5、二次打擊或雙相預(yù)激；

6、基因調(diào)控等；各種學(xué)說相互之間有一定的重疊和聯(lián)系，并從不同側(cè)面闡明了MODS的發(fā)病機制（圖1)三、發(fā)病機理

一般來說，機體遭受嚴(yán)重損害因素打擊，激發(fā)防御反應(yīng)，起到保護自身的作用。如果反應(yīng)過強，過度釋放的細胞因子、炎性介質(zhì)及其他病理性產(chǎn)物，引起自身性損害，導(dǎo)致器官功能的第二次打擊，從而觸發(fā)了MODS的發(fā)生。在第二次的打擊中，失控的全身炎癥反應(yīng)被認為是MODS最重要的病理生理基礎(chǔ)。1、SIRS概念：

(SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS):由嚴(yán)重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。臨床上SIRS包括兩種情況：一種是由細菌感染引起的SIRS，即膿毒血癥(sepsis)

另一種是由非感染性病因，如多發(fā)性創(chuàng)傷、細胞損傷、燒傷、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和藥物熱、缺血缺氧等引發(fā)的SIRS

故感染和非感染因素均可引發(fā)SIRS2、SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）體溫>38C或<36C；（2）心率>90次/min；

（3）呼吸頻率>20次/min或PaCO2<4.3Kpa；

（4）白細胞計數(shù)>12.0109/L或<4.0109/L，或中性桿狀核細胞(未成熟細胞)>0.10；（5）若為感染誘發(fā)的SIRS還必須具有活躍的細菌或病毒或真菌感染的確實證據(jù)，但血培養(yǎng)可以陽性或陰性。3、SIRS與MODS的關(guān)系：

SIRS的嚴(yán)重程度和MODS的發(fā)生及病死密切相關(guān)。Rangel-Frausto等前瞻性研究了3708例的危重病2527例(68.1%)符合2項或2項以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)者死亡率，其中符合

2項者1206例，死亡69例(5.7%)

3項者924例，死亡84例(9.1%)

4項者397例，死亡71例(17.9%)

總死亡率為8.9%，全部死于MOF

任成山等回顧性總結(jié)了1909例危重病患者的死亡率,其中符合2項或2項以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)者1292例(67.7%),其中符合

2項者467例,死亡33例(7.1%);

3項者526例,死亡57例(10.8%);

4項者299例,死亡59例(19.7%);

總死亡率為11.5%，全部死于MOF。即隨著病情進展與SIRS的項數(shù)增多，SIRS發(fā)展成MOF的例數(shù)增加，死亡數(shù)也增加。四、臨床表現(xiàn)MODS的演變常為序貫性變化過程，多以某一器官開始，爾后其它器官發(fā)生病變，呈多米諾效應(yīng)（Dominoeffect）。依病因不同，發(fā)生器官功能障礙的順序也各異。MODS的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。（一）MODS的臨床特征從原發(fā)損傷到發(fā)生器官功能障礙有一定的間隔時間；功能障礙的器官多是受損器官的遠隔器官；循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻的高動力狀態(tài)；持續(xù)性高代謝狀態(tài)和能量利用障礙；氧利用障礙，使內(nèi)臟器官缺血、缺氧，氧供需矛盾突出。MODS的病程一般約為12~21日，經(jīng)歷休克、復(fù)蘇、高分解狀態(tài)和器官功能障礙4個階段，各個階段的臨床表現(xiàn)見表1。MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補充容量容量依賴性高動力學(xué)休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板↓，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙（二）MODS的分類原發(fā)性MODS：是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果，器官功能障礙由打擊本身造成，損傷早期出現(xiàn)多個器官功能障礙，在原發(fā)性MODS發(fā)生病理過程中，SIRS未起主導(dǎo)作用；繼發(fā)性MODS：并非損傷的直接后果，而是機體異常反應(yīng)的結(jié)果，原發(fā)損傷引起的SIRS，而SIRS進一步導(dǎo)致自身破壞是器官功能損害的基礎(chǔ)，造成遠隔器官功能障礙。所以，繼發(fā)性MODS與原發(fā)損傷之間有一定時間間隔，多并發(fā)膿毒癥；（三）MODS分型單相速發(fā)型：在感染或心、腦、腎等器官慢性疾病急性發(fā)作誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時間內(nèi)序貫發(fā)生多個器官功能障礙；雙相遲發(fā)型：在單相速發(fā)型的基礎(chǔ)上，經(jīng)過一個短暫的病情恢復(fù)和相對穩(wěn)定期，在短時間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個器官功能障礙；反復(fù)型：在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS；

有人根據(jù)從原發(fā)（傷）病的開始到MODS診斷成立的時間長短，分為即時型、中間型、延遲型。根據(jù)病程的進展分為Ⅰ～Ⅳ期。

典型的MODS在病程的發(fā)展中能見到三個不同時期的臨床特征：1、急進期：

病情急劇發(fā)展，以各器官相繼發(fā)生功能障礙的癥狀為特征，如能渡過此期，則進入以感染為突出表現(xiàn)的感染期。2、感染期：病人免疫功能障礙，抵抗感染能力低下是這一期的主要表現(xiàn)。感染的來源可能是創(chuàng)傷部位，也可能是腸源性感染或是院內(nèi)感染。如果病人又能渡過感染期（約10～14天），則臨床表現(xiàn)有所改善，此時，機體各臟器功能處在低水平上新的平衡，病情相對穩(wěn)定。但營養(yǎng)不良和代謝障礙的癥狀十分突出，機體將進入營養(yǎng)障礙期。3、營養(yǎng)障礙期：此期病人表現(xiàn)為無力、淡漠、消瘦、惡液質(zhì)，可能合并難治性的高尿鈉和低血鈉癥，此期大約要持續(xù)2～3周。

多年來，關(guān)于MODS的診斷多是在器官功能障礙的晚期階段，即MOF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但標(biāo)準(zhǔn)相差較大，包括的器官數(shù)量也不一致，國內(nèi)多采用參照Fry診斷標(biāo)準(zhǔn)的綜合修訂標(biāo)準(zhǔn)（見表3）。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCS＜7分

為了對病情有個總的評價，自80年代以來，國外已陸續(xù)研究總結(jié)了幾種MODS的病情嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)，通過近20年的臨床驗證和不斷完善，到目前已發(fā)展至第三代的危重癥評分系統(tǒng)，并被廣為采用。中華急診醫(yī)學(xué)會重新修正的，并在95年的全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)大會討論并通過的MODS診斷依據(jù)及病情嚴(yán)重程度的評分標(biāo)準(zhǔn)，見表2。持續(xù)12h以上MODS主要要與老年性器官功能減退（DropOrganfailureintheeldelyDOFE）進行區(qū)別，DOFE的定義：老年人（≥60歲）在器官老化和患有多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，由某種誘因激發(fā)，在短時間內(nèi)出現(xiàn)兩個或兩個以上器官序貫或同時發(fā)生功能減退的臨床綜合征。它與成年人的MODS雖有相似之處，但在發(fā)病基礎(chǔ)，致病誘因，病理生理改變，臨床過程，救治成效等方面均有不同之處，見表4。六、鑒別診斷

MODSDOFE年齡多為中青年≥60歲誘因創(chuàng)傷、大手術(shù)、敗血癥等

肺部感染，心血管急癥等生理功能正常

器官老化，功能下降原患慢性疾病較少

多種，最多有十余種免疫功能正常

低下病程起病急驟，病程較短，多迅速治愈或死亡

起病較隱襲，病程遷延，可反復(fù)發(fā)作器官功能障礙順序肺→肝→腦→心

有一定的預(yù)測性，一般為心→肺→腎→腦病死率較低

高表4MODS與DOFE的區(qū)別DOFE的主要臨床特征：（1）病程遷延漫長，反復(fù)發(fā)作。（2）器官功能減退的發(fā)生順序與所患基礎(chǔ)疾病有明顯關(guān)系，因而具有一定預(yù)測性。一般發(fā)生順序為心→肺→腎→腦。（3）各種感染，尤其是肺部感染是引起DOFE的首要誘因（約占1/3），其次是各種慢性疾病的急性發(fā)作。（4）多患有各種慢性疾病，有的達10余種，以心肺疾病最常見。（5）隨功能減退的器官數(shù)目增多而病死率增加，出現(xiàn)腎功能減退者預(yù)后更差。（6）在發(fā)生4個以上器官功能減退時，仍有可能救治存活。（7）由于基礎(chǔ)疾病多且嚴(yán)重，以往用藥多而復(fù)雜，故治療中矛盾重重，必須予以妥善解決，才能提高救治效果。

另外，一些慢性疾病如惡性腫瘤的終末期出現(xiàn)的臟器衰竭，系統(tǒng)性紅斑狼瘡出現(xiàn)的多器官損害等情況不屬于MODS范疇。缺乏特效治療方法別讓家屬抱太多希望，噓！器官功能的監(jiān)測和支持仍是MODS的主要救治措施預(yù)防MODS的發(fā)生和發(fā)展是降低病死率最重要的方法七、急診處理（一）控制原發(fā)病、去除病因

關(guān)鍵！親

力爭早發(fā)現(xiàn)、早治療

這是治療的關(guān)鍵，凡原發(fā)病末能去除或有效控制者，預(yù)后均極差，尤以嚴(yán)重感染及大塊組織壞死者更為明顯（二）器官功能支持與保護

關(guān)注心肺肝胃，勿忘腎代謝！

1、提高氧供：A氧療、機械通氣B維持有效的COC增加血紅蛋白濃度和血細胞比容

2、降低氧耗：A控制體溫B鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛C呼吸機支持

3、防治應(yīng)激性潰瘍和腸功能衰竭

4、防治肝、腎功能衰竭

氧濃度不宜超過60%，否則可發(fā)生氧中毒和肺損傷。加強氣道濕化和灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保護支氣管纖毛運動的一項重要措施。避用呼吸興奮藥，而激素、利尿劑、支氣管解痙藥和合理使用血管擴張劑，以及近期開展的輸注高氧液，對ARDS的治療均有好處。

注意擴容，維持血壓時少用血管收縮藥，保證和改善腎血流灌注，多巴胺和酚妥拉明等擴張腎血管藥物，具有保護腎臟，阻止尿素氮、肌酐升高。血液透析和持續(xù)動靜脈超濾（CAVHD）及血漿置換對清除內(nèi)毒素具有較好的效果。速尿等利尿藥對防治急性腎功能障礙有一定療效，但過大劑量反而有損腎實質(zhì)。MODS的研究熱點之一是消化道，其難點是腸源性感染及其功能障礙。消化道出血傳統(tǒng)采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受體拮抗劑，但對于MODS胃酸低下者不利，反而促進腸道細菌繁殖、粘膜屏障破壞、毒素吸收、細菌移居、加劇MODS的發(fā)展。

有人采用中藥大黃湯灌腸，經(jīng)基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用，證明具有活血止血、保護腸粘膜屏障、清除氧自由基和炎性介質(zhì)、抑制細菌生長、促進胃腸蠕動、排出腸道毒素等作用，對胃腸道出血和防治肝腎功能障礙均有較好的療效。大劑量維生素C對保護肝臟和清除體內(nèi)氧自由基有益。（三）營養(yǎng)與代謝管理

MODS時機體常處于全身炎性反應(yīng)高代謝狀態(tài)，熱量消耗極度增加，由于體內(nèi)兒茶酚胺受體、腎上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢進，而內(nèi)源性胰島素分泌減少，又因肝功能受損，治療中激素的應(yīng)用和補糖過多等導(dǎo)致難治性高血糖癥和機體脂肪利用障礙，造成支鏈氨基酸消耗過大，組織肌蛋白崩解，出現(xiàn)負氮平衡，救治時需增加胰島素和氨基酸的用量。

近期采用中長鏈脂肪乳劑可避免肺栓塞和肝損害，且能提供熱量。盡早實施胃腸營養(yǎng)，通過鼻飼管注入營養(yǎng)液，不但保護了胃腸道的功能，保護了腸粘膜的完整性，從而防止腸源性敗血癥的發(fā)生，一般傷（?。┖?天內(nèi)便可實施。深靜脈營養(yǎng)很重要，但不能完全代替胃腸營養(yǎng)，需合理掌握。同時注意酸堿、水電解質(zhì)失衡的糾正。（四）免疫與感染的控制由于MODS時患者的細胞、體液免疫、補體和吞噬系統(tǒng)受損，導(dǎo)致急性免疫功能低下，增加感染機會?？股剡x擇應(yīng)聯(lián)合用藥、明確病原菌！注意防治真菌感染。丙種球蛋白的使用有利于增強免疫功能。結(jié)核桿菌在MODS時有抬頭趨勢。預(yù)計TNF單克隆抗體、IL和PAF受體拮抗劑以及SOD等藥的研究，對MODS的救治能提高療效。

總之，對MODS的防治要經(jīng)常考慮臟器相關(guān)概念，注意保護各臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。感染常是MODS的“二次打擊”因素，促發(fā)MODS發(fā)生，故應(yīng)嚴(yán)格控制，加