化膿性腦膜炎的診斷與治療

化 膿 性 腦 膜 炎化膿性腦膜炎（purulentmeningitis,簡稱化腦，系由各種化膿菌感50%～9010%以下，但仍是小兒嚴(yán)重感染性疾病之一。其中腦膜炎雙膜炎。流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦入血液，繼而侵入腦膜，形成化膿性腦膜炎。病因B桿菌、沙門菌、銅綠假單胞菌等。B3可能全部由鼻咽部菌群引起。最常見的途徑是菌血癥引起腦膜炎。一旦發(fā)生了菌血癥，肺炎球菌，流感嗜血桿菌和腦膜炎雙球菌最易引起腦膜炎，然而這些微生物是通過脈絡(luò)叢還是通過腦膜血管侵入腦脊液尚不十分清楚。推測細(xì)菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙與外傷、循環(huán)內(nèi)毒素或腦膜本身存在病毒感染破壞了血-腦脊液屏障有關(guān)。臨床表現(xiàn)1～72～390%。急性起病，上呼吸道感染癥狀，如咽痛、流涕，進(jìn)入敗血期后出現(xiàn)高熱、畏寒、寒戰(zhàn)。70%的病例皮膚粘膜出現(xiàn)暗或紫1～2（呈噴射狀（角弓反張克、布氏征陽性，血壓升高，常有怕光、狂燥甚至呼吸衰竭等。（2歲以下）因顱骨縫及囟門未閉，腦膜炎癥狀常不典型，表現(xiàn)為高熱、嘔吐、拒食、哭鬧不安，甚至驚厥，雖無腦膜刺激征，但前囟門飽滿有助診斷。24暴發(fā)腦炎型，其突出表現(xiàn)為劇烈頭痛，煩躁不安，頻繁嘔吐，抽搐，迅速昏迷，最終發(fā)生腦疝，呼吸衰竭。同時具有休克型和腦炎型癥狀者為混合型，病死率極高。③輕型：僅出現(xiàn)皮膚粘膜出血點，涂片染色可發(fā)現(xiàn)病原菌，此型多見于兒童。④慢性敗血癥型：很少見，多為成人，遷延數(shù)月之久，以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣?，少?shù)有肝大，多次血培養(yǎng)至高點涂片可找到病原菌。診斷由于各種腦膜炎的致病微生物、臨床經(jīng)過、治療方法與預(yù)后各不相同，，對可疑者應(yīng)早作腰穿檢查腦脊液進(jìn)一步確診。只有在流腦流行季節(jié)，當(dāng)患兒存在典型癥狀及瘀斑，臨床診斷已經(jīng)明確時，才可免除腦脊液檢查。遇有以下情況應(yīng)考慮有化腦可能：①病兒有呼吸道或其他感染如上感、肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窩組織炎或敗血癥，同時伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。②有頻繁嘔吐、驚厥、血壓增高、視神經(jīng)乳突水腫等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時，決定腰穿應(yīng)特別慎重，為防止發(fā)生腦疝可先滴注甘露醇1g/kg2明確致病菌是有效治療的合保證。通過年齡、季節(jié)等流行病學(xué)資料與臨床經(jīng)過雖能對致病菌作出初步推測。進(jìn)一步確診必須依靠腦脊液涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、對流免疫電泳等抗原檢查法。鑒別病毒性腦炎此病起病一般較急，腦脊液外觀輕度渾濁，白細(xì)胞數(shù)每毫升十余個至數(shù)百個，早期多核細(xì)胞稍增多，但以后即以單核細(xì)胞為主，蛋白輕度增高，糖、氯化物正常。應(yīng)注意流行病學(xué)特點及臨床特殊表現(xiàn)，以助鑒且以多核白細(xì)胞為主，但其糖量一般正常，腦脊液IgM，乳酸脫氫酶及其同功酶（LDH4LDH5）不增高可助鑒別。1～2200～300×106/L，1000×106/L，單核細(xì)胞占70%～80%。糖、氯化物均明顯減低。蛋1～3g/L，腦脊液涂片可找到抗酸桿菌。應(yīng)仔細(xì)詢問患者有無結(jié)核予抗癆藥物以觀察治療反應(yīng)。度墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)亮園形菌體，在沙氏培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長。腦膿腫起病較緩慢，腦脊液壓力增高明顯，細(xì)胞數(shù)正?；蛏栽黾?，蛋BCT、核磁共振等檢查，有助進(jìn)一步確診。其臨床特征為譫妄、抽搐、昏迷，可有腦膜刺激癥狀或腦性癱瘓。腦脊液僅壓力增高，其他改變不明顯。20×106/L，均為單核細(xì)胞，蛋白及糖量恢復(fù)正常（流腦停藥指征見另章節(jié)8～1012～3病兒年齡對抗生不經(jīng)選擇有一定的指導(dǎo)意義，如年長兒童患流感合征”，甚至休克死亡。保證藥物在腦脊液中達(dá)到有效濃度：首先應(yīng)選用易于透過血腦屏10TMP）能較好到膜通透性隨病情好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)正常，因而繼續(xù)進(jìn)入腦脊液的藥量亦隨之減少。為保證治療效果，需大劑量由靜脈給藥，直到療程結(jié)束，不可中途減量及改變給藥方法。1～2素通過血腦屏障的能力能較差。如果選用的藥物能很好通過血腦屏障，原則上不需鞘內(nèi)注射，以3～53～57～1050激素除流腦外，過去在化腦診斷明確后多主張常規(guī)使用氫化可的松、2～5日后改口服強的松至10～20日，以期減少顱內(nèi)炎癥粘連，并認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)激素對化腦雖無直接治療作用，但使用后有利于退熱及緩解顱內(nèi)高壓、感染中毒等癥狀，但嚴(yán)格的對照觀察無論在減少病死率或后遺癥，均未見明顯效果。對癥處理某些癥狀可并發(fā)癥能直接危及病兒生命，應(yīng)及時處理?？刂企@厥：頻繁驚厥必須控制，以免發(fā)生腦缺氧及呼吸衰竭。其減低顱內(nèi)壓搶救休克及DIC。確診后用36ml/kg5mmol/L，若仍不3～6ml/kg800～900ml/m2，給液必須注意補充。大量液體積聚可使顱內(nèi)壓增高，除引起癥狀外，還可壓迫損傷腦組織，影響遠(yuǎn)期預(yù)后；且積液發(fā)生與感染有關(guān)，有時液體本身即為膿性，如不穿刺引流，很難自行吸收。穿刺放液應(yīng)根據(jù)以下情況處理：①顱骨透照度驗陽性得，可行穿刺以確定積液性質(zhì)。②積液量不多，非膿性，蛋白含量不高，臨床無顱壓增高表現(xiàn)，治療經(jīng)過順利者，不再穿刺，定期透照復(fù)查，大1～2～1液量，每側(cè)以少於30ml60ml1～2⑤有硬膜下積膿時，可進(jìn)行局部沖洗，并注入適當(dāng)抗生素（劑量參考鞘內(nèi)注射藥量）及地塞米松1mg/次。4.病室應(yīng)空氣流通，溫度適宜。對急性期病兒需嚴(yán)密守抗觀察，定期測呼吸、脈搏、血壓、觀察尿量、呼吸狀況、瞳孔變化，以便早期發(fā)現(xiàn)休克及腦疝。化腦病兒急性期入量應(yīng)控制在1000～1200ml(m2·d)，即正常生理需要量的75%。既要保證患兒入量，又要避免輸液量過多加重腦水腫。合并脫水者，應(yīng)按損失量補充，否則影響腦灌注。并發(fā)癥2ml，蛋白定量在L100×106/L以下，可診斷為硬腦膜下積液。急性彌漫性腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高為常見合并癥，如程度嚴(yán)重，進(jìn)展急速，則可發(fā)生顳葉氏鉤回疝或枕骨大孔疝。對些認(rèn)識不足，未及早采用脫水療法及時搶救，可以危及生命。顱內(nèi)高壓病兒在轉(zhuǎn)院時尤需注意，應(yīng)先用可直到代償作用，故顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)常不典型，腦疝的發(fā)生率亦較年長兒相對少見。①腦室液細(xì)菌培養(yǎng)、涂片獲陽性結(jié)果，且多與腰椎穿刺液檢查結(jié)果一致。②腦室液白細(xì)胞數(shù)≥50×106/L，<300mg/L>400mg/L（較腰穿腦脊液改變明顯。這434膜炎形成粘連，均為常見的引起梗阻性腦積水的原因。分泌過多導(dǎo)致水潴留有關(guān)。膿腫、顱內(nèi)動脈炎及繼發(fā)性癲癇發(fā)干什么。暴發(fā)型流腦可伴發(fā)DIC此外，中耳炎、肺炎、關(guān)節(jié)炎也偶可發(fā)生。輔助檢查血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增加。貧血常見于流感桿菌腦膜炎。血培養(yǎng)早期、未用抗生素治療者可得陽性結(jié)果。能幫助確定病原菌。50%以上。/L，糖定量不但可協(xié)助鑒別細(xì)菌或病毒感染，還能1g/L據(jù)。菌的特異方法。特別是腦脊液抗原檢測最重要。IgM30mg/L，基本可排除病毒感染。正常腦脊液LDHLDHLDH127%，LDH235%,LDH334%，LDH243%，LDH51%1LDH顯升高，同功酶中LDH4及LDH5明顯上升。流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎（meningococcalmeningitis）簡稱為流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿性腦膜炎。其主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點、瘀斑及腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克和腦實質(zhì)損害，?？晌＜吧?。部分病人暴發(fā)起病，可迅速致死。159mg/L250mg/L流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎（meningococcalmeningitis）簡稱為流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿性腦膜炎。其主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點、瘀斑及腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克和腦實質(zhì)損害，?？晌＜吧?。部分病人暴發(fā)起病，可迅速致死。流行性腦脊髓膜西醫(yī)學(xué)名：炎

發(fā)熱，頭痛，瘀點，瘀主要癥狀：斑主要病因：細(xì)菌感染傳染性：有傳染性流行病學(xué)帶菌者和流腦病人是本病的傳染源。流行期間人群帶菌率高達(dá) 50%，感染后菌寄生于正常人鼻咽部，不引起癥狀不易被發(fā)現(xiàn)，而病人經(jīng)治療后細(xì)菌很快消失，因此，帶菌者作為傳染源的意義更重要。病原菌主要經(jīng)咳嗽、打噴嚏借飛沫由呼吸道直接傳播。因本菌在外界生活力極弱，故間接傳播的機會較少 .人群普遍易感本病隱性感染率高。人群感染后僅約1%出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)。人感染后產(chǎn)生持久免疫力。發(fā)病原因人感染腦膜炎雙球菌為本病發(fā)病原因。該菌屬奈瑟氏菌屬，為革蘭染色陰性球菌，直徑，呈腎形或卵園型，常成雙排列。根據(jù)莢膜多糖可將該菌分為 A、B、C13個血清群，90%以上為ABC3個亞群。該菌自鼻咽部侵入，進(jìn)入血循環(huán)致人體發(fā)病。其釋放內(nèi)毒素引起皮膚瘀點、瘀斑為局部施瓦茨曼反應(yīng)，激活補體，血清炎癥介質(zhì)明顯增加，較其他革蘭陰性菌強 5-10倍，也較其他內(nèi)毒素更易激活凝血統(tǒng)，因此在休克早期便出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙、出血和休克，最終造成多器官功能衰竭。細(xì)菌侵犯腦膜，進(jìn)入腦脊液，釋放內(nèi)毒素等引起腦膜和脊髓膜化膿性炎癥及顱內(nèi)壓升高， 出現(xiàn)驚厥、昏迷等癥狀嚴(yán)重腦水腫時形成腦疝，可迅速致死。疾病分型臨床表現(xiàn)潛伏期最短172-3普通型本病絕大多數(shù)為普通型。1.前驅(qū)期（上呼吸道感染期） 主要表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，如低熱、鼻塞、咽痛等，持續(xù) 1-2天，此期易被忽視。2.敗血癥期數(shù)起病后迅速出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、體溫迅速高達(dá) 40℃以上，伴明顯的全身中毒癥狀，頭痛及全身痛，精神極度萎靡。幼兒常表現(xiàn)哭鬧、拒食、煩躁不安、皮膚感覺過敏和驚厥。70%以上皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點，初呈鮮紅色，迅速增多，擴大，常見于四肢、軟腭、眼結(jié)膜及臀等部位。本期持續(xù)1-23.腦膜腦炎期除敗血癥期高熱及中毒癥狀外，同時伴有劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安，以及頸項有些嬰兒腦膜刺激征缺如，前囟未閉者可隆起。本期經(jīng)治療通常在2-54.恢復(fù)期經(jīng)治療體溫逐漸下降至正常，意識及精神狀態(tài)改善，皮膚瘀點、瘀斑吸收或結(jié)痂愈合。神經(jīng)系統(tǒng)檢查均恢復(fù)正常。病程中約有10%的患者可出現(xiàn)口周皰疹。患者一般在1-3周內(nèi)痊愈。暴發(fā)型少數(shù)患者起病急劇，病情變化快，如不及時治療可于 24小時內(nèi)危及生命，童多見。1.暴發(fā)型休克型嚴(yán)重中毒癥狀，急起寒戰(zhàn)、高熱、嚴(yán)重者體溫不升，伴頭痛、嘔吐，短時間內(nèi)出現(xiàn)瘀點、瘀斑，可迅速增多融合成片。隨后出現(xiàn)面色蒼白、唇周及肢端發(fā)紺，皮膚發(fā)花、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、呼吸急促。若搶救不及時，病情可迅速惡化，周圍循環(huán)衰竭癥狀加重，血壓顯著下降，尿量減少，昏迷。 2.暴型腦膜腦炎型主要表現(xiàn)為腦膜及腦實質(zhì)損傷，常于 1-2天內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，患者高熱、頭痛、嘔吐，意識障礙加深，迅速出現(xiàn)昏迷。顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激征陽性，可有驚厥，錐體束征陽性，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。 3.混合型可先后同時出現(xiàn)休克型和腦膜腦炎型的癥狀。輕型道癥狀，可見少數(shù)出血點。腦脊液多無明顯變化，咽拭子培養(yǎng)可有腦膜炎奈瑟菌生長。慢性型少見，一般為成人患者，病程可遷延數(shù)周甚至數(shù)月。常表現(xiàn)為間歇性發(fā)冷、發(fā)熱，每次發(fā)熱歷時12小時后緩解，相隔1-4天再次發(fā)作。每次發(fā)作后常成批出現(xiàn)皮疹，亦可出現(xiàn)瘀點。常伴關(guān)節(jié)痛、脾大、血液白細(xì)胞增多，血液培養(yǎng)可為陽性 [1輔助檢查1.血象：外周血白細(xì)胞總數(shù)明顯增加，中性粒細(xì)胞升高。 2.腦脊液檢查：力增高，外觀呈渾濁米湯樣甚或膿樣；白細(xì)胞數(shù)明顯增高，以多核細(xì)胞為主，糖及氯化物明顯減少，蛋白含量升高。3.細(xì)菌學(xué)檢查：可取皮膚瘀斑處的組織涂片染色或離心沉淀腦脊液沉渣涂片染色，血液或腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)。 4.血清免疫學(xué)檢查：膜炎奈瑟菌抗原、抗體檢測。5.腦膜炎奈瑟菌的DNA特異性片段檢測。鑒別診斷其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎：一般無明顯季節(jié)性，以散發(fā)為主，無皮膚瘀點、瘀斑。（1）肺炎鏈球菌感染多見于成年人，大多繼發(fā)于肺炎、中耳炎和顱腦外傷；（2）流感嗜血桿菌感染多見于嬰幼兒；（3）于皮膚感染；（4）銅綠假單胞菌腦膜炎常繼發(fā)于腰穿、麻醉、造影或手術(shù)后；（ 革蘭陰性桿菌感染易發(fā)生于顱腦手術(shù)后。盜汗、消瘦等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)晚，無皮膚瘀點、瘀斑，腦脊液細(xì)胞數(shù)以單核為主，蛋白質(zhì)增加，糖和氯化物減少；腦脊液涂片可查到抗酸染色陽性桿菌 [2疾病治療普通型病原治療常選用以下抗菌藥物，療程5-7天。大劑量青霉素：目前青霉素對腦膜炎球菌仍為一種高度敏感的殺菌藥物，雖然青霉素不易透過血腦屏障，但加大劑量能在腦脊液中達(dá)到治療有效濃度。成人劑量20-30U/kg20-40U/kg815滴注。頭孢菌素：第三代頭孢菌素對腦膜炎球菌抗菌活性強，易透過血腦屏障，且毒性低。頭孢噻肟劑量，成人2g，兒童50mg/kg，每6小時靜脈滴注1次；頭孢曲松成人2g，兒童50-100mg/kg，每12小時靜脈滴注1次?；前匪帲涸侵委熈髂X的首選藥物。復(fù)方磺胺甲惡唑 ,3片口服，每日2次，藥期間給予足量液體，并加用等量的碳酸氫鈉堿化尿液。氯霉素：腦脊液濃度為血濃度的30%-50%，對骨髓造血功能有抑制作用，故用于不能使用青霉素或病原不明的患者。劑量成人 2-3g，兒童50mg/kg，分次加入萄糖液內(nèi)靜脈滴注。對癥治療早期診斷，就地住院隔離治療，密切監(jiān)護(hù)，做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。保證足夠液體量、熱量及電解質(zhì)平衡。高熱時可用物理降溫和藥物降溫；顱內(nèi)高壓時給予20%甘露醇脫水降顱壓。暴發(fā)型流腦休克型治療（1）早期