齊魯醫(yī)學(xué)內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院

海口市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

曹作為史克珊金虎李鋼

陳偉明陳煥雄陳曉東林鵬內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科曹作為史克珊金虎李鋼陳偉明陳煥雄陳曉東林鵬內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!現(xiàn)代高科技在神經(jīng)外科的綜合應(yīng)用，促進(jìn)了微創(chuàng)神經(jīng)外科發(fā)展。內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!

影像引導(dǎo)外科學(xué)

（image-guidedneurosurgery,IGS）

鎖孔手術(shù)入路

（keyholeapproach）

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)

（neuro-endoscopeassistedsurgery）

血管內(nèi)栓塞

（endovascularembolization）

立體放射外科

（ster-eotacticradiosurgery）

分子神經(jīng)外科學(xué)

（molecularneurosurgery）微創(chuàng)神經(jīng)外科√√內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!微侵襲顯微手術(shù)技術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤我們采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鎖孔顯微手術(shù)連續(xù)治療了10種不同類型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤71例，療效十分滿意。內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!頸內(nèi)-眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤1例

頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤20例

頸內(nèi)-脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤1例

頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤1例

大腦前動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤4例

A2段動(dòng)脈瘤2例

前交通動(dòng)脈瘤29例

大腦中動(dòng)脈水平段動(dòng)脈瘤1例

分叉部動(dòng)脈瘤11例

小腦前下動(dòng)脈瘤1例

、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤類型備注：動(dòng)脈瘤直徑10～30mm，合并腦積水4例。內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!手術(shù)設(shè)備及器械

不同角度觀察內(nèi)鏡神經(jīng)內(nèi)鏡氣動(dòng)支撐臂內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!治療前準(zhǔn)備1、影像學(xué)明確動(dòng)脈瘤情況；2、制定出具體的鎖孔手術(shù)入路方案；3、意外的防范和處理措施。內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!標(biāo)準(zhǔn)化眶上額外側(cè)鎖孔入路步驟（一）體位皮膚切口內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!標(biāo)準(zhǔn)化眶上額外側(cè)鎖孔入路步驟（三）1、切開硬腦膜，開放蛛網(wǎng)膜下腔，引流腦脊液；2、根據(jù)病變位置施行個(gè)體化操作，充分顯露不同載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤；3、在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下觀察動(dòng)脈瘤周圍情況，分離瘤頸，選擇動(dòng)脈瘤夾并準(zhǔn)確夾閉瘤頸。內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!乳突后枕下鎖孔入路步驟（一）乳突后枕下鎖孔入路體位多功能自動(dòng)牽引頭架內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!結(jié)果（一）本組71例中，70例不同類型前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助眶上額外側(cè)鎖孔入路順利完成動(dòng)脈瘤夾閉；1例小腦前下動(dòng)脈瘤采用乳突后枕下鎖孔入路成功夾閉瘤頸；術(shù)中經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實(shí)瘤頸夾閉準(zhǔn)確、完全。內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!結(jié)果（三）所有患者無手術(shù)入路相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)中均未輸血，術(shù)后恢復(fù)順利，痊愈出院。術(shù)后DSA復(fù)查，證實(shí)動(dòng)脈瘤消失，且載瘤動(dòng)脈通暢。內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!頸內(nèi)-眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!左頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤A術(shù)前B術(shù)后AB內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!右頸內(nèi)-脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤術(shù)前術(shù)后內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!左頸內(nèi)分叉部動(dòng)脈瘤內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!右大腦前動(dòng)脈瘤術(shù)前術(shù)后內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!AB前交通動(dòng)脈瘤：A術(shù)前B術(shù)后內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!左大腦中動(dòng)脈夾閉后內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!右大腦中動(dòng)脈瘤內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!討論（一）雖然顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療取得了長足的進(jìn)步，但開顱顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤仍是最主要、最可靠而有效的治療方法內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!討論（三）有關(guān)腦池的顯微神經(jīng)解剖已有詳盡的描述，正是這些腦池群及其中的神經(jīng)、血管間隙為鎖孔入路技術(shù)夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤提供了方便和可能。在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助的鎖孔顯微外科手術(shù)，尤其是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的各種手術(shù)入路，必須以腦池的顯微外科解剖作基礎(chǔ)。內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!討論（五）手術(shù)的全部操作都要以腦池作為重要的解剖標(biāo)志，熟悉腦池的顯微解剖結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系，有利于以一種直接而無創(chuàng)的方式抵達(dá)病變，順利完成動(dòng)脈瘤的夾閉；并避免腦和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的損傷。內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!討論（七）如術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，可臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，妥善分離動(dòng)脈瘤后準(zhǔn)確夾閉動(dòng)脈瘤瘤頸。在充分顯露載瘤動(dòng)脈前，切不可貿(mào)然直接分離和顯露動(dòng)脈瘤，以免術(shù)中動(dòng)脈瘤突然破裂時(shí)措手不及。內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!討論（九）在內(nèi)鏡輔助下處理動(dòng)脈瘤，可以更加清晰地辨認(rèn)動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈及周圍結(jié)構(gòu)的精確局部解剖關(guān)系，確保動(dòng)脈瘤夾閉準(zhǔn)確；防止動(dòng)脈瘤夾閉不全，載瘤動(dòng)脈狹窄，遺留殘頸或穿支動(dòng)脈損傷。內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!討論（十一）鎖孔開顱骨窗直徑雖僅2cm左右，與常規(guī)顯微手術(shù)相比，明顯減少了手術(shù)創(chuàng)傷，但其深部視野開闊，有足夠的手術(shù)操作空間；術(shù)中輔以不同視角神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)展視野，彌補(bǔ)了單純顯微鏡下視覺范圍的不足，并為深部視野提供更好的觀察質(zhì)量，明顯增加了手術(shù)操作的精確性和安全性。內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!討論（十三）該技術(shù)是一種具有實(shí)用價(jià)值的微創(chuàng)顯微神經(jīng)外科手術(shù)新技術(shù)，在設(shè)備及技術(shù)條件具備的醫(yī)院，應(yīng)作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微外科治療的首選治療方法。內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!本組71例：男32例，女39例，年齡35～69歲，平均53歲，全部病例均行術(shù)前CT、MRI檢查，并經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）確診。70例9種不同類型前循環(huán)動(dòng)脈患者，1例小腦前下動(dòng)脈瘤；全部病例均表現(xiàn)有蛛網(wǎng)膜下腔出血。術(shù)前Hnut和Hess分級(jí)：

Ⅰ級(jí)6例

Ⅱ級(jí)50例

Ⅲ級(jí)15例臨床資料

內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!手術(shù)設(shè)備及器械

多功能手術(shù)床高速氣動(dòng)磨鉆系統(tǒng)內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!手術(shù)設(shè)備及器械

德國ZEISS手術(shù)顯微鏡內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!手術(shù)入路1、本組70例9種不同類型的前循環(huán)動(dòng)脈瘤均采用標(biāo)準(zhǔn)化眶上額外側(cè)鎖孔入路技術(shù)；2、1例小腦前下動(dòng)脈瘤采用乳突后枕下鎖孔入路技術(shù)。內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!標(biāo)準(zhǔn)化眶上額外側(cè)鎖孔入路步驟（二）骨窗大小切口預(yù)后內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!標(biāo)準(zhǔn)化眶上額外側(cè)鎖孔入路步驟（四）4、關(guān)顱、修復(fù)骨窗。注：頸內(nèi)-眼動(dòng)脈段巨大動(dòng)脈瘤應(yīng)用顱底外科技術(shù)，術(shù)中磨除前床突及視神經(jīng)管上壁骨質(zhì)，以充分顯露瘤頸及載瘤動(dòng)脈近端。內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!乳突后枕下鎖孔入路步驟（二）1、骨窗外上緣應(yīng)顯露出部分橫竇和乙狀竇；2、切開硬腦膜，開放蛛網(wǎng)膜下腔，引流腦脊液；3、在內(nèi)鏡輔助下顯露并分離小腦前下動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤后，準(zhǔn)確夾閉瘤頸。內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!結(jié)果（二）8例動(dòng)脈瘤在分離或夾閉瘤頸過程中曾發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，均有驚無險(xiǎn)；僅1例因臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性對(duì)側(cè)肢體輕癱。4例合并腦積水者，經(jīng)腦室-腹腔分流治愈。內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!頸內(nèi)-眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤治療前治療后內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!左頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈夾閉后內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!右頸內(nèi)-脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤夾閉后

內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!左頸內(nèi)分叉部動(dòng)脈瘤夾閉后內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!右大腦前動(dòng)脈瘤內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!前交通動(dòng)脈夾閉后內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!左大腦中動(dòng)脈瘤內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!右大腦中動(dòng)脈瘤術(shù)前術(shù)后內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!N小腦前下動(dòng)脈瘤內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!討論（二）Perneczky等首先提出了“鎖孔顯微神經(jīng)外科”這一概念。鎖孔入路技術(shù)是選擇直接而精確的徑路，采用頭皮小切口開顱，盡可能無創(chuàng)地抵達(dá)并處理病變，免除了常規(guī)手術(shù)入路中無用的開顱部分，不暴露無病變區(qū)，且顱內(nèi)視野范圍隨深度增加而擴(kuò)大；個(gè)體化開顱具有鑰匙功能，能進(jìn)入某一特定的顱內(nèi)空間，并以最小的創(chuàng)傷進(jìn)行手術(shù)操作，達(dá)到完美的治療效果。內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!討論（四）手術(shù)時(shí)先開放腦池放出腦脊液，以降低顱內(nèi)壓并令腦組織自動(dòng)回縮，有利于術(shù)野的顯露和減少腦牽拉，并為手術(shù)操作提供足夠的空間。內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!討論（六）在解剖腦池時(shí)，應(yīng)隨動(dòng)脈瘤的部位不同而各有所側(cè)重，以便更滿意、充分地顯露出相關(guān)載瘤動(dòng)脈。為防止動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)首先銳性分離出載瘤動(dòng)脈近端，繼之分離出載瘤動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，然后分離和顯露動(dòng)脈瘤。內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!討論（八）對(duì)某些顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，有時(shí)尚需應(yīng)用顱底外科技術(shù)，以便更好地顯露載瘤動(dòng)脈近端與瘤頸。本組1例頸內(nèi)-眼動(dòng)脈段巨大動(dòng)脈瘤，在磨除部分前床突及視神經(jīng)管前壁骨質(zhì)后，方可安全控制載瘤動(dòng)脈近端，順利完成瘤頸夾閉。內(nèi)鏡輔助鎖孔入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!討論（十）本組71例不同類型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，均采用內(nèi)鏡輔助下的鎖孔顯微手術(shù)技術(shù)，順利完成了動(dòng)脈瘤夾閉，術(shù)中均未輸血，無任何手術(shù)入路相關(guān)的并發(fā)癥。4例合并腦積水患