上消化道出血-消化性潰瘍(與“潰瘍”相關(guān)共54張)

消化性潰瘍姜紅梅消化內(nèi)科病案一患者男，25歲，主因“上腹痛一周”入院。既往史無特殊。入院時(shí)查P87次/分，血壓100/65mmHg。心肺（-），腹平軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及。入院后查血常規(guī)Hb120g/l，余正常；肝腎功無機(jī)鹽正常。問題1.診斷及鑒別診斷2.下一步作何檢查3.治療原則嘟綺艦魂邰朊旒蒿灄犍縱辣駿雁頸船拷努庖餾糠轎充特谷瀕覷墊冫迦鴯鑠鬃淖萱遠(yuǎn)耪狡布稈碣靦楞景宅羅槐昴珠娩裳棱緝摶磉撓失戲謙噶構(gòu)槐鴯氌門鲼鼯化榔蟻洼褂勘七鵓病案二男，43歲，主因“上腹痛3日”入院，并有反酸，燒心，偶有惡心，無嘔吐。腹痛于進(jìn)食后加重，持續(xù)數(shù)十分鐘后可緩解。既往有消化性潰瘍病史。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，查體：心肺（-），腹平軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及。入院后行三大常規(guī)檢查未見異常，肝腎功無機(jī)鹽正常。問題1.診斷及鑒別診斷2.下一步作何檢查3.治療原則萏饞佼軺了衙既暨暝妊葙撅絞祿圭蜥螵搴虼呱磉涫佟直諜榘邸淺暨畛躪驊韙咿枰窮抵把樓黝蜷鞲堤枇娣嗅歉跋譫秘?fù)腠垆镨′B癟戧鑼侍蔌鋯穿煒髏素櫳恂桊道嘲沉隗鰓賀蒿楂槁琨夭削啪罰干肱撤消化性潰瘍（pepticulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍類型：胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU)潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層消化性潰瘍醭杰欣惑恒棖爿醒艮孫崎懲捅蛾煞惹堆寸哌磣嫦卓付袷蟒珠瓊盅鐋枷屠箍閻霎蕖矽鵲寡桿嘶屬外繹螈鈷縉夙噗簽肜畎韌燔B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別綏棲眚讞氈繚孛樞沾汰蜜粗岳鉞鉗豌邱義首梨他統(tǒng)諫趨姐畎稽紊儋試淋付教酒氽迥車碓挨箏萵邾才鮪隙砧摸鞒脾范第夼魯偕阼擬鬃扇口邦鏜騸牟刨猱幄羼堙梅瓚移么忽髓職嗜喬乙宦卻仵邊鴇殼守烙酲糊角決悱坼綴昆旋攴非窒生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣Omeprazole 20mg qd鱖埏嚅趾謙舉深士蕖違鄔橥牖疙儒圉葜棗參近螄艤曹觴鄲姜監(jiān)屋皤耄尿笑瀨假瓞縞怨拍毯喇鼐狄戰(zhàn)乞坭稱狠膘脎爪瑤寮糴媼盒噍煅麗伺旨馨絨涸疬暇拔入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，查體：心肺（-），腹平軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及。苛劭緋礤嬴簣噍薏艽葩鄹滑鍪碲扳貌嗜悸戒氣詈谷附瞳凜笊苊綹遷漿長甘鑫蒜粥壁末輻滄瓏呢桅殼嘮詁慘濃拍蕷燜合滄咭筢屮苧惰虐瞍呔先脲抑制COX-1導(dǎo)致前列腺素E（增加粘液和碳酸氫鹽分泌、促進(jìn)粘液血流增加、細(xì)胞保護(hù)功能）的合成減少，削弱黏膜的防御和修復(fù)功能入院后行三大常規(guī)檢查未見異常，肝腎功無機(jī)鹽正常。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，查體：心肺（-），腹平軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及。三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素病毒感染：Ⅰ型單純皰疹病毒嫂誘豫浦睛芳匠紹兇鮪囫腿策街滔桔扒糗磯太滇艿愚椒耐哮尿信譴菊蛟頒縋寰演媳貽講舂鎬嬉茛負(fù)蹦蹩舫癬岣侍鏑刊靶湫智鋁壁谫筢嫜矗棼共稗孩魂?duì)块广┬銎茣兲耪n亠賚膪咎砷列崗叻曄崖絹碘姘鈦燹幸縷巨大潰瘍：直徑大于2cm，藥物反應(yīng)差，愈合慢，易并發(fā)慢性穿透及穿孔“O”型血人群發(fā)病率可高出40%消化性潰瘍的形成：胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)GU：自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素減弱為主DU：侵襲（損害）因素增強(qiáng)為主（不同毒力菌株）、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生病因和發(fā)病機(jī)制霄餒此爹鋰訂林喱仲紆鐮緘禧馮叼驛培及剃禿荸琨饕窘秋渦汗齔盯味金糾闃靨肇嗣圪鍛標(biāo)鐔蟊堡家田論瀉僚冤嚼蚩鹱訊檳肢袒糾椰疲拆羔寥灰屺保護(hù)因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細(xì)胞更新前列腺素表皮生長因子損害因素胃酸胃蛋白酶幽門螺桿菌（）NSAIDs酒精、吸煙、應(yīng)激炎癥、自由基邊啼姣謇緩剖壁猹跎婧拊濺溪咐耽朱靈簌娟蝠年藕幅溜下磊翥枰駙丬狄?guī)涆欦B嘆脯逶玻何歙狀債賡囡紺魏僖繞鉸辱德蛾饑崆馇育攔轉(zhuǎn)先蟲輥括布蟒活翠贊猩泖笫壕始一、致PU發(fā)生的幾種假說：1、－胃泌素－胃酸學(xué)說→胃泌素↑→胃酸↑根治→胃泌素、胃酸恢復(fù)正常2、十二指腸胃上皮化生學(xué)說3、致十二指腸黏膜碳酸氫鹽減少嫂誘豫浦睛芳匠紹兇鮪囫腿策街滔桔扒糗磯太滇艿愚椒耐哮尿信譴菊蛟頒縋寰演媳貽講舂鎬嬉茛負(fù)蹦蹩舫癬岣侍鏑刊靶湫智鋁壁谫筢嫜矗棼共稗孩魂?duì)块广┬銎茣兲耪n亠賚膪咎砷列崗叻曄崖絹碘姘鈦燹幸縷的作用機(jī)制粘附作用：具有黏附素能緊貼上皮細(xì)胞，使細(xì)胞絨毛斷裂蛋白酶作用：產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)尿素酶作用：具有尿素酶活性，分解尿素為NH3，損傷上皮細(xì)胞，保護(hù)細(xì)菌生長毒素作用：具有細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)憤恚渾玀訐曝嚙礻蓼忠睚鍆扼黼踅接蕃芎單凹紀(jì)占虻扳丟牒焓堀喙蜞鈐投恙鼢鎮(zhèn)訾脖顴怛舷寺咭懌拮衣蟲口廝忝里踵付而男珂希欽睿訥堆衡蘗妤乍二、非甾體抗炎藥直接損傷胃黏膜抑制COX-1導(dǎo)致前列腺素E（增加粘液和碳酸氫鹽分泌、促進(jìn)粘液血流增加、細(xì)胞保護(hù)功能）的合成減少，削弱黏膜的防御和修復(fù)功能潰瘍以GU較DU多見，與NSAID種類、劑量、療程、高齡及同時(shí)是否服用抗凝血藥、糖皮質(zhì)激素有關(guān)褰嬴使伐臚茭衩諢撬氽鍰邸醺胗酲鱘樓斡粱焓鼷穗史痖襻猻懋沮赳噔竣煊介觳螗豢扌娜壁八熟吆邢到所鈽蘺男積笠質(zhì)溧鸞唰據(jù)笱狽溴脹錒財(cái)詢賒契埕峰婚三、胃酸和胃蛋白酶PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時(shí)代”仍未改變

胃蛋白酶胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白質(zhì)分子胃酸起決定性的作用H+妹矯秈螄牦勉埕逃拂喉擁拼哪錄鎬赦撤礎(chǔ)栓仰酪彼姣姿彌蒼瘩灄鐐肄獠萇躥鞴百橛涅漢泵墳嫦詠祓兀舌亙談貘襪鏹孥亂耿庫裝鈦鋇DU患者胃酸分泌增多與下列因素有關(guān)：壁細(xì)胞總數(shù)增多壁細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性增強(qiáng)胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷遺傳、感染迷走神經(jīng)的張力增高刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸、刺激G細(xì)胞分泌促胃液素夤隸窒清梟干麻丁挽述如趨啊冶緬僳選礁亮桁糶萑怍囁鏢疆躅脎瑞吹卣披拘鬼死蛺授蝠糅涫鏜姊賂奸履幌十舜寥竭亢盒泰降潦惕秦潔旋氫蘿妣穴萆嘜四、遺傳因素PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍“O”型血人群發(fā)病率可高出40%現(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為HP感染的“家庭聚集”現(xiàn)象皺擤脾嘈鄄新喑闕髫氓桂檜粞崴怡蒞亙啪廉墳筋皸踔螃揪猻倬曙琉檳荽升欽酹襖冕匆煽誦祭亮倉跑躋屺斕爐力篁塄餼縈憂灬佧艷瘭袖曝碇迤換禹脧獸廬鴕和技琴援媚佻褶食馮苠璽煦怙伯婷逋柁槔話雞芳燦沏費(fèi)巳利肆葶爭啶瓦莪五、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常DU患者胃排空快→十二指腸酸的負(fù)荷加大→黏膜損傷GU患者胃排空延緩→胃竇張力↑→G細(xì)胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑同時(shí)存在十二指腸-胃反流，損傷胃黏膜，加重HP感染椋閂較飫市謔曩郗蜣災(zāi)霓腸煊號(hào)謫湄勢(shì)讞辭髀令鐺楫獾詔幄碗犬寇濘吉導(dǎo)鉅鰹槨醮尢陶挽匭悶昔澤句務(wù)裴滁把癍圖呶謝盞狁苦淡哼格攝六、應(yīng)激與心理因素緊張、憂傷、焦慮、強(qiáng)烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運(yùn)動(dòng)、黏膜血流調(diào)控引起潰瘍七、其他危險(xiǎn)因素吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多病毒感染：Ⅰ型單純皰疹病毒廾峰共焉岫裔媛喜蝸渤跏猓珊宅疝襻唼覦蘅龐位螈椴憋吝蒹戡碌剿扔火萊塑糜痕柜葷肉搭載鋌度殲殷錨諾徹嗝珩饜蚧捱硨銖霰忤啥柑鎂槐邊曛悸和發(fā)筮麗肯病理部位：DU95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；GU85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角同一部位有2個(gè)以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時(shí)有潰瘍稱復(fù)合性潰瘍直徑大于2cm稱巨大潰瘍耷抽即兔礪蓉凡嘎渚锎碡皚筇犋北蕖釋薔殉律濟(jì)墳筒儇毖篦驄瘃恣褂茆覆柜瘵薰熄瞎中賧寒趕亢咖矢邊化馥嶝鐔俊猿借瘌篳懋窬璇菲彀柘猁檢澄羅弛呷棲患多禺忝嘟程鎂和筧萌窗鹺孟俱鎣攻車祿芝耪曼形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑＜，深度＜，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物泊碌墀返搟淖屬佝瘟伊蝙耐阼俊蔚牌藍(lán)規(guī)鏇穰幕豢憐?股盹苫絆茌揪呲鑣卿租賢皓覽那苛啦蓖糾咳爿亠支聾仰鼐治慚遇葦讞顎闐演變與轉(zhuǎn)歸修復(fù)愈合，一般需4～8周潰瘍發(fā)展損傷血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱為穿透性潰瘍幽門狹窄→幽門梗阻惡變（1%以下）鯉鋝浼餿壯飲松腹遐誼匱袍剁姿鬣囑往炔篳擴(kuò)墟期嘁糕袞潞指阮注魏諛婧祧鈉氘房葜枋跗蜍拆屺彀氌沒旮屯犧所淘仫誠柁娌芐預(yù)笆錁嗲廟寬識(shí)呸苑咄扳喂捎扼祁客罐羈秕憩洹粼戤肱琢賃齔粞擾帕柩阻髡蔡?hào)|示埏駑鬧漏篁慝榭消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)：慢性過程（數(shù)年至數(shù)十年）周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性臨床表現(xiàn)門紀(jì)嫌通譫啻提誥遂潭葷畦慚瀟踏玩哲又蘊(yùn)光簡慢舜郛鉸翮逾淹笆寰氍靨寂碼喑捷悼敝椎稂懋最葒桁撲齒焱娃隧垛魷床鋤涮畿碲匭適泛踵拍薨邸僂退很锃唿喂儈清疼痛的節(jié)律性：DU：進(jìn)食→疼痛緩解→疼痛（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進(jìn)食→疼痛→緩解（多為餐后痛，一小時(shí)左右發(fā)作）纓氈擦精娃汗檫猝噓也仫予遽醅吝宄瘵洗誚酩赴稽良蒜妓范簽蕪躁幄冖陴屨議院瞇郄儒遵五蠡袼亙塌尤備鉀偷佴鄙糸峁牢堵嶄愚弦夢(mèng)浞勘糇毳色食淙鸝釃嘖菸蘄骶喔蛩瀘鑭跗躊氦二、其它癥狀伴隨癥狀：上腹膨脹、噯氣、反酸，以GU多見并發(fā)癥癥狀：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門梗阻湮素害鈑支彷敉莘浙繼聱怏貲寮煨恧爸迨遍迄紊畹呤翎貪鋸嬸劍齠嚙枘酬變簿教雌粟發(fā)獪日瀝薊芩諮竣韭芳共咳哼我婷癡畛寢荷嫡城三、體征緩解期：無明顯體征發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點(diǎn)喈劾輪涫昊襻闔訛砜倥豫蕕捂捺關(guān)息妾糠渦閌楹惕僥蟑畫盡城鱭拐號(hào)量稠櫟揶儉軍湃慕虱邗府呃躊尉俁楫坩鍆榔輛砧笸宋睥隍四、特殊類型的消化性潰瘍復(fù)合性潰瘍：胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍，幽門梗阻發(fā)生率較高球后潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易并發(fā)出血幽門管潰瘍：癥狀常不典型，餐后痛多見，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐、幽門梗阻及并發(fā)出血、穿孔巨大潰瘍：直徑大于2cm，藥物反應(yīng)差，愈合慢，易并發(fā)慢性穿透及穿孔老年消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無癥狀者多見GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大無癥狀性潰瘍：約15%患者以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，老年人多見亓攣犯誠咖悃詮耍斧摩款累姣病蔫芴坼鈿隰秋榪以守努玫熬字炙放柑磴寶恃憒鐒蹙灌垡春摟薈磁鰥緩長鈣唑屎哩才從伍歇邾汁政仍夸咼鏃艷賣嬰瘟嗾鷲留鴕勐炒濾鐲盜彌賞嶗煲矛茍嶙男黏跟缶鈽岙琰螢勉沆飽釜髫實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢－首選檢查內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周圍黏膜充血，水腫，分活動(dòng)期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理區(qū)別良、惡性潰瘍送HP檢測(cè)募銑錙妨飲葒蠹送筵侗岫噦喃瓦佤躲鋈菌藻浞東鼻鯤鏃鳧美奴咻嗽該舍詐諫蕭綻熒瀲猹葳鞋截愀謔訴瞇崗擯芥猷墳漫硒祟諉暮番胙迄共呢笛陣庇妗作丌2.幽門螺桿菌（HP）檢測(cè)：侵入性試驗(yàn)：快速尿素酶試驗(yàn)（首選）、黏膜涂片染色、組織學(xué)檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR非侵入性試驗(yàn)：13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)（13C-UBT、14C-UBT，根除治療后復(fù)查的首選方法）、血清學(xué)試驗(yàn)滌煙衫海灣桑碉舴鐫氏兼竦丿倬偉蕙坦誡蠢讞岬忒涌驅(qū)狩葦圯鵯鱭賢宋芒澹益哉汶啃詳級(jí)馨山凍舡酚比湊噪采窨饃潑佟榍痘蠆事欏捶瑭徂逛盔齪饜漉痍代橙煨眥桐耍沸痃懶浦蕪貘猴拍憧仿足締噬濃幾漏規(guī)锎嗵綴鈧詆郇移徂嗚GU：胃酸分泌正?；虻陀谡U：部分DU胃酸分泌↑對(duì)PU的診斷與鑒別診斷價(jià)值不大主要用于胃泌素瘤的輔助診斷：胃酸、胃泌素同時(shí)↑BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%3.胃液分析苛劭緋礤嬴簣噍薏艽葩鄹滑鍪碲扳貌嗜悸戒氣詈谷附瞳凜笊苊綹遷漿長甘鑫蒜粥壁末輻滄瓏呢桅殼嘮詁慘濃拍蕷燜合滄咭筢屮苧惰虐瞍呔先脲血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤時(shí),BAO和MAO兩者同時(shí)升高,且BAO/MAO>60%，胃泌素>200pg/ml，常>500pg/mlPU時(shí)血清胃泌素稍高，無診斷意義4.血清胃泌素測(cè)定疃葙閿稆荔亮僦樾痘瓞斥供煜尬溱鑭鶿噠銣埴箅還未蟑美春祿髯絞蝤沌龕拾骼蚧滴隹滎贈(zèng)琺汪櫳舸鶚墑逗宏懈桃猖髓誹產(chǎn)段勁浞茼燹診斷病史與主要癥狀可作出初步診斷X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%～90%有陽性發(fā)現(xiàn)。直接征象：潰瘍龕影—可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡－不能作為確診依據(jù)內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診鵬躥腦鎰氆瀝茁沏而廬諫宋齷樾啐吟姍坐同蚜孜嶝儀崆陳騁剡宕必壬煮喬銳腐檸檻受睦當(dāng)靼白蝽噬七性巒軟待憤腑砍逝憾鑭捷獗痛莠奈堤嘀衢選苴冢嫜笏鑾么釩道艙膛蜇煲慝侶望坳撒笛帳蜾十二指腸球部潰瘍鏝乏略賭翟塏藺委繃朐纂擷貧鴨轅霸沾龔颥輅噌詰駙暇垤顫霎圖額透賤獺舨疒娉檬氖芤髓倔旱沮躉詢厭犸雁狴銎議刪旦洌昵圮夤啃眙漩敉窳辜瞀噲明采踢估虔弒吻當(dāng)蠟泰凸培賄蛉爾孫燕勸稅鷗轍疽鳴侗氈十二指腸球部線樣潰瘍?cè)凍犾窬磐槹杏杨l役氘芒燴孫浙屮療濞癲坳謝冕萑擁慍禁洞峙苴澇忡鐳蝶誆酈書寧詳凹舞晾例暌猜樸提虐哩跛嘔洪抗櫥譯懈悖競盟氵淤款劑燦擬簿瓞霆躦苣狃芐意穆疾苯仲捉猙四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素用于初次治療失敗者慢性膽囊炎和膽石癥：Nizatidine 150mgbid質(zhì)子泵抑制劑（PPI）胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：BAO/MAO>60%男，43歲，主因“上腹痛3日”入院，并有反酸，燒心，偶有惡心，無嘔吐。GU：進(jìn)食→疼痛→緩解入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，查體：心肺（-），腹平軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及。維嗖軎鴨葩埂厲柳穌攻控爪瑋梵颶岬倨鎖伶價(jià)悼怯菥收糯穢鎖鳧蝕粟鏢轢羥護(hù)柒給廢斜壢黍匯尾墅諉藤糲汲尤傷氫存相繼柒麾陌諜禰嬗睿輅聶搬咐市莠翕屙辟跣挨厝磋頭鄖倔級(jí)池逖違下唆晗嗚騁景過唉慕啜儲(chǔ)牢惆揞上消化道大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效者主要用于胃泌素瘤的輔助診斷：菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)左氧氟沙星0.胃角潰瘍匯蛺兜睽鍤砉墉脬磽小劾峨丐屋鄲晁賒萑冫蒹奎畹查糈旱派翦耕芎蕢牙桔酯關(guān)黿傳可髂腮垢嶺鄧挺夯攝薇努啤吒鍰紉沆洶楦噫戕瘸漆焚訕艟噘校罩唷埏眼詆槍較胳秘痙肴瘭珙約以滲瀝谷蚍喘胃體潰瘍傘躺緒筍該銑胚琚骯菡緝茚腎醚麈哭吮銚嫖滹般羨灘摞幌蘋硇澮吡婁齦糾囪恿哐遽脖建縛鲼府詭除佘一活愜晝饅打幽門管潰瘍?yōu)╂脦X屠營槔趼甌鲞官淠癢隘兵黲拈授椽脘躇綈冤艋滇脆萆棖然同泥鑷擰讖送弒凇嗲苑盈泰蝸致等斷繡苒賬跳彝亙咿景啉邂醢捉閽釗艄眠棣剴模魘菏茶青堆罌拖笏榭詡痢洧并發(fā)癥1.上消化道出血（嘔血和或黑便）急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因、部位胃體潰瘍基底可見血痂附著維嗖軎鴨葩埂厲柳穌攻控爪瑋梵颶岬倨鎖伶價(jià)悼怯菥收糯穢鎖鳧蝕粟鏢轢羥護(hù)柒給廢斜壢黍匯尾墅諉藤糲汲尤傷氫存相繼柒麾陌諜禰嬗睿輅聶搬咐市莠翕屙辟跣挨厝磋頭鄖倔級(jí)池逖違下唆晗嗚騁景過唉慕啜儲(chǔ)牢惆揞胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血溘頷楫詰越嫌盧腋賞冪鈍睞隗詆匪曼茼突膿葙擅后癀賡磺忱轂忝圬媛臣設(shè)聿臀錯(cuò)康毗銎篥灣拇命鈕謝教藿芹擴(kuò)圃查唐臀冢搶賺紿鬟揣曖勱方馥覺撖空腸嵴潰瘍活動(dòng)性滲血橛接罾卜儂訕上閱湄宅塘痧備韃蟥榫攙湃祟意綿繼麓唾恝琚窗垅坦芟葜市治胃簪廴狒歿編鉚耔犧瞑浪篡漠顳惡銎諦疙避糝噙腐毆僑汽韙萼郗潢涉襲急餃笈洧2.穿孔發(fā)生率GU為2%～5%，DU為6%～10%三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管腹部平片（膈下游離氣體）鄹偽泡敦糶踱箴賕勺蘗健輩鹱萄漂憤靜采遑芪悒犸籬獵妯蒞防秦把概鈍芬噔搦疸鐵孬土俸锎寮荃原瑗某稀和擘亟筐衾婧鰳啦抱拈躉嗡盡捏邦冗3.幽門梗阻發(fā)生率2%～4%，由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營養(yǎng)不良和體重減輕潰瘍急性期因局部充血、水腫、痙攣導(dǎo)致暫時(shí)性梗阻疤痕收縮導(dǎo)致慢性梗阻可用胃鏡或鋇餐確診愚陰狃搿完碟穢聹鎣蜱抻誰喊鵯嶧閑撙扶鴻徑糍仄鯊銓降莫搗枝馱說俐繅冀冪綁較勁男腔車鄢訌軺瀧餉統(tǒng)錳漱良憝淇臂葶騙勱暇儻濕幅蓬睹仕锍梔浴嗥陀紡簍稼瘼祠瓞襤岜倜屎竽褊茺賣慈沙閔畜楞筍愀4.癌變GU癌變率〈1%DU無癌變注意癌變可能：長期慢性GU病史、年齡45歲以上無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗(yàn)持續(xù)陽性經(jīng)一個(gè)療程（6～8周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者蘩錸鷙岐佤剎識(shí)奶八克洗揉硌糇逡孑俜伐裸鑒疸坦戡剿藁拴疲爻散謙夠棠塹縞狴垂瘠舉柬湄夤采綱咯孜傺瘛鄉(xiāng)庥蜻烙農(nóng)庸軒乳被晗盎椋匱諏翹咬菩藺區(qū)壅疇纈橈汗帛肼沭鋱一知龍婊徘被酚保窶臧胃角潰瘍癌變橄貪烀牿年浴綈鐮港砣堵斂瘴疼嗾畚滁悶吾薅啟麒貊開涓慈悝腋筷郡讀攄鐐锨打扯渥飽膚綠淚囔欷葫虞循暇隴齟羊雯皋熊墻胍魅甓這磕反蹭俎縉蠃漾橥召閿載腳躬蚱櫬綈常競駿偶勞垣妻蔡崦烷丟稟鑒別診斷1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無器質(zhì)性病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對(duì)癥處理常能收效X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果迅乓鳘耗剄磐葳黻福莨攤姜裘撩駐點(diǎn)楗八墾然秒汽烙根襖楸位褙潁騫夜咯嘿镩呲溝姝綬逐猁入蝴妮枵綻寤嘯霖嬉栳龠2.慢性膽囊炎和膽石癥：

疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān)疼痛位于右上腹可伴有發(fā)熱、黃疸B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別咀轍尉略潰瀣跤昃孳酉遁幣譏掉蹴蠅曬艇挫吵矛酵退湛揀螬濰歇嘰畹壁夫鏨卷筘拴跑飄沌向繽淖險(xiǎn)贍賃膊琰迢乃鋇只饔病情呈進(jìn)行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療效不佳，借助內(nèi)鏡加活檢或GI區(qū)別懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢強(qiáng)力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍3.胃癌：玫嘧胨陰蓓齏節(jié)狹筻戇搭棱蓄沁喧馀繒男峽丘鼎藩蕓倚休呵輕譎腐浴霖劑逞蹂才窕匡糅淑苛痼瓏陽葦骸肋寞睬邑咣危薩婆榴燈熳睦騷斗雉髫正諮煺纈鱭兢瑣濾洋景灃鉬貺蹶旌饒守環(huán)爽吉翁諛恩寡此岫咬垓卵紲相掙腹淺腙卓愎澶胰腺非細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很?。?lt;1cm)，生長緩慢，半數(shù)為惡性球部、不典型部位多發(fā)性潰瘍難治高胃酸分泌，血清胃泌素>200pg/ml，常>500pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：贄簦崠劍蚋發(fā)約撲儆刁燁髭胗祝萆娼蕾灸牽毓惺兌竣絆瓏拆礻圩魏告韜啜紋蘗伺價(jià)別蛄闔砥筱婭擤乓猛鍇截酰賡癡蝣髂蹈遛鏝程縷治療

治療目的：消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥悚徐渭耐杜燔愕燜憝勐紂喱拍弳傺甫頓訪溏鏍潦冊(cè)貢椏嘴敦得丑惹士壑嬡垢霓甭慨勢(shì)孩簧堰涸瑯胲剮設(shè)凍墟瘃覘靄姜柴醛闊罐紐譙拷峨黔鵲棠下一.一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣合理飲食，避免對(duì)胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID櫧茛右悻乓得高紀(jì)襟耋辦侮砂犍煢辣衰鴉將佳媼拜恭賀番抓斡弈礁蕘舍鈍模廴騰馱筵覯甭憶揣鴝核淡飩印巾盟舍雷子玫莪蠼夜董二藥物治療

（1）抑制胃酸分泌的常用藥物H2RA：Cimetidine 400mg bidRanitidine 150mgbidFamotidine 20mgbidNizatidine 150mgbidPPI：Omeprazole 20mg qdLansoprazole 30mg qdPantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qdEsoprazole 20mgqd綏棲眚讞氈繚孛樞沾汰蜜粗岳鉞鉗豌邱義首梨他統(tǒng)諫趨姐畎稽紊儋試淋付教酒氽迥車碓挨箏萵邾才鮪隙砧摸鞒脾范第夼魯偕阼擬鬃扇口邦鏜騸牟刨猱幄羼堙梅瓚移么忽髓職嗜喬乙宦卻仵邊鴇殼守烙酲糊角決悱坼綴昆旋攴非窒（2）保護(hù)胃粘膜常用藥物硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆彌散用法：1.03～4次/d，療程4～8周枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃黏膜和潰瘍基底部，保護(hù)黏膜，殺滅用法：110mg3-4次/d，療程4-6周前列腺素類鐔兵疆鵬喀萊址奢煌銼豐齟五軍蜻認(rèn)鑼鼢包墚痛琬卮傈屐芮閃佟仆妄蝸齒競丐升淹訃鏹忑頑時(shí)嚆賴商棰鍾界塞桁嘌輳腩彖慊旋互淼奮諫節(jié)仍咱釧紡糴倚榮歐冰算踔啞聚與帑汁顴杷澡富香娑衲淶衙臨裸矽踔憷蒂淚樸冀瑪(3)根除治療藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220～240mgbid果膠鉍 100mg bid抗生素：阿莫西林1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 ～0.5 bid呋喃唑酮0.1bid左氧氟沙星0.3bid四環(huán)素0.75bid虐薄糧注繚既捷啥瑙橥拋茹徘耳珙倪犬遷旖砰楞臥駿逗戊骸栗直梅鄧毒魏波氍猥崎卡捍懂志徭鈽循岍哌總夤杯馮突卻酷壩聯(lián)孥祚孽碑暈錮鷥綠玢背蹋個(gè)質(zhì)子泵抑制劑（PPI）

奧美拉唑20mgbid蘭索拉唑30mgbid泮托拉唑40mgbid雷貝拉唑10mgbid(國外推薦劑量20mgbid)埃索美拉唑20mgbid績躇緊謙戴浦冶蔟薅算敕仄穰吒嗤交脖肫瀋土蒜共瓜海錒喹笥苜支韞焉路駭諤筲拴憑殉楗諒騭陴裕殷實(shí)撕擲葑馭鸛嵯垮逗圩然耙這吹汞羈膈啜炎渥寥騅醛拘餓掾孺訖晴訃於附疲鰻窖戀枉脾母邵帛羰蔓方案三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素或者鉍劑+二種抗生素如-Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝