【脊柱側彎-精】成人退行性脊柱側凸手術方法和融合節(jié)段的選擇課件

退行性脊柱側凸

手術方法和融合節(jié)段的選擇

SurgicalStrategyandSelectionofFusionLevelsinADS手術指征和治療目的嚴重疼痛緩解疼痛PainRelief側凸進展矯正穩(wěn)定CorrectionandStabilization神經(jīng)壓迫減壓松解Decompression脊柱失衡恢復平衡RestoreBalanceLee,etal.ContemporarySpineSurgery,2010Russo,etal.CurrentOrthopedicPractice,2008TribusC.B.JAAOS2003;11:174-183Jeong&BendoCORR2004;425:110-125Howhigh?HowLow?AnteriororPosterior?Howmuchtocorrect?OsteotomyHowtoavoidPJK?HowExtensive?MISorOpen?TechnicalChallenges手術可以這么做嗎？手術并發(fā)癥與再手術2015年ISSG回顧成人脊柱畸形并發(fā)癥率11,318patients→3,615complications,complicationsrate55%.圍術期并發(fā)癥(18.5%)神經(jīng)損傷、傷口感染、內(nèi)固定/植骨失敗、失血過多短期術后并發(fā)癥(15.7%)腦脊液漏、胃腸道并發(fā)癥、短暫性神經(jīng)損傷、傷口感染等長期并發(fā)癥(20.5%)假關節(jié)、內(nèi)固定/植骨失敗、PJK、ASD、新發(fā)癥狀取釘2015年Glassman等報道成人脊柱畸形再手術率為18%PROSandCONS非手術治療NS手術風險高全身情況差合并其他系統(tǒng)疾病較高的并發(fā)癥發(fā)生率保守治療進展手術治療S麻醉技術進步手術技術進步內(nèi)固定器械進步術中監(jiān)護的應用期望值增高平衡詳細的治療選擇評估LifeQualityRiskHowmuchpainrelief疼痛緩解程度Howmuchdeformitycorrection畸形矯正程度Howmuchriskacceptable風險承擔？？？分級腰痛椎管和根管狹窄冠矢狀面失平衡側方滑移后凸椎體前方骨刺側凸角度手術策略1-+-<2mm--<30單純減壓2++->2mm-+<30短節(jié)段3+++->2mm-+>30受累節(jié)段4++++->2mm+->30恢復前凸5+++++>2mm++>30T106++++++>5mm++++>30截骨SelectionofFusionLevelsPrinciples原則Symptoms癥狀Stability穩(wěn)定性Balance平衡Degeneration退變情況Algorithm流程Decompressionornot減壓部位UIVfromupperthoracicvs.thoracolumbarJunction上位椎L5orS1orpelvis?下位椎Sagittal/coronalre-balance選擇性融合的原則減少融合節(jié)段 保留活動度保護鄰近節(jié)段不應止于后柱結構不完整的椎體側、后凸的頂椎滑脫移位、旋轉半脫位椎體（最不穩(wěn)定）嚴重退變間盤的鄰近節(jié)段FaldiniC,PagkratiS,GrandiG,etal.Degenerativelumbarscoliosis:featuresandsurgicaltreatment[J].JOrthopaedTraumatol,2006,7:67-71DaffnerS,VaecaroAR.Adultdegenerativelumbarscoliosis[J].AmJOrthop,2003,32(2):77-82手術方式的選擇單純減壓手術DecompressionAlone減壓＋融合DecompressionandFusion有限局部融合LimitedFusion長節(jié)段融合LongFusion單純減壓適應癥單一神經(jīng)根癥狀不伴腰背痛側凸Cobb<20°側方移位LateralTranslation<2mm極輕的旋轉MildRotation在動力位攝片上無不穩(wěn)表現(xiàn)Stable無矢狀面失衡Balanced軀干整體平衡好WeidenbaumM,ConsiderationforFocusedSurgicalInterventioninthePresenceofAdultSpinalDeformity.Spine,2006,31(19):S139-143.男，50歲，腰痛(輕)伴左腿痛三年，加重兩周Case1李XX（單純減壓）男，50歲，腰痛(輕)伴左腿痛Case2劉某，女，75歲，間歇性跛行合并多種其他系統(tǒng)疾病單純減壓Decompression缺點Problems手術效果可能不會持久減壓后的脊柱不穩(wěn)可使脊柱畸形進展，加重疼痛癥狀SimmonsED.Surgicaltreatmentofpatientswithlumbarspinalstenosiswithassociatedscoliosis.ClinOrthop2001,384:45–53.術中減低軟組織創(chuàng)傷SoftTissuePreservation術中保留小關節(jié)面50％以上FacetJoints術后重視腰背肌鍛煉Exercises融合節(jié)段的選擇Principles原則Symptoms癥狀Stability穩(wěn)定性Balance平衡Degeneration退變情況Algorithm流程Decompressionornot減壓部位UIVfromupperthoracicvs.thoracolumbarJunction上位椎L5orS1orpelvis?下位椎Sagittal/coronalre-balance短節(jié)段融合？長節(jié)段融合？減壓＋融合內(nèi)固定病人全身情況HealthCondition年齡Age病人癥狀以及癥狀來源PainSource影像學評估ImagingEvaluation局部有限融合（1－2節(jié)段）適應證腿痛伴下腰痛癥狀與側凸畸形無明顯關系癥狀來源不在側凸畸形范圍癥狀來源在側凸范圍但與側凸本身無關椎間不穩(wěn)或滑脫側凸穩(wěn)定軀干整體平衡尚好WeidenbaumM,ConsiderationforFocusedSurgicalInterventioninthePresenceofAdultSpinalDeformity.Spine,2006,31(19):S139-143.局部有限融合（1－2節(jié)段）優(yōu)點PROS降低手術并發(fā)癥保留術前生活方式保存部分腰椎活動度缺點CONS可能需要二次手術矯治側凸治療新的癥狀遠期效果未見報導WeidenbaumM,ConsiderationforFocusedSurgicalInterventioninthePresenceofAdultSpinalDeformity.Spine,2006,31(19):S139-143.長節(jié)段融合適應證與側凸有關的背痛、根性痛以及椎管狹窄癥狀側凸范圍較大，術中需進行徹底的椎管減壓，導致術后不穩(wěn)進展性側凸>40°(30°)，在冠狀面及矢狀面上失衡WeidenbaumM,ConsiderationforFocusedSurgicalInterventioninthePresenceofAdultSpinalDeformity.Spine,2006,31(19):S139-143.SimmonsED.Surgicaltreatmentofpatientswithlumbarspinalstenosis缺點:增加手術并發(fā)癥喪失腰椎活動度優(yōu)點:一次手術治療癥狀矯治側凸女，73歲，進展性下腰痛伴間歇性跛行圖A.B伴有嚴重旋轉半脫位圖C嚴重椎管狹窄圖D減壓＋較長節(jié)段融合內(nèi)固定＋轉棒矯形術后長節(jié)段融合固定節(jié)段的選擇總原則達到術后脊柱的整體穩(wěn)定GlobalStable恢復腰椎生理前凸Balance關注髖關節(jié)屈曲攣縮情況PayAttentiontoHip節(jié)段選擇UIV近端椎LIV遠端椎近端椎選擇UIVT9/10vsL1胸腰段(T11-L2)的獨特解剖結構不活動的胸椎與活動的腰椎之間的過渡區(qū)域小關節(jié)：冠狀面矢狀面后凸前凸（移行區(qū)）T11和T12與浮肋相連無法通過胸廓增加穩(wěn)定性近端椎選擇UIV選擇標準整體脊柱和相鄰椎體穩(wěn)定穩(wěn)定椎、水平椎近端椎間關節(jié)無退變旋轉中立位非后凸頂點后柱完整手術損傷和風險脊柱運動節(jié)段的喪失PJK還無法完全避免SwankS,JBoneJointSurgAm,1981,63:268.SimmonsED,SRSAnnualMeeting,Miami,2005.BridwellKH..Neurosurg,Spine,2004,1:1－8.Theproximalendvertebraeshouldbeinthe“stablezone”(coronalverticalaxis±2cm);Normalizedinthecoronalplane,aligningthesuperiorendplateandtheadjacentdiscinthehorizontalplane;Allowforrestorationofthesagittalalignment;Littleornodiscorfacetjointdegenerationoftheadjacentspinalsegments;Haveneutralornearlyneutralrotation;Adjacentsegments:stableinalldirections,andtheposteriorelementsshouldbeintact.Guidelines0002986649SukSI,MardjetkaS,etal.Spine.2006.10近端椎選擇UIVUIV相鄰節(jié)段問題矢狀面失衡冠狀面失衡矯形失敗組I（L1/L2)n=1450％36％00組II(T11/T12)n=1450％36％00組III(T9/T10)n=714％000固定到T9或T10發(fā)生相鄰節(jié)段問題的比例較T11-L2要少得多SukSI,KimJH,LeeSM,etal.Incidenceofproximaladjacentfailureinadultlumbardeformitycorrection.SRS38thAnnualMeeting,QuebecCity,Quebec,Canada,2003.圖a示融合至T12,術后3年出現(xiàn)T11-T12間不穩(wěn)圖b示延長融合至T3，術后3年出現(xiàn)T2-T3間不穩(wěn)和滑脫ShufflebargerH,SukS,Mardjetko.Spine,2006,31(19):S185-S194)ab圖a示融合至T10后不足5年則出現(xiàn)T9/10退變并出現(xiàn)后凸畸形

圖b示延長融合節(jié)段至T2ShufflebargerH,SukS,Mardjetko.Spine,2006,31(19):S185-S194)UIV選擇應避免后柱不完整的節(jié)段椎體骨折有滑脫的節(jié)段有旋轉的節(jié)段矢狀面和冠狀面畸形的頂椎及其相鄰椎體KimYJ,BridwellKH,LenkeLG,etal.Spine.2007.24°2Case5袁XX女62歲T12術后1WT10L5術后3M近端手術并發(fā)癥鄰近節(jié)段退變上融合椎及其鄰近椎體壓縮性骨折內(nèi)固定失敗假關節(jié)形成矢狀面平衡丟失PJKUIV下終板與UIV+2椎體上終板Cobb角大于10°或較術前增加10°發(fā)生率20%-40%占術后并發(fā)癥13%因PJK行翻修手術占9%近端交界區(qū)后凸ProximalJunctionalKyphosis/FailureKukloTR.Principlesforselectingfusionlevelsinadultspinaldeformitywithparticularattentiontolumbarcurvesanddoublemajorcurves[J].Spine,2006,31(19Suppl):132-138PJK&PJFPJK(Proximaljunctionalkyphosis)PJF(ProximalJunctionalFailure)PJK合并上端椎或上端椎以上一個椎體的骨折、后方骨性或韌帶結構的破壞以及上端椎固定物的松動拔出PJK的危險因素較大的年齡骨質疏松矢狀面失衡過大的畸形矯正融合至骶骨術中操作對穩(wěn)定結構的破壞手術對TK和LL的矯正匹配度對于年齡偏大的患者，輕微的正平衡（SVA=0-4cm）和適中的LL恢復，使脊柱骨盆處于整體自然狀態(tài)，可能更利于避免PJK的發(fā)生24°7°12°術前術后1月隨訪PJK發(fā)病機制堅強內(nèi)固定導致近端應力集中椎間盤及小關節(jié)加速退變手術破壞后方肌肉、韌帶軟組織導致小關節(jié)發(fā)生脫位和椎間隙張開近端區(qū)椎體骨折內(nèi)固定失敗自然退變A.PH.Iatrogenicspinaldeformity.In:WeinsteinSL(ed).ThePediatricSpine:PrincipleandPractice,1994:3.RheeJM,BridwellKH,WonDS,etal.Sagittalplaneanalysisofadolescentidiopathicscoliosis:theeffectofanteriorversusposteriorinstrumentation.Spine,2002,27(21):2350-2356.PLC后方韌帶復合體破壞UIV骨折UIV+1骨折內(nèi)固定失敗6yearslater自然病程退變？PJK危險因素ModifiableRiskFactors20前后路聯(lián)合手術（最強危險）byHSSKimSpine,2008融合節(jié)段過多（>11個）KimSpine,2005融合節(jié)段過少BirdwellNeurosurgery,2013UIV是T1-3KimClinicalorthopaedicsandrelatedresearch,2012UIV停留在下胸椎O’shaughnessySpine,2012未能融合至UEVDenis

Spine,2009融合下腰段WangInjury,2010融合至骶骨YagiSpine,2011上方采用堅固椎弓根釘固定CammarataSpine,2014過度矯形（>50%）LoweSpine,1994融合節(jié)段選擇不當PJK危險因素ModifiableRiskFactors20胸后凸超過腰前凸Mendoza-LattesTheIowaorthopaedicjournal,2011術后腰椎前凸變化大于30°MaruoSpine,2013胸椎后凸保留過小/矯正大于10°WangInjury,2010術后矢狀面負平衡術Mendoza-LattesTheIowaorthopaedicjournal,2011術后脊柱曲度異常YagiSpine,2012胸廓成形術KimSpine,2007未使用橫聯(lián)CammarataSpine,2014矢狀面棒的曲度增加CammarataSpine,2014上端自體骨移植WangInjury,2010交界處黃韌帶斷裂CammarataSpine,2014PJK危險因素Non-modifiableRiskFactors11術前T2-UIV異常后凸（>正常+5°）LeeSpine,1999術前T5-T12胸椎后凸>40°/>30°KimSpine,2007術前脊柱彎曲度↑YagiSpine,2011術前矢狀面失衡YagiSpine,2011術前交界處后凸>10°MaruoSpine,2013PI>55°MaruoSpine,2013PJK危險因素Non-modifiableRiskFactors11>55歲KimSpine,2008男性KimSpine,2007骨質疏松YagiSpine,2012BMI過大BirdwellNeurosurgery,2013其他伴隨疾病BirdwellNeurosurgery,2013PJK的醫(yī)源性原因相鄰部位軟組織損傷固定棒的預彎？要充分考慮脊柱生理曲度的變化24°PJK預防避免前后路聯(lián)合手術正確地選擇融合節(jié)段適度矯形恢復脊柱平衡手術對TK和LL的矯正匹配度對于年齡偏大的患者，輕微的正平衡（SVA=0-4cm）和適中的LL恢復，使脊柱骨盆處于整體自然狀態(tài)，可能更利于避免PJK的發(fā)生術中保護鄰近節(jié)段韌帶和小關節(jié)骨水泥強化椎板、橫突鉤HartRA,PrendergastMA,RobertsWG,etal.Proximaljunctionalacutecollapsecranialtomulti-levellumbarfusion:acostanalysisofprophylacticvertebralaugmentation.Thespinejournal，:875-881在UIV和近端椎體使用骨水泥強化交界區(qū)骨折發(fā)生率16.7%在UIV采用骨水泥強化交界區(qū)骨折發(fā)生率100.0%不使用骨水泥強化交界區(qū)骨折發(fā)生率83.3%

椎板、橫突鉤的使用非堅強內(nèi)固定結構預防交界區(qū)應力過于集中保護鄰近節(jié)段小關節(jié)和椎間盤退變Helgeson對238例成人脊柱畸形患者的2年隨訪椎板鉤的使用可有效降低PJK的發(fā)生HelgesonMD,ShahSA,NewtonPO,etal.Evaluationofproximaljunctionalkyphosisinadolescentidiopathicscoliosisfollowingpediclescrew,hook,orhybridinstrumentation.Spine,2010,35(2):177-181.如何預防PJKPreopProperselectionoftheUIVAchievingproperglobalbalanceSurgeryMinimaldamagetothesofttissueUsingthehooksinthetransitionregionVertebroplastyattheUIVand/orUIV+1PostopImprovetheboneqoulityPhysicaltrainingofthemuscle長節(jié)段融合遠端椎的選擇遠端融合節(jié)段的選擇LIV融合至L5vs融合至S1選擇遠側端椎的基本原則遠端的椎間隙必須具有良好的活動自由度MobileSegment處于旋轉中立位NeutralVertebraSelectionofLIVL5/S1discishealthyNoolisthyonL5L5tilt<10°Balanceisgood(coronalandsagital)L5-S1isintegratednaturally自發(fā)融合StopatL5DegenerationonL5/S1DecompressiononL5/S1L5/S1isunstableL5tilt>15°UIVishigherthanT12SagittalimbalanceLumbarlordosisdecreasedFusetoS1融合至L5優(yōu)點保留了腰骶間的活動減輕了S1關節(jié)的壓力減少手術時間和術中出血量降低假關節(jié)形成率減少內(nèi)固定的并發(fā)癥缺點加速L5-S1椎間盤退變改變脊柱-骨盆生物力學結構可能加重骶髂關節(jié)退變與疼痛可能需要二次手術EdwardsCCII,BridwellKH,PatelA,etal.LongadultdeformityfusionstoL5andthesacrum:amatchedcohortanalysis.Spine,2004,29:1996－2005.EdwardsC,BridwellK,PatelA,etal.ThoracolumbardeformityarthrodesistoL5inadults:thefateoftheL5–S1disc.Spine,2003,28:2122－2131.EdwardsCCII,BridwellKH,PatelA,etal.LongadultdeformityfusionstoL5andthesacrum:amatchedcohortanalysis.Spine,2004,29:1996－2005.融合至L5Bridwell，2003融合至L5或S1在臨床療效并上無明顯區(qū)別至S1并發(fā)癥發(fā)生率及二次手術率較高Edwards，2004長節(jié)段融合患者L5-S1椎間盤的轉歸34例病人，平均隨訪年數(shù)為5.6年61％有進一步的退變，但其中只有4例需要再次手術并延長固定至S1兩組功能情況無明顯差異，88％良好結論術后L5-S1椎間盤退變與臨床癥狀無明確關系融合至L5能達到良好的臨床效果Cases并發(fā)癥二次手術L5（27）22%1.7%S1（12）75%2.8%融合到S1指征L5-S1椎間盤退變L5DegenerationL5椎體滑脫Spondy嚴重的椎管狹窄SevereStenosisL5S1傾斜O(jiān)bliquetake-offatL5–S1既往手術史目前公認融合到S1的絕對指征PollyD.W,HamillC.L,BridwellK.H.Spine,2006,31(19):S179-S184女,56歲,腰腿痛5年,加重7個月融合至S1缺點手術較大，更大范圍的暴露L5–S1活動消失骶骨釘拔出率較高L5/S1假關節(jié)形成率增高使用BMP以達到融合的目的增加L5/S1融合率相關技術增加手術風險增加L5/S1融合率相關技術S1骶骨釘S1ScrewBi-cortical雙骶骨釘DoubleSScrew(S1+S2)前柱支撐AnteriorSupport骶髂鏍釘Sacrum-IliacScrew髂骨釘IliacScrew單側髂骨釘固定較雙側髂骨釘有一定的優(yōu)勢減少了手術創(chuàng)傷、手術時間、出血量和內(nèi)植物費用等DewaldJC,etal.Spine2006;31:S144-S151骨質疏松老年側凸患者Dewald，2006成人脊柱畸形38例年齡>65歲最少5個節(jié)段的融合手術>5年隨訪的回顧性研究骨質疏松老年側凸患者手術技術MultipleFixationPointssub-laminarwireslaminarhooksAugmentationofpediclescrewsPMMAcalciumphosphatecementIliacscrewsTangJ,etal.Spine2004生物力學研究釘+鉤結構釘+椎板下鋼絲結構釘+生物骨水泥三組均可明顯增加椎弓根釘拔出力，且強化效果相似最堅強的固定是釘+骨水泥+鉤/鋼絲矢狀面平衡的重要性退行性脊柱側凸的重要臨床特點與影像學特征患者的生存質量和矢狀面平衡狀態(tài)密切相關胸腰椎后凸、腰前凸減小甚至后凸軀干前傾、骨盆后旋嚴重的頑固性腰疼SRS-Schwab成人脊柱側凸分型SVA、PI-LL與PT評價矢狀面平衡情況VAS、ODI與SRS-22分析與生存質量的關系SVA<5cm，PI-LL<10°與PT<20°LL重建公式為LL=PI+/-9°平衡平衡Balance盡量縮短融合范圍LessFusionLevels保留近端節(jié)段的活動度防止融合區(qū)鄰近節(jié)段的退變PreventASD融合范圍不足造成的術后失代償和失平衡截骨矯形Schwabanatomicgradingsystem微創(chuàng)手術的價值較大的風險和并發(fā)癥發(fā)生率嚴重并發(fā)癥8.2%大量失血（>4L）、深部感染和肺栓塞內(nèi)固定失敗、PJF、失平衡微創(chuàng)手術技術的應用小切口結合微創(chuàng)拉鉤系統(tǒng)內(nèi)窺鏡下的椎管減壓微創(chuàng)TLIF和XLIF/DLIF退行性脊柱側凸手術目的選擇性減壓盡可能少的節(jié)段固定融合冠狀面平衡矢狀面平衡減少并發(fā)癥個體化手術方案SimmonsED.Surgicaltreatmentofpatientswithlumbarspinalstenosiswithassociatedscoliosis.ClinOrthop2001,384:45–53.治療的是病人的整體而非脊柱本身緩解疼痛-恢復病人生活質量恢復脊柱平衡與穩(wěn)定不必追求完美的矯形多數(shù)一期后路手術已足夠史XX，男，81歲主訴：腰痛伴雙下肢疼痛麻木6月，加重1月無明顯間歇性跛行病例1PhysicalexaminationLeftRightbicepsVVtricepsVVradiocarpusVVcubitalisanteriorVVHoffmann

sign——MuscletoneofupperextremitiesNormalNormalPhysicalexaminationLeftRightbicepsVVtricepsVVradiocarpusVVcubitalisanteriorVVHoffmann

sign——MuscletoneofupperextremitiesNormalNormal史印申男81歲APLS15.5°AVT62.30mm史印申男81歲LPTK21.3°LL15.9°SVA97.03mmL3-4L4-5L3-4L3-4病例2叢XX女60歲，0003514737腰痛伴下肢間歇性跛行1年，加重3個月，左側小腿外側行走后麻木。目前步行100米，左側出現(xiàn)小腿外側明顯麻木感。藥物、理療等保守治療無效。查體：腰椎L23/34/45間隙壓痛，左側小腿外側感覺減退（行走150米后），下肢各肌力V級，生理反射正常，病例反射未引出。T12-L440°T12L412mmL347mmLL:46°PI:45°PT:17°SS:27°SVA:+1.7cm術前：VAS腰痛：8分VAS腿痛：5分ODI：64（32/50）手術方案腰椎后路45節(jié)段減壓椎間融合腰椎小關節(jié)部分切除松解PONTET10-L5椎弓根螺釘內(nèi)固定側彎矯形植骨融合術依據(jù)：患者存在左側L5神經(jīng)根，需減壓L45節(jié)段選擇長節(jié)段固定因為患者腰痛明顯，同時存在以下側彎進展危險因素：側彎大于30°（40°）L