版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
兒科查體2014.08.261
兒科查體1體格檢查
(一)體格檢查的注意事項(xiàng)
1、詢問病史建立良好的關(guān)系;微笑、呼患兒童的名字或小名、乳名,用表揚(yáng)語言鼓勵(lì)患兒;消除緊張心理;消除或減少恐懼,取得患兒的信任和合作;
觀察患兒的精神狀態(tài)、對(duì)外界的反應(yīng)及智能情況。
2體格檢查
(一)體格檢查的注意事項(xiàng)2
2、增加患兒的安全感
檢查時(shí)應(yīng)盡量讓患兒與親人在一起,嬰幼兒可坐或躺在家長(zhǎng)的懷里檢查,檢查者順應(yīng)患兒的體位。32、增加患兒的安全感33.檢查的順序
靈活掌握要點(diǎn):(1)容易觀察的部位隨時(shí)查:四肢、軀干、骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等;(2)安靜時(shí):檢查心、肺聽診、心率、呼吸次數(shù)(3)腹部觸診等易受哭鬧影響的項(xiàng)目,一般在患兒開始接受檢查時(shí)進(jìn)行;(4)對(duì)患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后檢查,口腔、咽部等,(5)疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。
43.檢查的順序4(二)檢查方法
1、一般狀況:小兒的營(yíng)養(yǎng)發(fā)育情況神志表情對(duì)周圍事物的反應(yīng)皮膚顏色體位行走姿勢(shì)語言能力等,
5(二)檢查方法1、一般狀況:52.一般測(cè)量體溫呼吸脈搏血壓身長(zhǎng)體重頭圍胸圍62.一般測(cè)量(1)體溫
①腋下測(cè)溫法:常用,安全、方便,保持5~10分鐘,36~37℃為正常。②口腔測(cè)溫法:準(zhǔn)確、方便,保持3分鐘,37℃為正常,用于神志清楚且配合的6歲以上小兒。③肛門內(nèi)測(cè)溫法:測(cè)溫時(shí)間短,準(zhǔn)確。36.5~37.5℃為正常,1歲以內(nèi)小兒、不合作的兒童以及昏迷、休克患兒可采用此方法。7(1)體溫7小兒安靜時(shí)進(jìn)行。小兒呼吸:頻率可通過聽診或觀察腹部起伏,觀察呼吸的節(jié)律和深淺。小兒脈搏:年長(zhǎng)兒選擇較淺的動(dòng)脈,如橈動(dòng)脈來檢查,嬰幼兒檢查股動(dòng)脈或通過心臟聽診來對(duì)比檢測(cè)。要注意脈搏的速率、節(jié)律、強(qiáng)弱及緊張度。8小兒安靜時(shí)進(jìn)行。8(2)呼吸、脈搏
年齡呼吸脈搏呼吸:脈搏
新生兒40~45120~1401:3<1歲30~40110~1301:3~1:41~3歲25~30100~1201:3~1:44~7歲20~2580~1001:48~14歲18~2070~901:49(2)呼吸、脈搏9(3)血壓不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算:收縮壓:(mmHg)一80十(年齡×2);舒張壓應(yīng)該為收縮壓的2/3。mmHg與kPa的換算為:mmHg測(cè)定值÷7.5=kPa值。10(3)血壓103.皮膚和皮下組織
自然光線、保暖皮膚的顏色,有無蒼白、黃染、發(fā)紺、潮紅、皮疹、瘀點(diǎn)(斑)、脫屑、色素沉著,毛發(fā)有無異常,觸摸皮膚的彈性、皮下組織及脂肪的厚度,有無水腫及水腫的性質(zhì)。
113.皮膚和皮下組織自然光線、保暖114.淋巴結(jié)
淋巴結(jié)
大小數(shù)目活動(dòng)質(zhì)地有無粘連壓痛頸部、耳后、枕部、腹股溝等部位尤其要認(rèn)真檢查,正常情況下在這些部位可觸及單個(gè)質(zhì)軟的黃豆大小的淋巴結(jié),活動(dòng),無壓痛。124.淋巴結(jié)淋巴結(jié)125.頭部
(1)頭顱:大小、形狀,頭圍;前囟大小及緊張度、有無凹陷或隆起;枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損等。
(2)面部:有無特殊面容,眼距寬窄,鼻梁高低,注意雙耳位置和形狀等。
135.頭部
(1)頭顱:13
眼有無眼瞼浮腫、下垂、眼球突出、斜視、結(jié)膜充血、眼分泌物、角膜混濁、瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射。耳雙外耳道有無分泌物、局部紅腫及外耳牽拉痛;耳鏡檢查鼓膜情況。
鼻觀察鼻形,注意有無鼻翼扇動(dòng)、鼻腔分泌物及通氣情況。(3)眼、耳、鼻14(3)眼、耳、鼻14(4)口腔
口唇色澤有無蒼白、發(fā)紺、干燥、口角糜爛、皰疹??谇粌?nèi)頰黏膜、牙齦、硬腭有無充血、潰瘍、黏膜斑、鵝口瘡,腮腺開口處有無紅腫及分泌物,牙齒數(shù)目及齲齒數(shù),舌質(zhì)、舌苔顏色。15(4)口腔15咽部扁桃體
雙側(cè)扁桃體:是否腫大,有無充血、分泌物、膿點(diǎn)、偽膜咽部:有無潰瘍、充血、濾泡增生、咽后壁膿腫等情況。16咽部扁桃體雙側(cè)扁桃體:166.頸部
頸部:是否抵抗,有無斜頸、短頸或頸蹼等畸形;頸椎活動(dòng)情況;甲狀腺有無腫大,氣管位置;頸靜脈充盈及搏動(dòng)情況,有無頸肌張力增高或弛緩等。
176.頸部頸部:是否抵抗,有無斜頸、短頸或頸蹼等177、胸部
胸部體表標(biāo)志
天然標(biāo)志
1鎖骨上窩
2胸骨上窩
3肋骨、肋間。胸骨柄與胸骨體交界處,稍隆起,稱胸骨角。胸骨角兩旁為左、右第二肋骨,其下為第二肋間。其他肋骨肋間可依次類推。
4腋窩
5肩胛間區(qū)
6脊柱
首先確定第七頸椎。檢查時(shí)囑病人低頭,檢查者從頸椎處由上向下觸摸,開始觸到的隆起椎體即為第七頸椎(注意:第七頸椎并不一定是最隆起的椎體)。其它椎體可依此類推。兩側(cè)肩胛下角連線一般通過第七胸椎(檢查時(shí)病人須兩臂下垂,貼近胸側(cè)。兩側(cè)髂嵴連線通過第三、四腰椎之間)187、胸部
胸部體表標(biāo)志18胸部
(1)胸廓:佝僂病體征:
雞胸漏斗胸、肋骨串珠、肋膈溝、肋緣外翻等佝僂病的體征;胸廓兩側(cè)是否對(duì)稱,心前區(qū)有無隆起,有無桶狀胸,肋間隙飽滿、凹陷、增寬或變窄等。
19胸部19肺(視診)望診(inspection):是小兒呼吸系統(tǒng)疾病最重要的檢查,包括呼吸頻率、節(jié)律、呼吸是否費(fèi)力、發(fā)紺、胸廓是否對(duì)稱、吸氣時(shí)胸廓凹陷等,結(jié)合面部神態(tài)和面色,常能對(duì)病情輕重做出初步判斷。20肺(視診)望診(inspection):是小兒呼吸系統(tǒng)疾病最1.呼吸頻率(RR):生理情況下,年齡越小,頻率越快,新生兒40~44次/分,嬰幼兒20~30次/分。WHO對(duì)<5歲兒童呼吸增快(Tachypnoea)的判斷標(biāo)準(zhǔn)是:<2個(gè)月,RR>60次/分;2個(gè)月~12個(gè)月,RR>50次/分;>12個(gè)月,RR>40次/分。但應(yīng)排除發(fā)熱或哭吵等因素的影響。呼吸增快常見于呼吸道感染或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,也見于心臟、血液系統(tǒng)等疾病。呼吸頻率減慢,見于顱內(nèi)壓增高等,往往是危險(xiǎn)的征象。211.呼吸頻率(RR):生理情況下,年齡越小,頻率越快,新生兒有統(tǒng)計(jì):對(duì)于兒童社區(qū)獲得性肺炎,所有臨床征象中,呼吸增快對(duì)放射學(xué)已診斷肺炎的患兒有最高的敏感性(74%)和特異性(67%);對(duì)1歲以下肺炎患兒還有助于提示肺炎的嚴(yán)重度;但對(duì)于3歲以上的小兒,呼吸增快提示肺炎并不十分敏感。22有統(tǒng)計(jì):對(duì)于兒童社區(qū)獲得性肺炎,所有臨床征象中,呼吸增2.呼吸節(jié)律(respiratoryrhythm)(1)呼吸暫停:分三種類型中樞型:呼吸暫停胸廓運(yùn)動(dòng)和上呼吸道氣體流動(dòng)均消失;阻塞型:有胸廓運(yùn)動(dòng),但無氣體流動(dòng);混合型:兼而有之。呼吸暫停的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)隨年齡不同而不同,超過同年齡小兒平均呼吸間隔時(shí)間三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差可視為呼吸暫停。早產(chǎn)兒呼吸暫停很常見,指呼吸停止20秒以上,或不足20秒,但伴有紫紺、蒼白、心動(dòng)過緩,低張力等,亦診斷為病理的呼吸暫停。早產(chǎn)兒呼吸暫??梢允悄承﹪?yán)重疾病的伴隨癥狀如敗血癥等,但大多與呼吸中樞不成熟有關(guān)。
232.呼吸節(jié)律(respiratoryrhythm)23(2)周期性呼吸:呼吸的深度和次數(shù)呈不規(guī)則的周期性改變,潮式呼吸可能與腦缺血有關(guān);間歇呼吸(Biots),呼吸間歇延長(zhǎng),呼吸次數(shù)明顯減少,10次/分以下,常是中樞神經(jīng)嚴(yán)重受損的表現(xiàn)。(3)呼吸過速:可達(dá)每分鐘100次以上,嬰幼兒多見,多為呼吸中樞直接或間接受刺激所致。代謝性酸中毒所見為深長(zhǎng)呼吸(Kussmaul)。3.紫紺(cyanosis)
末梢性紫紺:發(fā)生于血流較慢,動(dòng)、靜脈氧差較大的部位(如肢端)中心性紫紺:發(fā)生于血流較快,動(dòng)、靜脈氧差較小的部位(如舌、粘膜)中心性紫紺出現(xiàn)晚,但更有意義。毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白的量達(dá)40~60g/L時(shí)可出現(xiàn)紫紺,所以嚴(yán)重貧血者即使血氧飽和度明顯下降,也不一定有紫紺。4.吸氣性胸廓凹陷嬰幼兒上氣道梗阻或肺實(shí)變時(shí),胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙軟組織凹陷,稱為“三凹征”。24(2)周期性呼吸:呼吸的深度和次數(shù)呈不規(guī)則的周期性改變,潮式5.吸氣喘鳴上氣道狹窄或梗阻的表現(xiàn)。6.呼氣呻吟是小嬰兒下氣道梗阻和肺擴(kuò)張不良的表現(xiàn),特別多見于新生兒呼吸窘迫綜合征。7.新生兒及小嬰兒出現(xiàn)鼻扇、口吐泡沫:往往是呼吸困難表現(xiàn)。8.氣管是否居中等。255.吸氣喘鳴25觸診:在年幼兒可利用啼哭或說話時(shí)進(jìn)行。嬰幼兒往往無法合作,觸診困難,有時(shí)可于其哭吵換氣時(shí)進(jìn)行一些必要的觸診檢查;年長(zhǎng)兒童肺部觸診同成人。1.呼吸運(yùn)動(dòng):兩手平放患兒胸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱部位,囑患兒深呼吸,觀察兩手活動(dòng)是否對(duì)稱。一側(cè)減弱,一側(cè)正?;蛟鰪?qiáng),見于胸腔積液、肺不張、大葉性肺炎、氣胸等;雙側(cè)減弱,見于肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎等2.觸覺語顫雙手平放胸壁對(duì)稱部位,讓患兒拉長(zhǎng)音發(fā)“一”音,辨別語顫的強(qiáng)弱減弱或消失見于:肺泡內(nèi)含氣過多如肺氣腫;支氣管阻塞;大量胸腔積液或氣胸;胸膜高度增厚黏連等。增強(qiáng)見于:肺泡內(nèi)浸潤(rùn)性炎癥如大葉性肺炎實(shí)變期;肺組織有大空腔接近胸壁時(shí)。3.胸膜摩擦感胸膜炎時(shí),胸部觸診呈皮革相互摩擦的感覺。此時(shí)聽診可有胸膜摩擦音。26觸診:在年幼兒可利用啼哭或說話時(shí)進(jìn)行。26叩診(percussion)嬰幼兒胸壁薄,肋間隙相對(duì)窄,叩診用力要適當(dāng),查體多不配合,可于患兒熟睡時(shí)檢查。27叩診(percussion)27正常肺部叩診:清音異常叩診音包括:濁音或?qū)嵰簦喝绶窝?、胸腔積液;鼓音:如氣胸;過清音:如肺氣腫。28正常肺部叩診:清音28聽診(auscultation)聽診在兒科肺部查體中占有重要的位置。正常呼吸音:支氣管呼吸音:似將舌抬高后再呼氣時(shí)所發(fā)出的“哈---”音;肺泡呼吸音:似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“夫---”音;混合呼吸音。啰音(rales):干啰音:哨笛音、喘鳴音等吸氣喘鳴:吸氣時(shí)出現(xiàn)喘鳴伴吸氣延長(zhǎng),是上氣道梗阻的表現(xiàn);呼氣喘鳴:呼氣時(shí)出現(xiàn)喘鳴伴呼氣延長(zhǎng),是下氣道梗阻的表現(xiàn)。如喉梗阻與哮喘急性發(fā)作時(shí)的區(qū)別。濕啰音:即水泡音大水泡音:主要源于氣管、支氣管中水泡音:來源于中等支氣管,多于吸氣中期出現(xiàn)小水泡音:來源于小支氣管或肺泡,多于吸氣終末出現(xiàn)胸膜摩擦音:似擦紙音,多于吸氣末或呼氣開始時(shí)明顯。29聽診(auscultation)29聽
診
部
位
及
方
法30聽診部位及方法30(3)心臟望診注意心尖波動(dòng)的強(qiáng)弱和范圍及心前區(qū)有無膨隆正常<2歲的小兒,心尖波動(dòng)位于左第四肋間,最遠(yuǎn)點(diǎn)可達(dá)鎖骨中線外1cm,5~6歲時(shí)位于左側(cè)第5肋間隙,鎖骨中線上或內(nèi)側(cè)。正常的心尖波動(dòng)范圍不超過2~3cm2。心尖波動(dòng)強(qiáng)、范圍廣泛,反映心室擴(kuò)大或肥厚;心尖波動(dòng)弱,說明心肌收縮力弱或心包填塞。左或右心室明顯增大時(shí),心前區(qū)彭隆,這時(shí)可據(jù)心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)的位置估計(jì)左或右室大,最強(qiáng)點(diǎn)在心尖且偏向左下側(cè),可能左室大,最強(qiáng)點(diǎn)在劍突下或胸骨左緣下部,可能是右室大。右位心的心尖波動(dòng)位于右側(cè)。31(3)心臟望診注意心尖波動(dòng)的強(qiáng)弱和范圍及心前區(qū)有無膨隆3先天性右位心正常心影32先天性右位心正常心影32觸診進(jìn)一步查明心尖波動(dòng)的位置、強(qiáng)弱及范圍,并檢查有無震顫,注意震顫的時(shí)相、強(qiáng)度、部位和范圍。胸骨左緣第3~4肋間和劍突都觸及心臟抬舉沖擊感的,提示右室大;左側(cè)第5~6肋間鎖骨中線外有抬舉沖擊感的,提示左室肥厚。觸診所及的震顫相當(dāng)于聽診發(fā)現(xiàn)的雜音,震顫的強(qiáng)度和范圍反映異常分流或反流量或瓣膜口狹窄程度。叩診小兒胸壁薄,叩診應(yīng)輕,用力重,所得心界變小。小兒心界應(yīng)著重記錄心左界。1歲以下,心左界可位于左第4肋間鎖骨中線外1cm處。隨年齡增長(zhǎng),心左界向內(nèi)、向下移位。心臟左界:自心尖博動(dòng)的肋間開始,從心尖搏動(dòng)外2cm處由外向內(nèi)叩診,確定心界后,再依次向上至第2肋間。心臟右界:自肝濁音界的上一肋間開始,依次按肋間上移至第2肋間止。33觸診進(jìn)一步查明心尖波動(dòng)的位置、強(qiáng)弱及范圍,并檢查有無震顫心臟聽診區(qū)域(1)二尖瓣聽診區(qū):正常在心尖部(2)肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū):位于胸骨左緣第2肋間。(3)主動(dòng)脈瓣聽診區(qū):一聽診區(qū)胸骨右緣第2肋間二聽診區(qū)胸骨左緣第3肋間(4)三尖瓣聽診區(qū):即胸骨左緣第4、5肋間。(胸骨體下端近劍突稍右或稍左)34心臟聽診區(qū)域(1)二尖瓣聽診區(qū):正常在心尖部34聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音心率:3歲以下心率常在100次/分,竇性心率超過150次/次即竇性心動(dòng)過速,低于60次/分即竇性心動(dòng)過緩。心律:最常見心律不齊:竇性心率不齊、早搏心音:第1心音,由心臟收縮房室瓣關(guān)閉所產(chǎn)生,在心尖部最清楚。第1心音增強(qiáng)見于:高熱、貧血、甲亢等,減弱見于:心肌炎、心包積液、肺氣腫等。第2心音,由心臟舒張大動(dòng)脈瓣關(guān)閉所產(chǎn)生,在胸骨左緣上部聽診明顯。分辨第一心音及第二心音:一般根據(jù)音調(diào)的高低、時(shí)間的長(zhǎng)短和心音的節(jié)律來區(qū)分。若不易區(qū)分時(shí),可以一邊聽診,一邊用手指觸心尖搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)(位置在胸鎖乳突肌前緣甲狀軟骨水平),當(dāng)心尖向外搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)所聽到的心音即為第一心音。
35聽診內(nèi)容35第3心音,由左心室開始舒張后急速充盈所致。在部分正常小兒可聽到。如第3心音明顯增強(qiáng),則為病理現(xiàn)象,即為舒張期奔馬律,見于心力衰竭及心肌疾患。第4心音,心房為克服心室舒張末壓用力收縮時(shí)產(chǎn)生,通常不能聽到。雜音(murmur):發(fā)現(xiàn)心臟畸形和瓣膜疾病的重要體征,應(yīng)注意幾點(diǎn)(1)部位:瓣膜區(qū)、胸骨左緣或右緣、第幾肋間。(2)時(shí)相:收縮期、舒張期或連續(xù)。(3)性質(zhì):吹風(fēng)樣、隆隆樣或機(jī)械樣等。(4)響度:分六級(jí),Ⅰ級(jí)最輕,易被忽略;Ⅱ級(jí)稍響,易于聽到;Ⅲ級(jí)中度響,一般無震顫;Ⅳ級(jí)更響伴震顫;Ⅴ級(jí)很響,聽診器件稍靠胸壁即可聽到;Ⅵ級(jí)最響,聽診器件離胸壁1cm也可聽到。(5)傳導(dǎo):PDA可向鎖骨下和頸部傳導(dǎo),二尖瓣關(guān)閉不全向左腋下傳導(dǎo)等。36第3心音,由左心室開始舒張后急速充盈所致。在部分正常小兒可聽區(qū)別生理性雜音和病理性雜音生理性雜音特點(diǎn):1.響度輕,1~2/6級(jí),偶有3/6級(jí)2.無震顫3.柔和4.時(shí)間短,不會(huì)占據(jù)全收縮期5.不會(huì)發(fā)生于舒張期心包摩擦音(pericardiolfrictionsound)心包炎時(shí),心包壁層與臟層相互摩擦產(chǎn)生,胸骨左緣第3、4肋間隙易聽到。37區(qū)別生理性雜音和病理性雜音378.腹部
視診:腸型或腸蠕動(dòng)波,新生兒應(yīng)注意臍部有無分泌物、出血、炎癥,臍疝大小。觸診:檢查有無壓痛時(shí)主要觀察小兒表情反應(yīng),不能完全依靠小兒回答。正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下1~2cm處捫及,柔軟無壓痛;6~7歲后不應(yīng)在肋下觸及。小嬰兒偶可觸及脾臟邊緣。叩診:可采用直接叩診或間接叩診法,聽診:可聞及腸鳴音亢進(jìn),如有血管雜音時(shí)應(yīng)注意雜音的性質(zhì)、強(qiáng)弱及部位。388.腹部
視診:腸型或腸蠕動(dòng)波,389.脊柱和四肢畸形、軀干與四肢的比例;
佝僂病體征:“o”形或“X’’形腿、手鐲、腳鐲樣變、脊柱側(cè)彎等;手、足指(趾)有無杵狀指、多指(趾)畸形等。
10.會(huì)陰、肛門和外生殖器:畸形(如先天性無肛、尿道下裂、兩性畸形)肛裂;女孩有無陰道分泌物、畸形;男孩有無隱睪、包皮過長(zhǎng)、過緊、鞘膜積液和腹股溝疝等。399.脊柱和四肢畸形、軀干與四肢的比例;3911.神經(jīng)系統(tǒng)
一、一般檢查:神志、精神狀態(tài)、面部表情、反應(yīng)靈敏度、動(dòng)作語言能力、有無異常行為等。二、神經(jīng)反射:新生兒期特有的反射:
吸吮反射、擁抱反射、握持發(fā)射神經(jīng)反射有其年齡特點(diǎn):新生兒和小嬰兒期提睪反射、腹壁反射較弱或能引出,跟腱反射亢進(jìn),并可出現(xiàn)踝陣攣;2歲以下的小兒Babinski征可呈陽性,一側(cè)陽性,另一側(cè)陰性則有臨床意義。
4011.神經(jīng)系統(tǒng)一、一般檢查:40(一)淺反射1.角膜反射囑被檢者向內(nèi)側(cè)注視,用細(xì)棉絲從外側(cè)輕觸角膜,被刺激的一側(cè)眼瞼立即閉合,同時(shí)另側(cè)眼瞼亦閉合。2.腹壁反射病人取仰臥位,使腹壁完全松弛,用尖頭鈍物輕輕地分別劃過腹壁上部、中部、下部的皮膚。觀察相應(yīng)部位腹肌收縮及臍的移位。3.提睪反射病人仰臥,兩大腿略向兩側(cè)分開伸直,用尖頭鈍物輕輕劃過大腿內(nèi)側(cè)的皮膚。觀察同側(cè)提睪肌收縮與睪丸上提。41(一)淺反射41(二)深反射1.注意事項(xiàng)(1)檢查時(shí),肢體盡可能放松,雙側(cè)肢體保持對(duì)稱。(2)轉(zhuǎn)移受檢查者的注意力,避免精神因素影響檢查結(jié)果。(3)對(duì)比檢查兩側(cè)腱反射時(shí),叩擊力量必須相等。2.內(nèi)容(1)肱二頭肌反射被檢者曲肘、前臂稍向內(nèi)轉(zhuǎn)。檢查者以左拇指置于被檢者的肱二頭肌腱上,用叩診錘叩擊檢查者的左拇指,觀察肱二頭肌的收縮情況。(2)肱三頭肌反射被檢者半曲肘,檢者用叩診錘叩擊三頭肌腱附著處(尺骨鷹嘴上方),觀察肱三頭肌的收縮情況。(3)膝腱反射被檢者采取坐位或仰臥位,下肢放松,并在膝關(guān)節(jié)處屈曲。用叩診錘叩打股四頭肌腱附著點(diǎn)(髕骨下方),觀察小腿伸展。(4)跟腱反射被檢者仰臥,下肢屈曲,大腿稍外展外旋,檢查者用左手握住被檢者的足趾,使踝部稍向背屈,叩打跟腱,觀察足向跖面屈曲。42(二)深反射42(三)錐體束的病理反射1.Babinski征用尖頭鈍物由足跟開始沿足蹠外側(cè)向足尖輕劃,至小趾根部再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè),如拇趾背屈而余四趾向蹠側(cè)扇形展開為陽性。2.Chaddock征用尖頭鈍物沿足外緣自足跟向足尖輕劃,陽性結(jié)果顯示同上。3.Hoffmann征醫(yī)生用左手握住病人近腕處關(guān)節(jié)處之前臂,右手食指及中指夾住病人之中指,并稍向上提,使掌關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)均稍背屈,再用拇指尖彈撥病人中指指甲,如病人拇指內(nèi)收,其余四指輕度掌屈反應(yīng)為陽性。43(三)錐體束的病理反射43
三、腦膜刺激征
1、頸強(qiáng)直:病人仰臥,去枕頭,雙腿平伸。檢查者用兩手將病人頭部輕輕向左右轉(zhuǎn)動(dòng),然后將左手放在病人后枕部,輕抬頭部向前屈曲,注意有無抵抗或強(qiáng)直感覺。
2、Kernig征陽性:受檢查者仰臥,兩下肢伸直,檢查者將一側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈成直角,然后將小腿抬高伸膝。若小腿與大腿間所成的角度不足135°,或被檢者感覺疼痛不能繼續(xù)伸直時(shí),即為陽性。3、Brudzinski征(1)頸征病人仰臥,檢查者用手輕輕托起其頭部并向前屈,膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)反射性屈曲為陽性。(2)腿征當(dāng)檢查Kernig征時(shí),如另一腿出現(xiàn)不自主屈曲為陽性。小嬰兒Kernig征和Brudzinski征也可陽性。(屈肌占優(yōu)勢(shì)),解釋檢查結(jié)果的意義時(shí)要根據(jù)病情、結(jié)合年齡特點(diǎn)全面考慮。44三、腦膜刺激征4445寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣Thefoundationofsuccessliesingoodhabits45寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣謝謝大家榮幸這一路,與你同行It'SAnHonorToWalkWithYouAllTheWay講師:XXXXXXXX年XX月XX日
謝謝大家講師:XXXXXX46兒科查體2014.08.2647
兒科查體1體格檢查
(一)體格檢查的注意事項(xiàng)
1、詢問病史建立良好的關(guān)系;微笑、呼患兒童的名字或小名、乳名,用表揚(yáng)語言鼓勵(lì)患兒;消除緊張心理;消除或減少恐懼,取得患兒的信任和合作;
觀察患兒的精神狀態(tài)、對(duì)外界的反應(yīng)及智能情況。
48體格檢查
(一)體格檢查的注意事項(xiàng)2
2、增加患兒的安全感
檢查時(shí)應(yīng)盡量讓患兒與親人在一起,嬰幼兒可坐或躺在家長(zhǎng)的懷里檢查,檢查者順應(yīng)患兒的體位。492、增加患兒的安全感33.檢查的順序
靈活掌握要點(diǎn):(1)容易觀察的部位隨時(shí)查:四肢、軀干、骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等;(2)安靜時(shí):檢查心、肺聽診、心率、呼吸次數(shù)(3)腹部觸診等易受哭鬧影響的項(xiàng)目,一般在患兒開始接受檢查時(shí)進(jìn)行;(4)對(duì)患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后檢查,口腔、咽部等,(5)疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。
503.檢查的順序4(二)檢查方法
1、一般狀況:小兒的營(yíng)養(yǎng)發(fā)育情況神志表情對(duì)周圍事物的反應(yīng)皮膚顏色體位行走姿勢(shì)語言能力等,
51(二)檢查方法1、一般狀況:52.一般測(cè)量體溫呼吸脈搏血壓身長(zhǎng)體重頭圍胸圍522.一般測(cè)量(1)體溫
①腋下測(cè)溫法:常用,安全、方便,保持5~10分鐘,36~37℃為正常。②口腔測(cè)溫法:準(zhǔn)確、方便,保持3分鐘,37℃為正常,用于神志清楚且配合的6歲以上小兒。③肛門內(nèi)測(cè)溫法:測(cè)溫時(shí)間短,準(zhǔn)確。36.5~37.5℃為正常,1歲以內(nèi)小兒、不合作的兒童以及昏迷、休克患兒可采用此方法。53(1)體溫7小兒安靜時(shí)進(jìn)行。小兒呼吸:頻率可通過聽診或觀察腹部起伏,觀察呼吸的節(jié)律和深淺。小兒脈搏:年長(zhǎng)兒選擇較淺的動(dòng)脈,如橈動(dòng)脈來檢查,嬰幼兒檢查股動(dòng)脈或通過心臟聽診來對(duì)比檢測(cè)。要注意脈搏的速率、節(jié)律、強(qiáng)弱及緊張度。54小兒安靜時(shí)進(jìn)行。8(2)呼吸、脈搏
年齡呼吸脈搏呼吸:脈搏
新生兒40~45120~1401:3<1歲30~40110~1301:3~1:41~3歲25~30100~1201:3~1:44~7歲20~2580~1001:48~14歲18~2070~901:455(2)呼吸、脈搏9(3)血壓不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算:收縮壓:(mmHg)一80十(年齡×2);舒張壓應(yīng)該為收縮壓的2/3。mmHg與kPa的換算為:mmHg測(cè)定值÷7.5=kPa值。56(3)血壓103.皮膚和皮下組織
自然光線、保暖皮膚的顏色,有無蒼白、黃染、發(fā)紺、潮紅、皮疹、瘀點(diǎn)(斑)、脫屑、色素沉著,毛發(fā)有無異常,觸摸皮膚的彈性、皮下組織及脂肪的厚度,有無水腫及水腫的性質(zhì)。
573.皮膚和皮下組織自然光線、保暖114.淋巴結(jié)
淋巴結(jié)
大小數(shù)目活動(dòng)質(zhì)地有無粘連壓痛頸部、耳后、枕部、腹股溝等部位尤其要認(rèn)真檢查,正常情況下在這些部位可觸及單個(gè)質(zhì)軟的黃豆大小的淋巴結(jié),活動(dòng),無壓痛。584.淋巴結(jié)淋巴結(jié)125.頭部
(1)頭顱:大小、形狀,頭圍;前囟大小及緊張度、有無凹陷或隆起;枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損等。
(2)面部:有無特殊面容,眼距寬窄,鼻梁高低,注意雙耳位置和形狀等。
595.頭部
(1)頭顱:13
眼有無眼瞼浮腫、下垂、眼球突出、斜視、結(jié)膜充血、眼分泌物、角膜混濁、瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射。耳雙外耳道有無分泌物、局部紅腫及外耳牽拉痛;耳鏡檢查鼓膜情況。
鼻觀察鼻形,注意有無鼻翼扇動(dòng)、鼻腔分泌物及通氣情況。(3)眼、耳、鼻60(3)眼、耳、鼻14(4)口腔
口唇色澤有無蒼白、發(fā)紺、干燥、口角糜爛、皰疹??谇粌?nèi)頰黏膜、牙齦、硬腭有無充血、潰瘍、黏膜斑、鵝口瘡,腮腺開口處有無紅腫及分泌物,牙齒數(shù)目及齲齒數(shù),舌質(zhì)、舌苔顏色。61(4)口腔15咽部扁桃體
雙側(cè)扁桃體:是否腫大,有無充血、分泌物、膿點(diǎn)、偽膜咽部:有無潰瘍、充血、濾泡增生、咽后壁膿腫等情況。62咽部扁桃體雙側(cè)扁桃體:166.頸部
頸部:是否抵抗,有無斜頸、短頸或頸蹼等畸形;頸椎活動(dòng)情況;甲狀腺有無腫大,氣管位置;頸靜脈充盈及搏動(dòng)情況,有無頸肌張力增高或弛緩等。
636.頸部頸部:是否抵抗,有無斜頸、短頸或頸蹼等177、胸部
胸部體表標(biāo)志
天然標(biāo)志
1鎖骨上窩
2胸骨上窩
3肋骨、肋間。胸骨柄與胸骨體交界處,稍隆起,稱胸骨角。胸骨角兩旁為左、右第二肋骨,其下為第二肋間。其他肋骨肋間可依次類推。
4腋窩
5肩胛間區(qū)
6脊柱
首先確定第七頸椎。檢查時(shí)囑病人低頭,檢查者從頸椎處由上向下觸摸,開始觸到的隆起椎體即為第七頸椎(注意:第七頸椎并不一定是最隆起的椎體)。其它椎體可依此類推。兩側(cè)肩胛下角連線一般通過第七胸椎(檢查時(shí)病人須兩臂下垂,貼近胸側(cè)。兩側(cè)髂嵴連線通過第三、四腰椎之間)647、胸部
胸部體表標(biāo)志18胸部
(1)胸廓:佝僂病體征:
雞胸漏斗胸、肋骨串珠、肋膈溝、肋緣外翻等佝僂病的體征;胸廓兩側(cè)是否對(duì)稱,心前區(qū)有無隆起,有無桶狀胸,肋間隙飽滿、凹陷、增寬或變窄等。
65胸部19肺(視診)望診(inspection):是小兒呼吸系統(tǒng)疾病最重要的檢查,包括呼吸頻率、節(jié)律、呼吸是否費(fèi)力、發(fā)紺、胸廓是否對(duì)稱、吸氣時(shí)胸廓凹陷等,結(jié)合面部神態(tài)和面色,常能對(duì)病情輕重做出初步判斷。66肺(視診)望診(inspection):是小兒呼吸系統(tǒng)疾病最1.呼吸頻率(RR):生理情況下,年齡越小,頻率越快,新生兒40~44次/分,嬰幼兒20~30次/分。WHO對(duì)<5歲兒童呼吸增快(Tachypnoea)的判斷標(biāo)準(zhǔn)是:<2個(gè)月,RR>60次/分;2個(gè)月~12個(gè)月,RR>50次/分;>12個(gè)月,RR>40次/分。但應(yīng)排除發(fā)熱或哭吵等因素的影響。呼吸增快常見于呼吸道感染或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,也見于心臟、血液系統(tǒng)等疾病。呼吸頻率減慢,見于顱內(nèi)壓增高等,往往是危險(xiǎn)的征象。671.呼吸頻率(RR):生理情況下,年齡越小,頻率越快,新生兒有統(tǒng)計(jì):對(duì)于兒童社區(qū)獲得性肺炎,所有臨床征象中,呼吸增快對(duì)放射學(xué)已診斷肺炎的患兒有最高的敏感性(74%)和特異性(67%);對(duì)1歲以下肺炎患兒還有助于提示肺炎的嚴(yán)重度;但對(duì)于3歲以上的小兒,呼吸增快提示肺炎并不十分敏感。68有統(tǒng)計(jì):對(duì)于兒童社區(qū)獲得性肺炎,所有臨床征象中,呼吸增2.呼吸節(jié)律(respiratoryrhythm)(1)呼吸暫停:分三種類型中樞型:呼吸暫停胸廓運(yùn)動(dòng)和上呼吸道氣體流動(dòng)均消失;阻塞型:有胸廓運(yùn)動(dòng),但無氣體流動(dòng);混合型:兼而有之。呼吸暫停的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)隨年齡不同而不同,超過同年齡小兒平均呼吸間隔時(shí)間三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差可視為呼吸暫停。早產(chǎn)兒呼吸暫停很常見,指呼吸停止20秒以上,或不足20秒,但伴有紫紺、蒼白、心動(dòng)過緩,低張力等,亦診斷為病理的呼吸暫停。早產(chǎn)兒呼吸暫??梢允悄承﹪?yán)重疾病的伴隨癥狀如敗血癥等,但大多與呼吸中樞不成熟有關(guān)。
692.呼吸節(jié)律(respiratoryrhythm)23(2)周期性呼吸:呼吸的深度和次數(shù)呈不規(guī)則的周期性改變,潮式呼吸可能與腦缺血有關(guān);間歇呼吸(Biots),呼吸間歇延長(zhǎng),呼吸次數(shù)明顯減少,10次/分以下,常是中樞神經(jīng)嚴(yán)重受損的表現(xiàn)。(3)呼吸過速:可達(dá)每分鐘100次以上,嬰幼兒多見,多為呼吸中樞直接或間接受刺激所致。代謝性酸中毒所見為深長(zhǎng)呼吸(Kussmaul)。3.紫紺(cyanosis)
末梢性紫紺:發(fā)生于血流較慢,動(dòng)、靜脈氧差較大的部位(如肢端)中心性紫紺:發(fā)生于血流較快,動(dòng)、靜脈氧差較小的部位(如舌、粘膜)中心性紫紺出現(xiàn)晚,但更有意義。毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白的量達(dá)40~60g/L時(shí)可出現(xiàn)紫紺,所以嚴(yán)重貧血者即使血氧飽和度明顯下降,也不一定有紫紺。4.吸氣性胸廓凹陷嬰幼兒上氣道梗阻或肺實(shí)變時(shí),胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙軟組織凹陷,稱為“三凹征”。70(2)周期性呼吸:呼吸的深度和次數(shù)呈不規(guī)則的周期性改變,潮式5.吸氣喘鳴上氣道狹窄或梗阻的表現(xiàn)。6.呼氣呻吟是小嬰兒下氣道梗阻和肺擴(kuò)張不良的表現(xiàn),特別多見于新生兒呼吸窘迫綜合征。7.新生兒及小嬰兒出現(xiàn)鼻扇、口吐泡沫:往往是呼吸困難表現(xiàn)。8.氣管是否居中等。715.吸氣喘鳴25觸診:在年幼兒可利用啼哭或說話時(shí)進(jìn)行。嬰幼兒往往無法合作,觸診困難,有時(shí)可于其哭吵換氣時(shí)進(jìn)行一些必要的觸診檢查;年長(zhǎng)兒童肺部觸診同成人。1.呼吸運(yùn)動(dòng):兩手平放患兒胸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱部位,囑患兒深呼吸,觀察兩手活動(dòng)是否對(duì)稱。一側(cè)減弱,一側(cè)正?;蛟鰪?qiáng),見于胸腔積液、肺不張、大葉性肺炎、氣胸等;雙側(cè)減弱,見于肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎等2.觸覺語顫雙手平放胸壁對(duì)稱部位,讓患兒拉長(zhǎng)音發(fā)“一”音,辨別語顫的強(qiáng)弱減弱或消失見于:肺泡內(nèi)含氣過多如肺氣腫;支氣管阻塞;大量胸腔積液或氣胸;胸膜高度增厚黏連等。增強(qiáng)見于:肺泡內(nèi)浸潤(rùn)性炎癥如大葉性肺炎實(shí)變期;肺組織有大空腔接近胸壁時(shí)。3.胸膜摩擦感胸膜炎時(shí),胸部觸診呈皮革相互摩擦的感覺。此時(shí)聽診可有胸膜摩擦音。72觸診:在年幼兒可利用啼哭或說話時(shí)進(jìn)行。26叩診(percussion)嬰幼兒胸壁薄,肋間隙相對(duì)窄,叩診用力要適當(dāng),查體多不配合,可于患兒熟睡時(shí)檢查。73叩診(percussion)27正常肺部叩診:清音異常叩診音包括:濁音或?qū)嵰簦喝绶窝?、胸腔積液;鼓音:如氣胸;過清音:如肺氣腫。74正常肺部叩診:清音28聽診(auscultation)聽診在兒科肺部查體中占有重要的位置。正常呼吸音:支氣管呼吸音:似將舌抬高后再呼氣時(shí)所發(fā)出的“哈---”音;肺泡呼吸音:似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“夫---”音;混合呼吸音。啰音(rales):干啰音:哨笛音、喘鳴音等吸氣喘鳴:吸氣時(shí)出現(xiàn)喘鳴伴吸氣延長(zhǎng),是上氣道梗阻的表現(xiàn);呼氣喘鳴:呼氣時(shí)出現(xiàn)喘鳴伴呼氣延長(zhǎng),是下氣道梗阻的表現(xiàn)。如喉梗阻與哮喘急性發(fā)作時(shí)的區(qū)別。濕啰音:即水泡音大水泡音:主要源于氣管、支氣管中水泡音:來源于中等支氣管,多于吸氣中期出現(xiàn)小水泡音:來源于小支氣管或肺泡,多于吸氣終末出現(xiàn)胸膜摩擦音:似擦紙音,多于吸氣末或呼氣開始時(shí)明顯。75聽診(auscultation)29聽
診
部
位
及
方
法76聽診部位及方法30(3)心臟望診注意心尖波動(dòng)的強(qiáng)弱和范圍及心前區(qū)有無膨隆正常<2歲的小兒,心尖波動(dòng)位于左第四肋間,最遠(yuǎn)點(diǎn)可達(dá)鎖骨中線外1cm,5~6歲時(shí)位于左側(cè)第5肋間隙,鎖骨中線上或內(nèi)側(cè)。正常的心尖波動(dòng)范圍不超過2~3cm2。心尖波動(dòng)強(qiáng)、范圍廣泛,反映心室擴(kuò)大或肥厚;心尖波動(dòng)弱,說明心肌收縮力弱或心包填塞。左或右心室明顯增大時(shí),心前區(qū)彭隆,這時(shí)可據(jù)心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)的位置估計(jì)左或右室大,最強(qiáng)點(diǎn)在心尖且偏向左下側(cè),可能左室大,最強(qiáng)點(diǎn)在劍突下或胸骨左緣下部,可能是右室大。右位心的心尖波動(dòng)位于右側(cè)。77(3)心臟望診注意心尖波動(dòng)的強(qiáng)弱和范圍及心前區(qū)有無膨隆3先天性右位心正常心影78先天性右位心正常心影32觸診進(jìn)一步查明心尖波動(dòng)的位置、強(qiáng)弱及范圍,并檢查有無震顫,注意震顫的時(shí)相、強(qiáng)度、部位和范圍。胸骨左緣第3~4肋間和劍突都觸及心臟抬舉沖擊感的,提示右室大;左側(cè)第5~6肋間鎖骨中線外有抬舉沖擊感的,提示左室肥厚。觸診所及的震顫相當(dāng)于聽診發(fā)現(xiàn)的雜音,震顫的強(qiáng)度和范圍反映異常分流或反流量或瓣膜口狹窄程度。叩診小兒胸壁薄,叩診應(yīng)輕,用力重,所得心界變小。小兒心界應(yīng)著重記錄心左界。1歲以下,心左界可位于左第4肋間鎖骨中線外1cm處。隨年齡增長(zhǎng),心左界向內(nèi)、向下移位。心臟左界:自心尖博動(dòng)的肋間開始,從心尖搏動(dòng)外2cm處由外向內(nèi)叩診,確定心界后,再依次向上至第2肋間。心臟右界:自肝濁音界的上一肋間開始,依次按肋間上移至第2肋間止。79觸診進(jìn)一步查明心尖波動(dòng)的位置、強(qiáng)弱及范圍,并檢查有無震顫心臟聽診區(qū)域(1)二尖瓣聽診區(qū):正常在心尖部(2)肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū):位于胸骨左緣第2肋間。(3)主動(dòng)脈瓣聽診區(qū):一聽診區(qū)胸骨右緣第2肋間二聽診區(qū)胸骨左緣第3肋間(4)三尖瓣聽診區(qū):即胸骨左緣第4、5肋間。(胸骨體下端近劍突稍右或稍左)80心臟聽診區(qū)域(1)二尖瓣聽診區(qū):正常在心尖部34聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音心率:3歲以下心率常在100次/分,竇性心率超過150次/次即竇性心動(dòng)過速,低于60次/分即竇性心動(dòng)過緩。心律:最常見心律不齊:竇性心率不齊、早搏心音:第1心音,由心臟收縮房室瓣關(guān)閉所產(chǎn)生,在心尖部最清楚。第1心音增強(qiáng)見于:高熱、貧血、甲亢等,減弱見于:心肌炎、心包積液、肺氣腫等。第2心音,由心臟舒張大動(dòng)脈瓣關(guān)閉所產(chǎn)生,在胸骨左緣上部聽診明顯。分辨第一心音及第二心音:一般根據(jù)音調(diào)的高低、時(shí)間的長(zhǎng)短和心音的節(jié)律來區(qū)分。若不易區(qū)分時(shí),可以一邊聽診,一邊用手指觸心尖搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)(位置在胸鎖乳突肌前緣甲狀軟骨水平),當(dāng)心尖向外搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)所聽到的心音即為第一心音。
81聽診內(nèi)容35第3心音,由左心室開始舒張后急速充盈所致。在部分正常小兒可聽到。如第3心音明顯增強(qiáng),則為病理現(xiàn)象,即為舒張期奔馬律,見于心力衰竭及心肌疾患。第4心音,心房為克服心室舒張末壓用力收縮時(shí)產(chǎn)生,通常不能聽到。雜音(murmur):發(fā)現(xiàn)心臟畸形和瓣膜疾病的重要體征,應(yīng)注意幾點(diǎn)(1)部位:瓣膜區(qū)、胸骨左緣或右緣、第幾肋間。(2)時(shí)相:收縮期、舒張期或連續(xù)。(3)性質(zhì):吹風(fēng)樣、隆隆樣或機(jī)械樣等。(4)響度:分六級(jí),Ⅰ級(jí)最輕,易被忽略;Ⅱ級(jí)稍響,易于聽到;Ⅲ級(jí)中度響,一般無震顫;Ⅳ級(jí)更響伴震顫;Ⅴ級(jí)很響,聽診器件稍靠胸壁即可聽到;Ⅵ級(jí)最響,聽診器件離胸壁1cm也可聽到。(5)傳導(dǎo):PDA可向鎖骨下和頸部傳導(dǎo),二尖瓣關(guān)閉不全向左腋下傳導(dǎo)等。82第3心音,由左心室開始舒張后急速充盈所致。在部分正常小兒可聽區(qū)別生理性雜音和病理性雜音生理性雜音特點(diǎn):1.響度輕,1~2/6級(jí),偶有3/6級(jí)2.無震顫3.柔和4.時(shí)間短,不會(huì)占據(jù)全收縮期5.不會(huì)發(fā)生于舒張期心包摩擦音(pericardiolfrictionsound)心包炎時(shí),心包壁層與臟層相互摩擦產(chǎn)生,胸骨左緣第3、4肋間隙易聽到。83區(qū)別生理性雜音和病理性雜音378.腹部
視診:腸型或腸蠕動(dòng)波,新生兒應(yīng)注意臍部有無分泌物、出血、炎癥,臍疝大小。觸診:檢查有無壓痛時(shí)主要觀察小兒表情反應(yīng),不能完全依靠小兒回答。正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下1~2cm處捫及,柔軟無壓痛;6~7歲后不應(yīng)在肋下觸及。小嬰兒偶可觸及脾臟邊緣。叩診:可采用直接叩診或間接叩診法,聽診:可聞及腸鳴音亢進(jìn),如有血管雜音時(shí)應(yīng)注意雜音的性質(zhì)、強(qiáng)弱及部位。848.腹部
視診:腸型或腸蠕動(dòng)波,389.脊
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 合同范例排行
- 2024年度企業(yè)物流配送服務(wù)合同
- 2024商鋪?zhàn)赓U合同財(cái)務(wù)咨詢服務(wù)
- 外包合同轉(zhuǎn)正式合同范例
- 04年環(huán)境保護(hù)與治理合同
- 2024年度軟件開發(fā)許可合同
- 農(nóng)用電機(jī)銷售合同范例
- 2024年度空氣凈化系統(tǒng)安裝工人勞務(wù)合同
- 勞務(wù)合同模板口腔
- 外包供熱合同模板
- SPD相關(guān)知識(shí)考核試題及答案
- 臨檢中心檢驗(yàn)科主任會(huì)議 6.1質(zhì)量、速度與安全:POCT網(wǎng)絡(luò)化管理
- 牙齦病PPT課件可編輯
- 幼兒園幼兒消防安全知識(shí)課件
- 函數(shù)的零點(diǎn)與方程的解(說課課件)
- GB/T 18247.7-2000主要花卉產(chǎn)品等級(jí)第7部分:草坪
- 城市綠地系統(tǒng)規(guī)劃 第7章 居住區(qū)綠地規(guī)劃
- Unit 7 Lesson 1 EQ-IQ課件-高中英語北師大版選擇性必修第三冊(cè)
- FZ/T 73024-2014化纖針織內(nèi)衣
- FZ/T 64041-2014熔噴纖網(wǎng)非織造粘合襯
- 高品質(zhì)變壓器外觀品質(zhì)檢驗(yàn)基礎(chǔ)
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論