一例ERCP取石術(shù)后患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)-病例分析課件

一例ERCP取石術(shù)后并發(fā)胰腺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)匯報人：段寶京日期：2014-3-5一例ERCP取石術(shù)后并發(fā)胰腺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)匯報人：段寶京疾病簡介經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)：是十二指腸鏡直視下插入導(dǎo)管至十二指腸乳頭部的胰膽管開口處，通過內(nèi)窺鏡的管道直接注入造影劑，使胰膽管在X線下顯影來診斷膽胰系統(tǒng)疾病并進(jìn)行一系列治療操作的技術(shù)方法。

ERCP下胰膽管取石術(shù)：則是在此基礎(chǔ)上，通過內(nèi)鏡下實施十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST），用氣囊或者取石（碎石）網(wǎng)籃將膽道結(jié)石小心取出的過程。整個過程患者痛苦小，生理干擾輕。疾病簡介經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)：ERCP下胰膽管取一例ERCP取石術(shù)后患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)-病例分析課件術(shù)后并發(fā)胰腺炎的原因：1.機械因素：十二指腸乳頭水腫、oddi括約肌痙攣；造影劑注入損傷2.化學(xué)因素：造影劑損傷，低滲透壓非離子型造影劑可減少損傷3.感染性因素：造影導(dǎo)管消毒不嚴(yán)4.機體因素Oddi括約肌功能障礙、有胰腺炎病史5.操作因素等術(shù)后并發(fā)胰腺炎的原因：1.機械因素：病例分析女，87歲，45kg，已婚患者基本情況主訴：反復(fù)上腹部絞痛1周。病史：1周前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)上腹部絞痛不適，無放散，發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，輕度皮膚及鞏膜黃染，無反酸、燒心，無皮膚瘙癢，無陶土樣大便，無嘔血、便血，于解放軍208醫(yī)院行上腹部CT、MRCP檢查診斷為膽總管結(jié)石，給予解痙止痛、抗感染、保肝等對癥治療后患者上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)為行內(nèi)鏡下治療入住內(nèi)窺鏡科。病例分析女，87歲，45kg，已婚患者基本情況主訴：反復(fù)上腹既往史腔隙性腦梗塞、腦萎縮病史半年，未服用阿司匹林腸溶片，肢體、頭部震顫病史8年，否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“冠心病”等疾病史，2007年因膽石癥行膽囊切除術(shù)，否認(rèn)藥物、食物過敏史。無吸煙史，無飲酒史。體溫：36.4℃，脈搏：90次/分，呼吸：18次/分，血壓：140/82mmHg。精神欠佳，乏力，偶有咳嗽、咳白痰，食欲、睡眠一般，體重明顯減少，二便正常。查體既往史腔隙性腦梗塞、腦萎縮病史半年，未服用阿司匹林腸溶片，肢2014-02-10“中國人民解放軍第二零八醫(yī)院”血生化示：總膽紅素11.3umol/L，直接膽紅素3.9umol/L，白蛋白35g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶133U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶51U/L，肌酐84umol/L，尿素2.6mmol/L；血液細(xì)胞分析示：白細(xì)胞6.25×109/L，血紅蛋白118g/L，血小板311×109/L，中性粒細(xì)胞比率40.4%。淀粉酶測定[AMY]82U/L，血清脂肪酶[LIPA]115U/L。心臟彩超示：主動脈硬化改變。輔助檢查1.膽總管結(jié)石2.膽囊切除術(shù)后診斷：2014-02-10“中國人民解放軍第二零八醫(yī)院”血生化示：2014-2-12日行ERCP取石術(shù)取膽總管結(jié)石。留置鼻膽管，膽汁引流通暢。術(shù)后并發(fā)癥的防治：---ERCP診治指南(2010版)1.禁食水，術(shù)后3h及次晨驗血常規(guī)、血淀粉酶/脂肪酶

2.營養(yǎng)支持治療：術(shù)后禁食水，給予靜脈營養(yǎng)支持以維持機體能量、離子、維生素等需求。3.胰腺炎高?；颊呖蓱?yīng)用生長抑素或酶抑制劑等抑酶藥物，4.抗感染：有膽道梗阻、感染或有中-高度感染風(fēng)險的患者應(yīng)常規(guī)給予抗生素治療。首選為頭孢二、三代或喹諾酮類聯(lián)合抗厭氧菌，加酶抑制劑復(fù)合制劑，危重患者可選用碳?xì)涿瓜╊悺?014-2-12日術(shù)后并發(fā)癥的防治：-作用藥品名稱給藥劑量給藥方式給藥頻次抗感染頭孢哌酮舒巴坦粉針3g靜脈輸液1/12h0.9%氯化鈉注射液100ml抑酸泮托拉唑鈉粉針40mg靜脈輸液1/日0.9%氯化鈉注射液100ml抑酶注射用生長抑素3mg泵入1/12h0.9%氯化鈉注射液50ml營養(yǎng)支持10%葡萄糖注射液1000ml靜脈續(xù)滴1/日復(fù)方氨基酸注射液(15-HBC)250ml10%葡萄糖注射液250ml維生素C注射液2.5G丙氨酰谷氨酰胺注射液10g氯化鉀注射液20ML可在體內(nèi)分解產(chǎn)生谷氨酰胺，維持腸粘膜細(xì)胞的完整性，維護(hù)并修復(fù)腸屏障功能，預(yù)防腸粘膜萎縮。可給予抑酸治療：常用PPI制劑。原因：1）鼻膽管刺激、摩擦，保護(hù)胃黏膜。2）間接抑制胰液分泌，以預(yù)防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。作用藥品名稱給藥劑量給藥方式給藥頻次抗感染頭孢哌酮舒巴坦粉針2013-2-13術(shù)后第2天患者目前無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，上腹部脹痛不適，無明顯身目黃染，鼻膽管引流通暢，引出深黃色膽汁。淀粉酶、脂肪酶較前明顯升高，急診行腹部超聲示：胰腺低回聲不除外炎性改變，膽總管內(nèi)引流管。術(shù)后并發(fā)胰腺炎2013-2-13術(shù)后第2天患者目前無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，上治療措施1、急診行ERCP術(shù)置入胰管塑料支架治療胰腺炎

2、藥物治療：注射用生長抑素（進(jìn)口）3000ug+0.9%氯化鈉注射液50ml1/12h持續(xù)泵入；烏司他丁粉針10wu+0.9%氯化鈉注射液100ml2/日靜脈輸液；繼續(xù)應(yīng)用PPI制劑。治療措施1、急診行ERCP術(shù)置入胰管塑料支架治療胰腺炎烏司他丁是一種廣譜的酶抑制劑，能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶等多種水解酶的活性，具有穩(wěn)定細(xì)胞膜、溶酶體膜的功能,減輕組織損害。抑制多種炎性介質(zhì)的釋放（如腫瘤細(xì)胞壞死因子、血小板活化因子、白細(xì)胞介素)，改善微循環(huán)，阻止全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生。生長抑素抑制消化酶的分泌以及胃泌素和膽囊收縮素的產(chǎn)生而減少胰腺外分泌。抑制胰腺炎早期細(xì)胞因子的瀑布效應(yīng)，誘導(dǎo)胰腺腺泡細(xì)胞的凋亡而減輕炎癥反應(yīng)的作用。在不同發(fā)病環(huán)節(jié)起治療作用，可阻止病程進(jìn)展，縮短住院時間從而降低住院費用，為較好的治療方案。烏司他丁抑制酶分泌抑制酶活性抑制酶分泌抑制酶活性一例ERCP取石術(shù)后患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)-病例分析課件頭孢哌酮舒巴坦粉針3g1/12h頭孢哌酮舒巴坦粉針入院肺CT提示存在支氣管擴張，高齡，入院后一直存在咳嗽、咳痰癥狀，無發(fā)熱，血象持續(xù)升高肺部感染？給予呼吸喹諾酮類——莫西沙星抗感染莫西沙星VS頭孢哌酮舒巴坦抗菌譜二者抗菌譜無明顯差異（莫西對非典型致病菌、結(jié)核分枝桿菌有效）；療效莫西治療肺部感染、胰腺感染方面療效并不優(yōu)于頭孢哌酮舒巴坦；調(diào)整依據(jù)二者作用機制不同，無交叉耐藥。入院肺CT提示存在支氣管擴張，高齡，入院后一直存在咳嗽、咳痰2013-2-14術(shù)后第3天

用藥調(diào)整：停用：頭孢哌酮舒巴坦，調(diào)整：鹽酸莫西沙星注射液250ml靜脈輸液1/日；鹽酸氨溴索注射液15mg靜脈注射2/日。喹諾酮類藥物神經(jīng)毒性警惕喹諾酮類藥物引起的抽搐、幻覺、神志改變、煩躁不安、震顫等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者，腎功能減退患者應(yīng)用主要自腎排出的喹諾酮類藥物未減量者，易于發(fā)生上述不良反應(yīng)。

——喹諾酮類抗菌藥在感染病治療中的適應(yīng)證及其合理應(yīng)用：專家共識藥物監(jiān)護(hù)：密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)！2013-2-14術(shù)后第3天

用藥調(diào)整：停用：頭孢哌酮舒體溫37.3度，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，上腹部隱痛不適請呼吸科會診，考慮與感染與肺部關(guān)系不大，仍考慮為腹部感染導(dǎo)致，建議升級碳?xì)涿瓜┛垢腥?。體溫37.3度，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，上腹部隱痛不適請呼吸科會診，給予：美羅培南粉針0.5g1/8h給予：美羅培南粉針0.5g1/8h2013-2-18術(shù)后第7天患者目前無發(fā)熱，偶有咳嗽、咳痰，無腹部不適癥狀。感染指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，血小板水平：505x10^9/L，給予：阿司匹林100mg口服1/日抗血小板治療。2013-2-19患者病情平穩(wěn)，要求出院。囑患者：1、注意休息，避免勞累，保持心情舒暢，清淡流食；2、繼續(xù)抗血小板治療，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血七項等化驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療，并注意藥物相關(guān)胃腸道不適、出血等癥狀。3、三個月后復(fù)查腹部超聲，根據(jù)結(jié)果決定是否行胃鏡檢查拔除胰管支架。2013-2-18術(shù)后第7天患者目前無發(fā)熱，偶有咳嗽、咳痰ThankYou!ThankYou!一例ERCP取石術(shù)后并發(fā)胰腺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)匯報人：段寶京日期：2014-3-5一例ERCP取石術(shù)后并發(fā)胰腺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)匯報人：段寶京疾病簡介經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)：是十二指腸鏡直視下插入導(dǎo)管至十二指腸乳頭部的胰膽管開口處，通過內(nèi)窺鏡的管道直接注入造影劑，使胰膽管在X線下顯影來診斷膽胰系統(tǒng)疾病并進(jìn)行一系列治療操作的技術(shù)方法。

ERCP下胰膽管取石術(shù)：則是在此基礎(chǔ)上，通過內(nèi)鏡下實施十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST），用氣囊或者取石（碎石）網(wǎng)籃將膽道結(jié)石小心取出的過程。整個過程患者痛苦小，生理干擾輕。疾病簡介經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)：ERCP下胰膽管取一例ERCP取石術(shù)后患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)-病例分析課件術(shù)后并發(fā)胰腺炎的原因：1.機械因素：十二指腸乳頭水腫、oddi括約肌痙攣；造影劑注入損傷2.化學(xué)因素：造影劑損傷，低滲透壓非離子型造影劑可減少損傷3.感染性因素：造影導(dǎo)管消毒不嚴(yán)4.機體因素Oddi括約肌功能障礙、有胰腺炎病史5.操作因素等術(shù)后并發(fā)胰腺炎的原因：1.機械因素：病例分析女，87歲，45kg，已婚患者基本情況主訴：反復(fù)上腹部絞痛1周。病史：1周前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)上腹部絞痛不適，無放散，發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，輕度皮膚及鞏膜黃染，無反酸、燒心，無皮膚瘙癢，無陶土樣大便，無嘔血、便血，于解放軍208醫(yī)院行上腹部CT、MRCP檢查診斷為膽總管結(jié)石，給予解痙止痛、抗感染、保肝等對癥治療后患者上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)為行內(nèi)鏡下治療入住內(nèi)窺鏡科。病例分析女，87歲，45kg，已婚患者基本情況主訴：反復(fù)上腹既往史腔隙性腦梗塞、腦萎縮病史半年，未服用阿司匹林腸溶片，肢體、頭部震顫病史8年，否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“冠心病”等疾病史，2007年因膽石癥行膽囊切除術(shù)，否認(rèn)藥物、食物過敏史。無吸煙史，無飲酒史。體溫：36.4℃，脈搏：90次/分，呼吸：18次/分，血壓：140/82mmHg。精神欠佳，乏力，偶有咳嗽、咳白痰，食欲、睡眠一般，體重明顯減少，二便正常。查體既往史腔隙性腦梗塞、腦萎縮病史半年，未服用阿司匹林腸溶片，肢2014-02-10“中國人民解放軍第二零八醫(yī)院”血生化示：總膽紅素11.3umol/L，直接膽紅素3.9umol/L，白蛋白35g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶133U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶51U/L，肌酐84umol/L，尿素2.6mmol/L；血液細(xì)胞分析示：白細(xì)胞6.25×109/L，血紅蛋白118g/L，血小板311×109/L，中性粒細(xì)胞比率40.4%。淀粉酶測定[AMY]82U/L，血清脂肪酶[LIPA]115U/L。心臟彩超示：主動脈硬化改變。輔助檢查1.膽總管結(jié)石2.膽囊切除術(shù)后診斷：2014-02-10“中國人民解放軍第二零八醫(yī)院”血生化示：2014-2-12日行ERCP取石術(shù)取膽總管結(jié)石。留置鼻膽管，膽汁引流通暢。術(shù)后并發(fā)癥的防治：---ERCP診治指南(2010版)1.禁食水，術(shù)后3h及次晨驗血常規(guī)、血淀粉酶/脂肪酶

2.營養(yǎng)支持治療：術(shù)后禁食水，給予靜脈營養(yǎng)支持以維持機體能量、離子、維生素等需求。3.胰腺炎高危患者可應(yīng)用生長抑素或酶抑制劑等抑酶藥物，4.抗感染：有膽道梗阻、感染或有中-高度感染風(fēng)險的患者應(yīng)常規(guī)給予抗生素治療。首選為頭孢二、三代或喹諾酮類聯(lián)合抗厭氧菌，加酶抑制劑復(fù)合制劑，危重患者可選用碳?xì)涿瓜╊悺?014-2-12日術(shù)后并發(fā)癥的防治：-作用藥品名稱給藥劑量給藥方式給藥頻次抗感染頭孢哌酮舒巴坦粉針3g靜脈輸液1/12h0.9%氯化鈉注射液100ml抑酸泮托拉唑鈉粉針40mg靜脈輸液1/日0.9%氯化鈉注射液100ml抑酶注射用生長抑素3mg泵入1/12h0.9%氯化鈉注射液50ml營養(yǎng)支持10%葡萄糖注射液1000ml靜脈續(xù)滴1/日復(fù)方氨基酸注射液(15-HBC)250ml10%葡萄糖注射液250ml維生素C注射液2.5G丙氨酰谷氨酰胺注射液10g氯化鉀注射液20ML可在體內(nèi)分解產(chǎn)生谷氨酰胺，維持腸粘膜細(xì)胞的完整性，維護(hù)并修復(fù)腸屏障功能，預(yù)防腸粘膜萎縮。可給予抑酸治療：常用PPI制劑。原因：1）鼻膽管刺激、摩擦，保護(hù)胃黏膜。2）間接抑制胰液分泌，以預(yù)防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。作用藥品名稱給藥劑量給藥方式給藥頻次抗感染頭孢哌酮舒巴坦粉針2013-2-13術(shù)后第2天患者目前無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，上腹部脹痛不適，無明顯身目黃染，鼻膽管引流通暢，引出深黃色膽汁。淀粉酶、脂肪酶較前明顯升高，急診行腹部超聲示：胰腺低回聲不除外炎性改變，膽總管內(nèi)引流管。術(shù)后并發(fā)胰腺炎2013-2-13術(shù)后第2天患者目前無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，上治療措施1、急診行ERCP術(shù)置入胰管塑料支架治療胰腺炎

2、藥物治療：注射用生長抑素（進(jìn)口）3000ug+0.9%氯化鈉注射液50ml1/12h持續(xù)泵入；烏司他丁粉針10wu+0.9%氯化鈉注射液100ml2/日靜脈輸液；繼續(xù)應(yīng)用PPI制劑。治療措施1、急診行ERCP術(shù)置入胰管塑料支架治療胰腺炎烏司他丁是一種廣譜的酶抑制劑，能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶等多種水解酶的活性，具有穩(wěn)定細(xì)胞膜、溶酶體膜的功能,減輕組織損害。抑制多種炎性介質(zhì)的釋放（如腫瘤細(xì)胞壞死因子、血小板活化因子、白細(xì)胞介素)，改善微循環(huán)，阻止全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生。生長抑素抑制消化酶的分泌以及胃泌素和膽囊收縮素的產(chǎn)生而減少胰腺外分泌。抑制胰腺炎早期細(xì)胞因子的瀑布效應(yīng)，誘導(dǎo)胰腺腺泡細(xì)胞的凋亡而減輕炎癥反應(yīng)的作用。在不同發(fā)病環(huán)節(jié)起治療作用，可阻止病程進(jìn)展，縮短住院時間從而降低住院費用，為較好的治療方案。烏司他丁抑制酶分泌抑制酶活性抑制酶分泌抑制酶活性一例ERCP取石術(shù)后患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)-病例分析課件頭孢哌酮舒巴坦粉針3g1/12h頭孢哌酮舒巴坦粉針入院肺CT提示存在支氣管擴張，高齡，入院后一直存在咳嗽、咳痰癥狀，無發(fā)熱，血象持續(xù)升高肺部感染？給予呼吸喹諾酮類——莫西沙星抗感染莫西沙星VS頭孢哌酮舒巴坦抗菌譜二者抗菌譜無明顯差異（莫西對非典型致