中醫(yī)汗法的助陽健脾作用探討

中醫(yī)汗法的助陽健脾作用探討一般認為“汗法”是通過開泄腠理，調暢營衛(wèi)，促進發(fā)汗，旨在使肌表之邪隨汗而解的一種治法。但將汗法僅認為是祛除表邪，這不能圓滿地解釋它諸多方面的臨床應用。其實汗法是以發(fā)汗解表為手段去改善病理現象，從而達到腠理開達，營衛(wèi)調和，，陽氣宣暢，血脈流通，恢復正常生理活動的目的。今就汗法的臨床作用機理，探討其助陽健脾作用。1發(fā)汗解表的機理表證一般示病情輕淺，病位在肌表，多見于外感病的初起階段。表證的臨床表現以惡寒、脈浮為主要癥狀。惡寒是機體需要增加熱量和抗病力的信號，造成惡寒的機理有二：一是衛(wèi)陽郁阻不得宣發(fā)，二是陽氣虛虧溫煦無能。表證之惡寒屬于前者。機體生命力全靠陽氣活動，賴以溫煦，仗其防御，脈浮是陽氣抗爭于外的表現之一。汗法是通過發(fā)汗來疏達腠理，使衛(wèi)陽宣發(fā)。無汗者為陽氣怫郁，汗出示陽氣得以宣通，汗多則陽氣泄亡。啟玄子說：“人汗泄于皮腠者，是陽氣之發(fā)泄爾?！睆埦霸勒f：“汗乃身之陽氣所化，故曰陽加于陰謂之汗。”發(fā)熱患者如見表陽怫郁，則熱愈熾盛，發(fā)汗的意義是使被郁遏的表陽得到宣通，使機體自然抗病能力恢復。故服發(fā)汗藥常須溫覆、啜熱粥，即是借溫熱之力和谷氣以促進陽氣衛(wèi)外功能的恢復。所以臨床汗法并非僅僅治療傷風感冒，它能廣泛地用于許多疾患表現為衛(wèi)陽郁滯者，諸如水腫、泄瀉、痢疾、咳喘、瘡瘍、黃疸及痹證等，文獻記載尚可治療中風、難產、帶下、痙病、癃閉等疾患。盡管各種疾病引起的病因不同，治療法則各有其不同特點，但諸病癥中存在著共同的病機，即陽氣功能障礙，營衛(wèi)失調，氣機不宣。汗法的作用就是針對這個共同的病機，而設。譬如用汗法治療水腫，并非使水飲之邪隨汗從表皮逐出，而是藉其溫通助陽、促進氣化之力而使水氣消弭于自然。如麻黃，人稱發(fā)汗第一要藥；《本草正義》言其治里水黃腫、水腫氣喘、小便不利，“雖日皆取解表，然以開在內之閉塞，非以逐在外之感邪也”。《經方實驗錄》載“治一妊婦腫病，面目手足悉腫。一時意想所至，經予麻黃湯加味。次日復診，腫退其半。問曾汗出否？日：否。問小便較多否？又日：否。然余未之信也，予原方加減三日，腫將退凈。仍問其汗與小便各如何？則又絕口否認”，可見麻黃劑治水腫的作用是通過促進陽氣運化功能來實現的，中醫(yī)所謂“氣化水，水化氣”之說是有其臨床實踐基礎的。使用汗法治療水腫，只要辨證得宜，對陽水、陰水均可酌情應用。《侶山堂類辨》中載張志聰治一水腫者，投諸利水劑無效，屬虛證，以蘇葉、防風、杏子三味各等分，令煎湯溫服，覆取微汗，以利其水；次日病者云：昨服藥后，不待取汗而小水如注?？梢姾狗üυ诟纳脐枤膺\化。近來國內外不乏使用解表發(fā)汗藥配合其他藥物治療一些腎功能衰竭小便不利及頑固性水腫獲效的文獻報告，頗有臨床價值。一般認為水飲屬陰邪，消水化飲當以溫通助陽為主，汗法即具此功。正如李東垣說：“言其汗者，非正發(fā)汗也，為助陽也?！睆垙恼龑⒀?、熨烙、導引、按摩等俱歸于汗法，實質上皆取其宣通陽氣之作用。還有一個很值思考的現象：利水劑五苓散的服法，仲景提出：“須多飲暖水，汗出愈?！逼湟饧唇韬钩鲋畽C，令陽氣振奮，使膀胱氣化復原，小便得利。冉雪峰注釋：“觀傷寒多飲暖水，汗出愈，里氣化則外氣化，外氣化則里氣化，內外豁然，亦活潑潑一片化機?！蓖ㄟ^發(fā)汗，使表里陽氣宣通，得以振奮。有人報道以發(fā)汗退難治性腹水，盡得其妙，筆者驗之于臨床亦然。2表證與內傷脾胃的關系表為一身之藩籬，統(tǒng)攝營衛(wèi)，具衛(wèi)外防御功能，外邪侵犯機體首先出現表證。脾屬中土，為營衛(wèi)之源。李東垣說：“脾全借胃土平和，則有所受而生榮，周身四臟皆旺，十二神守職，皮毛固密，筋骨柔和，九竅通利，外邪不能侮也?！逼⑽敢嗑哂凶o衛(wèi)、防御功能。衛(wèi)氣滋養(yǎng)于中焦，衛(wèi)表與脾胃有密切的聯(lián)系?！秲冉洝费裕骸案杏诤疄椴。t為咳（傷肺衛(wèi)），甚則為痛為瀉（傷脾胃）。”可見肺衛(wèi)與脾胃同具防御功能，只是所主司層次不同。故東垣說胃氣、衛(wèi)氣其實一也，胃氣虛則衛(wèi)氣弱。李氏在《脾胃論》中認為外感、內傷發(fā)病，是“由脾胃衰而生”，多責之于“陽氣病變”。然外感表證多由衛(wèi)陽阻郁，內傷脾胃在于中陽不足，兩者一實一虛，一表一里有質的區(qū)別，但兩者病機變化上可互相影響，互相轉化。陽氣郁久，可損傷陽氣；陽氣虛虧，常伴運行不利。臨床上每可見脾胃氣虛則無以固護其榮衛(wèi)，易致外邪侵襲，而發(fā)寒熱；衛(wèi)表失固，寒溫不適則損傷脾胃，可致泄瀉。東垣的《內外傷辨惑論》強調了外感風寒與內傷中氣不足兩證之間表與里、實與虛的對立性，實質上兩者又有統(tǒng)一性，存在著一定的內在聯(lián)系。

最近廣州中醫(yī)學院研究衛(wèi)氣學說中發(fā)現導致衛(wèi)氣虛損的動物模型最合理的病因是風寒刺激，而衛(wèi)氣虛損的病理特點是免疫機能下降，體溫調節(jié)功能障礙和能量代謝機能低下，這與各地報告“脾虛證”本質的研究結果頗相一致。可見風寒外侵可導致衛(wèi)氣虛弱，進而可造成脾陽虛衰。那么在治療上，就可以進一步理解發(fā)散風寒（汗法）與助陽健脾的內在聯(lián)系。3汗法的助陽健脾作用

《理虛元鑒》言：“凡陽虛為本者，其治之有統(tǒng)，統(tǒng)于脾也。”脾胃功能全在陽氣的升騰、運化。發(fā)汗藥之性升浮，稟春夏之氣有助脾陽之升騰，東垣《脾胃論》中用的升陽之味，都是俱發(fā)散作用的“風藥”。周學海釋“陽虛陰盛，汗之則愈，下之則死”之句說：“升陽或散發(fā)之劑，是助春夏之陽氣令其上升?！笨梢姲l(fā)汗具助陽作用。發(fā)汗藥用于表證是發(fā)散，伸達衛(wèi)陽，用于脾虛證是升陽，鼓舞中陽，病異用同，其機理則一。如人參敗毒散，以大隊發(fā)散藥配補中益氣之味治久痢逆證，一般認為此證由“失于表證”，“邪入于陰”，用逆流挽舟法，使“衛(wèi)外之陽領邪氣同還于表。”然邪氣既內陷于脾，仍從表治，豈非刻舟求劍？此處發(fā)表藥作用應視為協(xié)人參，共奏鼓舞中陽，升清舉陷之功才較為合理。臨床治療脾虛氣陷，無表證之泄瀉亦常配合發(fā)表藥，有時單用也能奏功。誠如李東垣言：“升清而微微得汗，則陽氣升騰，脾氣未復，泄瀉亦可愈?！卑l(fā)表與升陽健脾有共通性，李東垣根據<內經》的“春夏養(yǎng)陽”、“辛甘發(fā)散為陽”觀點，提出“辛甘發(fā)散，以助春夏生長之用”的觀點，認為參芪草歸與升柴等辛甘配合，能象春生夏長一樣助陽氣生。發(fā)表藥性升浮，雖無補益之功，但與補脾益氣藥“同氣相求”，有協(xié)同作用。《脾胃論》說：“如氣弱氣短者加人參，只升陽之劑助陽，尤勝加人參?！笨马嵅匝a中益氣湯組方“補中之劑得發(fā)表之品而中自安：益氣之劑賴清氣之品而氣益倍，此用藥有相須之妙也”。氣性主動，蒲輔周說：“陽氣以通為補?！标枤獠蛔銊t行動遲滯，補氣當配陽動之味。氣虛未及陽衰者，如配姜、桂、附之類陽熱藥，反助火而瀉元氣，配合小劑量性溫和的風藥頗為適宜。所謂“風能壯氣”，即言風藥能增強補氣藥的功效，故有人謂：“參術補脾，非防風、白芷行之，則補藥之力不能到”，確系經驗之談。東垣所創(chuàng)眾多健補脾胃方劑，大都由補氣藥與發(fā)表藥（亦可稱升陽藥）配合。其中較為典型者如補中益氣湯．既能治脾胃氣虛氣陷之證，又能治氣虛感冒發(fā)熱之候。有謂“脾胃不足，表虛邪襲，升其陽則表證自退”，可見汗法寓有升陽健脾作用。《傷寒論》解太陽表證第一方桂枝湯，曹穎甫在《經方實驗錄》中說：“蓋桂枝湯一方外證治太陽，內證治太陰……，惟以此治太陽證，人所易知，以之治太陽病之系在太陰病者，為所不信?！鄙虾埐Ы淌谝嘀^桂枝湯有振奮脾胃功能作用，可廣泛地用於虛寒性慢性泄瀉、慢性胰腺炎、胃脘痛、神經衰弱、虛勞等內證。桂枝湯既能發(fā)汗解表治外感，又能溫中補脾治