全膝關(guān)節(jié)置換的截骨原則課件

全膝關(guān)節(jié)置換的截骨原則吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科吉林省人工關(guān)節(jié)治療中心高忠禮1精選課件全膝關(guān)節(jié)置換的截骨原則吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科1精選課件手術(shù)目的解除疼痛恢復(fù)力線恢復(fù)功能切除受損關(guān)節(jié)面平衡軟組織松解攣縮韌帶、關(guān)節(jié)囊截骨矯正畸形內(nèi)翻畸形外翻畸形屈曲畸形強直畸形2精選課件手術(shù)目的解除疼痛切除受損關(guān)節(jié)面截骨矯正畸形2精選課件截骨的基本要求屈伸等間隙恢復(fù)力線3精選課件截骨的基本要求屈伸等間隙恢復(fù)力線3精選課件恢復(fù)力線矯正畸形——恢復(fù)力線4精選課件恢復(fù)力線矯正畸形——恢復(fù)力線4精選課件股骨解剖軸踝關(guān)節(jié)中心股骨頭中心脛骨機械軸（解剖軸）股骨機械軸5～10°5精選課件股骨解剖軸踝關(guān)節(jié)中心股骨頭中心脛骨機械軸（解剖軸）股骨機械軸┛┛股骨解剖軸股骨機械軸的垂線股骨機械軸脛骨解剖(機械)軸股骨解剖軸與機械軸的夾角脛骨解剖軸的垂線6精選課件┛┛股骨解剖軸股骨機械軸的垂線股骨機械軸脛骨解剖(機械)軸股解剖基礎(chǔ)軟組織平衡為什么要恢復(fù)力線？標準截骨松解軟組織恢復(fù)力線早期負重功能練習(xí)提高人工關(guān)節(jié)功能延長人工關(guān)節(jié)使用壽命7精選課件解剖基礎(chǔ)為什么要恢復(fù)力線？標準截骨恢復(fù)力線早期負重功能練習(xí)7屈伸間隙相等最小截骨厚度最薄脛骨墊片8精選課件屈伸間隙相等8精選課件經(jīng)典式截骨3°截骨線9精選課件經(jīng)典式截骨3°截骨線9精選課件先截哪部分？股骨？擴大工作窗可以清晰顯示脛骨后部截骨髓內(nèi)定位準確脛骨？脛骨截骨后以脛骨截骨面為參考確定股骨遠端及后髁截骨量，減少再次截骨可能，節(jié)省時間10精選課件先截哪部分？股骨？10精選課件矢狀面根據(jù)術(shù)前X線片在滑車溝中央、后交叉韌帶起點前0.5～1cm處為股骨髓腔入點股骨髁截骨：髓內(nèi)定位11精選課件矢狀面股骨髁截骨：髓內(nèi)定位11精選課件股骨髁截骨：髓內(nèi)定位冠狀面——內(nèi)外翻髓內(nèi)定位確定外翻角5-7°髓外導(dǎo)向器輔助定位12精選課件股骨髁截骨：髓內(nèi)定位冠狀面——內(nèi)外翻12精選課件同時要注意股骨遠端的前弓，其對股骨髓內(nèi)導(dǎo)向桿前后方向的入點計劃以及假體的安放位置非常重要。W.M.Tang,K.Y.Chiu,etal.SagittalbowingofthedistalfemurinChinesepatientswhorequiretotalkneearthroplasty.JournalofOrthopaedicResearch,2005;23:41–45.13精選課件同時要注意股骨遠端的前弓，其對股骨髓內(nèi)導(dǎo)向桿前后方向的入點計注意拍片時肢體的旋轉(zhuǎn)位置，下肢應(yīng)處于旋轉(zhuǎn)中立位。否則矢狀面的曲度就會轉(zhuǎn)化為冠狀面的曲度。如拍片時下肢處于外旋位，股骨的前弓就會部分轉(zhuǎn)化為外側(cè)弓。外旋內(nèi)旋14精選課件注意拍片時肢體的旋轉(zhuǎn)位置，下肢應(yīng)處于旋轉(zhuǎn)中立位。否則矢狀面的股骨髁截骨：遠端截骨量一般為11mm。如有屈曲攣縮，開始即可多截1～2mm，但不能過多，過多截骨致屈曲中期不穩(wěn)(屈膝10o～30o)。15精選課件股骨髁截骨：遠端截骨量一般為11mm。15精選課件靠后髁貼皮質(zhì)調(diào)旋轉(zhuǎn)勿多截后髁截骨：外側(cè)約8mm，內(nèi)側(cè)約10～11mm注意勿損傷側(cè)副韌帶與腘肌腱（PCL）股骨髁截骨：測定前后截骨量16精選課件靠后髁后髁截骨：外側(cè)約8mm，內(nèi)側(cè)約10～11mm股骨髁截骨PatellahypertensionNotchingGood17精選課件PatellahypertensionNotchingGo標尺的尖端應(yīng)該放在哪里？外側(cè)嵴的高點；標尺的尖端的位置就是擺鋸出皮質(zhì)的位置。18精選課件標尺的尖端應(yīng)該放在哪里？外側(cè)嵴的高點；18精選課件如選小號，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲間隙增大。屈膝狀態(tài)下,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；如選大號，則后方截骨量減少，致屈曲間隙變小，屈膝受限。前方截骨量固定（因此可以避免出現(xiàn)Notching），但是屈曲間隙易受影響。股骨髁截骨：前參照截骨19精選課件如選小號，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲間隙增大。屈膝狀態(tài)可將鉆孔滑板微調(diào)向上，以增加后方、減少前方截骨量，這樣屈曲間隙加大。可能需作軟組織松解，以平衡屈／伸間隙。模具垂直桿選擇大一號，但換上的截骨模具為小一號。這樣前后方均適當(dāng)多截。然后放置小一號髁假體。調(diào)整假體型號時，屈曲間隙不受影響，但前皮質(zhì)可能刻傷，或髕—股關(guān)節(jié)壓力增加骨折股骨髁截骨：后參照截骨20精選課件可將鉆孔滑板微調(diào)向上，以增加后方、減少前方截骨量，這樣屈曲間兩種技術(shù)的選用不是一成不變的。應(yīng)根據(jù)患者關(guān)節(jié)端和假體的尺寸以及軟組織張力情況作出綜合選擇。股骨髁截骨：前參照、后參照？21精選課件兩種技術(shù)的選用不是一成不變的。應(yīng)根據(jù)患者關(guān)節(jié)端和假體的尺寸以后髁線外旋3o內(nèi)／外上髁線平行滑車最深點與髁間凹最高點之間連線垂直截骨線股骨前、后髁截骨的旋轉(zhuǎn)定位22精選課件后髁線外旋3o內(nèi)／外上髁線平行截骨線股骨前、后髁截骨的旋轉(zhuǎn)定經(jīng)典式截骨3°截骨線23精選課件經(jīng)典式截骨3°截骨線23精選課件目前被廣泛采用的確定股骨假體旋轉(zhuǎn)對線的方法,是參照股骨后髁軸外旋3°截骨并安放假體,且大多數(shù)股骨外旋截骨模板是固定于外旋3°,但有時臨床效果并不滿意。Berge等測得的股骨后髁角(股骨上髁軸與后髁軸夾角):男4.7°±3.5°;女5.2°±4.1°。BergerRAetal.Determiningtherotationaalignmentofthefemoralcomponentintotalkneearthroplastyusingtheepicondylaraxis[J].ClinOrthop,1993,286:40.上髁軸是更可靠的解剖標志24精選課件目前被廣泛采用的確定股骨假體旋轉(zhuǎn)對線的方法,是參照股骨后髁軸各種假體系統(tǒng)的股骨假體的旋轉(zhuǎn)一般來說都是通過雙側(cè)股骨后髁來確定的。因此在確定旋轉(zhuǎn)時一定要注意：雙側(cè)股骨后髁沒有明顯的磨損或畸形；同時采用其他的參照系統(tǒng)來印證：Whiteside線內(nèi)外上髁連線25精選課件各種假體系統(tǒng)的股骨假體的旋轉(zhuǎn)一般來說都是通過雙側(cè)股骨后髁來確脛骨近端截骨：髓外定向近端脛骨結(jié)節(jié)中、內(nèi)1／3外側(cè)髁間嵴的內(nèi)緣遠端內(nèi)／外踝中點內(nèi)5mm左右距骨中點此軸在腳背的延長線對應(yīng)第二跖骨冠狀位26精選課件脛骨近端截骨：髓外定向近端遠端冠狀位26精選課件新觀點MatsuiY,etal.Rotationaldeformityinvarusosteoarthritisoftheknee:analysiswithcomputedtomography.ClinOrthopRelatRes,2005,(433):147-151.脛骨假體前方的旋轉(zhuǎn)對線大約為脛骨粗隆內(nèi)側(cè)緣至中內(nèi)1/3線,而非以往所認為的一律以脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3線為準。另外,應(yīng)對患者膝內(nèi)外翻畸形按程度加以區(qū)別,如內(nèi)翻畸形也可以按Matsui等的方式分為三組,輕度膝內(nèi)翻患者的脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位大約以脛骨粗隆內(nèi)側(cè)緣為準,重度的則參照脛骨粗隆中內(nèi)1/3線,而中度的則可以該區(qū)間的中線為標志。27精選課件新觀點MatsuiY,etal.Rotati導(dǎo)向桿與脛骨前嵴平行脛骨近端截骨要有后傾角（3o～5o）過大后傾屈膝松弛，伸膝受限導(dǎo)向桿遠端前移可增大后傾角，每前移5mm相當(dāng)于后傾1o矢狀位3°5mm→1°28精選課件導(dǎo)向桿與脛骨前嵴平行矢狀位3°5mm→1°28精選課件關(guān)于脛骨平臺的后傾問題：正常情況下脛骨平臺的骨性表面有后傾，一般為7o～10o。但在半月板存在的情況下，脛骨平臺整體上無后傾。InsallandScott:SurgeryofTheKnee(ThirdEdition).Elsevier,2001.29精選課件關(guān)于脛骨平臺的后傾問題：正常情況下脛骨平臺的骨性表面有后傾，脛骨近端截骨：截骨量脛骨近端截骨量一般8～10mm多截＞10mm膝基線下移、髕骨上移——髕股關(guān)節(jié)壓力增高薄墊片——膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)厚墊片——假體-骨界面早期松動少截＜8mm膝基線上移、髕骨下移——屈膝無力關(guān)節(jié)軟組織——膝關(guān)節(jié)屈伸受限30精選課件脛骨近端截骨：截骨量脛骨近端截骨量一般8～10mm30精選脛骨截骨與脛骨的機械軸垂直。由于生理狀態(tài)下脛骨平臺有3o

的內(nèi)翻，因此一般情況下（內(nèi)翻膝和輕度的外翻膝）脛骨近端外側(cè)的截骨量要多于內(nèi)側(cè)。具體的截骨量應(yīng)參照術(shù)前計劃。31精選課件脛骨截骨與脛骨的機械軸垂直。由于生理狀態(tài)下脛骨平臺有3o的在軟組織松解充分的前提下，選用最薄的脛骨聚乙烯墊片，厚的墊片松動率更高32精選課件在軟組織松解充分的前提下，選用最薄的脛骨聚乙烯墊片，厚的墊片以缺損較少的一側(cè)為準避免過量截骨骨缺損以骨水泥、植骨或金屬增厚片填補大多數(shù)內(nèi)側(cè)缺損骨缺損病例的關(guān)節(jié)線水平——植骨技術(shù)33精選課件以缺損較少的一側(cè)為準骨缺損病例的關(guān)節(jié)線水平——植骨技術(shù)33精脛骨近端截骨：髓內(nèi)定位進入骨髓腔的平臺中心點略前內(nèi)，約居髁間嵴中心X線片上畫出脛骨中心軸如中心軸偏移較多，說明脛骨有彎曲，不宜髓內(nèi)定位34精選課件脛骨近端截骨：髓內(nèi)定位進入骨髓腔的平臺中心點略前內(nèi)，約居髁間截骨后屈伸間隙不等的處理股骨髁后方截骨建立了屈曲間隙，即涉及到伸膝間隙和屈曲間隙的平衡問題。下面探討試行復(fù)位時可能出現(xiàn)的九種情況，反復(fù)研究這些情況和可能的解決方法很有意義?；驹瓌t脛骨上端截骨量的多少同時影響屈膝和伸膝間隙。股骨截骨可影響屈曲或伸直間隙股骨遠端截骨量影響伸直間隙股骨后髁截骨量影響屈曲間隙35精選課件截骨后屈伸間隙不等的處理股骨髁后方截骨建立了屈曲間隙，即涉試行復(fù)位時膝關(guān)節(jié)伸直和屈曲間隙可能出現(xiàn)的九種情況36精選課件試行復(fù)位時膝關(guān)節(jié)伸直和屈曲間隙可能出現(xiàn)的九種情況36精選課件1、伸膝和屈膝間隙都小臨床表現(xiàn)：屈／伸活動均受限制，兩側(cè)軟組織張力大。原因—————及—————處理：截骨量脛骨截骨量少—————————加大截骨量股骨遠端截骨量少———————加大截骨量股骨后髁截骨量少———————加大截骨量軟組織攣縮—————————松解37精選課件1、伸膝和屈膝間隙都小臨床表現(xiàn)：37精選課件臨床表現(xiàn)：伸直位厚度適當(dāng)?shù)乃芰媳P，在屈膝位出現(xiàn)前方翹起的所謂“翻書征”。原因—————及—————處理：截骨量股骨后髁截骨量少———————加大截骨量軟組織攣縮—————————松解（PCL、后關(guān)節(jié)囊）股骨髁后方骨贅———————切除骨贅2、屈膝緊而伸膝合適38精選課件臨床表現(xiàn)：2、屈膝緊而伸膝合適38精選課件臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)屈曲受限，伸直位不穩(wěn)。原因—————及—————處理：截骨量股骨遠端截骨量多—————股骨遠端加墊片或植骨股骨后髁截骨量少————加大截骨量(選較小假體)軟組織攣縮——————松解(PCL、后關(guān)節(jié)囊)股骨髁后方骨贅————切除骨贅3、屈膝緊而伸膝松39精選課件臨床表現(xiàn)：3、屈膝緊而伸膝松39精選課件臨床表現(xiàn)：伸膝受限(屈曲攣縮)原因—————及—————處理：截骨量股骨遠端截骨量少————————股骨遠端截骨軟組織攣縮—————————松解(PCL、后關(guān)節(jié)囊)股骨髁后方骨贅———————切除骨贅4、屈膝間隙好而伸膝間隙緊40精選課件臨床表現(xiàn)：4、屈膝間隙好而伸膝間隙緊40精選課件臨床表現(xiàn)：屈、伸膝關(guān)節(jié)運動好、穩(wěn)定性原因—————及—————處理：各部位截骨量適宜沒有軟組織攣縮不需要任何的調(diào)整。最理想狀態(tài)5、屈伸膝間隙都合適41精選課件臨床表現(xiàn)：5、屈伸膝間隙都合適41精選課件臨床表現(xiàn)伸膝松弛，甚至過伸原因—————及—————處理：截骨量股骨遠端截骨量多————————股骨遠端加墊片或植骨6、屈膝合適伸膝間隙偏大42精選課件臨床表現(xiàn)6、屈膝合適伸膝間隙偏大42精選課件臨床表現(xiàn)：欠伸(屈曲攣縮)，屈膝時不穩(wěn)。原因—————及—————處理：截骨量股骨遠端截骨量少————————股骨遠端截骨股骨后髁截骨量多————————股骨后髁加墊片，選大一號的股骨假體7、屈膝間隙松伸膝間隙緊43精選課件臨床表現(xiàn)：7、屈膝間隙松伸膝間隙緊43精選課件臨床表現(xiàn)：伸膝時穩(wěn)定，屈膝時不穩(wěn)，韌帶松弛；伸膝時適當(dāng)大小的塑料盤，屈膝位易于拉出。一側(cè)加力另側(cè)掀開征不超過3mm，可不必處理原因—————及—————處理：截骨量股骨后髁截骨量多————————股骨后髁加墊片，選大一號的股骨假體8、屈膝間隙松伸膝間隙合適44精選課件臨床表現(xiàn)：8、屈膝間隙松伸膝間隙合適44精選課件臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)屈、伸位均不穩(wěn)定。原因—————及—————處理：截骨量脛骨截骨量多—————————加墊片股骨遠端截骨量多———————加墊片股骨后髁截骨量多———————加墊片選用較厚的脛骨關(guān)節(jié)面即可9、屈伸膝時都一樣的松45精選課件臨床表現(xiàn)：9、屈伸膝時都一樣的松45精選課件成功要點精確的以及個體化的截骨——恢復(fù)力線精確的軟組織松解——恢復(fù)軟組織平衡膝關(guān)節(jié)屈伸間隙相等重建穩(wěn)定、功能良好的膝關(guān)節(jié)46精選課件成功要點精確的以及個體化的截骨——恢復(fù)力線重建穩(wěn)定、功能良好全膝關(guān)節(jié)置換的截骨原則吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科吉林省人工關(guān)節(jié)治療中心高忠禮47精選課件全膝關(guān)節(jié)置換的截骨原則吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科1精選課件手術(shù)目的解除疼痛恢復(fù)力線恢復(fù)功能切除受損關(guān)節(jié)面平衡軟組織松解攣縮韌帶、關(guān)節(jié)囊截骨矯正畸形內(nèi)翻畸形外翻畸形屈曲畸形強直畸形48精選課件手術(shù)目的解除疼痛切除受損關(guān)節(jié)面截骨矯正畸形2精選課件截骨的基本要求屈伸等間隙恢復(fù)力線49精選課件截骨的基本要求屈伸等間隙恢復(fù)力線3精選課件恢復(fù)力線矯正畸形——恢復(fù)力線50精選課件恢復(fù)力線矯正畸形——恢復(fù)力線4精選課件股骨解剖軸踝關(guān)節(jié)中心股骨頭中心脛骨機械軸（解剖軸）股骨機械軸5～10°51精選課件股骨解剖軸踝關(guān)節(jié)中心股骨頭中心脛骨機械軸（解剖軸）股骨機械軸┛┛股骨解剖軸股骨機械軸的垂線股骨機械軸脛骨解剖(機械)軸股骨解剖軸與機械軸的夾角脛骨解剖軸的垂線52精選課件┛┛股骨解剖軸股骨機械軸的垂線股骨機械軸脛骨解剖(機械)軸股解剖基礎(chǔ)軟組織平衡為什么要恢復(fù)力線？標準截骨松解軟組織恢復(fù)力線早期負重功能練習(xí)提高人工關(guān)節(jié)功能延長人工關(guān)節(jié)使用壽命53精選課件解剖基礎(chǔ)為什么要恢復(fù)力線？標準截骨恢復(fù)力線早期負重功能練習(xí)7屈伸間隙相等最小截骨厚度最薄脛骨墊片54精選課件屈伸間隙相等8精選課件經(jīng)典式截骨3°截骨線55精選課件經(jīng)典式截骨3°截骨線9精選課件先截哪部分？股骨？擴大工作窗可以清晰顯示脛骨后部截骨髓內(nèi)定位準確脛骨？脛骨截骨后以脛骨截骨面為參考確定股骨遠端及后髁截骨量，減少再次截骨可能，節(jié)省時間56精選課件先截哪部分？股骨？10精選課件矢狀面根據(jù)術(shù)前X線片在滑車溝中央、后交叉韌帶起點前0.5～1cm處為股骨髓腔入點股骨髁截骨：髓內(nèi)定位57精選課件矢狀面股骨髁截骨：髓內(nèi)定位11精選課件股骨髁截骨：髓內(nèi)定位冠狀面——內(nèi)外翻髓內(nèi)定位確定外翻角5-7°髓外導(dǎo)向器輔助定位58精選課件股骨髁截骨：髓內(nèi)定位冠狀面——內(nèi)外翻12精選課件同時要注意股骨遠端的前弓，其對股骨髓內(nèi)導(dǎo)向桿前后方向的入點計劃以及假體的安放位置非常重要。W.M.Tang,K.Y.Chiu,etal.SagittalbowingofthedistalfemurinChinesepatientswhorequiretotalkneearthroplasty.JournalofOrthopaedicResearch,2005;23:41–45.59精選課件同時要注意股骨遠端的前弓，其對股骨髓內(nèi)導(dǎo)向桿前后方向的入點計注意拍片時肢體的旋轉(zhuǎn)位置，下肢應(yīng)處于旋轉(zhuǎn)中立位。否則矢狀面的曲度就會轉(zhuǎn)化為冠狀面的曲度。如拍片時下肢處于外旋位，股骨的前弓就會部分轉(zhuǎn)化為外側(cè)弓。外旋內(nèi)旋60精選課件注意拍片時肢體的旋轉(zhuǎn)位置，下肢應(yīng)處于旋轉(zhuǎn)中立位。否則矢狀面的股骨髁截骨：遠端截骨量一般為11mm。如有屈曲攣縮，開始即可多截1～2mm，但不能過多，過多截骨致屈曲中期不穩(wěn)(屈膝10o～30o)。61精選課件股骨髁截骨：遠端截骨量一般為11mm。15精選課件靠后髁貼皮質(zhì)調(diào)旋轉(zhuǎn)勿多截后髁截骨：外側(cè)約8mm，內(nèi)側(cè)約10～11mm注意勿損傷側(cè)副韌帶與腘肌腱（PCL）股骨髁截骨：測定前后截骨量62精選課件靠后髁后髁截骨：外側(cè)約8mm，內(nèi)側(cè)約10～11mm股骨髁截骨PatellahypertensionNotchingGood63精選課件PatellahypertensionNotchingGo標尺的尖端應(yīng)該放在哪里？外側(cè)嵴的高點；標尺的尖端的位置就是擺鋸出皮質(zhì)的位置。64精選課件標尺的尖端應(yīng)該放在哪里？外側(cè)嵴的高點；18精選課件如選小號，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲間隙增大。屈膝狀態(tài)下,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；如選大號，則后方截骨量減少，致屈曲間隙變小，屈膝受限。前方截骨量固定（因此可以避免出現(xiàn)Notching），但是屈曲間隙易受影響。股骨髁截骨：前參照截骨65精選課件如選小號，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲間隙增大。屈膝狀態(tài)可將鉆孔滑板微調(diào)向上，以增加后方、減少前方截骨量，這樣屈曲間隙加大?？赡苄枳鬈浗M織松解，以平衡屈／伸間隙。模具垂直桿選擇大一號，但換上的截骨模具為小一號。這樣前后方均適當(dāng)多截。然后放置小一號髁假體。調(diào)整假體型號時，屈曲間隙不受影響，但前皮質(zhì)可能刻傷，或髕—股關(guān)節(jié)壓力增加骨折股骨髁截骨：后參照截骨66精選課件可將鉆孔滑板微調(diào)向上，以增加后方、減少前方截骨量，這樣屈曲間兩種技術(shù)的選用不是一成不變的。應(yīng)根據(jù)患者關(guān)節(jié)端和假體的尺寸以及軟組織張力情況作出綜合選擇。股骨髁截骨：前參照、后參照？67精選課件兩種技術(shù)的選用不是一成不變的。應(yīng)根據(jù)患者關(guān)節(jié)端和假體的尺寸以后髁線外旋3o內(nèi)／外上髁線平行滑車最深點與髁間凹最高點之間連線垂直截骨線股骨前、后髁截骨的旋轉(zhuǎn)定位68精選課件后髁線外旋3o內(nèi)／外上髁線平行截骨線股骨前、后髁截骨的旋轉(zhuǎn)定經(jīng)典式截骨3°截骨線69精選課件經(jīng)典式截骨3°截骨線23精選課件目前被廣泛采用的確定股骨假體旋轉(zhuǎn)對線的方法,是參照股骨后髁軸外旋3°截骨并安放假體,且大多數(shù)股骨外旋截骨模板是固定于外旋3°,但有時臨床效果并不滿意。Berge等測得的股骨后髁角(股骨上髁軸與后髁軸夾角):男4.7°±3.5°;女5.2°±4.1°。BergerRAetal.Determiningtherotationaalignmentofthefemoralcomponentintotalkneearthroplastyusingtheepicondylaraxis[J].ClinOrthop,1993,286:40.上髁軸是更可靠的解剖標志70精選課件目前被廣泛采用的確定股骨假體旋轉(zhuǎn)對線的方法,是參照股骨后髁軸各種假體系統(tǒng)的股骨假體的旋轉(zhuǎn)一般來說都是通過雙側(cè)股骨后髁來確定的。因此在確定旋轉(zhuǎn)時一定要注意：雙側(cè)股骨后髁沒有明顯的磨損或畸形；同時采用其他的參照系統(tǒng)來印證：Whiteside線內(nèi)外上髁連線71精選課件各種假體系統(tǒng)的股骨假體的旋轉(zhuǎn)一般來說都是通過雙側(cè)股骨后髁來確脛骨近端截骨：髓外定向近端脛骨結(jié)節(jié)中、內(nèi)1／3外側(cè)髁間嵴的內(nèi)緣遠端內(nèi)／外踝中點內(nèi)5mm左右距骨中點此軸在腳背的延長線對應(yīng)第二跖骨冠狀位72精選課件脛骨近端截骨：髓外定向近端遠端冠狀位26精選課件新觀點MatsuiY,etal.Rotationaldeformityinvarusosteoarthritisoftheknee:analysiswithcomputedtomography.ClinOrthopRelatRes,2005,(433):147-151.脛骨假體前方的旋轉(zhuǎn)對線大約為脛骨粗隆內(nèi)側(cè)緣至中內(nèi)1/3線,而非以往所認為的一律以脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3線為準。另外,應(yīng)對患者膝內(nèi)外翻畸形按程度加以區(qū)別,如內(nèi)翻畸形也可以按Matsui等的方式分為三組,輕度膝內(nèi)翻患者的脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位大約以脛骨粗隆內(nèi)側(cè)緣為準,重度的則參照脛骨粗隆中內(nèi)1/3線,而中度的則可以該區(qū)間的中線為標志。73精選課件新觀點MatsuiY,etal.Rotati導(dǎo)向桿與脛骨前嵴平行脛骨近端截骨要有后傾角（3o～5o）過大后傾屈膝松弛，伸膝受限導(dǎo)向桿遠端前移可增大后傾角，每前移5mm相當(dāng)于后傾1o矢狀位3°5mm→1°74精選課件導(dǎo)向桿與脛骨前嵴平行矢狀位3°5mm→1°28精選課件關(guān)于脛骨平臺的后傾問題：正常情況下脛骨平臺的骨性表面有后傾，一般為7o～10o。但在半月板存在的情況下，脛骨平臺整體上無后傾。InsallandScott:SurgeryofTheKnee(ThirdEdition).Elsevier,2001.75精選課件關(guān)于脛骨平臺的后傾問題：正常情況下脛骨平臺的骨性表面有后傾，脛骨近端截骨：截骨量脛骨近端截骨量一般8～10mm多截＞10mm膝基線下移、髕骨上移——髕股關(guān)節(jié)壓力增高薄墊片——膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)厚墊片——假體-骨界面早期松動少截＜8mm膝基線上移、髕骨下移——屈膝無力關(guān)節(jié)軟組織——膝關(guān)節(jié)屈伸受限76精選課件脛骨近端截骨：截骨量脛骨近端截骨量一般8～10mm30精選脛骨截骨與脛骨的機械軸垂直。由于生理狀態(tài)下脛骨平臺有3o

的內(nèi)翻，因此一般情況下（內(nèi)翻膝和輕度的外翻膝）脛骨近端外側(cè)的截骨量要多于內(nèi)側(cè)。具體的截骨量應(yīng)參照術(shù)前計劃。77精選課件脛骨截骨與脛骨的機械軸垂直。由于生理狀態(tài)下脛骨平臺有3o的在軟組織松解充分的前提下，選用最薄的脛骨聚乙烯墊片，厚的墊片松動率更高78精選課件在軟組織松解充分的前提下，選用最薄的脛骨聚乙烯墊片，厚的墊片以缺損較少的一側(cè)為準避免過量截骨骨缺損以骨水泥、植骨或金屬增厚片填補大多數(shù)內(nèi)側(cè)缺損骨缺損病例的關(guān)節(jié)線水平——植骨技術(shù)79精選課件以缺損較少的一側(cè)為準骨缺損病例的關(guān)節(jié)線水平——植骨技術(shù)33精脛骨近端截骨：髓內(nèi)定位進入骨髓腔的平臺中心點略前內(nèi)，約居髁間嵴中心X線片上畫出脛骨中心軸如中心軸偏移較多，說明脛骨有彎曲，不宜髓內(nèi)定位80精選課件脛骨近端截骨：髓內(nèi)定位進入骨髓腔的平臺中心點略前內(nèi)，約居髁間截骨后屈伸間隙不等的處理股骨髁后方截骨建立了屈曲間隙，即涉及到伸膝間隙和屈曲間隙的平衡問題。下面探討試行復(fù)位時可能出現(xiàn)的九種情況，反復(fù)研究這些情況和可能的解決方法很有意義?；驹瓌t脛骨上端截骨量的多少同時影響屈膝和伸膝間隙。股骨截骨可影響屈曲或伸直間隙股骨遠端截骨量影響伸直間隙股骨后髁截骨量影響屈曲間隙81精選課件截骨后屈伸間隙不等的處理股骨髁后方截骨建立了屈曲間隙，即涉試行復(fù)位時膝關(guān)節(jié)伸直和屈曲間隙可能出現(xiàn)的九種情況82精選課件試行復(fù)位時膝關(guān)節(jié)伸直和屈曲間隙可能出現(xiàn)的九種情況36精選課件1、伸膝和屈膝間隙都小臨床表現(xiàn)：屈／伸活動均受限制，兩側(cè)軟組織張力大。原因—————及—————處理：截骨量脛骨截骨量少—————————加大截骨量股骨遠端截骨量少———————加大截骨量股骨后髁截骨量少———————加大截骨量軟組織攣縮—————————松解83精選課件1、伸膝和屈膝間隙都小臨床表現(xiàn)：37精選課件臨床表現(xiàn)：伸直位厚度適當(dāng)?shù)乃芰媳P，在屈膝位出現(xiàn)前方翹起的所謂“翻書征”。原因—————及—————處理：截骨量股骨后髁截骨量少———————加大截骨量軟組織攣縮—————————松解（PCL、后關(guān)節(jié)囊）股骨髁后方骨贅———————切除骨贅2、屈膝緊而伸膝合適84精選課件臨床表現(xiàn)：2、屈膝緊而伸膝合適38精選課件