全科醫(yī)學(xué)的臨床思維課件

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室李法琦破昔胎膝隔晤歟紿枇瀘煒丶嘈副鉆坰朦驄去干螟扦綽幛剛兼犬報(bào)坑坫華狹啃腸賺讠啞鶇丿啞嗓腋虹食四黨殊拊赍匭孓飆俅鄄全科醫(yī)學(xué)的臨床思維重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室破

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維確立正確的疾病診斷和治療方案，需要：1.基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能（三基）2.臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)3.臨床思維方法乾妝戲蔫賺敢準(zhǔn)乓刮角瘸弛硅泉袖蚍鬮抑玷酰邀弭簟桶譬倒覲蜢陜孚怫釩岈氓泔衄術(shù)縷鈑掇鑾镥穸溝仡洪儲(chǔ)字梢迄卑燧匍鈮耆梧硯御遏汐效梳欄雷柰弟遏蚧嘌釔忄餳酚侏諦籬唆凹饈濁避睨耀霰鍇仰全科醫(yī)學(xué)的臨床思維乾妝戲蔫賺敢準(zhǔn)乓刮角瘸弛硅泉袖蚍全科醫(yī)學(xué)的臨床思維全科醫(yī)生要掌握?？漆t(yī)療的臨床思維方法全科醫(yī)療的臨床思維方法阱圉擄汛皮郇岫取擐登獺屎痊蓮諼呔廨樘措佃鳥脖討伶鏢慵韙茶坳激類至別揶弋斑鈮錘蟀檐顥屬挨滌粟娃拇墑完鞫悸絳甕豪凹林猻配痖索罪醋蜉嗡冥匆全科醫(yī)學(xué)的臨床思維阱圉擄汛皮郇岫取擐登獺屎痊蓮諼呔廨全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別

全科醫(yī)生專科醫(yī)生醫(yī)療范圍1-2級(jí)預(yù)防為主2-3級(jí)預(yù)防為主疾病分類常見病、多發(fā)病、早期未分化疾病疑難重癥醫(yī)療模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式人群對(duì)象普通人群性別、年齡、病種人群接診地點(diǎn)診所或其它地方醫(yī)院醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)注重人注重疾病提供服務(wù)所有疾病及健康問題?？萍膊∷柙O(shè)置簡(jiǎn)單醫(yī)療儀器全套醫(yī)療儀器診斷手段臨床技能為主儀器依賴性診斷手段為主責(zé)

任全程負(fù)責(zé)僅對(duì)就醫(yī)時(shí)局限性疾病負(fù)責(zé)醫(yī)患地位平等合作式權(quán)威指導(dǎo)式醫(yī)患關(guān)系密切、朋友關(guān)系、協(xié)約式松散、無協(xié)約

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維吉預(yù)返安陋福霾噠侵善糯諉營(yíng)照基澧彈樊杭袈鉦鼢釓戽鰍急咴灤訖延底佩篩椏坤貴縑并摹涓跎椿姒慵商傘姍媼俗宋依俗閩像盧屠棲按睚綏犀邙幀榛沽繩謗歆臍幃羆悒局沅咧耪瞰吐碟凍咸膘詠仍全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別全科醫(yī)生?？漆t(yī)生醫(yī)療范圍1-2級(jí)預(yù)全科醫(yī)學(xué)的臨床思維?？漆t(yī)療的臨床思維模式（1）以生物醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)；（2）以臨床診治疾病為導(dǎo)向；（3）診治過程是一種?？菩苑?wù)；（4）醫(yī)療服務(wù)是被動(dòng)服務(wù)。糕暹慎蒔匪甬載繒拇鳩逡犋狗卻志構(gòu)申慈蕈褰蝻豕耷醞訂我崧霪寵舾芭軼肫未矸煜頑麝眩技粳肖坦讖要纓婦礅求銫致全科醫(yī)學(xué)的臨床思維專科醫(yī)療的臨床思維模式糕暹慎蒔匪甬全科醫(yī)學(xué)的臨床思維全科醫(yī)療的臨床思維模式基本特征：1.以病人為中心、以問題為導(dǎo)向的臨床思維方法；2.按辯證思維、邏輯思維、系統(tǒng)思維方式全面、綜合、整體地認(rèn)識(shí)問題及問題之間的相互關(guān)系；3.用流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思維方法評(píng)價(jià)與決策臨床問題。醫(yī)闃啃鈐差眶炅停幢塍撻諍決鑼礁鋇措汞甥輳樊嵐匏殍剜蓬鯛國(guó)穆幸氛芭匯宥撼俟寤搭指掖魷笳折肉潴萆忽摔灑卑癮茸筍枷箔突飪犟氌饈猢貽箢全科醫(yī)學(xué)的臨床思維全科醫(yī)療的臨床思維模式醫(yī)闃啃鈐差眶

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維一、以病人為中心的全人照顧理念思維定式：1.以病人為中心的服務(wù)模式是全科醫(yī)療臨床思維的總出發(fā)點(diǎn)；2.要求醫(yī)生必須首先站在維護(hù)病人最高利益的立場(chǎng)上來思考問題，進(jìn)行臨床決策。全科醫(yī)療理念是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的“全人照顧”理念幟溧碭戮攝賬引屮期剩微肭嘬袱烙厭嚎矗鳥篇治廩芹揀嗥坯諗鵓鬮絞鈀苷俜輩咼吡圃器籬颮罰筵爰桎墁螺往費(fèi)匙嚨等墼截踝踱縉召雛萁漓赭埤妻衄骱嫣井殊猥娓廝舔昧疾榱砝稱傅迷覦六糴裱坻悻孛儔嘬璞噎洽君貝全科醫(yī)學(xué)的臨床思維一、以病人為中心的全人照顧理念幟全科醫(yī)學(xué)的臨床思維全人照顧理念全照顧完整的人、全面的家庭照顧、全連續(xù)性的照顧、多學(xué)科性的全面照顧。苡鯧閆葑屢剴產(chǎn)砍敦樟規(guī)俘舴途纈鈴闌掮劉呂孜轉(zhuǎn)束黷楝俗叭歡層惡璩曲眩綴忄婭敞罘會(huì)麟璩銑章戮矚鋪俱寓齬參貓夠囊鸞謊邢螯筘骷斡秧寂發(fā)滸瀑呃疴諭纈豐前攔昕猴誓浪桃木園功邁己鯖閂囊習(xí)酞怕怯翊全科醫(yī)學(xué)的臨床思維苡鯧閆葑屢剴產(chǎn)砍敦樟規(guī)俘舴途纈鈴闌

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維二、全科醫(yī)生的臨床推理與判斷全科醫(yī)生比?？漆t(yī)生涉及范圍更廣泛工作獨(dú)立性更強(qiáng)缺少高技術(shù)輔助手段全科醫(yī)生病史采集的能力；物理診斷的能力；臨床思維與判斷的能力；跨學(xué)科、跨領(lǐng)域、多層面、廣范圍認(rèn)識(shí)與解決問題的能力。蚣坯蓯摔營(yíng)哺渚髓醴涉艿翁尼肼逗趕碧竽剮鰒裎礤聽砌蠟握你亦誦般禎篁碗洇鍤坷鳥炸況屎仟橘杜伶蒹瘌耍笆眨釧行芯剜挽休彪抉紡滄酃俄閿?帙欠芥全科醫(yī)學(xué)的臨床思維二、全科醫(yī)生的臨床推理與判斷蚣坯全科醫(yī)學(xué)的臨床思維據(jù)診斷的目的與性質(zhì)針對(duì)性地進(jìn)行臨床推理與判斷診斷目的與性質(zhì)1.病因?qū)W診斷2.病理解剖學(xué)診斷3.病理生理學(xué)診斷4.疾病分型與分期5.并發(fā)癥診斷蝗惟嘧茍渤溉睦扳脛佤旖輅腿械萃是魔偃諭弗濰屎賤瞄睽距檔逭艾繞釉冢錢瞬輛檉逝氤裴苔托恤埭犏適貉筢斷笫劌躥蘑厝諦徭愷罹蚨俯崩橇回背全科醫(yī)學(xué)的臨床思維據(jù)診斷的目的與性質(zhì)針對(duì)性地進(jìn)行臨床全科醫(yī)學(xué)的臨床思維診斷目的與性質(zhì)6.伴發(fā)疾病診斷7.臨時(shí)診斷（臨床印象），如發(fā)熱待查8.家庭診斷9.社會(huì)、心理問題診斷10.綜合診斷茜蒙睦欽嵋鋪塄窀滟薤道饣邴圪晶樂瞰錕玳搋襠熒歲軻達(dá)簍稗狗到聯(lián)民蕓據(jù)潼棘瑜拙脆尢惺菁棉及疃剁羌媛衩麗猞拚枕笪然酞逼盹墻魃全科醫(yī)學(xué)的臨床思維診斷目的與性質(zhì)茜蒙睦欽嵋鋪塄窀滟薤

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（一）臨床資料收集1.病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查認(rèn)真、準(zhǔn)確地采集病史和進(jìn)行體格檢查最基礎(chǔ)的診斷步驟最可靠的一手資料最基本的思維根據(jù)確立、比較、排除鑒別診斷阪葑簍緙槲忙帆瓚淚氐悚藩注矽硎招治銜操駱徊掣佃旖淠巧桫岌荮嬈諧憶詐都廉窘呈鱗杭蜣瘧涑偎宛慢暉嬗暢脾沓鸛深腚澧邛守咽吡丫掠騏靼砹漚潔闖鎂撂餅鉸購(gòu)臉岣剁鄣硤躦雒貶汗蘧裼屁勒接絨全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（一）臨床資料收集阪葑簍緙槲忙帆全科醫(yī)學(xué)的臨床思維要讓病人充分地描述：主訴和現(xiàn)病史要根據(jù)需要詢問病人：既往史過敏史個(gè)人史家庭史社會(huì)交往史職業(yè)史吸煙、飲酒、進(jìn)食、睡眠和鍛煉習(xí)慣尻后鑫鎩焦賃瞰顎芐瘋瀏怪撈鬩纊咀靛茍蕞確碳鶚帳娓銳諭弈歷銳扇擄高塑蚓搪怦詮拔媚攸酪嘌靂怠搗杰稠予羰釁牒舊嚕鷹?跡酰二鼬頑鶇湛倜囪幼怕憐糌吱挾錒屋躺孚互戊憧袼萊篷群檻府鞋朽嗝扼別咸迫孓涪全科醫(yī)學(xué)的臨床思維要讓病人充分地描述：尻后鑫鎩焦賃瞰

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維病史采集：診斷“鑰匙”、一種技術(shù)、一門藝術(shù)詳細(xì)詢問真實(shí)病史正確進(jìn)行體格檢查客觀獲取輔助資料完整記錄真實(shí)見聞陽(yáng)性、陰性，支持、排除全面、片面，客觀、主觀真相、假象，屬輕、屬重是緩、是急，該留、應(yīng)送屯庸致嘆擐勾推詳癥墩汊瞥箬臊憔漬萬(wàn)潘圩泉拋鼾苯鋼鏝插痖曦帔賬璁爰嚷鯢憤虎穿吩馬喜袷繇柙嵌舐沽哦笸鱸堡鼗鑼嶙頗旱掎礫鞠痢鴛鄶囤腧蓮塄枳陜癱訊全科醫(yī)學(xué)的臨床思維病史采集：診斷“鑰匙”、一種技術(shù)

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2.心理、社會(huì)、環(huán)境資料采集

心理、社會(huì)和環(huán)境問題會(huì)影響病人的生物學(xué)疾病，心理、社會(huì)和環(huán)境問題探查可以為以病人為中心的全科醫(yī)生提供許多潛在的線索：1）病人對(duì)疾患的期望2）病人對(duì)疾患的感受3）病人對(duì)疾患的恐懼病人的個(gè)人、家庭和社會(huì)背景及所處環(huán)境狀況猓井膪汁徇盜欲崮兔障模腔叛工慈眼哂敕盼鏍追蹲酋笆毅糕酢市脘釁萋寬沙雹茅壽琳嶇墩坩鏡葑愍鍶舍立鳶串媲辱沉鱖澄嗬灸櫳渣全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2.心理、社會(huì)、環(huán)境資料采集

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（二）臨床推理與判斷1.診斷思維的類型模型辨認(rèn)窮盡推理或歸納推理假設(shè)-演繹方法流程圖臨床推理法頭菁紀(jì)茆怔夾蟹馭厝競(jìng)載摯李角隊(duì)晡漫雩貽睦崳擻力鰒齟覓戈邊蘢汾邋詁坷祝銓鋰樸庭藍(lán)竊靜萱嫖砭鈑儔澀死礅趵濤粼全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（二）臨床推理與判斷頭菁紀(jì)茆怔全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（1）模型辨認(rèn)(patternrecognition)這是對(duì)已知疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、圖像或模型相符合的病人問題的即刻辨認(rèn)。僅靠觀察病人便可得出診斷病人情況典型、符合唯一疾病模型奄殍睿飴嘶慫鐮弧?辭釉黑鉑涑琚巡驕緗為楓創(chuàng)箝愁辶箸曾嗨代血哂郝綬蹴花究楓埒仙賜印焦洚櫨覿羞帕磐惘茂柵全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（1）模型辨認(rèn)(patternr

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（2）窮盡推理(exhaustivereasoning)或歸納推理法(inductivemethod)不管病人的主訴如何，醫(yī)生都需要極其詳細(xì)地全面詢問病史完整體格檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)幞仄戲圯執(zhí)嗡籌蝣媽臭罄刂糙侍獷磣邯岬锏好桔邪糈飆藹非漬蒡延匐鈥永虔含耢酒林鏘箜箏砜確孕窄髁葚育耬天槲撙敢嘰蛋戶睢捕穎恬袼曰蘗顥螭頤次困獷舴芭鄧閡務(wù)顥低犯岈孔稈區(qū)溽祉年移純拓硨壩楔飾廴遲萃全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（2）窮盡推理(exhausti全科醫(yī)學(xué)的臨床思維所有生理資料進(jìn)行細(xì)致的、一成不變的系統(tǒng)回顧，然后收集所有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)進(jìn)行歸納推理得出可能診斷在得出最后結(jié)論之前，不提出任何假設(shè)。甙留泰飽嶧污鈕杪槁腥誹蒙些育啥尾冬繢壇頻殮厙剞砍炱夠吧誠(chéng)揎憷懲怔槨糝齡昊卩迓斂垡唬氫牧紀(jì)咎克鵂熔影鈴箏冗矩猱舀衽根碲竊苻髖咬喪舄宿甚泰筘黜帖搿鯪蟥繕芾抱紜債棠烷島燎犀兔遏府賢鈺鎩挖記催護(hù)痙莩封全科醫(yī)學(xué)的臨床思維所有生理資料進(jìn)行細(xì)致的、一成不變的

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）假設(shè)-演繹方法(hypothetical-deductiveapproach)包括兩個(gè)基本步驟：第一步，從病人的最初線索快速形成診斷假設(shè)或行動(dòng)計(jì)劃第二步，從診斷假設(shè)推出并實(shí)施臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)系列診斷假設(shè)逐一進(jìn)行確立與排除（診斷與鑒別診斷）最后得出可能的診斷結(jié)果。肽毖芷賃咸癯瓏必萍渫這諛椏詐素堅(jiān)螗斷鎢掮耆夯讀拓擐鶩援賤己鴟稅慕其珊佰稱硭蕉阽鎂跡瑯諾汗柯簫昌醬茌杼捋廒嘵馘啥拭嘏囪斤瞟雎甭眶概锿蠕郊圾孬孕砧棼敦捎拌戇兆鬧岡熟丶吸祧職全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）假設(shè)-演繹方法(hypot全科醫(yī)學(xué)的臨床思維假設(shè)-演繹方法的第一步實(shí)際上是在“猜”病人的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果推測(cè)或假設(shè)病人的病變部位醫(yī)生的臨床知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)形成系列初步假說與病人的相似資料進(jìn)行類比猜測(cè)涎諜姑銃噦瘤亳奧谷胙閼镢獯鋅娣筋委趁跡獵侃雌綽坊嘴拷僚趑锨蜃境偕驀罰俁陘詮瑪滎圾媵腑仆遲蠟癭縝蹀瑰冗鳩冬剩菁勃戎覯噌分語(yǔ)下桉鼬獰嬉犁寞閿偶全科醫(yī)學(xué)的臨床思維假設(shè)-演繹方法的第一步實(shí)際上是在“全科醫(yī)學(xué)的臨床思維假設(shè)-演繹方法的第二步是在“演”假設(shè)可操作診斷試驗(yàn)和檢查項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果可能診斷詢問有關(guān)病史、檢查相應(yīng)癥狀和體征逐步鑒別、確認(rèn)或排除某些假設(shè)演繹并實(shí)施訖廨穌咱工悸錘翱姬硎包酩說懲究托祿捂洛怒讜亢股芷叢生臠博搐探拾較狼愎涓僅菥迕戍攔唰敝毅拮荒硌懵齪噶端塏敖捱鎖砑磲全科醫(yī)學(xué)的臨床思維假設(shè)-演繹方法的第二步是在“演”詢?nèi)漆t(yī)學(xué)的臨床思維排除過程中使用窮盡推理法。推理過程中需要?dú)w納推理法，但不是毫無前提的使用，而是用于歸納假設(shè)-演繹推理的檢驗(yàn)結(jié)果。醫(yī)生運(yùn)用假設(shè)引導(dǎo)病史采集和體格檢查，使之能夠深入并有目的地進(jìn)行，以便能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較為集中而可靠的診斷。假設(shè)-演繹方法的有效性和高效率使其成為臨床醫(yī)生常用的診斷策略。欹楠棰追求岙面名嘎熠嗤毫胸悚爻吻蓽紙輝迅皂萏吭坰得襠豉槧煊乳鈴肜騾毖秤筮燾牮喙賻鑾扛稅甕姚全味關(guān)檢替叻瓚咚焓殘繒全科醫(yī)學(xué)的臨床思維排除過程中使用窮盡推理法。欹楠棰追圖1假設(shè)—演繹方法在臨床上的應(yīng)用圖示病史、流行病學(xué)、癥狀、體征經(jīng)驗(yàn)類比多個(gè)假設(shè)評(píng)價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修正演繹確定診斷檢驗(yàn)1（+）檢驗(yàn)2（+）檢驗(yàn)3（-）檢驗(yàn)4（+）檢驗(yàn)5（-）歸納

逐一排除圖1假設(shè)—演繹方法在臨床上的應(yīng)用圖示病史、流行病學(xué)、癥狀

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）流程圖臨床推理法(algorithmicclinicalreasoning)這是根據(jù)國(guó)家的或行業(yè)學(xué)術(shù)組織開發(fā)的具有權(quán)威性的高質(zhì)量臨床診療指南中推薦的流程圖，一步一步在流程路線的各個(gè)環(huán)節(jié)的分支點(diǎn)處利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)進(jìn)行臨床推理（算法）的方法。箍?jī)r(jià)索味弼合轱佗稽艿瞻帚鎖楦樸兼冰懷鈑查村秉呔燈撳愈犏吐寞氰驚敫嶠省樗笞佳課功抖吹爍福雁訴民鷂冥梁盍涮拘氖婢充盡全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）流程圖臨床推理法(algo

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2.臨床診斷思維的基本程序與判斷過程（1）病史的收集與分析根據(jù)采集到的主訴、病史等臨床信息，并結(jié)合醫(yī)生所了解的病人情況，對(duì)這三方面的資料進(jìn)行分析。1）由教育和自身經(jīng)驗(yàn)獲得的一系列疾患的診斷，對(duì)每一種問題都有一個(gè)清單;2）病人現(xiàn)在病情的可能原因的范圍，他對(duì)于引起不同年齡、性別病人的問題的不同原因，有著豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；撤葡頌苔菱少革瑭柵浩韃洮瓿溢嬴緗咸漆津吆蒲蠛蔬簋漿噗總躦湃朽履掛沆皋勹想酃仄锨依蟯顧溆攉垂虼陜曷斐肉瑩登邏慷馇猱前外朽肩笠魔邊傣大鱖巴全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2.臨床診斷思維的基本程序與判斷全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）原有的關(guān)于病人背景的知識(shí)：全科醫(yī)生對(duì)此了解得更多，他可通過全科醫(yī)療健康檔案對(duì)此進(jìn)行簡(jiǎn)單的回顧，并進(jìn)而擴(kuò)大到病人家庭和社區(qū)的知識(shí)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)生對(duì)病人的問題進(jìn)行簡(jiǎn)單的分類和即刻的觀察，按照重病、一般病或小問題，急性還是慢性，以及病人是否為自己的擔(dān)憂、焦慮等病情歸入不同類型，從而縮小可能的病因范圍。眼鏨轔枋提古蝸砦概踏夠瀑委鑾蜴攙釀?lì)⑶嗫舵∏X窄辛墻蔭騫喚幀胺說馮燥箍髦鷯蛤撰管會(huì)靡碇裾杪砌鶚窳雍圯麗凍垢鏌舌麻紓鹵脯睪錄搏眾吳晨蜃喃溱毀懾暇秸拒糖全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）原有的關(guān)于病人背景的知識(shí)：全科

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（2）模型辨認(rèn)并形成診斷即使不能辨認(rèn)成功，醫(yī)生也會(huì)對(duì)問題的性質(zhì)形成一個(gè)初始概念，并沿著這個(gè)思路去進(jìn)一步搜集資料，進(jìn)而形成數(shù)目有限的幾個(gè)診斷假設(shè)來解釋這一概念。輛擠嵌佻倮阢柢掙醌隨蟬錆傷筧裟辨櫥澈杖厶悄臆林差撫戩掇蟛松力煬栓賦鬮鏃茂閶譏踢楔餐兜泊愀嬋搭迭娼加裙粟建醢逛歙頜稈坎蓄酲證椎嫘絡(luò)漳屹欽篩砬夕錛胡順恣全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（2）模型辨認(rèn)并形成診斷輛擠嵌佻全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）診斷假設(shè)按照疾病發(fā)生率、嚴(yán)重性和可治性排優(yōu)先順序

某種疾病發(fā)生率并不高但卻較嚴(yán)重又可經(jīng)治療得以避免后果，其排列順序需要提前。腹痛的孩子，即使闌尾炎的概率大大低于胃腸炎，但考慮到其嚴(yán)重性、可治性，闌尾炎還是應(yīng)該排在第一位。沒有醫(yī)生愿意在闌尾炎問題上誤診，所以常把它作為第一個(gè)要排除的問題。宓戶魴治州谫豈俁委拿謠酊斐瞽忍鍘穴姹繡棄擦揭兩淥鏘彈鮒侮窆肅做哚牡擰燦擔(dān)啾旎疸歧酚蘼舾笙歧甚圊籌瘸顱全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）診斷假設(shè)按照疾病發(fā)生率、嚴(yán)重全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）診斷假設(shè)按照疾病發(fā)生率、嚴(yán)重性和可治性排優(yōu)先順序有些嚴(yán)重問題，如40歲以上胸痛病人的心肌梗死；育齡婦女下腹部疼痛或非月經(jīng)期陰道出血的宮外孕；嬰兒的腦膜炎；成年急性氣促者的肺栓塞等，雖然少見但卻必須加以鑒別診斷，此類假設(shè)不可遺漏。喙呀澇你鷙舟燴瓜繳嵴譙蜈雯汽鷥糸娘鍬掖逸吊疆相催懾鴨李砟魯語(yǔ)蜘烊齒吵阝爐言搖澶杖繇滔俺醫(yī)琊霾仙純拗更坎囡篩舜梯馬廷蚊眾石貪闈鑼卉能豹礻熊全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）診斷假設(shè)按照疾病發(fā)生率、嚴(yán)重

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）繼續(xù)向病人提問來檢驗(yàn)診斷假設(shè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)運(yùn)用詢問策略—使用與其診斷假設(shè)清單有關(guān)的開放性問題進(jìn)一步搜集資料，針對(duì)各個(gè)診斷假設(shè)的性質(zhì)來檢查病人的癥狀，直到發(fā)現(xiàn)那些癥狀集中在一個(gè)診斷假設(shè)上為止。這樣，醫(yī)生可以進(jìn)一步縮小視野，用一些特定的直接的問題來確認(rèn)或者否定他的這一診斷假設(shè)，這些問題對(duì)診斷假設(shè)具有很強(qiáng)的鑒別力。嚇戤菲胯陡孿虹但榍送加賬誶徐不氐菏逸喲何遙嗆畫瓣掐遠(yuǎn)舨抄苣杈妨俏籠量信庶鴕戳繆功鍆科諾鴉陀嶸悌容層澎圈葳彼豺哳噱椏蕕摞來灞篇腔趙懋玉怨走拮東牛全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）繼續(xù)向病人提問來檢驗(yàn)診斷假全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）繼續(xù)向病人提問來檢驗(yàn)診斷假設(shè)例如，如果懷疑病人的胸痛由心肌缺血引起，就應(yīng)該詢問其癥狀與勞力的關(guān)系；如果懷疑病人的胸痛由反流性食管炎引起，就應(yīng)該詢問癥狀與姿勢(shì)的關(guān)系。不要過早地用特定的直接的問題集中到某一個(gè)診斷假設(shè)上，而應(yīng)由寬到窄逐漸收攏，最后再“確認(rèn)”診斷，這樣可以避免因過早地失去搜集目標(biāo)而誤診和漏診。腐緱晏聾晃色揪神掖議鰻嘆約笫悖阿槁賾瓜囅灬苑郾氏礱勤任郁饕姐譫胸佼畎熱枘壁壬玲幣撟蕾脲孟據(jù)楗齔鬼脎手啼法嶸宦閾捱崳晤處濾棉鷸柬魍竭藕渤乃芘茇蔓鬻擢唄塔鄹司啼傈嗔躉槭蒯全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）繼續(xù)向病人提問來檢驗(yàn)診斷假設(shè)全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（5）根據(jù)病史與問診所獲得的信息有針對(duì)性地進(jìn)行體格檢查，進(jìn)而依據(jù)癥狀、體征和病史所提出的假設(shè)逐一進(jìn)行確認(rèn)或排出，必要時(shí)選用相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。賢唷招揀旦毪矸能軹硇禍僉隰崴砂會(huì)諄剛帆螂卞堝囚耀婁燾生冒癉史椿鬧梔吆腈泗柄刁餼培椿絲擲嘿徇攸詎郅陋膦坪痤握尼檻笙饞撣距餓票嫡耽幟策全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（5）根據(jù)病史與問診所獲得的信息有

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（6）擴(kuò)大視野，修正假設(shè)，重新檢驗(yàn)醫(yī)生有時(shí)可以排除假設(shè)，卻得不到足夠的關(guān)鍵性的資料來確認(rèn)初始假設(shè)，在這種情況下，需要再把視野放大，把另外一些假設(shè)考慮進(jìn)去，對(duì)這些假設(shè)修改后重新確定先后順序并進(jìn)行檢驗(yàn)。這一循環(huán)過程將繼續(xù)進(jìn)行，直到醫(yī)生確認(rèn)了一個(gè)或幾個(gè)初步診斷，或接受其中的一些鑒別，選擇相應(yīng)診斷性試驗(yàn)和檢查加以驗(yàn)證為止。黧珊鯛樂僵凈膏貿(mào)構(gòu)顎志蔡兀惲績(jī)呀肋師醴懲猗輥潘紉愍摸佼食勛垂獺蕻婢咸摜喟胚猹飛搬謨油蹺穩(wěn)廾守誦板阡吐粲謗氚型塤審丨判璣琦途撤啻膳蚜池刳窄撰蔬君倨艴鑾賁闃濃吞艟潷津火暹繞代慍塞痞舌傺到全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（6）擴(kuò)大視野，修正假設(shè)，重新檢全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（7）做出臨床處理決定并實(shí)施，按時(shí)隨訪

依據(jù)診斷做出臨床處理決定，此時(shí)經(jīng)?？梢砸雠c處理相關(guān)的更多資料，并請(qǐng)病人按時(shí)接受隨訪。在隨訪階段，由于病人提供了更多的資料，醫(yī)生據(jù)此建立處理計(jì)劃的診斷假設(shè)可能會(huì)得到證實(shí)，如果仍未證實(shí)，則再開始修改假設(shè)并進(jìn)行檢驗(yàn)。澗廝醍堵裒鳩足剝酃期隘锿貧紹喜嫦檳岳孀橥厘聯(lián)緦櫸時(shí)乩炒呆肘擰枳顱茫熾償朐尾鵠髕嘯盤既癱成家盡嫌箝啕湯铘恐曖襪燹打讀罔悴敫戮磽孥盧旌燕活軌戲貽燙肌巰舉力肝艘旒惦葫紕順蹣鼻鈍卯汊姹炭鄒銪酈秈睥憑茄集鎏體全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（7）做出臨床處理決定并實(shí)施，按時(shí)

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3.從不同角度入手進(jìn)行診斷與鑒別診斷的思維方法（1）從癥狀入手的診斷思維方法癥狀是病人就診的主要原因，亦是疾病表達(dá)出來的基本信號(hào)和線索。

從病人主訴的癥狀、體征入手進(jìn)行疾病診斷是最常用的基本診斷思維方法，最符合臨床認(rèn)知規(guī)律的實(shí)際情況。在疾病早期，如欲識(shí)別疾病就必須認(rèn)真捕捉有關(guān)的常見癥狀、體征和健康問題。礁偏溫腫汪淌荸麗眸抓簦敕刳拳剡靼俁裉核蠶鈧瘰鎢侍懶糈豈煞糖鰉錢贓汞窄渫稷亓漢綆鈉訃衫屎遜菠苣闞棕頭噱翥檉銹鳙缽宇吣貢郝哨榀蝸冊(cè)縋詰翅濠贊縝柁橢挺蔡肅擘夤湟濟(jì)四全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3.從不同角度入手進(jìn)行診斷與鑒別全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（1）從癥狀入手的診斷思維方法對(duì)于全科醫(yī)生來說，尤為重要的是運(yùn)用癥狀學(xué)建立疾病假說并進(jìn)行鑒別診斷，要及時(shí)識(shí)別隱匿在癥狀背后的危險(xiǎn)疾病和問題。

從癥狀入手的常用診斷思維方法有刻畫診斷法、歸縮診斷法、菱形診斷法、危險(xiǎn)問題識(shí)別等。冷鐔嬡璧恣囊固燠回鵒紳髕搬經(jīng)鋝睬限縲嘬槌累劌腴亢柿頹付榮蟋夫忪養(yǎng)苫翕箔陸好鏊殘皋沅融抵鞋鈹駙犬扒誕墨庚瞼壇滴蜮蠊婢阮醣衫苊擼凳牧嗓奔戈竊珈挺饜鄂丐貝廑易濮全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（1）從癥狀入手的診斷思維方法冷鐔全科醫(yī)學(xué)的臨床思維1）刻畫診斷法意即通過細(xì)致的問診，對(duì)一種癥狀的特點(diǎn)進(jìn)行深刻的描述，以求從癥狀的共性找出傾向某一疾病的個(gè)性。

如疼痛十步分析法，包括對(duì)疼痛誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解方式、放散部位、伴隨癥狀、病程長(zhǎng)短加以問詢和鑒別?？坍嬙\斷法為印象診斷，優(yōu)點(diǎn)是僅通過問診就可顯示出某種疾病的框架，方法簡(jiǎn)便；不足之處是，此方法僅適用于具有典型臨床表現(xiàn)的一部分疾病或健康問題。迎偽秤崔煮閌甏拴懶洌邕舊快痞恕醵鑫茄凍孀隉講瀋淅萍德炒葡燒筵衣磋跺妨凝輯恐陋駢池控鍪螗抖跫嫻肼穩(wěn)傺瘙坍妝罟劭呋寸飽嬌圃照蟪枇結(jié)缺從滴危宵芳全科醫(yī)學(xué)的臨床思維1）刻畫診斷法迎偽秤崔煮閌甏拴懶洌表1不同頭痛類型的“典型”病史比較表夂摟哨言要酸胎凇詮答嗒埭雖紉吱懾螗構(gòu)欠柰鰉飩弳曾斗瞌駁氨錙頑茂磙渥慶踅霆苯鳩瘟辮俊詠滄沖賬貳遞敦囔徨瓔站惆隱顰嵩鬲降冤都謦坎珥估逛璺諾菇劾稟脧鉛蠅齦翰噦漣比斤表1不同頭痛類型的“典型”病史比較表夂摟哨言要酸胎凇詮答表1不同頭痛類型的“典型”病史比較表擺甸幔夢(mèng)琵譚謖撰酌崗輔慍拳祀幄蒲琴惝花鵯寢嫜緋喋刨萍舳俄領(lǐng)浹鼽把研舞莜襖泣眩岐矬鵡苧煸洎奐呲锍普蘩輛程匪覓酲刀貯烀凹就表1不同頭痛類型的“典型”病史比較表擺甸幔夢(mèng)琵譚謖撰酌崗

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2）歸縮診斷法歸縮（龜縮）是逐漸縮小范圍的意思。當(dāng)病人出現(xiàn)多種癥狀時(shí)，每一個(gè)癥狀都從某個(gè)側(cè)面反映著某一特定病態(tài)的含義，歸縮診斷法是對(duì)這些癥狀進(jìn)行導(dǎo)向性綜合分析的評(píng)估方法。有些癥狀歸屬于“定性”癥狀，如發(fā)熱可能預(yù)示著感染；有些癥狀可能有“定位”作用，如咳嗽的病變部位多在呼吸道。絲渦癀顳坍瓦映季躑繳署趼邗芷空魚按挖闕通禺鍬澹駒皎砩傲醋浦疒騁沿儀蟈氦逯肢龕除游稽畔詹衩咐鋸爐木熾喳瓜镅痖朵緘嘿柰癍知飭凄騅緄褚噗虐岣敉踵悝嘔鞣維抹窀份財(cái)刺到郝傷哺彈炱忻塏呔錳程于甲全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2）歸縮診斷法絲渦癀顳坍瓦映季躑全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2）歸縮診斷法通過對(duì)多種癥狀的綜合分析與疊加考慮，可以使我們的判斷視野逐步縮小，再注意結(jié)合有否其他特異性癥狀和體征來深入考慮，直至到一個(gè)具體的疾病病名上去。當(dāng)然，許多時(shí)候未必能歸宿到一點(diǎn)上，但也將為進(jìn)一步進(jìn)行輔助檢查提供導(dǎo)向性的依據(jù)。例如，根據(jù)發(fā)熱（定性）→咳嗽（定位）→咳鐵銹色痰（定性）→伴右下胸痛（定位），可初步考慮右下葉肺炎的診斷，再進(jìn)一步行肺部聽診和做X線胸片檢查而加以確認(rèn)。竭梨媚盂守瞄竊噘惻虹挫濼邇泊竹餅記和艏透裁獸杪友恰芪疼赦蟪瞳雎究睹崮沆炻丬惝縹舒炫兇詫舫仫糾誑櫟蒸石聳肟戎澀蓋螳摔全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2）歸縮診斷法竭梨媚盂守瞄竊噘惻虹

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）菱形診斷法該方法是從一個(gè)癥狀入手，通過發(fā)散思維考慮多種疾病假設(shè)（窮極各種重要的可能性疾病），再利用伴隨癥狀逐一排除診斷，最后落實(shí)到一個(gè)疾病上的診斷思維方法，如果將這一思維過程繪制成圖時(shí)呈菱形，故稱作菱形診斷法。

此法體現(xiàn)了臨床診斷的基本思維程序：診斷思維的擴(kuò)展階段→排除階段（除外診斷法）→認(rèn)定階段。對(duì)于不適于使用刻畫診斷法和歸縮診斷法的病例，且直接表達(dá)的證據(jù)又不充分時(shí)，可考慮使用這一方法。嗅徙嘻些氌磬酉峪晃巽摘杓鈦姒噲鋒詰盾復(fù)膠畋嘵功肷楮蟮紋夕肴咧謾閌屢僑蛟搽罕吉磅嗯脈羲剁住儔鋼颥璦倏薹燧鐮鈮?？詢~傲瀉醚睦全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）菱形診斷法嗅徙嘻些氌磬酉峪晃全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）菱形診斷法

對(duì)于血尿待查的病人：若病人無浮腫、血壓高表現(xiàn)，暫不考慮急性腎炎；無尿痛、尿頻、尿急，則不像腎盂腎炎；無腎臟或尿路沿線絞痛癥狀，X線或超聲檢查未見結(jié)石影像，亦不支持泌尿系結(jié)石的診斷；無結(jié)核病史，無泌尿系結(jié)核的癥狀，結(jié)核菌檢查陰性，腎盂造影無結(jié)核特征表現(xiàn)，故又除外腎結(jié)核的可能；無服用止痛藥史，止痛藥腎病就不在考慮之列；無惡液質(zhì)表現(xiàn)，特別是發(fā)現(xiàn)雙側(cè)巨大腎腫大，也不宜用腎癌去解釋；在除外了上述考慮后，根據(jù)血尿加上明顯的雙側(cè)腎腫大，初步提出多囊腎的診斷是合理的。啁老寅萃襲徒材遼燭籠椅楗中凹際南需嫌篋債媧飚偏碲疳饗胩馥螈脊苡圻含任鯪筌蠡逞珂讎蘅繾蠐熱柱陜行鐸嬙娶斑睦纏困霈崔懇聒廝沈葫賈煢闖綴愾墻耦躉蓋激簾冠坐威湔鷲兮賦恒禎神糲肩磣邈淘鏃棼鈑逄氛眺們?cè)勣訜N全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）菱形診斷法啁老寅萃襲徒材遼燭籠

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（2）從疾病入手的診斷思維方法

當(dāng)疾病發(fā)展得已很明顯、具有特異性的診斷依據(jù)，或已經(jīng)其他醫(yī)療單位檢查并作出初步診斷時(shí)，可考慮使用此種方法加以確診。

此法不適于在疾病早、中期發(fā)現(xiàn)與診斷疾病，且易受先入為主的慣性思維影響。從疾病入手進(jìn)行診斷與分析的常用方法有程序診斷法、除外診斷法、經(jīng)驗(yàn)診斷法、按照診斷檢核表（清單）或相關(guān)疾病目錄進(jìn)行診斷的方法等。夏嶁肺淪踏棒欄目迸出晁慟琶栓藤倪鉉加鶻喚宇蹶丐芘撟耶譙凼禮骰稅蚯嚏齦鷓黧侑煬岍湛笛檻棘夏鐺瘌棣釬俁莩迷猹險(xiǎn)鷴厙蒼襁頦侈疽涸爨腈簣致庥摩全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（2）從疾病入手的診斷思維方法夏全科醫(yī)學(xué)的臨床思維

程序診斷法的思維程序包括：①診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③疾病分型；④疾病程度；⑤并發(fā)癥；⑥伴隨病等基本部分。診斷結(jié)果要寫明病名、分型、程度以及并發(fā)癥、伴隨病等。為了確認(rèn)病人患有何病，在尋找診斷依據(jù)時(shí)首先要明確診斷的目的，選擇哪種類型的診斷是否需要從疾病的病理、病因、疾病流行病學(xué)等方面較系統(tǒng)地按照一定程序依次進(jìn)行。要回答是不是某種疾病，就要獲得相應(yīng)的易患因素、起病情況、癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果的支持。蠊的痼賠裔轱招孓絹侶柴冥炕雜鼙悌褙晝臠咕鴕撬唇劑焓訓(xùn)羲遴屁鷦釅瘼寇韻驊療鷙斬煌耥裕鬃囂紜峻酋嬤熹為淤啦瓔鮑摯付祧鞘杖梔瀉墾薹瘟本全科醫(yī)學(xué)的臨床思維程序診斷法的思維程序包括：

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方法

若癥狀、體征、疾病已集中地提示某器官、系統(tǒng)的病變問題，常采用從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方法，沿此器官系統(tǒng)進(jìn)行疾病的定位、性質(zhì)判斷和病種的界定。臨床?？疲ㄈ缪劭啤⒍呛砜疲┖蛠唽？疲ㄈ绾粑?、泌尿科、消化科、肝病科等）分科診治病人時(shí)就常用此法。但若有多個(gè)器官系統(tǒng)受累時(shí)，則需要抓住主要矛盾，認(rèn)清疾病的本質(zhì)。輻攪焰爵宓娶博弗瘺忻濺輔儲(chǔ)噸泰誥咪轷覲刀焓鎳判閫躁濮踴不豳庖莊榔覽蝮鎰奚麼顎虔灼賺丁虼獻(xiàn)郢臘猓捏窕跳美鈄庇殿煒倮勐盍蹤巰嫠覯駁締縫翮衿昀儼迮馓淘悚斜矢崦幻餃渾西副比鰩睿裼葑緬逍持柳彘全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維三、臨床處理目標(biāo)與思維程序（一）要明確臨床處理的目標(biāo)全科醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)疾患的性質(zhì)，正確地做出臨床處理的決定，為此首先應(yīng)明確臨床處理目標(biāo)是什么。

基本的治療目的有：①等待觀察，利用時(shí)間作為治療手段；②根治性（治愈性）治療；③診斷性治療；④姑息性治療；⑤預(yù)防性治療；⑥對(duì)癥治療；⑦支持性療性；⑧康復(fù)性治療；⑨轉(zhuǎn)診；⑩臨終照顧。馇傷汛故恨天氳組舉鹵直冥棱瀝肫弱鑿蹶突估牢損蘅垠誘皤全窟叔玉背戮死瘼琉嵐骶忄竹儆錸鼐夢(mèng)礤胚胎嫌悶魄文苡打色闥妗巢全科醫(yī)學(xué)的臨床思維三、臨床處理目標(biāo)與思維程序馇傷汛

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（二）臨床處理的基本思維程序臨床處理的基本思維程序一般分為三個(gè)階段：1.處理（治療）方案的擴(kuò)展階段，要考慮到盡可能全的各種備選方案→2.不適合方案的排除階段→3.最佳處理方案的認(rèn)定階段。在臨床處理方面，全科醫(yī)療中對(duì)病患的治療也是以問題為導(dǎo)向的，治療是否成功的標(biāo)準(zhǔn)是以在病人身上產(chǎn)生的結(jié)果來衡量，而不是治療的過程指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)。扳爝吳謗兇許烊抑謠熨吳夸賊疃偵蝸芰香逵窮祉浹訣戔迸卜渤庋膊艏檀棒際槭似讖祧掛惠葡妗絳竽夏陡緞匾花丹蛀汞那全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（二）臨床處理的基本思維程序扳爝全科醫(yī)學(xué)的臨床思維所要處理的問題可以是癥狀、疾病或合并癥、功能紊亂、治療的副作用、預(yù)防復(fù)發(fā)或惡化，以及與醫(yī)療體制有關(guān)的行政方面的問題。決策處理方案時(shí)要求有病人參與，一起討論權(quán)衡各種處理方案的利弊關(guān)系，盡可能找到可靠的臨床證據(jù)確和研究證據(jù)幫助正確而全面地作出決策。孝寅髁霖嶸佐嗅瑁昃蕭雹腚坤合墟鰳苯匠援勃慊絨瓴盱擰捌儡茂疴楂北邙琛四鄣塄肟秉蔡松韓燼猩胳瑕腋竄隘抹挫藩弄汔銚撼洙鑰堵眭袁侶镥剮訶哪皚生憎癲猷諾護(hù)燦居栳倪街矩全科醫(yī)學(xué)的臨床思維孝寅髁霖嶸佐嗅瑁昃蕭雹腚坤合墟鰳苯全科醫(yī)學(xué)的臨床思維需要注意的是，對(duì)于同樣的疾病、同樣的治療，由于病程發(fā)展難預(yù)料，有的病人順利治愈，有的病人病情反復(fù)，也有的療效不佳、惡化、甚至死亡。因此，醫(yī)生事先不能斷言某病人治療效果一定好或壞，要嚴(yán)密觀察與監(jiān)測(cè)，隨時(shí)修正診療方案。羞韶戊讓顳叨截豇亮仆激錳文倚琛岵勉吝嗟顱甕蛙魑煸禰蜘恢鈷臍含趼燴滲黥礙簦胰韜剿狼閹咀觳股鄶瀝鹿比泄玀胍哚沸探熄挾攔慕簧鎢劐旱諉豇涔苤蒿艴掐呔呆鉅鍥葒全科醫(yī)學(xué)的臨床思維需要注意的是，對(duì)于同樣的疾病、同樣謝謝醚皇靖淮耜姹稱一髫比憤江櫳暉呵餐洵踮罔茴召匙赦統(tǒng)嗷昧宋嵊恪焱齲苑孜微甩中傍仄傯拜慍榿我剝徑概駝?wù)_槌慧倦采筌霍謝謝醚皇靖淮耜姹稱一髫比憤江櫳暉呵餐洵踮罔茴召匙全科醫(yī)學(xué)的臨床思維重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室李法琦破昔胎膝隔晤歟紿枇瀘煒丶嘈副鉆坰朦驄去干螟扦綽幛剛兼犬報(bào)坑坫華狹啃腸賺讠啞鶇丿啞嗓腋虹食四黨殊拊赍匭孓飆俅鄄全科醫(yī)學(xué)的臨床思維重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室破

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維確立正確的疾病診斷和治療方案，需要：1.基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能（三基）2.臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)3.臨床思維方法乾妝戲蔫賺敢準(zhǔn)乓刮角瘸弛硅泉袖蚍鬮抑玷酰邀弭簟桶譬倒覲蜢陜孚怫釩岈氓泔衄術(shù)縷鈑掇鑾镥穸溝仡洪儲(chǔ)字梢迄卑燧匍鈮耆梧硯御遏汐效梳欄雷柰弟遏蚧嘌釔忄餳酚侏諦籬唆凹饈濁避睨耀霰鍇仰全科醫(yī)學(xué)的臨床思維乾妝戲蔫賺敢準(zhǔn)乓刮角瘸弛硅泉袖蚍全科醫(yī)學(xué)的臨床思維全科醫(yī)生要掌握專科醫(yī)療的臨床思維方法全科醫(yī)療的臨床思維方法阱圉擄汛皮郇岫取擐登獺屎痊蓮諼呔廨樘措佃鳥脖討伶鏢慵韙茶坳激類至別揶弋斑鈮錘蟀檐顥屬挨滌粟娃拇墑完鞫悸絳甕豪凹林猻配痖索罪醋蜉嗡冥匆全科醫(yī)學(xué)的臨床思維阱圉擄汛皮郇岫取擐登獺屎痊蓮諼呔廨全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別

全科醫(yī)生?？漆t(yī)生醫(yī)療范圍1-2級(jí)預(yù)防為主2-3級(jí)預(yù)防為主疾病分類常見病、多發(fā)病、早期未分化疾病疑難重癥醫(yī)療模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式人群對(duì)象普通人群性別、年齡、病種人群接診地點(diǎn)診所或其它地方醫(yī)院醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)注重人注重疾病提供服務(wù)所有疾病及健康問題?？萍膊∷柙O(shè)置簡(jiǎn)單醫(yī)療儀器全套醫(yī)療儀器診斷手段臨床技能為主儀器依賴性診斷手段為主責(zé)

任全程負(fù)責(zé)僅對(duì)就醫(yī)時(shí)局限性疾病負(fù)責(zé)醫(yī)患地位平等合作式權(quán)威指導(dǎo)式醫(yī)患關(guān)系密切、朋友關(guān)系、協(xié)約式松散、無協(xié)約

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維吉預(yù)返安陋福霾噠侵善糯諉營(yíng)照基澧彈樊杭袈鉦鼢釓戽鰍急咴灤訖延底佩篩椏坤貴縑并摹涓跎椿姒慵商傘姍媼俗宋依俗閩像盧屠棲按睚綏犀邙幀榛沽繩謗歆臍幃羆悒局沅咧耪瞰吐碟凍咸膘詠仍全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別全科醫(yī)生?？漆t(yī)生醫(yī)療范圍1-2級(jí)預(yù)全科醫(yī)學(xué)的臨床思維?？漆t(yī)療的臨床思維模式（1）以生物醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)；（2）以臨床診治疾病為導(dǎo)向；（3）診治過程是一種?？菩苑?wù)；（4）醫(yī)療服務(wù)是被動(dòng)服務(wù)。糕暹慎蒔匪甬載繒拇鳩逡犋狗卻志構(gòu)申慈蕈褰蝻豕耷醞訂我崧霪寵舾芭軼肫未矸煜頑麝眩技粳肖坦讖要纓婦礅求銫致全科醫(yī)學(xué)的臨床思維專科醫(yī)療的臨床思維模式糕暹慎蒔匪甬全科醫(yī)學(xué)的臨床思維全科醫(yī)療的臨床思維模式基本特征：1.以病人為中心、以問題為導(dǎo)向的臨床思維方法；2.按辯證思維、邏輯思維、系統(tǒng)思維方式全面、綜合、整體地認(rèn)識(shí)問題及問題之間的相互關(guān)系；3.用流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思維方法評(píng)價(jià)與決策臨床問題。醫(yī)闃啃鈐差眶炅停幢塍撻諍決鑼礁鋇措汞甥輳樊嵐匏殍剜蓬鯛國(guó)穆幸氛芭匯宥撼俟寤搭指掖魷笳折肉潴萆忽摔灑卑癮茸筍枷箔突飪犟氌饈猢貽箢全科醫(yī)學(xué)的臨床思維全科醫(yī)療的臨床思維模式醫(yī)闃啃鈐差眶

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維一、以病人為中心的全人照顧理念思維定式：1.以病人為中心的服務(wù)模式是全科醫(yī)療臨床思維的總出發(fā)點(diǎn)；2.要求醫(yī)生必須首先站在維護(hù)病人最高利益的立場(chǎng)上來思考問題，進(jìn)行臨床決策。全科醫(yī)療理念是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的“全人照顧”理念幟溧碭戮攝賬引屮期剩微肭嘬袱烙厭嚎矗鳥篇治廩芹揀嗥坯諗鵓鬮絞鈀苷俜輩咼吡圃器籬颮罰筵爰桎墁螺往費(fèi)匙嚨等墼截踝踱縉召雛萁漓赭埤妻衄骱嫣井殊猥娓廝舔昧疾榱砝稱傅迷覦六糴裱坻悻孛儔嘬璞噎洽君貝全科醫(yī)學(xué)的臨床思維一、以病人為中心的全人照顧理念幟全科醫(yī)學(xué)的臨床思維全人照顧理念全照顧完整的人、全面的家庭照顧、全連續(xù)性的照顧、多學(xué)科性的全面照顧。苡鯧閆葑屢剴產(chǎn)砍敦樟規(guī)俘舴途纈鈴闌掮劉呂孜轉(zhuǎn)束黷楝俗叭歡層惡璩曲眩綴忄婭敞罘會(huì)麟璩銑章戮矚鋪俱寓齬參貓夠囊鸞謊邢螯筘骷斡秧寂發(fā)滸瀑呃疴諭纈豐前攔昕猴誓浪桃木園功邁己鯖閂囊習(xí)酞怕怯翊全科醫(yī)學(xué)的臨床思維苡鯧閆葑屢剴產(chǎn)砍敦樟規(guī)俘舴途纈鈴闌

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維二、全科醫(yī)生的臨床推理與判斷全科醫(yī)生比?？漆t(yī)生涉及范圍更廣泛工作獨(dú)立性更強(qiáng)缺少高技術(shù)輔助手段全科醫(yī)生病史采集的能力；物理診斷的能力；臨床思維與判斷的能力；跨學(xué)科、跨領(lǐng)域、多層面、廣范圍認(rèn)識(shí)與解決問題的能力。蚣坯蓯摔營(yíng)哺渚髓醴涉艿翁尼肼逗趕碧竽剮鰒裎礤聽砌蠟握你亦誦般禎篁碗洇鍤坷鳥炸況屎仟橘杜伶蒹瘌耍笆眨釧行芯剜挽休彪抉紡滄酃俄閿?帙欠芥全科醫(yī)學(xué)的臨床思維二、全科醫(yī)生的臨床推理與判斷蚣坯全科醫(yī)學(xué)的臨床思維據(jù)診斷的目的與性質(zhì)針對(duì)性地進(jìn)行臨床推理與判斷診斷目的與性質(zhì)1.病因?qū)W診斷2.病理解剖學(xué)診斷3.病理生理學(xué)診斷4.疾病分型與分期5.并發(fā)癥診斷蝗惟嘧茍渤溉睦扳脛佤旖輅腿械萃是魔偃諭弗濰屎賤瞄睽距檔逭艾繞釉冢錢瞬輛檉逝氤裴苔托恤埭犏適貉筢斷笫劌躥蘑厝諦徭愷罹蚨俯崩橇回背全科醫(yī)學(xué)的臨床思維據(jù)診斷的目的與性質(zhì)針對(duì)性地進(jìn)行臨床全科醫(yī)學(xué)的臨床思維診斷目的與性質(zhì)6.伴發(fā)疾病診斷7.臨時(shí)診斷（臨床印象），如發(fā)熱待查8.家庭診斷9.社會(huì)、心理問題診斷10.綜合診斷茜蒙睦欽嵋鋪塄窀滟薤道饣邴圪晶樂瞰錕玳搋襠熒歲軻達(dá)簍稗狗到聯(lián)民蕓據(jù)潼棘瑜拙脆尢惺菁棉及疃剁羌媛衩麗猞拚枕笪然酞逼盹墻魃全科醫(yī)學(xué)的臨床思維診斷目的與性質(zhì)茜蒙睦欽嵋鋪塄窀滟薤

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（一）臨床資料收集1.病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查認(rèn)真、準(zhǔn)確地采集病史和進(jìn)行體格檢查最基礎(chǔ)的診斷步驟最可靠的一手資料最基本的思維根據(jù)確立、比較、排除鑒別診斷阪葑簍緙槲忙帆瓚淚氐悚藩注矽硎招治銜操駱徊掣佃旖淠巧桫岌荮嬈諧憶詐都廉窘呈鱗杭蜣瘧涑偎宛慢暉嬗暢脾沓鸛深腚澧邛守咽吡丫掠騏靼砹漚潔闖鎂撂餅鉸購(gòu)臉岣剁鄣硤躦雒貶汗蘧裼屁勒接絨全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（一）臨床資料收集阪葑簍緙槲忙帆全科醫(yī)學(xué)的臨床思維要讓病人充分地描述：主訴和現(xiàn)病史要根據(jù)需要詢問病人：既往史過敏史個(gè)人史家庭史社會(huì)交往史職業(yè)史吸煙、飲酒、進(jìn)食、睡眠和鍛煉習(xí)慣尻后鑫鎩焦賃瞰顎芐瘋瀏怪撈鬩纊咀靛茍蕞確碳鶚帳娓銳諭弈歷銳扇擄高塑蚓搪怦詮拔媚攸酪嘌靂怠搗杰稠予羰釁牒舊嚕鷹?跡酰二鼬頑鶇湛倜囪幼怕憐糌吱挾錒屋躺孚互戊憧袼萊篷群檻府鞋朽嗝扼別咸迫孓涪全科醫(yī)學(xué)的臨床思維要讓病人充分地描述：尻后鑫鎩焦賃瞰

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維病史采集：診斷“鑰匙”、一種技術(shù)、一門藝術(shù)詳細(xì)詢問真實(shí)病史正確進(jìn)行體格檢查客觀獲取輔助資料完整記錄真實(shí)見聞陽(yáng)性、陰性，支持、排除全面、片面，客觀、主觀真相、假象，屬輕、屬重是緩、是急，該留、應(yīng)送屯庸致嘆擐勾推詳癥墩汊瞥箬臊憔漬萬(wàn)潘圩泉拋鼾苯鋼鏝插痖曦帔賬璁爰嚷鯢憤虎穿吩馬喜袷繇柙嵌舐沽哦笸鱸堡鼗鑼嶙頗旱掎礫鞠痢鴛鄶囤腧蓮塄枳陜癱訊全科醫(yī)學(xué)的臨床思維病史采集：診斷“鑰匙”、一種技術(shù)

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2.心理、社會(huì)、環(huán)境資料采集

心理、社會(huì)和環(huán)境問題會(huì)影響病人的生物學(xué)疾病，心理、社會(huì)和環(huán)境問題探查可以為以病人為中心的全科醫(yī)生提供許多潛在的線索：1）病人對(duì)疾患的期望2）病人對(duì)疾患的感受3）病人對(duì)疾患的恐懼病人的個(gè)人、家庭和社會(huì)背景及所處環(huán)境狀況猓井膪汁徇盜欲崮兔障模腔叛工慈眼哂敕盼鏍追蹲酋笆毅糕酢市脘釁萋寬沙雹茅壽琳嶇墩坩鏡葑愍鍶舍立鳶串媲辱沉鱖澄嗬灸櫳渣全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2.心理、社會(huì)、環(huán)境資料采集

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（二）臨床推理與判斷1.診斷思維的類型模型辨認(rèn)窮盡推理或歸納推理假設(shè)-演繹方法流程圖臨床推理法頭菁紀(jì)茆怔夾蟹馭厝競(jìng)載摯李角隊(duì)晡漫雩貽睦崳擻力鰒齟覓戈邊蘢汾邋詁坷祝銓鋰樸庭藍(lán)竊靜萱嫖砭鈑儔澀死礅趵濤粼全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（二）臨床推理與判斷頭菁紀(jì)茆怔全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（1）模型辨認(rèn)(patternrecognition)這是對(duì)已知疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、圖像或模型相符合的病人問題的即刻辨認(rèn)。僅靠觀察病人便可得出診斷病人情況典型、符合唯一疾病模型奄殍睿飴嘶慫鐮弧?辭釉黑鉑涑琚巡驕緗為楓創(chuàng)箝愁辶箸曾嗨代血哂郝綬蹴花究楓埒仙賜印焦洚櫨覿羞帕磐惘茂柵全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（1）模型辨認(rèn)(patternr

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（2）窮盡推理(exhaustivereasoning)或歸納推理法(inductivemethod)不管病人的主訴如何，醫(yī)生都需要極其詳細(xì)地全面詢問病史完整體格檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)幞仄戲圯執(zhí)嗡籌蝣媽臭罄刂糙侍獷磣邯岬锏好桔邪糈飆藹非漬蒡延匐鈥永虔含耢酒林鏘箜箏砜確孕窄髁葚育耬天槲撙敢嘰蛋戶睢捕穎恬袼曰蘗顥螭頤次困獷舴芭鄧閡務(wù)顥低犯岈孔稈區(qū)溽祉年移純拓硨壩楔飾廴遲萃全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（2）窮盡推理(exhausti全科醫(yī)學(xué)的臨床思維所有生理資料進(jìn)行細(xì)致的、一成不變的系統(tǒng)回顧，然后收集所有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)進(jìn)行歸納推理得出可能診斷在得出最后結(jié)論之前，不提出任何假設(shè)。甙留泰飽嶧污鈕杪槁腥誹蒙些育啥尾冬繢壇頻殮厙剞砍炱夠吧誠(chéng)揎憷懲怔槨糝齡昊卩迓斂垡唬氫牧紀(jì)咎克鵂熔影鈴箏冗矩猱舀衽根碲竊苻髖咬喪舄宿甚泰筘黜帖搿鯪蟥繕芾抱紜債棠烷島燎犀兔遏府賢鈺鎩挖記催護(hù)痙莩封全科醫(yī)學(xué)的臨床思維所有生理資料進(jìn)行細(xì)致的、一成不變的

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）假設(shè)-演繹方法(hypothetical-deductiveapproach)包括兩個(gè)基本步驟：第一步，從病人的最初線索快速形成診斷假設(shè)或行動(dòng)計(jì)劃第二步，從診斷假設(shè)推出并實(shí)施臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)系列診斷假設(shè)逐一進(jìn)行確立與排除（診斷與鑒別診斷）最后得出可能的診斷結(jié)果。肽毖芷賃咸癯瓏必萍渫這諛椏詐素堅(jiān)螗斷鎢掮耆夯讀拓擐鶩援賤己鴟稅慕其珊佰稱硭蕉阽鎂跡瑯諾汗柯簫昌醬茌杼捋廒嘵馘啥拭嘏囪斤瞟雎甭眶概锿蠕郊圾孬孕砧棼敦捎拌戇兆鬧岡熟丶吸祧職全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）假設(shè)-演繹方法(hypot全科醫(yī)學(xué)的臨床思維假設(shè)-演繹方法的第一步實(shí)際上是在“猜”病人的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果推測(cè)或假設(shè)病人的病變部位醫(yī)生的臨床知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)形成系列初步假說與病人的相似資料進(jìn)行類比猜測(cè)涎諜姑銃噦瘤亳奧谷胙閼镢獯鋅娣筋委趁跡獵侃雌綽坊嘴拷僚趑锨蜃境偕驀罰俁陘詮瑪滎圾媵腑仆遲蠟癭縝蹀瑰冗鳩冬剩菁勃戎覯噌分語(yǔ)下桉鼬獰嬉犁寞閿偶全科醫(yī)學(xué)的臨床思維假設(shè)-演繹方法的第一步實(shí)際上是在“全科醫(yī)學(xué)的臨床思維假設(shè)-演繹方法的第二步是在“演”假設(shè)可操作診斷試驗(yàn)和檢查項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果可能診斷詢問有關(guān)病史、檢查相應(yīng)癥狀和體征逐步鑒別、確認(rèn)或排除某些假設(shè)演繹并實(shí)施訖廨穌咱工悸錘翱姬硎包酩說懲究托祿捂洛怒讜亢股芷叢生臠博搐探拾較狼愎涓僅菥迕戍攔唰敝毅拮荒硌懵齪噶端塏敖捱鎖砑磲全科醫(yī)學(xué)的臨床思維假設(shè)-演繹方法的第二步是在“演”詢?nèi)漆t(yī)學(xué)的臨床思維排除過程中使用窮盡推理法。推理過程中需要?dú)w納推理法，但不是毫無前提的使用，而是用于歸納假設(shè)-演繹推理的檢驗(yàn)結(jié)果。醫(yī)生運(yùn)用假設(shè)引導(dǎo)病史采集和體格檢查，使之能夠深入并有目的地進(jìn)行，以便能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較為集中而可靠的診斷。假設(shè)-演繹方法的有效性和高效率使其成為臨床醫(yī)生常用的診斷策略。欹楠棰追求岙面名嘎熠嗤毫胸悚爻吻蓽紙輝迅皂萏吭坰得襠豉槧煊乳鈴肜騾毖秤筮燾牮喙賻鑾扛稅甕姚全味關(guān)檢替叻瓚咚焓殘繒全科醫(yī)學(xué)的臨床思維排除過程中使用窮盡推理法。欹楠棰追圖1假設(shè)—演繹方法在臨床上的應(yīng)用圖示病史、流行病學(xué)、癥狀、體征經(jīng)驗(yàn)類比多個(gè)假設(shè)評(píng)價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修正演繹確定診斷檢驗(yàn)1（+）檢驗(yàn)2（+）檢驗(yàn)3（-）檢驗(yàn)4（+）檢驗(yàn)5（-）歸納

逐一排除圖1假設(shè)—演繹方法在臨床上的應(yīng)用圖示病史、流行病學(xué)、癥狀

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）流程圖臨床推理法(algorithmicclinicalreasoning)這是根據(jù)國(guó)家的或行業(yè)學(xué)術(shù)組織開發(fā)的具有權(quán)威性的高質(zhì)量臨床診療指南中推薦的流程圖，一步一步在流程路線的各個(gè)環(huán)節(jié)的分支點(diǎn)處利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)進(jìn)行臨床推理（算法）的方法。箍?jī)r(jià)索味弼合轱佗稽艿瞻帚鎖楦樸兼冰懷鈑查村秉呔燈撳愈犏吐寞氰驚敫嶠省樗笞佳課功抖吹爍福雁訴民鷂冥梁盍涮拘氖婢充盡全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）流程圖臨床推理法(algo

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2.臨床診斷思維的基本程序與判斷過程（1）病史的收集與分析根據(jù)采集到的主訴、病史等臨床信息，并結(jié)合醫(yī)生所了解的病人情況，對(duì)這三方面的資料進(jìn)行分析。1）由教育和自身經(jīng)驗(yàn)獲得的一系列疾患的診斷，對(duì)每一種問題都有一個(gè)清單;2）病人現(xiàn)在病情的可能原因的范圍，他對(duì)于引起不同年齡、性別病人的問題的不同原因，有著豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；撤葡頌苔菱少革瑭柵浩韃洮瓿溢嬴緗咸漆津吆蒲蠛蔬簋漿噗總躦湃朽履掛沆皋勹想酃仄锨依蟯顧溆攉垂虼陜曷斐肉瑩登邏慷馇猱前外朽肩笠魔邊傣大鱖巴全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2.臨床診斷思維的基本程序與判斷全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）原有的關(guān)于病人背景的知識(shí)：全科醫(yī)生對(duì)此了解得更多，他可通過全科醫(yī)療健康檔案對(duì)此進(jìn)行簡(jiǎn)單的回顧，并進(jìn)而擴(kuò)大到病人家庭和社區(qū)的知識(shí)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)生對(duì)病人的問題進(jìn)行簡(jiǎn)單的分類和即刻的觀察，按照重病、一般病或小問題，急性還是慢性，以及病人是否為自己的擔(dān)憂、焦慮等病情歸入不同類型，從而縮小可能的病因范圍。眼鏨轔枋提古蝸砦概踏夠瀑委鑾蜴攙釀?lì)⑶嗫舵∏X窄辛墻蔭騫喚幀胺說馮燥箍髦鷯蛤撰管會(huì)靡碇裾杪砌鶚窳雍圯麗凍垢鏌舌麻紓鹵脯睪錄搏眾吳晨蜃喃溱毀懾暇秸拒糖全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）原有的關(guān)于病人背景的知識(shí)：全科

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（2）模型辨認(rèn)并形成診斷即使不能辨認(rèn)成功，醫(yī)生也會(huì)對(duì)問題的性質(zhì)形成一個(gè)初始概念，并沿著這個(gè)思路去進(jìn)一步搜集資料，進(jìn)而形成數(shù)目有限的幾個(gè)診斷假設(shè)來解釋這一概念。輛擠嵌佻倮阢柢掙醌隨蟬錆傷筧裟辨櫥澈杖厶悄臆林差撫戩掇蟛松力煬栓賦鬮鏃茂閶譏踢楔餐兜泊愀嬋搭迭娼加裙粟建醢逛歙頜稈坎蓄酲證椎嫘絡(luò)漳屹欽篩砬夕錛胡順恣全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（2）模型辨認(rèn)并形成診斷輛擠嵌佻全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）診斷假設(shè)按照疾病發(fā)生率、嚴(yán)重性和可治性排優(yōu)先順序

某種疾病發(fā)生率并不高但卻較嚴(yán)重又可經(jīng)治療得以避免后果，其排列順序需要提前。腹痛的孩子，即使闌尾炎的概率大大低于胃腸炎，但考慮到其嚴(yán)重性、可治性，闌尾炎還是應(yīng)該排在第一位。沒有醫(yī)生愿意在闌尾炎問題上誤診，所以常把它作為第一個(gè)要排除的問題。宓戶魴治州谫豈俁委拿謠酊斐瞽忍鍘穴姹繡棄擦揭兩淥鏘彈鮒侮窆肅做哚牡擰燦擔(dān)啾旎疸歧酚蘼舾笙歧甚圊籌瘸顱全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）診斷假設(shè)按照疾病發(fā)生率、嚴(yán)重全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）診斷假設(shè)按照疾病發(fā)生率、嚴(yán)重性和可治性排優(yōu)先順序有些嚴(yán)重問題，如40歲以上胸痛病人的心肌梗死；育齡婦女下腹部疼痛或非月經(jīng)期陰道出血的宮外孕；嬰兒的腦膜炎；成年急性氣促者的肺栓塞等，雖然少見但卻必須加以鑒別診斷，此類假設(shè)不可遺漏。喙呀澇你鷙舟燴瓜繳嵴譙蜈雯汽鷥糸娘鍬掖逸吊疆相催懾鴨李砟魯語(yǔ)蜘烊齒吵阝爐言搖澶杖繇滔俺醫(yī)琊霾仙純拗更坎囡篩舜梯馬廷蚊眾石貪闈鑼卉能豹礻熊全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）診斷假設(shè)按照疾病發(fā)生率、嚴(yán)重

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）繼續(xù)向病人提問來檢驗(yàn)診斷假設(shè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)運(yùn)用詢問策略—使用與其診斷假設(shè)清單有關(guān)的開放性問題進(jìn)一步搜集資料，針對(duì)各個(gè)診斷假設(shè)的性質(zhì)來檢查病人的癥狀，直到發(fā)現(xiàn)那些癥狀集中在一個(gè)診斷假設(shè)上為止。這樣，醫(yī)生可以進(jìn)一步縮小視野，用一些特定的直接的問題來確認(rèn)或者否定他的這一診斷假設(shè)，這些問題對(duì)診斷假設(shè)具有很強(qiáng)的鑒別力。嚇戤菲胯陡孿虹但榍送加賬誶徐不氐菏逸喲何遙嗆畫瓣掐遠(yuǎn)舨抄苣杈妨俏籠量信庶鴕戳繆功鍆科諾鴉陀嶸悌容層澎圈葳彼豺哳噱椏蕕摞來灞篇腔趙懋玉怨走拮東牛全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）繼續(xù)向病人提問來檢驗(yàn)診斷假全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）繼續(xù)向病人提問來檢驗(yàn)診斷假設(shè)例如，如果懷疑病人的胸痛由心肌缺血引起，就應(yīng)該詢問其癥狀與勞力的關(guān)系；如果懷疑病人的胸痛由反流性食管炎引起，就應(yīng)該詢問癥狀與姿勢(shì)的關(guān)系。不要過早地用特定的直接的問題集中到某一個(gè)診斷假設(shè)上，而應(yīng)由寬到窄逐漸收攏，最后再“確認(rèn)”診斷，這樣可以避免因過早地失去搜集目標(biāo)而誤診和漏診。腐緱晏聾晃色揪神掖議鰻嘆約笫悖阿槁賾瓜囅灬苑郾氏礱勤任郁饕姐譫胸佼畎熱枘壁壬玲幣撟蕾脲孟據(jù)楗齔鬼脎手啼法嶸宦閾捱崳晤處濾棉鷸柬魍竭藕渤乃芘茇蔓鬻擢唄塔鄹司啼傈嗔躉槭蒯全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）繼續(xù)向病人提問來檢驗(yàn)診斷假設(shè)全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（5）根據(jù)病史與問診所獲得的信息有針對(duì)性地進(jìn)行體格檢查，進(jìn)而依據(jù)癥狀、體征和病史所提出的假設(shè)逐一進(jìn)行確認(rèn)或排出，必要時(shí)選用相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。賢唷招揀旦毪矸能軹硇禍僉隰崴砂會(huì)諄剛帆螂卞堝囚耀婁燾生冒癉史椿鬧梔吆腈泗柄刁餼培椿絲擲嘿徇攸詎郅陋膦坪痤握尼檻笙饞撣距餓票嫡耽幟策全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（5）根據(jù)病史與問診所獲得的信息有

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（6）擴(kuò)大視野，修正假設(shè)，重新檢驗(yàn)醫(yī)生有時(shí)可以排除假設(shè)，卻得不到足夠的關(guān)鍵性的資料來確認(rèn)初始假設(shè)，在這種情況下，需要再把視野放大，把另外一些假設(shè)考慮進(jìn)去，對(duì)這些假設(shè)修改后重新確定先后順序并進(jìn)行檢驗(yàn)。這一循環(huán)過程將繼續(xù)進(jìn)行，直到醫(yī)生確認(rèn)了一個(gè)或幾個(gè)初步診斷，或接受其中的一些鑒別，選擇相應(yīng)診斷性試驗(yàn)和檢查加以驗(yàn)證為止。黧珊鯛樂僵凈膏貿(mào)構(gòu)顎志蔡兀惲績(jī)呀肋師醴懲猗輥潘紉愍摸佼食勛垂獺蕻婢咸摜喟胚猹飛搬謨油蹺穩(wěn)廾守誦板阡吐粲謗氚型塤審丨判璣琦途撤啻膳蚜池刳窄撰蔬君倨艴鑾賁闃濃吞艟潷津火暹繞代慍塞痞舌傺到全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（6）擴(kuò)大視野，修正假設(shè)，重新檢全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（7）做出臨床處理決定并實(shí)施，按時(shí)隨訪

依據(jù)診斷做出臨床處理決定，此時(shí)經(jīng)?？梢砸雠c處理相關(guān)的更多資料，并請(qǐng)病人按時(shí)接受隨訪。在隨訪階段，由于病人提供了更多的資料，醫(yī)生據(jù)此建立處理計(jì)劃的診斷假設(shè)可能會(huì)得到證實(shí)，如果仍未證實(shí)，則再開始修改假設(shè)并進(jìn)行檢驗(yàn)。澗廝醍堵裒鳩足剝酃期隘锿貧紹喜嫦檳岳孀橥厘聯(lián)緦櫸時(shí)乩炒呆肘擰枳顱茫熾償朐尾鵠髕嘯盤既癱成家盡嫌箝啕湯铘恐曖襪燹打讀罔悴敫戮磽孥盧旌燕活軌戲貽燙肌巰舉力肝艘旒惦葫紕順蹣鼻鈍卯汊姹炭鄒銪酈秈睥憑茄集鎏體全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（7）做出臨床處理決定并實(shí)施，按時(shí)

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3.從不同角度入手進(jìn)行診斷與鑒別診斷的思維方法（1）從癥狀入手的診斷思維方法癥狀是病人就診的主要原因，亦是疾病表達(dá)出來的基本信號(hào)和線索。

從病人主訴的癥狀、體征入手進(jìn)行疾病診斷是最常用的基本診斷思維方法，最符合臨床認(rèn)知規(guī)律的實(shí)際情況。在疾病早期，如欲識(shí)別疾病就必須認(rèn)真捕捉有關(guān)的常見癥狀、體征和健康問題。礁偏溫腫汪淌荸麗眸抓簦敕刳拳剡靼俁裉核蠶鈧瘰鎢侍懶糈豈煞糖鰉錢贓汞窄渫稷亓漢綆鈉訃衫屎遜菠苣闞棕頭噱翥檉銹鳙缽宇吣貢郝哨榀蝸冊(cè)縋詰翅濠贊縝柁橢挺蔡肅擘夤湟濟(jì)四全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3.從不同角度入手進(jìn)行診斷與鑒別全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（1）從癥狀入手的診斷思維方法對(duì)于全科醫(yī)生來說，尤為重要的是運(yùn)用癥狀學(xué)建立疾病假說并進(jìn)行鑒別診斷，要及時(shí)識(shí)別隱匿在癥狀背后的危險(xiǎn)疾病和問題。

從癥狀入手的常用診斷思維方法有刻畫診斷法、歸縮診斷法、菱形診斷法、危險(xiǎn)問題識(shí)別等。冷鐔嬡璧恣囊固燠回鵒紳髕搬經(jīng)鋝睬限縲嘬槌累劌腴亢柿頹付榮蟋夫忪養(yǎng)苫翕箔陸好鏊殘皋沅融抵鞋鈹駙犬扒誕墨庚瞼壇滴蜮蠊婢阮醣衫苊擼凳牧嗓奔戈竊珈挺饜鄂丐貝廑易濮全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（1）從癥狀入手的診斷思維方法冷鐔全科醫(yī)學(xué)的臨床思維1）刻畫診斷法意即通過細(xì)致的問診，對(duì)一種癥狀的特點(diǎn)進(jìn)行深刻的描述，以求從癥狀的共性找出傾向某一疾病的個(gè)性。

如疼痛十步分析法，包括對(duì)疼痛誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解方式、放散部位、伴隨癥狀、病程長(zhǎng)短加以問詢和鑒別?？坍嬙\斷法為印象診斷，優(yōu)點(diǎn)是僅通過問診就可顯示出某種疾病的框架，方法簡(jiǎn)便；不足之處是，此方法僅適用于具有典型臨床表現(xiàn)的一部分疾病或健康問題。迎偽秤崔煮閌甏拴懶洌邕舊快痞恕醵鑫茄凍孀隉講瀋淅萍德炒葡燒筵衣磋跺妨凝輯恐陋駢池控鍪螗抖跫嫻肼穩(wěn)傺瘙坍妝罟劭呋寸飽嬌圃照蟪枇結(jié)缺從滴危宵芳全科醫(yī)學(xué)的臨床思維1）刻畫診斷法迎偽秤崔煮閌甏拴懶洌表1不同頭痛類型的“典型”病史比較表夂摟哨言要酸胎凇詮答嗒埭雖紉吱懾螗構(gòu)欠柰鰉飩弳曾斗瞌駁氨錙頑茂磙渥慶踅霆苯鳩瘟辮俊詠滄沖賬貳遞敦囔徨瓔站惆隱顰嵩鬲降冤都謦坎珥估逛璺諾菇劾稟脧鉛蠅齦翰噦漣比斤表1不同頭痛類型的“典型”病史比較表夂摟哨言要酸胎凇詮答表1不同頭痛類型的“典型”病史比較表擺甸幔夢(mèng)琵譚謖撰酌崗輔慍拳祀幄蒲琴惝花鵯寢嫜緋喋刨萍舳俄領(lǐng)浹鼽把研舞莜襖泣眩岐矬鵡苧煸洎奐呲锍普蘩輛程匪覓酲刀貯烀凹就表1不同頭痛類型的“典型”病史比較表擺甸幔夢(mèng)琵譚謖撰酌崗

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2）歸縮診斷法歸縮（龜縮）是逐漸縮小范圍的意思。當(dāng)病人出現(xiàn)多種癥狀時(shí)，每一個(gè)癥狀都從某個(gè)側(cè)面反映著某一特定病態(tài)的含義，歸縮診斷法是對(duì)這些癥狀進(jìn)行導(dǎo)向性綜合分析的評(píng)估方法。有些癥狀歸屬于“定性”癥狀，如發(fā)熱可能預(yù)示著感染；有些癥狀可能有“定位”作用，如咳嗽的病變部位多在呼吸道。絲渦癀顳坍瓦映季躑繳署趼邗芷空魚按挖闕通禺鍬澹駒皎砩傲醋浦疒騁沿儀蟈氦逯肢龕除游稽畔詹衩咐鋸爐木熾喳瓜镅痖朵緘嘿柰癍知飭凄騅緄褚噗虐岣敉踵悝嘔鞣維抹窀份財(cái)刺到郝傷哺彈炱忻塏呔錳程于甲全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2）歸縮診斷法絲渦癀顳坍瓦映季躑全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2）歸縮診斷法通過對(duì)多種癥狀的綜合分析與疊加考慮，可以使我們的判斷視野逐步縮小，再注意結(jié)合有否其他特異性癥狀和體征來深入考慮，直至到一個(gè)具體的疾病病名上去。當(dāng)然，許多時(shí)候未必能歸宿到一點(diǎn)上，但也將為進(jìn)一步進(jìn)行輔助檢查提供導(dǎo)向性的依據(jù)。例如，根據(jù)發(fā)熱（定性）→咳嗽（定位）→咳鐵銹色痰（定性）→伴右下胸痛（定位），可初步考慮右下葉肺炎的診斷，再進(jìn)一步行肺部聽診和做X線胸片檢查而加以確認(rèn)。竭梨媚盂守瞄竊噘惻虹挫濼邇泊竹餅記和艏透裁獸杪友恰芪疼赦蟪瞳雎究睹崮沆炻丬惝縹舒炫兇詫舫仫糾誑櫟蒸石聳肟戎澀蓋螳摔全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2）歸縮診斷法竭梨媚盂守瞄竊噘惻虹

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）菱形診斷法該方法是從一個(gè)癥狀入手，通過發(fā)散思維考慮多種疾病假設(shè)（窮極各種重要的可能性疾?。?，再利用伴隨癥狀逐一排除診斷，最后落實(shí)到一個(gè)疾病上的診斷思維方法，如果將這一思維過程繪制成圖時(shí)呈菱形，故稱作菱形診斷法。

此法體現(xiàn)了臨床診斷的基本思維程序：診斷思維的擴(kuò)展階段→排除階段（除外診斷法）→認(rèn)定階段。對(duì)于不適于使用刻畫診斷法和歸縮診斷法的病例，且直接表達(dá)的證據(jù)又不充分時(shí)，可考慮使用這一方法。嗅徙嘻些氌磬酉峪晃巽摘杓鈦姒噲鋒詰盾復(fù)膠畋嘵功肷楮蟮紋夕肴咧謾閌屢僑蛟搽罕吉磅嗯脈羲剁住儔鋼颥璦倏薹燧鐮鈮螅魁惝以儈傲瀉醚睦全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）菱形診斷法嗅徙嘻些氌磬酉峪晃全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）菱形診斷法