胰腺超聲診斷修改后課件

胰腺超聲診斷

油田總醫(yī)院B超室陳金玉胰腺的正常解剖位置胰腺橫臥于腹上區(qū)和左季肋區(qū)深部，緊貼腹后壁，平對第1-2腰椎高度，屬于腹膜外位器官。上方和前方有胃、十二指腸、橫結(jié)腸，后方有脊柱前組織、門靜脈和脾靜脈匯合處、腸系膜上靜脈、主動脈、下腔靜脈、膈肌下部。一般頭部比尾部略低，體表投影上緣相當(dāng)于臍上10cm，下緣相當(dāng)于臍上5cm。胰腺隨呼吸運(yùn)動及體位變更可以發(fā)生一定程度的移動。器官只有一面（多為前面）被腹膜覆蓋頸部胰頭和胰體之間短而窄的移行部分。后面淺溝內(nèi)腸系膜上靜脈，與脾靜脈匯成門靜脈。體部正中線左側(cè)，腹腔動脈正下方，十二指腸空腸曲正上方前面鄰小網(wǎng)膜囊，后面與大血管相鄰上緣為腹腔動脈及其分支脾動脈和肝總動脈胰腺的血管和淋巴管脾動脈——胰頸、體、尾胰十二指腸上下動脈——胰頭胰頭、頸靜脈——胰十二指腸上下靜脈、腸系膜上靜脈胰體、尾靜脈——脾靜脈胰十二指腸動脈弓走行于胰頭與十二指腸之間的溝內(nèi)，能在聲像圖中顯示經(jīng)胰周和脾門淋巴結(jié)等注入腹腔動脈、腸系膜上動脈、腹主動脈等處淋巴結(jié)胰十二指腸上前和下前動脈吻合成前弓胰十二指腸上后和下后動脈吻合成后弓胰腺的分型臘腸型、啞鈴型、蝌蚪型一般型、特殊型不要把胰腺各部高低順序反常、胰腺外形變異的正常胰腺誤認(rèn)為腫塊喲?。?！胰腺超聲檢查技術(shù)裝置探頭：成人3-3.5MHz，消瘦者5MHz，肥胖者 2.25MHz儀器調(diào)節(jié)：探頭聚焦保持在胰腺水平檢查前準(zhǔn)備前一天晚上清淡少渣飲食，禁食，清晨空腹胃腸道鋇餐造影之前檢查時飲水500-1000ml

若輸出和靈敏度太高，增加的胰腺回聲將消失在腹膜后脂肪的高回聲中總增益、近場抑制、遠(yuǎn)場補(bǔ)償檢查體位仰臥位：最長用、首選。深吸氣，肝左葉透聲窗。左側(cè)脾區(qū)冠狀掃查胰尾。側(cè)臥位：飲水后左側(cè)臥位顯示胰尾，右側(cè)臥位顯示胰頭。半臥位和坐位：肝左葉不大，胃及結(jié)腸氣體較多時，下移肝臟，推移充氣結(jié)腸。結(jié)合飲水后，胃內(nèi)氣體上升。消瘦患者舟狀腹膨隆，易于放置探頭。立位：同上俯臥位：不能確定胰腺是否均被顯示標(biāo)準(zhǔn)斷面檢查方法胰腺長軸斷面圖掃查：首先顯示脊柱及其前方的下腔靜脈、主動脈、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈，再尋找橫跨于它們前方水平走行的脾靜脈，脾靜脈的腹側(cè)顯示胰腺胰頭橫斷或斜斷：從其上緣的門靜脈主干連續(xù)至十二指腸水平部胰體橫斷或斜斷：從其上緣的腹腔動脈干連續(xù)至十二指腸空腸曲水平胰尾掃查仰臥位，沿主動脈掃查時聲束左傾

右側(cè)臥位，沿左側(cè)8-10肋間經(jīng)脾臟顯示胰尾仰臥位，于左脅部冠狀掃查，經(jīng)脾、左腎顯示胰尾俯臥位，經(jīng)左腎縱斷掃查聲像圖觀察內(nèi)容首先觀察胰腺位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、胰管大小及回聲。若發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊，觀察其位置、大小、邊緣、內(nèi)部及后方回聲觀察胰腺與周圍臟器血管關(guān)系，有無受壓、移位及浸潤，胰周淋巴結(jié)有無腫大急性胰腺炎時，除全面觀察胰腺，還應(yīng)觀察小網(wǎng)膜囊、腎前間隙等胰周間隙和盆腔有無積液或積膿及假性囊腫，有無胸水、腹水、麻痹性腸梗阻引起的腸管擴(kuò)張觀察膽囊和肝內(nèi)外膽管有無結(jié)石、擴(kuò)張、梗阻，以確定膽源性胰腺炎的病因－－膽囊結(jié)石觀察肝、脾、腎、門靜脈、脾靜脈等，有助于有關(guān)的胰腺疾病及其并發(fā)癥的診斷和鑒別診斷正常聲像圖表現(xiàn)正常胰腺輪廓光滑整齊，邊緣不及肝、腎清晰。實(shí)質(zhì)呈均勻點(diǎn)狀回聲，多數(shù)略高于肝臟。隨年齡增長，腺體組織萎縮、纖維組織增生、脂肪浸潤，胰腺縮小、實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，邊緣不整齊。分別在下腔靜脈前方、腸系膜上動脈前方、脊柱左側(cè)緣測量胰頭、體、尾部前后徑。胰頭厚徑<3cm，胰體和尾部厚徑<2.5cm。主胰管內(nèi)徑<3mm。胰島素依賴型糖尿病的胰腺超聲測值小于正常胰腺長軸斷面圖2胰腺長軸斷面圖3胰頭橫軸斷面圖胰體橫軸斷面圖胰尾橫軸斷面圖老年性胰腺胰腺超聲檢查適應(yīng)癥先天性胰腺疾?。ōh(huán)狀胰腺、右位胰腺）胰腺炎癥（急、慢性胰腺炎，胰腺膿腫，胰石癥）胰腺囊腫（真性，假性）胰腺腫瘤惡性：胰腺癌、胰腺囊腺瘤、胰島細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性胰腺腫瘤良性：胰腺囊腺瘤、胰島細(xì)胞瘤胰腺介入性超聲（腫塊細(xì)針活檢、囊腫診斷治療、胰管造影、超聲內(nèi)鏡、術(shù)中超聲）其他胰腺疾?。篗EN外分泌功能腺泡細(xì)胞-酶原顆粒：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶導(dǎo)管細(xì)胞-水、電解質(zhì)內(nèi)分泌功能：來源于胰島胰島A細(xì)胞----胰高血糖素

胰島B細(xì)胞----胰島素胰島D細(xì)胞----生長激素胰島D1細(xì)胞---胰血管活性腸肽胰島G細(xì)胞----胃泌素

胰腺生理功能大小不等的、形狀不定的細(xì)胞團(tuán)，散在腺泡之間，體尾部較多胰腺疾病先天性疾病胰腺的發(fā)生

胚胎發(fā)育第5-7周，背胰生長快，較大；腹胰生長慢，較小。十二指腸壁不均等生長，胰腺由十二指腸背側(cè)和腹側(cè)的兩個始基隨著十二指腸向左后旋轉(zhuǎn)融合而成。主要包括環(huán)狀胰腺和異位胰腺環(huán)狀胰腺腹側(cè)始基的頂端未能隨腸管一起旋轉(zhuǎn)而留在原處。絕大部分位于十二指腸降部的壺腹水平，部分或完全包繞十二直腸。與正常位置的胰腺組織沒有差異。較罕見。10000-40000新生兒中有一例。多不引起癥狀，常偶然發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)與十二指腸受壓的程度密切相關(guān)，十二指腸受壓程度又取決于環(huán)狀胰腺的環(huán)繞程度和硬度。嘔吐最常見，腹脹少見?；純撼０橛衅渌忍煨约膊?食管閉鎖，直腸肛管閉鎖，大腦發(fā)育不全，先心病，畸形足等。異位胰腺定義：正常解剖部位以外的胰腺組織，可以發(fā)生于消化道的任何部位，多見于胃、小腸等的肌層或粘膜下層。臨床一般無癥狀，但胰腺的任何疾病都可以發(fā)生在胰腺上。大都在手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)，組織學(xué)上與正常組織相似。有人認(rèn)為，異位胰腺組織使腸壁薄弱，利于憩室形成急性胰腺炎定義：胰酶消化胰腺及其周圍組織引起的急性化學(xué)性炎癥好發(fā)于中年男性，發(fā)作前多有暴飲暴食或膽道疾病史急性胰腺炎不僅是胰腺的局部炎癥病變，而且是涉及多個臟器的全身性疾病。急性胰腺炎的病因梗阻因素膽石膽管梗阻：膽源性胰腺炎胰管梗阻：十二指腸梗阻：酒精因素暴飲暴食酒精手術(shù)操作ERCP（逆行性胰膽管造影檢查術(shù)）、EST（內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)）、胰腺、胃手術(shù)、腎移植、體外循環(huán)心臟手術(shù)

藥物因素速尿、消炎痛及口服避孕藥其他損傷、妊娠、寄生蟲、高脂血癥、高鈣血癥、腮腺炎后

總之，Vater（乏特）（胰頭后面的膽總管溝，斜行進(jìn)入十二指腸第二段后內(nèi)側(cè)壁，70%的人在此處與胰管匯合，形成膨大的壺腹）壺腹部的梗阻引起膽汁反流進(jìn)入胰管內(nèi)和各種原因造成的胰液分泌增多或排出障礙是導(dǎo)致急性胰腺炎的主要病因。胰蛋白酶原被激活變成活性很強(qiáng)的胰蛋白酶，繼而激活多種胰酶造成組織損害磷脂酶溶血磷脂 組織壞死膠原酶損傷血管引起出血脂肪酶胰周脂肪壞死脂肪酸與鈣離子結(jié)合皂化斑形成血鈣降低、面肌、手足抽搐彈力纖維酶胰腺小葉間血管壞死性炎癥或栓塞胰腺缺血壞死病理分型1、急性水腫性胰腺炎：屬輕型病變。肉眼胰腺彌漫性和局限性水腫、腫脹、變硬鏡下腺泡和間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞浸潤，偶有輕度出血和局灶性壞死2、急性出血性壞死性胰腺炎：廣泛胰腺壞死，合并細(xì)菌感染，死亡率高。肉眼壞死呈散在或片狀分布，呈灰黑色，腹腔有血性滲液,網(wǎng)膜及腸系膜上有皂化斑。除胰本身外，可擴(kuò)展至橫結(jié)腸系膜、大網(wǎng)膜、小腸系膜鏡下可見脂肪壞死和腺泡嚴(yán)重破壞，血管被消化，大片狀出血。壞死分布呈灶狀。胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張，動脈有血栓形成。

臨床表現(xiàn)1腹痛：中上腹腹痛，向腰背部放射2惡心、嘔吐3腹脹4腹膜炎體征5其他：全身癥狀、發(fā)熱、休克6GreyTurner’ssign,Cullen’sign,DIC胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色臍周圍皮膚青紫診斷1實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）胰酶測定血淀粉酶測定：>500U/dl(正常值40～180U/dl)尿淀粉酶測定；血清脂肪酶測定：是診斷急性胰腺炎較客觀的指標(biāo)2）其他項(xiàng)目：a:實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查b:腹腔穿刺c:實(shí)驗(yàn)室特殊檢查2影像學(xué)診斷（1）胸部X線片（2）腹部平片（3）腹部B超（4）增強(qiáng)CT掃描：可以確診（5）MRI聲像圖表現(xiàn)部分表現(xiàn)正常，可能由于缺乏發(fā)病前的基礎(chǔ)胰腺聲像圖作對比或病變輕微。大?。憾喑蕪浡暂p至中度腫大，前后徑為主。少數(shù)局限性腫大。形態(tài)：水腫型邊緣光滑清晰，出血壞死型邊緣不規(guī)則、模糊不清實(shí)質(zhì)：水腫型低回聲，后方輕度增強(qiáng)或無變化。出血壞死型多呈較粗的不規(guī)則高回聲，分布不均勻，也可以由于出血壞死程度不同，表現(xiàn)復(fù)雜。主胰管擴(kuò)張比較少見，大于3mm，管壁回聲正常。急性胰腺內(nèi)外積液：內(nèi)積液可形成胰內(nèi)腫塊。外積液向縱隔、心包、盆腹腔及腹股溝區(qū)、大腿部擴(kuò)散。最常發(fā)生于小網(wǎng)膜囊、腎前旁間隙（多左側(cè)）、橫結(jié)腸系膜。胰腺假性囊腫：發(fā)病后2-4周，胰腺內(nèi)外部位均可形成。胰腺膿腫：CT首選。脾靜脈周圍炎、狹窄、栓塞胸水（多左側(cè)）和腹水腸麻痹致腸腔積氣、擴(kuò)張、積液胰腺假性動脈瘤:鑒別假性囊腫、主胰管囊性擴(kuò)張、膽總管胰腺段膽道擴(kuò)張：胰頭部炎性水腫壓迫膽總管膽結(jié)石水腫型胰腺炎伴胰腺周圍滲液男性，45歲，中上腹疼痛，拒按，淀粉酶和脂肪酶增高。胰腺彌漫性增大，呈現(xiàn)急性胰腺炎表現(xiàn)。兩圖均為上腹部橫切所見的炎癥性胰腺組織。胰腺炎

女性，29歲，背部疼痛伴有惡心嘔吐一周，脂肪酶增高，聲像圖：胰腺彌漫性增大，回聲減低。胰腺炎伴出血，腺體組織增大，回聲僅次于新鮮的凝血塊。出血性蜂窩織炎是胰腺炎的并發(fā)癥之一。當(dāng)它位于腎臟前方時顯示不很清楚。鑒別診斷胰腺癌胰腺囊腫：重度中度胰腺，無囊壁，需動態(tài)觀察。慢性胰腺炎胰腺周圍?。憾酁橐戎芰馨徒Y(jié)腫大淋巴瘤臨床價值急性胰腺炎的超聲表現(xiàn)無特異性，必須密切結(jié)合臨床資料和其他影像學(xué)檢查綜合分析。正常聲像圖不能排除胰腺炎的診斷。發(fā)病48小時內(nèi)常因患者腹痛和腸脹氣難以顯示胰腺。一旦確診，超聲可以動態(tài)觀察，并隨診并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展、吸收消退。診斷大于1cm的胰腺假性動脈瘤較CT和X線對膽結(jié)石更敏感慢性胰腺炎定義：又稱慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，其特征是反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內(nèi)、外分泌功能減退或喪失。病因：1過多飲酒：多見于西方國家2膽道疾?。何覈闹饕∫?營養(yǎng)不良4毒素攝入5甲狀旁腺功能亢進(jìn)病理：胰腺組織不可逆變性，腺體內(nèi)、外分泌功能減退或完全喪失，有時波及膽總管，出現(xiàn)梗阻性黃疸。臨床表現(xiàn)1反復(fù)發(fā)作性腹痛2食欲減退和體重下降3胰島素依賴性糖尿病4脂肪瀉

慢性胰腺炎四聯(lián)癥聲像圖表現(xiàn)大?。涸诓〕淘?、中、晚期及急性發(fā)作期表現(xiàn)不同。形態(tài)：輕度不規(guī)則，邊緣不整齊，與周圍組織分界不清。實(shí)質(zhì)：正常胰腺纖維化致回聲增強(qiáng)實(shí)質(zhì)內(nèi)鈣質(zhì)沉積引起胰腺鈣化（不能檢出小鈣化）—鈣化型低回聲：病程最早期、炎性水腫、纖維化致胰腺彌漫性腫大時—梗阻型主胰管變化：不規(guī)則擴(kuò)張，粗細(xì)不均、迂曲或囊狀擴(kuò)張，管壁不規(guī)則或呈斷續(xù)的高回聲，管腔內(nèi)有結(jié)石（特異性）——鈣化型胰腺結(jié)石（胰管內(nèi)胰液郁積，胰液中蛋白沉積形成蛋白質(zhì)栓子）：常多發(fā)，沿胰管走行分布，主胰管內(nèi)多見。胰腺假性囊腫——壁厚不規(guī)則，邊界模糊，囊性可見弱回聲膽結(jié)石慢性胰腺炎。A，胰腺長軸見鈣化。B，胰腺體積縮小C，胰管擴(kuò)張，胰管內(nèi)多發(fā)結(jié)石。胰腺囊腫真性囊腫：少見。來自于胰腺組織，初起時多發(fā)生于胰腺內(nèi)，較小，少數(shù)逐漸長大突出于胰腺外。囊腫內(nèi)壁由上皮細(xì)胞層組成。先天性囊腫：少見，多見于小兒，因胰腺導(dǎo)管、腺泡發(fā)育異常所致。潴留性囊腫：因炎癥、結(jié)石、外傷、腫瘤等引起胰管梗阻、胰液潴留。多位于胰尾部，與假性囊腫不易區(qū)分。贅生性囊腫：增殖性（囊腺瘤、囊腺癌）、胚胎性寄生蟲性囊腫贅生性囊腫：增殖性（囊腺瘤、囊腺癌）、胚胎性寄生蟲性囊腫假性囊腫：多見，急慢性胰腺炎的并發(fā)癥，少數(shù)由外傷或其他原因引起。胰腺炎癥或外傷流出胰液、滲出液、血液、壞死物等積聚于腺泡內(nèi)或胰腺周圍及小網(wǎng)膜囊內(nèi)，囊壁內(nèi)層無上皮細(xì)胞（4-6周）。先天性多囊胰潴留性胰腺囊腫假性囊腫臨床表現(xiàn)起病緩慢而較小的囊腫常無癥狀較大時壓迫臨近器官引起腹脹、腹痛、影響進(jìn)食，甚至黃疸、幽門梗阻。假性囊腫聲像圖表現(xiàn)多單發(fā)，多在胰腺附近或胰腺內(nèi)，極少遠(yuǎn)離胰腺。大小形態(tài)不等，內(nèi)部大多數(shù)透聲良好，合并感染、出血時可見不規(guī)則略高回聲。邊緣多清晰、光滑。囊壁可輕度增厚，回聲增強(qiáng)，偶爾伴鈣化典型胰腺假性囊腫不典型胰腺假性囊腫。A：內(nèi)部顯示高回聲及低回聲分隔。B：內(nèi)部回聲雜亂C:囊壁邊緣鈣化胰腺腫瘤外分泌腫瘤：發(fā)生于胰島細(xì)胞以外的胰腺外分泌組織的腫瘤。良性以囊腺瘤多見，惡性以胰腺癌多見，肉瘤極為罕見。內(nèi)分泌腫瘤：少見。是由以位于胰島為主的胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞及胰腺內(nèi)肽能性神經(jīng)元的腫瘤化所致。分功能性和非功能性。胰腺癌發(fā)生于胰腺頭部占半數(shù)以上。生長較快、血管及淋巴管豐富、無包膜，易早期轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)：腹痛和腰背痛黃疸:胰頭癌出現(xiàn)較多而早進(jìn)行性消瘦和乏力膽囊腫大上腹部腫塊消化道癥狀其他：肝腫大、腹水等聲像圖表現(xiàn)直接征象大小及形態(tài)：局限性、彌漫性、小胰腺癌（小于等于2cm）輪廓及邊緣：腫塊向外突出或呈蟹足樣浸潤。小胰腺癌邊緣規(guī)則、清楚實(shí)質(zhì)：低回聲多見后方回聲：常衰減甚至消失。小胰腺癌后方無衰減。間接征象膽道擴(kuò)張：早于臨床黃疸出現(xiàn)主胰管迂曲、擴(kuò)張、閉塞胰腺周圍血管和臟器受壓表現(xiàn)胰腺周圍臟器浸潤、轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象腹水胰腺癌

A：橫切，箭頭指示胰頭部低回聲組織

B：橫切，胰管擴(kuò)張超過3mm胰腺癌

A：橫切，胰頭部低回聲

B：胰管擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張，內(nèi)徑13mmC：縱切，胰頭后方膽總管擴(kuò)張

D：膽囊