康復(fù)醫(yī)學(xué)-下背痛的康復(fù)

下背痛的康復(fù)

下背痛（lowbackpain,LBP）（一）概念:是以腰部疼痛為特征的一組疾病，很多局部及系統(tǒng)性疾病均可出現(xiàn)腰痛表現(xiàn)，臨床上常見于脊柱退行性病變、急慢性損傷。下背痛（lowbackpain,LBP）（二）病因脊柱骨關(guān)節(jié)及周圍軟組織外傷脊髓和脊椎神經(jīng)疾患內(nèi)臟器官疾患精神因素下背痛（lowbackpain,LBP）（一）腰椎間盤突出癥（lumbardischerniation）（二）腰椎滑脫癥（lumbarspondylolisthesis）（三）腰背肌筋膜炎腰椎間盤突出癥（LDH）

是指腰椎，尤其是L4-L5、L5-S1、L3-L4的椎間盤纖維環(huán)破裂和髓核突出擠壓和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征。腰椎間盤突出癥病理分型：前3型為未破裂型，約占椎間盤突出的73%后3型為破裂型前4型一般非手術(shù)治療，后兩型應(yīng)以手術(shù)治療為主。

康復(fù)評(píng)定主要包括：疼痛評(píng)定腰椎活動(dòng)度評(píng)定下肢肌力和感覺評(píng)定步態(tài)分析日常生活活動(dòng)能力評(píng)定神經(jīng)電生理評(píng)定癥狀體征影像學(xué)檢查腰椎間盤突出癥癥狀：局部疼痛（腰腿痛）坐骨神經(jīng)痛（坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)支配區(qū)疼痛）感覺異常：麻木、下肢無汗或水腫體征：步態(tài)異常局部壓痛腰椎棘間、棘上、棘旁、受累神經(jīng)干或分支壓痛脊柱變形腰椎曲度變直、側(cè)凸，腰骶角變化感覺障礙下肢麻木肌肉萎縮直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)直腿抬高試驗(yàn)(Lasegue征)直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)(Bragard

征)影像學(xué)檢查：腰椎X線片診斷及鑒別診斷腰椎CT腰椎MRI肌電圖與神經(jīng)電生理檢查X線征象1）脊柱腰段外形改變：正位：側(cè)彎，椎體偏歪旋轉(zhuǎn)、小關(guān)節(jié)對(duì)合不良側(cè)位：生理曲度變直，腰骶角小2）椎體外形改變：椎體下緣后半部淺弧形壓跡3）椎間隙改變：正位：椎間隙左右不等寬側(cè)位：椎間隙前后等寬或前窄后寬CT征象1）突出物征象：突出的椎間盤超出椎體邊緣或與間盤密度相同或稍低的結(jié)節(jié)或不規(guī)則塊2）壓迫征象：硬膜囊和神經(jīng)根受壓變形、移位、消失3）伴發(fā)征象：黃韌帶肥厚、椎體后緣骨贅、小關(guān)節(jié)突增生、中央椎管及側(cè)隱窩狹窄MRI征象1）椎間盤突出物與原髓核在幾個(gè)相鄰矢狀面上都能顯示分離影像2）突出物超過椎體后緣，重者呈游離狀3）突出物頂端缺乏纖維環(huán)形成的線條狀信號(hào)區(qū)，與硬膜及其外方脂肪界限不清4）突出物脫離原椎間盤移位到椎體后緣上方或下方腰椎間盤突出癥影像學(xué)分型：腰椎間盤正常影像腰椎間盤突出癥肌電圖與神經(jīng)電生理檢查1）脊旁肌和相應(yīng)節(jié)段肢體的肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)失神經(jīng)電位能夠確診該節(jié)段神經(jīng)根受累2）脛神經(jīng)H反射異常提示L5神經(jīng)根受累3）趾短伸肌F波異常提示S1神經(jīng)根受累腰椎間盤突出癥康復(fù)評(píng)定疼痛程度的評(píng)定腰椎活動(dòng)度評(píng)定

前屈：

簡(jiǎn)易評(píng)分法：患者并腿直立位盡量前屈，以手指最遠(yuǎn)能觸及的下肢位置進(jìn)行評(píng)分，分為7級(jí)。大腿下段為-1，髕骨為0，小腿上1/3為1，小腿中1/3為2，小腿下1/3為3，足背為4，地面為5后伸：側(cè)屈：旋轉(zhuǎn)：腰椎間盤突出癥康復(fù)治療（A）(一)臥床休息(二)腰椎牽引(三)物理因子治療(四)經(jīng)皮阻滯療法(五)推拿療法(六)西方手法治療(七)康復(fù)訓(xùn)練（一）臥床休息作用：臥床休息可使疼痛癥狀明顯緩解或逐步消失，是非手術(shù)療法的基礎(chǔ)臥位狀態(tài)下可去除體重對(duì)腰椎間盤的壓力制動(dòng)可減輕肌肉收縮力與椎間諸韌帶緊張力對(duì)椎間盤的擠壓，使其處于休息狀態(tài)①利于椎間盤營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，使損傷纖維環(huán)得以修復(fù)，突出髓核回納②利于椎間盤周圍靜脈回流，消除水腫，加速炎癥消退③避免走路或運(yùn)動(dòng)時(shí)腰骶神經(jīng)在椎管內(nèi)反復(fù)移動(dòng)對(duì)神經(jīng)根的刺激（一）臥床休息時(shí)間：絕對(duì)臥床時(shí)間最好不超過1周要求：軟硬適中的床鋪可借助腰圍保護(hù)（二）腰椎牽引應(yīng)用原則：急性期腰痛和患側(cè)下肢疼痛劇烈的患者一般不急于行牽引治療，可臥床休息，用非甾體抗炎藥減輕疼痛，用甘露醇、利尿劑及地塞米松減輕神經(jīng)水腫，待疼痛減輕后再行牽引治療；對(duì)側(cè)隱窩狹窄明顯，下肢直腿抬高度數(shù)小于30度的患者可試行慢速牽引，牽引重量從體重的10%逐漸增加，酌情調(diào)整；慢速牽引5-7次或快速牽引2次，疼痛癥狀無緩解建議改用其他方法。（二）腰椎牽引慢速牽引：牽引方式：包括骨盆牽引、雙下肢皮牽引、自體牽引（重力牽引）特點(diǎn)：作用時(shí)間長(zhǎng)，施加重量小牽引時(shí)間：20分鐘-40分鐘牽引重量：體重的25%-70%（二）腰椎牽引快速牽引：特點(diǎn)：定牽引距離而不定牽引重量，即牽引時(shí)設(shè)定牽引距離，而牽引重量根據(jù)腰部肌肉抵抗力大小改變牽引時(shí)間：1-3秒，每遍重復(fù)2-3次，多牽引1遍即可，若需再次牽引，一般間隔5-7天

（三）物理因子治療：作用：鎮(zhèn)痛、消炎、促進(jìn)組織再生、興奮神經(jīng)肌肉和松解粘連等。在腰椎間盤突出癥非手術(shù)治療中是不可缺少的治療手段。

（三）物理因子治療：方法：1）直流電藥物離子導(dǎo)入療法：草烏總堿、普魯卡因2）高中低頻電療3）超短波治療4）紅外線5）石蠟

（四）經(jīng)皮阻滯療法：Percutaneousblocktherapy：經(jīng)皮膚將藥物注射到疼痛部位，阻斷疼痛傳導(dǎo)，以減輕或消除疼痛的方法。腰椎間盤突出癥常用骶裂孔注射阻滯療法。（五）推拿療法：1.定義（Chinesetraditionalmanipulation）：是一種通過手法作用于人體體表的特定部位來防治疾病的治療方法。2.主要作用：①使突出物回納②改變突出物與神經(jīng)根、神經(jīng)根與周圍組織的關(guān)系③消炎止痛④糾正小關(guān)節(jié)紊亂和脊柱偏歪（五）推拿療法：3.手法的選擇①肌松類手法急性期滾法、揉法、推法、按法、點(diǎn)法、拿法、拍法、擊法、下肢抖法、振法②牽伸類手法恢復(fù)期拔伸法、屈曲法、牽拉法、牽抖法、背法③被動(dòng)整復(fù)類手法恢復(fù)期扳法、直腿抬高法、足蹬法、折腰法、搖法、絞腰法（五）推拿療法：4.適應(yīng)癥和禁忌癥①適用于初次發(fā)作、病程短(3個(gè)月以內(nèi))者，癥狀和體征較輕者，由于全身性疾病或局部皮膚病不能行手術(shù)治療者②禁忌癥為巨大中央型腰椎間盤突出，突出物與神經(jīng)根嚴(yán)重粘連，伴嚴(yán)重腰椎管狹窄、腰椎滑脫、側(cè)隱窩狹窄及脊椎骨質(zhì)病變者（六）西方手法治療：①M(fèi)aitland脊柱關(guān)節(jié)松動(dòng)脊柱中央后前按壓、脊柱中央后前按壓伴右側(cè)屈。橫向推壓棘突、腰椎旋轉(zhuǎn)、縱向運(yùn)動(dòng)、腰椎屈曲、直腿抬高、腰椎牽伸等②Mckenzie脊柱力學(xué)治療法脊柱疾患分為姿勢(shì)綜合征、功能不良綜合征、間盤移位綜合征治療原則：姿勢(shì)綜合征需矯正姿勢(shì)；功能不良出現(xiàn)力學(xué)變形時(shí)需用屈曲或伸展原則；椎間盤后方移位時(shí)若伸展可使疼痛向心化或減輕，則用伸展原則；椎間盤前方移位時(shí)，若屈曲使疼痛向心化或減輕則用屈曲原則，神經(jīng)根粘連時(shí)用屈曲原則。

（七）康復(fù)訓(xùn)練（運(yùn)動(dòng)療法）：作用：提高腰背肌肉張力，改變和糾正異常力線，增加韌帶彈性，活動(dòng)椎間關(guān)節(jié)，維持脊柱正常形態(tài)。1.早期練習(xí)方法腰背肌練習(xí)：①五點(diǎn)支撐法②三點(diǎn)支撐法③飛燕式（七）康復(fù)訓(xùn)練（運(yùn)動(dòng)療法）：2.恢復(fù)期練習(xí)方法①體前屈練習(xí)⑤后伸腿練習(xí)②體后伸練習(xí)⑥提髖練習(xí)③體側(cè)彎練習(xí)⑦蹬足練習(xí)④弓步行走⑧伸腰練習(xí)⑨懸腰練習(xí)運(yùn)動(dòng)處方橋式運(yùn)動(dòng)取仰臥位，雙腿屈曲，抬起臀部，同時(shí)挺胸挺腰，猶如“半橋”。取仰臥位，用頭、雙肘及雙足跟接觸創(chuàng)面，做挺胸動(dòng)作，最后過渡到用頭、足跟接觸床面，做抬臀挺胸動(dòng)作，最后過渡到單側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)。每個(gè)動(dòng)作保持10～15秒，每次做10～15分鐘，每天1～2次。俯臥伸展雙上肢于雙肩下進(jìn)行推起動(dòng)作反復(fù)進(jìn)行。

雙飛燕俯臥位，兩手和上臂后伸，軀干和下肢同時(shí)用力后伸上抬，兩膝伸直，僅以腹部著床，使之成為反弓狀，整個(gè)人體類似“燕子”形狀。每個(gè)動(dòng)作保持5～15秒，重復(fù)6～20次，開始次數(shù)宜少，以后酌情漸增。仰臥起坐仰臥位，雙上肢平伸，上身和頭部盡量抬起。由于彎腰動(dòng)作可誘發(fā)或加重間盤突出，因此應(yīng)小幅度完成該動(dòng)作，頭和上身稍抬離床面即可，每個(gè)動(dòng)作保持5～10秒，每組做10～20個(gè)動(dòng)作，每天2～5組?？稍黾痈辜×α俊Ｑ雠P抬腿臥位屈曲：患者仰臥位，雙足平踏于床面，雙膝、雙髖屈曲約45°。抱雙膝觸胸，直到感覺背部被伸展為止。做1～2分鐘，還原，重復(fù)3～5次。此運(yùn)動(dòng)可牽拉下背部及膝后方肌肉，加強(qiáng)腹肌及屈髖肌肌力。1、保持正確的姿勢(shì)頸的不良姿勢(shì)，腰未充分支撐頸的良好姿勢(shì)，腰部支撐錯(cuò)誤的坐姿正確的坐姿2、減少腰部負(fù)重物品盡量靠近身體盡量避免彎腰動(dòng)作，尤其避免彎腰搬重物，應(yīng)屈膝下蹲，靠近目標(biāo)，直腰上提物體。3、穿鞋子時(shí)應(yīng)坐下來，挺直腰去穿，穿軟底及平底鞋；4、勿久坐、久站（>1小時(shí)）；5、轉(zhuǎn)身時(shí)，不要只扭轉(zhuǎn)上半身，應(yīng)盡量整個(gè)身體旋轉(zhuǎn)；6、適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)如游泳、步行、慢跑等可改善及預(yù)防腰痛；7、運(yùn)動(dòng)時(shí)注意不要憋氣，要均勻呼吸，以免肌肉緊張。腰椎滑脫癥狀：腰、骶、臀部疼痛，多于久行、久立或彎腰負(fù)重時(shí)腹股溝、大腿內(nèi)收肌酸痛感體征：腰椎前凸程度增加，可觸及棘突臺(tái)階感腰椎前屈正常，后伸受限系指相鄰兩椎體發(fā)生向前或向后相對(duì)位移。多見于先天性椎弓崩裂及退變性。腰椎滑脫輔助檢查：腰椎滑脫康復(fù)評(píng)定側(cè)位片：從下一椎體前緣畫一垂直于椎間隙水平的直線，正常此線不與上椎體相交，將上椎體下緣分為四等分：此線位于第一等分內(nèi)為I度此線位于第二等分內(nèi)為II度此線位于第三等分內(nèi)為III度此線位于第四等分內(nèi)為Ⅳ度腰椎滑脫康復(fù)治療物理治療（物理因子治療、運(yùn)動(dòng)治療）作業(yè)治療康復(fù)工程心理治療其他：基礎(chǔ)治療

藥物治療鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水、改善循環(huán)手術(shù)治療椎體滑脫I、II度或II度以上，伴腰腿痛癥狀明顯者康復(fù)治療：物理因子治療運(yùn)動(dòng)處方：自我腰背肌鍛煉

參照腰突此外：1）仰臥起坐2）腰背微屈，同時(shí)做深吸氣時(shí)腰腹肌收縮3）提肛運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)日常多做前屈動(dòng)作不宜負(fù)重物腰背肌筋膜炎癥狀：腰背部酸脹、疼痛，重壓感疼痛于久坐、久行、清晨或陰雨天時(shí)加重按摩、拍打、變換體位時(shí)上述癥狀可減輕體征：腰背部可觸及明顯壓痛點(diǎn)，局部硬結(jié)、條索腰椎活動(dòng)良好X線及輔助檢查無明顯異常系指背筋膜和腰骶筋膜發(fā)生的無菌性炎癥，常與外傷、病毒感染、維生素E缺乏、慢性勞損、風(fēng)濕等因素有關(guān)腰背肌筋膜炎康復(fù)治療物