胸痛鑒別-文檔資料

胸痛的鑒別診斷

與診治流程馬文敏解放軍306醫(yī)院干部病房11/26/20221胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第1頁!病因多見至少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％。急診：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾病自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病11/26/20222胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第2頁!流行病學病因家庭醫(yī)生（％）急救調度中心（％）救護車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他1619182611/26/20223胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第3頁!重要性

危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動脈夾層(氣胸)11/26/20224胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第4頁!確定與排除

明確病例特點特征部位、范圍性質、放散時間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動、呼吸的關系既往的相關的治療情況、藥物過敏和已做的處理11/26/20225胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第5頁!重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片有目的：B超、CT（高速CT胸痛三聯冠脈造影肺動脈造影主動脈造影）、MRI確定與排除

11/26/20226胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第6頁!建立重點排除疾病組逐個排除，必要時增加特殊檢查胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變考察確診條件，必要時增加檢查確診確定與排除

11/26/20227胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第7頁!重要的癥狀、體征

突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸呼吸困難：心力衰竭呼吸困難＆發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎上腹部不適＆胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病11/26/20228胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第8頁!急性冠脈綜合癥（ACS）

心肌梗死預測因素年齡>60歲、男性、有心梗病史。胸痛時心電圖正?；虺史翘禺愋愿淖儯橛校耗挲g>60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。有心血管危險因素如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心?。乃ゲ∈返幕颊邞芮须S訪。11/26/20229胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第9頁!11/26/202210胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第10頁!肺栓塞(PE)總分>6分高度;2-6分中度;<2分低度項目評分深靜脈血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分鐘1.54W內運動減少/外科手術1.5DVT臨床癥狀和體征3與其他診斷相比，很可能為肺栓塞3癌癥1咯血1Wells評分11/26/202211胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第11頁!肺栓塞(PE)評價PE可能診斷策略D-dimer－＋下肢靜脈超聲＋－螺旋CT＋治療－低中危險高危險肺動脈造影鑒別診斷11/26/202212胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第12頁!查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動脈反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。沒有單一的發(fā)現可以排除主動脈夾層突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別96％的病例。主動脈夾層11/26/202213胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第13頁!患者家庭醫(yī)生急診調度中心急救車救護醫(yī)院胸痛“快速通道”5個關鍵部分11/26/202214胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第14頁!家庭醫(yī)生根據醫(yī)療記錄與簡單的檢查做出診斷，當突發(fā)的癥狀及體征提示病情較重時，在轉診前已經采取了口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動力學及電生理紊亂等治療措施如果患者不能在30’內到達醫(yī)院，有必要進行院前的容栓。胸痛“快速通道”5個關鍵部分11/26/202215胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第15頁!急救車救護穩(wěn)定病情，建立初步診斷立即開始治療以緩解癥狀預防并發(fā)癥入院前的ECG降低院內延遲指導入院前的治療胸痛“快速通道”5個關鍵部分11/26/202216胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第16頁!小結胸痛乃常見癥狀，心血管急診占較大比例危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主動脈夾層、氣胸鑒別診斷：臨床特點＋重要輔助檢查檢驗四種危重癥胸痛的診斷要點胸痛“快速通道”5個關鍵部分11/26/202217胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第17頁!如何命中目標

直覺重點排除逐一掃描猜測11/26/202218胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第18頁!查體皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經系統(tǒng)：運動異常。確定與排除

11/26/202219胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第19頁!重要的輔助檢驗心肌酶及標記物（注意時間特征）肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性較高）血常規(guī)及血型凝血功能確定與排除

11/26/202220胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第20頁!重要的癥狀、體征

胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動脈夾層11/26/202221胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第21頁!急性冠脈綜合癥（ACS）

1.位于胸骨后2.勞累誘發(fā)3.休息和/含服硝酸甘油后緩解典型的心絞痛3個特點非典型的心絞痛2個特點非心絞痛1個特點

11/26/202222胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第22頁!ACS可能性危險分層評價項目高度可能中度可能低度可能病史主要癥狀:胸部或左上肢疼痛，既往證實的心絞痛再發(fā)，已知冠心病史，包括AMI主要癥狀胸部或左上肢疼痛或不適，年齡>50歲可能的缺血癥狀：近期應用可卡因查體新發(fā)暫時性二尖瓣返流、低血壓、出汗、肺水腫或肺部羅音心臟外血管疾病觸摸誘發(fā)胸部不適心電圖新發(fā)或可能為新發(fā)暫時性ST段偏移>0.05mv或T波倒置>0.2mv固定的Q波，未證實為新發(fā)的ST段或T波改變T波平坦/以R波為主的導聯T波倒置；正常心電圖血清心標志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常11/26/202223胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第23頁!肺栓塞癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動脈高壓和右心負荷過重。胸片：肺不張、肺間質病變或胸膜滲出或正常。血檢驗：檢測D-dimer在低危患者中有意義。螺旋CT：肺動脈造影可見肺動脈內部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。肺動脈造影：臨床診斷PE的金標準。臨床表現11/26/202224胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第24頁!肺栓塞(PE)總分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA評分項目評分項目評分PE/DVT史2PaCO2<4.8(mmHg)4.8-5.221HR>100次/分鐘1PaO2<6.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制動3年齡(歲)60-79≥8012胸片肺不張膈抬高1111/26/202225胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第25頁!主動脈夾層70歲以上的男性占75％危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經系統(tǒng)體征/脈搏缺失11/26/202226胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第26頁!自發(fā)性氣胸胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴重。查體：病變側無呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。11/26/202227胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第27頁!胸痛“快速通道”5個關鍵部分患者：開通AMI患者的梗死相關動脈具有時間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。癥狀的嚴重性、年齡、性別、社會以及教育狀況對胸痛患者延遲尋求治療存在影響。50％的心肌梗死與冠心病死亡出現于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動脈疾病以及腦卒中病史的患者是出現冠心病死亡的高危人群，這些患者是宣教的重點。對公眾進行健康教育十分重要。內容包括：出現預示可能為冠狀動脈事件癥狀時的正確處理方式。11/26/202228胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第28頁!急診調度中心(正確處理急診呼叫)確定癥狀的輕重程度確定急診調度的先后次序電話通知有關醫(yī)療機構必要時通知醫(yī)療機構準備進行心肺復蘇胸痛“快速通道”5個關鍵部分11/26/202229胸痛鑒別-文檔資料共31頁，您現在瀏覽的是第29頁!醫(yī)院