心電圖心律失常呼吸困難肢體活動(dòng)障礙-周朝霞

第四章

呼吸《與醫(yī)學(xué)》第一節(jié) 概

述第四章

呼吸——黃子通主要教學(xué)內(nèi)容病因分類1臨床特點(diǎn)2鑒別34治療原則快速評(píng)估與處理流程5第四章呼吸——黃子通呼吸

分類疾病分類常見疾病肺源性呼吸上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物支氣管及肺部疾病性疾病急性支氣管炎，

，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結(jié)核過敏或反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過敏性

，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥阻塞變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液，胸膜炎胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、

性心臟病性呼吸一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲藥等藥物

及毒蛇咬傷等血液和內(nèi)系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、

酮癥酸神經(jīng)精神性呼吸嚴(yán)重顱腦病變，如

、腫瘤、外傷等，癔癥第四章呼吸——黃子通臨床特點(diǎn)（1）臨床表現(xiàn)呼吸

類型①吸氣性呼吸②呼氣性呼吸③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間歇呼吸改變①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕起病方式伴隨癥狀第四章呼吸——黃子通臨床特點(diǎn)（2）X線胸片動(dòng)脈血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、生化檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查肺功能檢查輔助檢查第四章呼吸——黃子通正常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸第四章呼吸——黃子通心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查第四章呼吸——黃子通肺功能檢查第四章呼吸——黃子通鑒別（1）系統(tǒng)危重癥急癥非急癥肺氣道阻塞自發(fā)性氣胸胸腔積液肺栓塞哮喘腫瘤非心源性肺水腫過敏肺心病COPD胸膜炎心臟急性左心衰心包炎性心臟病急性心肌梗死心臟瓣膜病心肌病腹部腹膜破裂引起的膿毒癥妊娠腸梗阻腹水肥胖第四章呼吸——黃子通鑒別（2）系統(tǒng)危重癥急癥非急癥精神性因素高通氣綜合征、軀體化、內(nèi)代謝系統(tǒng)酮癥酸電解質(zhì)紊亂甲狀腺疾病低血糖癥代謝性酸、會(huì)厭炎張力性氣胸心包壓塞連枷胸氣胸、血?dú)庑仉趵吖枪钦垩合到y(tǒng)急性貧血食物血卟啉病一氧化碳有機(jī)磷殺蟲藥神經(jīng)-肌肉性損害腦血管意外顱內(nèi)占位多發(fā)性硬化吉蘭-巴雷綜合征肌營養(yǎng)不良性側(cè)索硬化多肌炎第四章呼吸——黃子通支持療法保持呼吸道通暢糾正缺氧病因治療治療原則流程圖第四章呼吸——黃子通急性呼吸的快速評(píng)估流程圖第二節(jié)

支氣管哮喘急性發(fā)作支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解定義哮喘的炎癥學(xué)說老觀念--痙攣學(xué)說反復(fù)解痙治療新進(jìn)展--炎癥學(xué)說發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療Infection特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素為主的抗治療病因和發(fā)病機(jī)制一、病因

遺傳哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高環(huán)境因素吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2∶如

、細(xì)菌、

等食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶藥物∶心得安、阿司匹林氣候變化、運(yùn)動(dòng)第四章

呼吸

——黃子通病因及誘因呼吸道過敏源，特別是接觸貓運(yùn)動(dòng)氣候：寒冷和干燥、天氣變化空氣污染服用阿司匹林某些黃色圍

期婦女接觸有機(jī)顆粒：棉花、去污劑、化學(xué)刺激物二、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不完全清楚多認(rèn)為哮喘與反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)血管擴(kuò)張腺肥大水腫基膜增厚哮喘時(shí)的氣道形態(tài)學(xué)改變上皮損傷氣道平滑肌炎癥細(xì)胞浸潤第四章

呼吸

——黃子通臨床特點(diǎn)喘鳴呼氣性呼吸癥狀體征病情加重則喜坐位或前傾位哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷臨床特點(diǎn)、胸悶反復(fù)發(fā)作性（喘息、呼吸或咳嗽）常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息和其它檢查1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查：條索狀浸潤，過度充氣6、特異性變應(yīng)原的檢測標(biāo)準(zhǔn)

1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸

、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2.可聞哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解

4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽符合1～4條或4、5條者，可(一)分期急性發(fā)作期慢性持續(xù)期（緩解期：指經(jīng)過治療或治療癥狀、體征，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上(二)病情嚴(yán)重程度分級(jí)1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已為哮喘而長時(shí)間未應(yīng)用藥物治療見表12.治療中的嚴(yán)重程度分級(jí)表2表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP

4重度持續(xù)STEP

3中度持續(xù)STEP

2輕度持續(xù)STEP

1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日?；顒?dòng)每天又有癥狀每天需用2-激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)>1次/周但<1次/天<1次/周頻繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%預(yù)計(jì)值變異率>30%>60%-<80%預(yù)計(jì)值變異率>30%>80%預(yù)計(jì)值變異率20-30%>80%預(yù)計(jì)值變異率<20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA

2003年)重度持續(xù)重度持續(xù)間歇發(fā)作 中度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)嚴(yán)重度分級(jí)輕度持續(xù)中度持續(xù) 重度持續(xù)重度持續(xù) 重度持續(xù)重度持續(xù) 重度持續(xù)間歇發(fā)作目前癥狀及肺功能表2治療期間（已用藥）哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)原設(shè)定的治療級(jí)別表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)不能嗜睡或意識(shí)模糊胸腹 運(yùn)動(dòng)減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞降低端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常>30次／min常有響亮、彌漫>120次／min常有，<60％或<100％<60mmHg>45mmHg≤90％喜坐位單詞時(shí)有焦慮或煩燥有增加100～120次可有60％～80％≥60mmHg≤45mmHg91％～95％可平臥連續(xù)成句常可無有焦慮尚安靜輕度增加常無 可有散在，呼吸末期 響亮、彌漫<100次／min無，<10mmHg>80％正常<45mmHg>95%氣短 步行、上樓時(shí) 稍事活動(dòng) 休息時(shí)方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH臨床特點(diǎn) 輕度 中度 重度 危重與鑒別

(1)3．排除4．重度或危重哮喘支氣管哮喘2．癥狀與體征①突然發(fā)作喘息、咳有哮喘病史嗽、胸悶、呼吸②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)呼吸

加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg（一）

要點(diǎn)1．既往病史第四章呼吸——黃子通與鑒別

(2)（二）鑒別過敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內(nèi)異物支氣管炎支原體COPD急性呼吸窘迫綜合征HIV

和AIDS絳蟲二尖瓣狹窄毛

病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過敏癥結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎兒童毛細(xì)支氣管炎結(jié)節(jié)病第四章呼吸——黃子通哮喘治療目標(biāo)：達(dá)到并維持臨床控制（6項(xiàng)）哮喘臨床控制的定義：無（或≤2次/周）白天癥狀無日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng))受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重2006

GINA第四章

呼吸

——黃子通治療：脫離變應(yīng)原，藥物治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物藥物治療常用藥物治療(一)糖皮質(zhì)激素是最有效的抗

反應(yīng)炎癥的藥物吸

服和靜脈應(yīng)用1.吸入給藥：

局部抗炎作用強(qiáng)

藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少

全身性不良反應(yīng)較少表4

常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系>500250～500100～250丙酸氟替卡松>800400～800200～400布>1000500～1000200～500二丙酸倍氯低劑量（μg）中劑量（μg）高劑量（μg）藥物2.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如

、甲潑尼龍3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1500mg／d）或甲潑尼龍（80～500mg／d）無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量(二)β2受體激動(dòng)劑近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動(dòng)劑治療哮喘短效β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇和特布他林；吸入長效β2受體激動(dòng)劑：①沙美特羅

30min起效，平喘作用可維持12h以上。推薦劑量50μg，每天2次吸入。②福莫特羅3～5min起效，平喘作用維持

8～12h以上舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療劑量

6～l0mg／kg2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射或靜脈滴注適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／(kg·h)多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕3.重度至危重度靜滴氨茶堿或沙丁胺醇口服白三烯拮抗劑靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100～300mg/d病情緩解改為口服激素，逐漸減量

持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥預(yù)防呼吸道 ，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡病情 缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣表6哮喘患者長期治療方案的選擇·吸入糖皮質(zhì)激素（>1000μgBDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效β2激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加1種或1種以上下列藥物：·緩釋茶堿·白三烯調(diào)節(jié)劑·長效口服β2激動(dòng)劑·口服糖皮質(zhì)激素第4級(jí)重度持續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（500～100μg

BDP或相當(dāng)劑量），合用長效口服β2激動(dòng)劑，或·吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（>1000μgBDP或相劑量），或·吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000μg

BDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑合吸入長效β2激動(dòng)劑·緩釋茶堿，或·色甘酸鈉，或白三烯調(diào)節(jié)劑·吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000μgBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或·吸入糖皮質(zhì)激素（≤500μgBDP或相當(dāng)劑量）·

吸入糖皮質(zhì)激素（200～1000μg

BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)第２級(jí)輕度持續(xù)第3級(jí)中度持續(xù)·不必第１級(jí)間歇發(fā)作***每天控制治療藥物

其它治療選擇**嚴(yán)重度注：*各級(jí)治療中除了規(guī)則的 控制藥物治療以外，需要時(shí)可吸入短效β2激動(dòng)劑以緩解癥狀，但

吸入次數(shù)不應(yīng)多于3～4次**其它選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效β2激動(dòng)劑、短作用茶堿***間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴(yán)重急性發(fā)作者，應(yīng)按中度持續(xù)患者處理上述方案為基本原則，必須化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最少，效果最佳為原則每3～6個(gè)月對(duì)病情進(jìn)行一次評(píng)估，然后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整治療方案，或升級(jí)或降級(jí)治療第三節(jié)

自發(fā)性氣胸第四章 呼吸——黃子通主要內(nèi)容概述1臨床特點(diǎn)2要點(diǎn)3處理4第四章呼吸——黃子通概述無

或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)開放性氣胸閉合性氣胸張力性氣胸分類第四章呼吸——黃子通臨床特點(diǎn)起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛呼吸 ，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理臨床特點(diǎn)第四章呼吸——黃子通臨床特點(diǎn)第四章呼吸——黃子通要點(diǎn)1．既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2．突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸

?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診鼓音，肝肺濁音界

，聽診呼吸音減弱，甚至氣胸最準(zhǔn)確和可3．發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行

性穿刺第四章呼吸——黃子通要點(diǎn)既往病史臨床表現(xiàn)X線1X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是

氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行

性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱叩診鼓音，肝肺濁音界聽診呼吸音減弱，甚至第四章呼吸——黃子通處理胸腔排氣1胸腔穿刺抽氣胸腔閉2式復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣

患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給氧其他治療處理第四章呼吸——黃子通第四節(jié)

急性左心衰第四章 呼吸——黃子通主要內(nèi)容概述1臨床特點(diǎn)2與鑒別3處理4第四章呼吸——黃子通概述急性心力衰竭（acute

heart

failure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織灌注不足和急性肺淤血綜合征慢性心衰急性失代償急性心源性肺水腫心源性休克第四章呼吸——黃子通癥狀1.呼吸1端坐呼吸2

夜間陣發(fā)性呼吸3急性肺水腫2.交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭和（體征1.兩肺濕性或）哮鳴音心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進(jìn)、心率增快心衰加重時(shí)，可在周圍動(dòng)脈觸及交替脈臨床特點(diǎn)第四章呼吸——黃子通胸部X線檢查漂浮導(dǎo)管心電圖超聲心動(dòng)圖第四章呼吸——黃子通與鑒別急

性左心衰原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病，

突發(fā)呼吸呈端坐呼吸

頻繁咳嗽，咳粉紅色

痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺 或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘第四章呼吸——黃子通處理①②改善氧供，減輕心肌缺血③建立靜脈通道④⑤利尿劑第四章呼吸——黃子通處理⑥血管擴(kuò)張劑⑦氨茶堿⑧正性肌力藥⑨血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測⑩其他措施第四章呼吸——黃子通急性呼吸處理流程呼吸急性肺水腫治療流程第四章呼吸——黃子通急性呼吸處理流程圖急性肺水腫處理流程圖第五節(jié)

肺栓塞第四章 呼吸——黃子通主要教學(xué)內(nèi)容—概述二臨床特點(diǎn)三要點(diǎn)四處理原則第四章呼吸——黃子通肺栓塞病理第四章呼吸——黃子通概述常見病因1．血栓2．其他栓子肺栓塞常見誘因1．血流淤滯2．靜脈管壁損傷3．高凝狀態(tài)第四章呼吸——黃子通肺栓塞(PE)的高危因素第四章呼吸——黃子通臨床特點(diǎn)臨床癥狀不能解釋的呼吸胸痛恐懼、煩躁、咳嗽

突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征?R〉20次/minHR〉100次/min局部濕性 及哮鳴音固定的肺動(dòng)脈處第二心音亢進(jìn)及室上性心律紊亂心律失常非特異性容易誤診第四章呼吸——黃子通肺栓塞存在因素肺動(dòng)脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體低于500μg/L則排除肺栓塞第四章呼吸——黃子通骨折術(shù)后胸片CT第四章呼吸——黃子通肺動(dòng)脈造影胸悶伴有下肢腫痛︵一︶第四章呼吸——黃子通肺動(dòng)脈造影胸悶伴有下肢腫痛︵二︶第四章呼吸——黃子通肺灌注顯像第四章呼吸——黃子通可疑急性肺栓塞的

流程影

學(xué)檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)流程圖第四章呼吸——黃子通可 急性肺栓塞流程圖第四章

呼吸

——黃子通溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療治療原則第六節(jié)

急性呼吸窘迫綜合征第四章

呼吸——黃子通主要內(nèi)容概述1臨床特點(diǎn)2與鑒別3治療4第四章呼吸——黃子通概述（1）急性呼吸窘迫綜合征（acute

respiratorydistress

syndrome,

ARDS）是在嚴(yán)重 、休克、

及 傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造 彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影

學(xué)表現(xiàn)為非均一性的

出 變。第四章呼吸——黃子通概 述（2）ALI急性肺損傷ALI（acu unginjury）ARDS

期與ARDS有程度上的區(qū)別高危因素主要死因病生理肺泡上皮和肺