神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)護(hù)理

神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)護(hù)理概念控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)源性膀胱。尿不暢或尿潴留是其最常見(jiàn)的癥狀之一，由此誘發(fā)的泌尿系并發(fā)癥，如上尿路損害及腎衰竭等是患者死亡的主要原因病因

所有可能影響儲(chǔ)尿和排尿神經(jīng)調(diào)控的疾病都有可能造成膀胱和尿道功能障礙1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素包括腦血管意外、顱腦腫瘤、基底節(jié)病變、脊髓病變、椎間盤病變及椎管狹窄等。2.外周神經(jīng)系統(tǒng)因素糖尿病、酗酒、藥物濫用3.感染性疾病獲得性免疫缺陷綜合征、脊髓灰質(zhì)炎4.醫(yī)源性因素脊柱手術(shù)、根治性盆腔手術(shù)如直腸癌根治術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、區(qū)域脊髓麻醉等。5.其他因素重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及家族性淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病變等。神經(jīng)源性膀胱的分型1、逼尿肌過(guò)度活躍+括約肌過(guò)度活躍此型多表現(xiàn)為無(wú)規(guī)律的反射性尿失禁2、逼尿肌遲緩+括約肌遲緩可導(dǎo)致神經(jīng)源性壓力性尿失禁，如果排尿不完全，可合并充溢性尿失禁3、逼尿肌遲緩+括約肌過(guò)度活躍不能自發(fā)性排尿，如果不能規(guī)律適時(shí)地排空膀胱很快出現(xiàn)上尿路損傷4、逼尿肌過(guò)度活躍+括約肌遲緩該類型幾乎不存在上尿路損傷的風(fēng)險(xiǎn)，反射性尿失禁與壓力性尿失禁共存并發(fā)癥

1、尿路感染最常見(jiàn)2、尿路結(jié)石3、膀胱輸尿管反流通常為可逆性，可并發(fā)腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等。神經(jīng)源性膀胱的治療目標(biāo)1保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能），確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍。2、恢復(fù)或部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿/排尿能力，減少殘余尿路，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量神經(jīng)源性膀胱的治療1.非手術(shù)治療（1）導(dǎo)尿

間歇式清潔導(dǎo)尿法是脊髓受傷后，患者處理排尿的最佳方法（2）輔助治療

①定時(shí)排空膀胱；②盆底肌肉訓(xùn)練；③訓(xùn)練“扳機(jī)點(diǎn)”排尿；④男性使用外部集尿裝置。（3）藥物治療

①治療逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的藥物，如M受體阻滯劑。②治療逼尿肌收縮無(wú)力的藥物，M受體激動(dòng)劑。③降低膀胱出口阻力的藥物，如α受體阻滯劑。④增加膀胱出口阻力的藥物：α受體激動(dòng)劑。⑤減少尿液產(chǎn)生的藥物，如去氨加壓素等。⑥其他藥物。（4）針灸療法

（5）封閉療法

（6）膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張

對(duì)尿頻、尿急癥狀嚴(yán)重，無(wú)殘余尿或殘余量很少者可采用此法治療2.手術(shù)治療需經(jīng)非手術(shù)治療證明無(wú)效，并在神經(jīng)病變穩(wěn)定后進(jìn)行。清潔間歇導(dǎo)尿概念在清潔條件下，定時(shí)將尿管經(jīng)尿道插入膀胱，規(guī)律排空尿液的方法稱為清潔間歇導(dǎo)尿。優(yōu)點(diǎn)無(wú)需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管及尿袋，可減少泌尿系統(tǒng)感染，尿道創(chuàng)傷及尿路結(jié)石的機(jī)會(huì)?？梢钥刂婆拍驎r(shí)間，無(wú)須攜帶尿袋，病人可以活動(dòng)自如?？墒婢彴螂酌洕M，減輕膀胱內(nèi)壓力，保護(hù)腎臟功能?？刂萍案纳七z尿問(wèn)題?？删S持正常性生活。無(wú)年齡限制，兒童及老人都可做到清潔間歇導(dǎo)尿適應(yīng)癥尿潴留膀胱出口阻塞膀胱肌肉收縮力不足（如：糖尿病患者）脊柱或盆骨神經(jīng)受損而引起排尿困難手術(shù)后暫時(shí)性膀胱機(jī)能障礙膀胱再造術(shù)或膀胱擴(kuò)張術(shù)后的病患禁忌癥①尿道狹窄，導(dǎo)尿管插入困難，或不能安全通過(guò)②尿道內(nèi)有假道存在；③病人上肢活動(dòng)功能喪失或已出現(xiàn)癡呆者，病人不能自行進(jìn)行導(dǎo)尿，進(jìn)行CIC也失去了節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，助患者回歸社會(huì)等意義，也不考慮CIC，多采用恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)。清潔間歇導(dǎo)尿次數(shù)導(dǎo)尿次數(shù)可根據(jù)殘余自解小便量及殘余尿量決定兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿100ml以上，殘余尿量300ML以下時(shí)，每6小時(shí)導(dǎo)尿1次兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿200ml以上，殘余尿量200ML以下時(shí)，每8小時(shí)導(dǎo)尿1次當(dāng)殘余尿量少于80ML或?yàn)榘螂兹萘康?0%一下時(shí)，即膀胱功能以達(dá)到平衡，可停止導(dǎo)尿。停止間歇導(dǎo)尿后，每周測(cè)一次殘余尿量。清潔間歇導(dǎo)尿的注意事項(xiàng)導(dǎo)尿前半小時(shí)配合各種輔助方法進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，以期出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射，但不可勉強(qiáng)。導(dǎo)尿次數(shù)根據(jù)飲水量，膀胱容量及個(gè)別病情而定，如早上起床前、午餐前、晚餐前及睡前每次自行小便和導(dǎo)尿的總量一般應(yīng)少于500ML，避免膀胱過(guò)度脹滿。必須定時(shí)導(dǎo)尿，以免尿潴留及腎臟受損。如導(dǎo)尿管難以插入，可先停5--30秒或把導(dǎo)尿管拉出2.5CM待身體放松然后慢慢再試。睡前應(yīng)導(dǎo)尿一次以排出小便，放空膀胱。每1-2星期檢查尿常規(guī)或中段尿培養(yǎng)有發(fā)現(xiàn)有小便有血、混濁、惡臭，腰背部脹痛，發(fā)熱，尿管不能插入或拔出應(yīng)及時(shí)處理。膀胱功能訓(xùn)練膀胱功能訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過(guò)患者的主觀意識(shí)活動(dòng)或功能鍛煉來(lái)改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能。包括行為技巧、排尿意識(shí)訓(xùn)練、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練、肛門牽張訓(xùn)練和盆底肌訓(xùn)練。對(duì)膀胱輸尿管返流、腎積水、腎盂腎炎患者禁用；泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)實(shí)、高血壓病、糖尿病和冠心病患者慎用。制定飲水-排尿-導(dǎo)尿時(shí)間表是膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)。常用膀胱功能訓(xùn)練方法行為技巧1.習(xí)慣訓(xùn)練：習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁的時(shí)間的方法2.延時(shí)排尿：對(duì)于因膀胱逼尿肌過(guò)度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法，治療目標(biāo)為形成3-4h的排尿間期，無(wú)尿失禁發(fā)生排尿意識(shí)訓(xùn)練適用于留置導(dǎo)尿的患者，每次放尿前5min，患者臥于床上，指導(dǎo)其全身放松，想象自己在一個(gè)安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽(tīng)著潺潺的流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿，強(qiáng)調(diào)患者利用全部感覺(jué)反射性排尿訓(xùn)練在導(dǎo)尿前半小時(shí)，通過(guò)尋找刺激點(diǎn)，如輕輕叩擊恥骨上區(qū)或大腿上三分之一內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛或擠壓陰蒂（莖）或用手刺激肛門誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿。常用膀胱功能訓(xùn)練方法代償性排尿訓(xùn)練1、Crede按壓法：用拳頭于臍下3cm深按壓，并向恥骨方向滾動(dòng)，動(dòng)作緩慢柔和，同時(shí)囑患者增加腹壓幫助排尿。2、Valsalva屏氣法：患者取坐位，身體前傾，屏氣呼吸，增加腹壓，向下用力做排便動(dòng)作幫助排除尿液。適應(yīng)癥：用于逼尿肌和括約肌均活動(dòng)不足的患者。禁忌癥：括約肌發(fā)射亢進(jìn)；逼尿肌括約肌失調(diào)；膀胱出口梗阻；膀胱-輸尿管反流；顱內(nèi)高壓；尿道異常；患心律失常或心功能不全不適合行屏氣動(dòng)作者。肛門牽張訓(xùn)練適用于盆底肌痙攣的患者。方法是先緩慢牽張肛門使盆底肌放松，再采用Valsalva屏氣法排空膀胱。常用膀胱功能訓(xùn)練方法盆底肌訓(xùn)練適用于盆底肌尚有收縮功能的尿失禁患者。慎用與心律失?；蛐墓δ懿蝗颊?、膀胱出血（血尿）、尿路感染急性期和肌張力過(guò)高者。訓(xùn)練方法：（1）患者在不收縮下肢、腹部、臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉（會(huì)陰及肛門擴(kuò)約?。?，每次收縮5-10s，重復(fù)10-20次/組，每日3組。（2）在指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練時(shí)，囑患者吸氣時(shí)收縮肛門周圍肌肉，維持5-10s，呼氣時(shí)放松。（3）患者可在橋式運(yùn)動(dòng)下做收縮肛門的動(dòng)作，這時(shí)可用一些引導(dǎo)式的話語(yǔ)幫助患者維持收縮肛門的動(dòng)作（約5-10s），如讓患者想象自己尿急，但還找不到衛(wèi)生間，要先憋住尿（想象方法）。（4）患者坐在椅子上，由后向前緩慢地把肛門、陰道、尿道周圍等盆底肌收縮上提，感覺(jué)想阻止肛門排氣，從1數(shù)到10，然后緩慢放松。（5）患者可以坐在馬桶上，兩腿分開(kāi)，開(kāi)始排尿，中途意識(shí)地收縮盆底肌肉，使尿流中斷，如此反復(fù)排尿、止尿、重復(fù)多次使盆底肌得到鍛煉膀胱功能訓(xùn)練注意事項(xiàng)患者在開(kāi)始膀胱訓(xùn)練之前要接受尿流動(dòng)力學(xué)檢查以確定膀胱類型和安全的訓(xùn)練方法逼尿肌-括約肌不協(xié)同型膀胱不適應(yīng)采用膀胱訓(xùn)練，要避免因訓(xùn)練方法不當(dāng)而引起尿液返流造成腎積水。痙攣型膀胱訓(xùn)練時(shí)要觀察有無(wú)自主神經(jīng)反射亢進(jìn)的表現(xiàn)膀胱訓(xùn)練應(yīng)按計(jì)劃堅(jiān)持不懈，避免因效果暫時(shí)不佳而終止訓(xùn)練。飲水計(jì)劃飲水計(jì)劃是患者進(jìn)行間斷式導(dǎo)尿法前的準(zhǔn)備工作及當(dāng)實(shí)行間斷式導(dǎo)尿期間要遵從的，以避免膀胱因不能排尿而過(guò)度膨脹，損害其功能。飲水計(jì)劃中每日飲水量約1500--2000ML，要求逐步做到均勻攝入，即每小時(shí)125ml左右，睡前3小時(shí)盡量不飲水，避免膀胱夜間過(guò)度膨脹。飲水包括所有流質(zhì)，如粥、湯、果汁等，如飲了以上的流質(zhì)，要減去飲開(kāi)