第二十一章月經(jīng)失調(diào)閉經(jīng)多囊詳解演示文稿

第二十一章月經(jīng)失調(diào)閉經(jīng)多囊詳解演示文稿第一頁，共三十六頁。優(yōu)選第二十一章月經(jīng)失調(diào)閉經(jīng)多囊第二頁，共三十六頁。閉經(jīng)的分類

按病變的部位：下丘腦、垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮、下生殖道性閉經(jīng)按血促性腺激素水平高低：

高促性腺激素性閉經(jīng)低促性腺激素性閉經(jīng)按閉經(jīng)的嚴(yán)重程度：I度閉經(jīng)II度閉經(jīng)第三頁，共三十六頁?！静∫蚣爸委煛?/p>

1.原發(fā)性閉經(jīng)少見，由于遺傳學(xué)原因或先天發(fā)育缺陷引起。

（1）米勒管發(fā)育不全先天性無子宮、無陰道；性腺發(fā)育正常，第二性征正常治療：陰道成形術(shù)(2)性腺發(fā)育不全:占原發(fā)性閉經(jīng)的35％。分為染色體正?；虍惓深悺?/p>

★特納綜合征:性染色體異常引起，缺少一個(gè)X染色體或其分化不完全。表現(xiàn)為卵巢不發(fā)育，原發(fā)性閉經(jīng)及第二性征發(fā)育不良?；颊呱聿陌?，常有蹼頸、盾胸、后發(fā)際低、肘外翻、胯高耳低、魚樣嘴等臨床特征?！飭渭冃韵侔l(fā)育不全

第四頁，共三十六頁。

★特納綜合征第五頁，共三十六頁。

2．繼發(fā)性閉經(jīng)發(fā)生率較原發(fā)性閉經(jīng)至少高10倍。病因復(fù)雜，根據(jù)控制正常月經(jīng)周期的4個(gè)主要環(huán)節(jié)，以下丘腦性閉經(jīng)最常見，依次為垂體、卵巢及子宮性閉經(jīng)，分別占繼發(fā)性閉經(jīng)的55％、20％、20％及5％。

【病因及治療】

第六頁，共三十六頁。(1)下丘腦性閉經(jīng):是最常見的一類閉經(jīng)，以功能性原因?yàn)橹鳌?/p>

1)緊張應(yīng)激:精神創(chuàng)傷、環(huán)境變化、緊張應(yīng)激狀態(tài)；盼子心切或畏懼妊娠等強(qiáng)烈的精神因素也可發(fā)生假孕性閉經(jīng)。2)體重下降:中樞神經(jīng)對(duì)體重急劇下降極為敏感，不論單純性體重下降（指體重減輕標(biāo)準(zhǔn)體重的15%-25%）或神經(jīng)性厭食均可誘發(fā)閉經(jīng)。3)過劇運(yùn)動(dòng):初潮發(fā)生和月經(jīng)的維持有賴于一定比例(17%-20%)的機(jī)體脂肪，若運(yùn)動(dòng)員肌肉/脂肪比率增加或總體脂肪減少可使月經(jīng)異常。另外，運(yùn)動(dòng)劇增后GnRH的釋放受到抑制而引起閉經(jīng)。4)藥物:長(zhǎng)期應(yīng)用吩噻嗪衍生物(奮乃靜、氯丙嗪)、利血平以及甾體類避孕藥，偶爾也可出現(xiàn)閉經(jīng)和異常乳汁分泌。

第七頁，共三十六頁。(2)垂體性閉經(jīng):

1)垂體梗死:常見的為Sheehan綜合征。由于產(chǎn)后出血休克，垂體缺血壞死，導(dǎo)致促性腺激素分泌細(xì)胞、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素分泌細(xì)胞發(fā)生壞死。

臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)、無乳、性欲減退、毛發(fā)脫落等癥狀，第二性征衰退，生殖器官萎縮，還可出現(xiàn)畏寒、嗜睡、低血壓及基礎(chǔ)代謝率降低。治療：替代治療2)垂體腫瘤:催乳素腺瘤、生長(zhǎng)激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤。不同類型的腫瘤可出現(xiàn)不同癥狀，但都有閉經(jīng)表現(xiàn)，這是因?yàn)槟[瘤壓迫分泌細(xì)胞，使促性腺激素分泌減少所致。常見的催乳素腫瘤引起閉經(jīng)溢乳綜合征。

治療：溴隱亭、手術(shù)第八頁，共三十六頁。(3)卵巢性閉經(jīng)

1)卵巢早衰:40歲前絕經(jīng)者稱卵巢早衰。表現(xiàn)為繼發(fā)閉經(jīng)，常伴更年期癥狀，具低雌激素及高促性腺激素特征。

治療：激素替代治療2)卵巢切除或組織破壞:雙側(cè)卵巢已切除或經(jīng)放療破壞卵巢組織，導(dǎo)致閉經(jīng)。嚴(yán)重的卵巢炎也可破壞卵巢組織而閉經(jīng)。3)卵巢功能性腫瘤:產(chǎn)生雄激素的睪丸母細(xì)胞瘤，由于過量的雄激素抑制下丘腦－垂體-卵巢軸功能而閉經(jīng)。分泌雌激素的顆粒-卵泡膜細(xì)胞瘤，因持續(xù)分泌雌激素抑制了排卵，使子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)而短暫閉經(jīng)。4)多囊卵巢綜合征:由于LH/FSH比率高于正常;雄激素產(chǎn)生過多，表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、多毛和肥胖，且雙側(cè)卵巢增大，持續(xù)無排卵。

治療：助育、促排卵第九頁，共三十六頁。

（4）子宮性閉經(jīng)

1）Asherman綜合征：子宮性閉經(jīng)最常見的原因。人工流產(chǎn)刮宮過度或產(chǎn)后、流產(chǎn)后出血刮宮損傷引起，尤其當(dāng)伴有感染時(shí)，更易導(dǎo)致宮腔粘連或閉鎖而閉經(jīng)。治療：分離粘連，必要時(shí)上環(huán)，人工周期3月2)子宮內(nèi)膜炎:結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎時(shí)，子宮內(nèi)膜遭受破壞易致閉經(jīng)。3)子宮切除后或?qū)m腔放射治療后:手術(shù)切除子宮或放療破壞子宮內(nèi)膜而閉經(jīng)。

第十頁，共三十六頁。【診斷】

閉經(jīng)只是一種癥狀，診斷重點(diǎn)是①尋找閉經(jīng)的原因，即下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)失常發(fā)生在哪一環(huán)節(jié)，然后②再確定是何種疾病所引起。1.詢問病史詢問有無先天性缺陷以及家族史、月經(jīng)史。已婚婦女則需注意其生育史及產(chǎn)后并發(fā)癥。發(fā)病前誘因如精神因素、環(huán)境改變、體重增減、劇烈運(yùn)動(dòng)、各種疾病及用藥影響等。

2.體格檢查檢查全身發(fā)育狀況，五官生長(zhǎng)特征;婦科檢查內(nèi)、外生殖器的發(fā)育，有無先天性缺陷、畸形，腹股溝區(qū)有無腫塊，第二性征如毛發(fā)分布、乳房發(fā)育是否正常，乳房有無乳汁分泌等。3.輔助檢查

(1)藥物撤退試驗(yàn)(2)子宮功能檢查(3)卵巢功能檢查(4)垂體功能檢查

第十一頁，共三十六頁。1.孕激素試驗(yàn)陽性出血子宮內(nèi)膜正常，體內(nèi)有一定水平雌激素含量陰性2.雌、孕激素序貫試驗(yàn)陽性出血子宮內(nèi)膜正常，體內(nèi)雌激素水平低下陰性3.血清FSH,LH水平測(cè)量高于正常值★子宮性閉經(jīng)★卵巢性閉經(jīng)低于正常值4.垂體興奮試驗(yàn)--GNRH刺激試驗(yàn)LH升高★下丘腦性閉經(jīng)LH無變化★垂體性閉經(jīng)第十二頁，共三十六頁。

1.全身治療2.病因治療

3.激素治療（1）子宮性閉經(jīng)：擴(kuò)宮和人工周期。（2）卵巢性閉經(jīng)：①染色體異常：手術(shù)或人工周期②卵巢早衰：人工周期③PCOS；促排卵或人工周期【治療】

第十三頁，共三十六頁。

（3）垂體性閉經(jīng)：

①促性腺激素治療②手術(shù)治療③人工周期④溴隱亭（4）下丘腦性閉經(jīng)：促性腺激素治療第十四頁，共三十六頁。第十五頁，共三十六頁。第三節(jié)

多囊卵巢綜合征

（PCOS）

第十六頁，共三十六頁。概論育齡期女性最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病。約占婦科內(nèi)分泌臨床的20%～60%，在閉經(jīng)婦女中占25%。以高雄激素、持續(xù)排卵障礙、卵巢多囊樣變等為臨床主要特征。1935年Stein和Leventhal首先報(bào)道，故又稱為Stein-Leventhal征。第十七頁，共三十六頁。一、病理生理下丘腦脈沖分泌GnRH增加，使LH水平上升，但FSH不與LH同步增加。LH水平上升又可促進(jìn)卵泡內(nèi)膜-間質(zhì)細(xì)胞及腎上腺分泌雄激素，進(jìn)一步形成雄激素過多、持續(xù)無排卵的惡性循環(huán)

高胰島素血癥和胰島素抵抗(insulinresistance，IR)第十八頁，共三十六頁。二、臨床表現(xiàn)PCOS好發(fā)于青春期和生育期婦女，1．月經(jīng)失調(diào)為PCOS的主要癥狀。2．不孕主要由于月經(jīng)失調(diào)和無排卵所致。3．多毛、痤瘡4．肥胖50％以上PCOS患者肥胖，雄激素過多、未結(jié)合睪酮比例增加及雌激素的長(zhǎng)期刺激有關(guān)。肥胖的發(fā)生與PCOS發(fā)生發(fā)展存在相互促進(jìn)的作用。5．黑棘皮癥第十九頁，共三十六頁。三、輔助檢查基礎(chǔ)體溫測(cè)定單相體溫變化。B型超聲檢查

雙側(cè)卵巢均勻性增大，可見多個(gè)直徑2～9mm無回聲的小卵泡圍繞卵巢邊緣，稱為項(xiàng)鏈征。連續(xù)監(jiān)測(cè)不見主導(dǎo)卵泡生長(zhǎng)及排卵。診斷性刮宮

無分泌期變化腹腔鏡檢查血生化檢測(cè)雄激素升高，或LH升高，或胰島素升高。第二十頁，共三十六頁。PCOS第二十一頁，共三十六頁。四、PCOS診斷PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①稀發(fā)排卵或無排卵②高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥③卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～

9mm的卵泡≥12個(gè)，和/或卵巢體積≥10ml（卵巢體積=0.5×卵巢長(zhǎng)×寬×厚（ml）），上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤等第二十二頁，共三十六頁。五、PCOS治療

近期治療目標(biāo)：調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛和痤瘡、控制體重，有生育要求的還需促使排卵、獲得正常妊娠；遠(yuǎn)期目標(biāo)：預(yù)防糖尿病、保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌及心血管疾病一般治療：減肥第二十三頁，共三十六頁。治療方法（1）高LH的治療1）口服避孕藥2）醋酸甲羥孕酮3）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)

無生育要求的PCOS患者治療第二十四頁，共三十六頁。高雄激素的治療1）醋酸環(huán)丙孕酮(CPA)：為合成17-羥孕酮衍生物，具較強(qiáng)的抗雄激素作用目前多用達(dá)英-35(diane-35)，2）螺內(nèi)酯(spironolactone)3）糖皮質(zhì)類固醇：適用于PCOS雄激素過多為腎上腺來源或混合性來源者。無生育要求的PCOS患者治療第二十五頁，共三十六頁。高胰島素的治療：二甲雙胍用于治療胰島素抵抗，改善高胰島素血癥。

無生育要求的PCOS患者治療第二十六頁，共三十六頁。除上述的治療措施外，對(duì)要求生育的PCOS患者最重要的是促發(fā)患者的排卵，促排卵治療：克羅米芬：一線促排卵藥卵泡刺激素尿促性腺激素，重組卵泡刺激激素等有生育要求的PCOS患者治療第二十七頁，共三十六頁。手術(shù)治療：腹腔鏡手術(shù)卵巢楔形切除術(shù)

有生育要求的PCOS患者治療第二十八頁，共三十六頁。第四節(jié)

圍絕經(jīng)期綜合征

perimenopausalperiod

第二十九頁，共三十六頁。關(guān)于圍絕經(jīng)期及圍絕經(jīng)期綜合癥圍絕經(jīng)期(perimenopausalperiod)：

指圍繞絕經(jīng)的一段時(shí)期，包括從接近絕經(jīng)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和臨床特征起至最后一次月經(jīng)后一年

圍絕經(jīng)期綜合征：

圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)由于性激素水平降低所致的軀體及精神心理癥狀第三十頁，共三十六頁。圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌變化

雌、孕激素

雄激素：雄烯二酮睪酮促性腺激素：絕經(jīng)過渡期FSH水平升高，呈波動(dòng)型，LH仍在正常范圍內(nèi)；絕經(jīng)后FSH、LH水平升高，其中FSH升高較LH顯著，F(xiàn)SH/LH＞1抑制素抑制素水平與FSH水平呈負(fù)相關(guān)。圍絕經(jīng)期血抑制素濃度下降，較雌二醇下降早且明顯，為反映卵巢功能衰退的敏感指標(biāo)第三十一頁，共三十六頁。臨床表現(xiàn)第三十二頁，共三十六頁。近期表現(xiàn)：月經(jīng)紊亂：常見癥狀。月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過少及月經(jīng)不規(guī)則等逐漸進(jìn)入閉經(jīng)。血管舒縮功能障礙：陣發(fā)性發(fā)作的潮熱、潮紅、自汗和心悸為特征的癥候群。精神、神經(jīng)癥狀：表現(xiàn)為情緒激動(dòng)易怒、焦慮多疑、自信心降低，記憶力減退及認(rèn)知功能下降。第三十三頁，共三十六頁