質控醫(yī)師培訓課件

內江市中醫(yī)醫(yī)院

質控醫(yī)師培訓會質控辦內江市中醫(yī)醫(yī)院

質控醫(yī)師培1一、當前醫(yī)院科室質量控制主要存在的問題一、當前醫(yī)院科室質量控制2二、醫(yī)療質量管理體系醫(yī)院為強化質量管理，建立了三級質量控制網絡，成立了醫(yī)療質量管理委員會有專門的院級質量控制辦公室

科室質量控制小組，由個人和質控員、科主任負責質控要素：責任心基礎質控能力組織機構二、醫(yī)療質量管理體系醫(yī)院為強化質量管理，建立了三級質量3質控醫(yī)師培訓課件4三、醫(yī)療質量管理內容基礎質量：人、才、物的管理環(huán)節(jié)質量：（醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質量、診斷環(huán)節(jié)質量、治療環(huán)節(jié)質量、護理環(huán)節(jié)質量）科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)；抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)終末質量：單病種管理；質量指標管理三、醫(yī)療質量管理內容基礎質量：人、才、物的管理5四、質控醫(yī)師職責（一）按照醫(yī)院質量控制方案，在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會領導下，協(xié)助科室主任做好本科室醫(yī)療質量的監(jiān)督管理,年初制定科室質量控制計劃。（二）每天及時審簽本科室出院病歷；每月抽查運行病歷10份；每月協(xié)助科室主任開展本科室或病區(qū)的自查自糾活動，重點檢查科室醫(yī)療核心制度的落實情況。（三）每月協(xié)助科室主任召開科室質量分析會，認真做好質量分析，根據檢查發(fā)現(xiàn)的問題制定整改措施，并督促落實。（四）質控醫(yī)師必須定時接受醫(yī)院組織的各類質量教育與培訓，同時還必須將醫(yī)院的管理要求及質量培訓內容及時、準確地傳達到科室的每一個人，完成對本科室人員的質量教育與培訓。（五）按時參加全院性的質量檢查活動，積極配合醫(yī)院對科室開展的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時反饋、實時跟蹤，研究對策，并對整改效果做出評價。（六）每月按時報送科室質控工作自查總結及反饋整改表，認真填寫本病區(qū)的醫(yī)療質量檢查記錄本，年底對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結。（七）每半年參加質控醫(yī)師例會，匯報本科室和個人開展質控活動情況,對工作中發(fā)現(xiàn)的典型問題提交例會討論，并提出合理的改進意見和建議。四、質控醫(yī)師職責（一）按照醫(yī)院質量控制方案，在醫(yī)院醫(yī)療質量管6五、科室質控工作具體內容

五、科室質控工作具體內容

7臨床科室醫(yī)療質量自查總結

科室：自查月份：年月

一、上月工作重點總結

二、上月醫(yī)療工作量：

1、基本指標：出院人次三日確診率平均住院日平均住院費用手術人次數(shù)平均手術費用處方(醫(yī)囑）合格率（＞95%）甲級病歷率（＞90%）危重病人搶救成功率（＞80%）成分輸血（＞90%）全血和成分輸血適應癥（＞100%）血袋回收率（100%）臨床科室醫(yī)療質量自查總結

82、住院患者質量與安全指標：

壓瘡發(fā)生率跌倒發(fā)生率管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈置管等）意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）24/48小時重返ICU率手術患者手術后肺栓塞、手術患者手術后深靜脈血栓、手術患者手術后敗血癥發(fā)生率、擇期手術患者肺部感染發(fā)生率手術患者非計劃重返手術室（再次手術）例數(shù)/術后住院期間死亡例數(shù)醫(yī)療不良事件報告率（100%）醫(yī)療器械不良事件報告例數(shù)藥物不良事件報告例數(shù)住院超過30天病人例數(shù)糾紛投訴例數(shù)2、住院患者質量與安全指標：壓瘡發(fā)生率跌倒發(fā)生率管路脫落發(fā)93.科室重點手術：手術（或介入手術）名稱總例數(shù)術后非預期再手術例數(shù)平均住院日平均住院費用3.科室重點手術：手術（或介入手術）名稱總例數(shù)術后非預期再手10三、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：核心制度執(zhí)行情況及存在的不足值班制度會診制度三級醫(yī)師負責制交接班制度疑難、危重、死亡討論制度術前討論手術審批制度醫(yī)患溝通及知情同意手術安全核查手術記錄及術后病程記錄手術分級管理病歷管理三、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：核心制度執(zhí)行情況及存在的不足值班11四、合理用藥：抗生素使用率%治療性抗菌藥物標本送檢率%圍手術期預防性抗生素的使用%藥占比%藥品收入比例超標%

五、質控會分析總結內容：醫(yī)療安全：中醫(yī)質量：中醫(yī)非藥物療法>10%、中藥使用指標(內外康復骨中藥飲片使用率>80%，其他科室中藥飲片使用率>60%)，中醫(yī)診療規(guī)范前三病種、臨床路徑

病歷質量：

合理用血：合理用藥：護理：

六、整改措施：七、下月工作重點：四、合理用藥：抗生素使用率%治療性抗菌藥物標本送檢率%圍手術12五、質控醫(yī)師管理辦法（一）、臨床科室質控醫(yī)師的任職、培訓及考核（1）質控醫(yī)師人選應是本院高年資、中級職稱以上，或業(yè)務能力強、工作積極主動，有一定組織能力和帶頭作用的醫(yī)、技人員，且由科室或病區(qū)推薦，每個臨床科室設質控員1—2名；（2）質控醫(yī)師上崗前須通過崗前培訓，每次培訓結束綜合考評合格者，醫(yī)院正式下任職文件。（3）質控醫(yī)師任職期限至少為1年，任職時間自醫(yī)院下發(fā)正式文件之日起開始計算，質控員因特殊情況暫時離開科室或不能從事其質控員崗位工作時，由科室或病區(qū)再推薦1名質控醫(yī)師代替，該質控醫(yī)師須經質控辦培訓合格后上崗。（4）質控醫(yī)師每月享受一定崗位補貼，該崗位補貼由質控辦負責考核后發(fā)放。（5）在醫(yī)院培養(yǎng)干部、年度評選優(yōu)秀及擬晉升上一級專業(yè)技術資格的醫(yī)、技人員，優(yōu)秀的科室質控員享有優(yōu)先權。（二）、科室質控醫(yī)師的日常管理

（1）醫(yī)院統(tǒng)一制作臨床科室質控工作自查表、醫(yī)療質量檢查登記本以及各類質量檢查考評表。（2）質控辦不定期負責抽查1～2名科室質控醫(yī)師的工作，做好監(jiān)督與考評。（3）每月由質控辦組織質控醫(yī)師參加一次全院性的綜合質量檢查、月底病案質量抽查及醫(yī)院組織的突擊檢查。（4）每半年召開一次質控醫(yī)師例會，收集、整理質控員反饋意見和建議，組織質控醫(yī)師開展專題討論，制訂整改計劃和措施。（5）定期組織質控醫(yī)師參加質量管理知識講座，不斷更新或提高質控員管理意識和水平。（6）每季度進行質控醫(yī)師崗位管理考核，考核結果與其崗位補貼掛鉤，年底組織評選優(yōu)秀質控醫(yī)師予以獎勵。五、質控醫(yī)師管理辦法13科室質控醫(yī)師管理考核評分表內容分值標準考評方法得分參加培訓和例會考勤情況20分出勤率≥90％為滿分，每下降10％扣5分，低于50％不得分查閱各類培記錄和到會記錄個人質控工作情況20分按要求協(xié)助科主任組織科內質量培訓和學習；及時審簽科室出院病歷；每月完成科內自查，填寫質量檢查記錄本，按時報送科室質控自查表及反饋整改表查閱質控記錄和相關部門資料，1項工作未達標扣10分科室質控效果,40分科室或病區(qū)有1起質量缺陷投訴，扣5分；當月抽查發(fā)現(xiàn)本科室出現(xiàn)一份丙級病歷，扣發(fā)當月崗位補貼，且不參加年度質控醫(yī)師評優(yōu)醫(yī)務二科、質控辦統(tǒng)計資料科間質控情況10分按要求參加全院質量檢查或抽查，一次未按要求參與扣5分質控辦登記質控獻計獻策10分對全院質控管理工作參與度、關注度相關職能部門測評合計100分≥80分為合格，每下降10%扣崗位補貼5%；≤60分為不合格，扣發(fā)崗位補貼?？剖屹|控醫(yī)師管理考核評分表內容分值標準考評方法得分參加培訓和14六、核心制度記錄本六、核心制度記錄本15死亡討論記錄死者姓名性別年齡住院號床號主持人記錄人參加討論人員討論情況經管醫(yī)師匯報病史各級醫(yī)師發(fā)言科主任總結發(fā)言（含中醫(yī)內容）臨床診斷病理診斷死亡診斷死亡原因經驗教訓年月日死亡討論記錄死者性別年齡住院號床號主持人記錄人參加討論人員討16

危重病人搶救記錄

年月日病人姓名性別年齡科別床號門診號住院號搶救時間年月日時分至日時分住址：參加搶救人員臨床診斷搶救結果治愈好轉未愈死亡記錄人病人姓名性別年齡科別床號門17疑難危重病人討論記錄時間姓名性別年齡床號住院號主持人記錄人參加人員討論前診斷討論目的討論情況經管醫(yī)師匯報病史：各級醫(yī)師發(fā)言：科主任總結發(fā)言：（含中醫(yī)內容）疑難危重病人討論記錄時間姓名性別年齡床號住院號主持人記錄人參18查房記錄年月日查房者參加人員：

記錄人病人姓名性別年齡床號住院號入院時間查房時間查房記錄19

業(yè)務學習記錄

時間：地點：主講人：參加人員：學習題目：學習內容（附稿件）

20手術前討論記錄患者姓名

性別年齡床號

住院號術前診斷主持人記錄人年月日參加人員討論內容：醫(yī)師匯報病史：各級醫(yī)師發(fā)言：主持人總結發(fā)言：（包括以下內容：術前診斷及依據；手術指征；手術方式的選擇；術前準備情況及患者耐受手術能力的評估；麻醉選擇及注意事項；手術計劃（具體步驟，預計困難，術中可能出現(xiàn)的問題及其預防與對策）；術后可能出現(xiàn)的問題、并發(fā)癥及其預防與對策；術中、術后特殊注意事項；手術組人員安排。）手術前討論記錄患者姓名性別年21謝謝！謝謝！22內江市中醫(yī)醫(yī)院

質控醫(yī)師培訓會質控辦內江市中醫(yī)醫(yī)院

質控醫(yī)師培23一、當前醫(yī)院科室質量控制主要存在的問題一、當前醫(yī)院科室質量控制24二、醫(yī)療質量管理體系醫(yī)院為強化質量管理，建立了三級質量控制網絡，成立了醫(yī)療質量管理委員會有專門的院級質量控制辦公室

科室質量控制小組，由個人和質控員、科主任負責質控要素：責任心基礎質控能力組織機構二、醫(yī)療質量管理體系醫(yī)院為強化質量管理，建立了三級質量25質控醫(yī)師培訓課件26三、醫(yī)療質量管理內容基礎質量：人、才、物的管理環(huán)節(jié)質量：（醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質量、診斷環(huán)節(jié)質量、治療環(huán)節(jié)質量、護理環(huán)節(jié)質量）科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)；抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)終末質量：單病種管理；質量指標管理三、醫(yī)療質量管理內容基礎質量：人、才、物的管理27四、質控醫(yī)師職責（一）按照醫(yī)院質量控制方案，在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會領導下，協(xié)助科室主任做好本科室醫(yī)療質量的監(jiān)督管理,年初制定科室質量控制計劃。（二）每天及時審簽本科室出院病歷；每月抽查運行病歷10份；每月協(xié)助科室主任開展本科室或病區(qū)的自查自糾活動，重點檢查科室醫(yī)療核心制度的落實情況。（三）每月協(xié)助科室主任召開科室質量分析會，認真做好質量分析，根據檢查發(fā)現(xiàn)的問題制定整改措施，并督促落實。（四）質控醫(yī)師必須定時接受醫(yī)院組織的各類質量教育與培訓，同時還必須將醫(yī)院的管理要求及質量培訓內容及時、準確地傳達到科室的每一個人，完成對本科室人員的質量教育與培訓。（五）按時參加全院性的質量檢查活動，積極配合醫(yī)院對科室開展的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時反饋、實時跟蹤，研究對策，并對整改效果做出評價。（六）每月按時報送科室質控工作自查總結及反饋整改表，認真填寫本病區(qū)的醫(yī)療質量檢查記錄本，年底對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結。（七）每半年參加質控醫(yī)師例會，匯報本科室和個人開展質控活動情況,對工作中發(fā)現(xiàn)的典型問題提交例會討論，并提出合理的改進意見和建議。四、質控醫(yī)師職責（一）按照醫(yī)院質量控制方案，在醫(yī)院醫(yī)療質量管28五、科室質控工作具體內容

五、科室質控工作具體內容

29臨床科室醫(yī)療質量自查總結

科室：自查月份：年月

一、上月工作重點總結

二、上月醫(yī)療工作量：

1、基本指標：出院人次三日確診率平均住院日平均住院費用手術人次數(shù)平均手術費用處方(醫(yī)囑）合格率（＞95%）甲級病歷率（＞90%）危重病人搶救成功率（＞80%）成分輸血（＞90%）全血和成分輸血適應癥（＞100%）血袋回收率（100%）臨床科室醫(yī)療質量自查總結

302、住院患者質量與安全指標：

壓瘡發(fā)生率跌倒發(fā)生率管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈置管等）意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）24/48小時重返ICU率手術患者手術后肺栓塞、手術患者手術后深靜脈血栓、手術患者手術后敗血癥發(fā)生率、擇期手術患者肺部感染發(fā)生率手術患者非計劃重返手術室（再次手術）例數(shù)/術后住院期間死亡例數(shù)醫(yī)療不良事件報告率（100%）醫(yī)療器械不良事件報告例數(shù)藥物不良事件報告例數(shù)住院超過30天病人例數(shù)糾紛投訴例數(shù)2、住院患者質量與安全指標：壓瘡發(fā)生率跌倒發(fā)生率管路脫落發(fā)313.科室重點手術：手術（或介入手術）名稱總例數(shù)術后非預期再手術例數(shù)平均住院日平均住院費用3.科室重點手術：手術（或介入手術）名稱總例數(shù)術后非預期再手32三、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：核心制度執(zhí)行情況及存在的不足值班制度會診制度三級醫(yī)師負責制交接班制度疑難、危重、死亡討論制度術前討論手術審批制度醫(yī)患溝通及知情同意手術安全核查手術記錄及術后病程記錄手術分級管理病歷管理三、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：核心制度執(zhí)行情況及存在的不足值班33四、合理用藥：抗生素使用率%治療性抗菌藥物標本送檢率%圍手術期預防性抗生素的使用%藥占比%藥品收入比例超標%

五、質控會分析總結內容：醫(yī)療安全：中醫(yī)質量：中醫(yī)非藥物療法>10%、中藥使用指標(內外康復骨中藥飲片使用率>80%，其他科室中藥飲片使用率>60%)，中醫(yī)診療規(guī)范前三病種、臨床路徑

病歷質量：

合理用血：合理用藥：護理：

六、整改措施：七、下月工作重點：四、合理用藥：抗生素使用率%治療性抗菌藥物標本送檢率%圍手術34五、質控醫(yī)師管理辦法（一）、臨床科室質控醫(yī)師的任職、培訓及考核（1）質控醫(yī)師人選應是本院高年資、中級職稱以上，或業(yè)務能力強、工作積極主動，有一定組織能力和帶頭作用的醫(yī)、技人員，且由科室或病區(qū)推薦，每個臨床科室設質控員1—2名；（2）質控醫(yī)師上崗前須通過崗前培訓，每次培訓結束綜合考評合格者，醫(yī)院正式下任職文件。（3）質控醫(yī)師任職期限至少為1年，任職時間自醫(yī)院下發(fā)正式文件之日起開始計算，質控員因特殊情況暫時離開科室或不能從事其質控員崗位工作時，由科室或病區(qū)再推薦1名質控醫(yī)師代替，該質控醫(yī)師須經質控辦培訓合格后上崗。（4）質控醫(yī)師每月享受一定崗位補貼，該崗位補貼由質控辦負責考核后發(fā)放。（5）在醫(yī)院培養(yǎng)干部、年度評選優(yōu)秀及擬晉升上一級專業(yè)技術資格的醫(yī)、技人員，優(yōu)秀的科室質控員享有優(yōu)先權。（二）、科室質控醫(yī)師的日常管理

（1）醫(yī)院統(tǒng)一制作臨床科室質控工作自查表、醫(yī)療質量檢查登記本以及各類質量檢查考評表。（2）質控辦不定期負責抽查1～2名科室質控醫(yī)師的工作，做好監(jiān)督與考評。（3）每月由質控辦組織質控醫(yī)師參加一次全院性的綜合質量檢查、月底病案質量抽查及醫(yī)院組織的突擊檢查。（4）每半年召開一次質控醫(yī)師例會，收集、整理質控員反饋意見和建議，組織質控醫(yī)師開展專題討論，制訂整改計劃和措施。（5）定期組織質控醫(yī)師參加質量管理知識講座，不斷更新或提高質控員管理意識和水平。（6）每季度進行質控醫(yī)師崗位管理考核，考核結果與其崗位補貼掛鉤，年底組織評選優(yōu)秀質控醫(yī)師予以獎勵。五、質控醫(yī)師管理辦法35科室質控醫(yī)師管理考核評分表內容分值標準考評方法得分參加培訓和例會考勤情況20分出勤率≥90％為滿分，每下降10％扣5分，低于50％不得分查閱各類培記錄和到會記錄個人質控工作情況20分按要求協(xié)助科主任組織科內質量培訓和學習；及時審簽科室出院病歷；每月完成科內自查，填寫質量檢查記錄本，按時報送科室質控自查表及反饋整改表查閱質控記錄和相關部門資料，1項工作未達標扣10分科室質控效果,40分科室或病區(qū)有1起質量缺陷投訴，扣5分；當月抽查發(fā)現(xiàn)本科室出現(xiàn)一份丙級病歷，扣發(fā)當月崗位補貼，且不參加年度質控醫(yī)師評優(yōu)醫(yī)務二科、質控辦統(tǒng)計資料科間質控情況10分按要求參加全院質量檢查或抽查，一次未按要求參與扣5分質控辦登記質控獻計獻策10分對全院質控管理工作參與度、關注度相關職能部門測評合計100分≥80分為合格，每下降10%扣崗位補貼5%；≤60分為不合格，扣發(fā)崗位補貼?？剖屹|控醫(yī)師管理考核評分表內容分值標準考評方法得分參加培訓和36六、核心制度記錄本六、核心制度記錄本37死亡討論記錄死者姓名性別年齡住院號床號主持人記錄人參加討論人員討論情況經管醫(yī)師匯報病史各級醫(yī)師發(fā)言科主任總結發(fā)言（含中醫(yī)內容）臨床診斷病理診斷死亡診斷死亡原因經驗教訓年月日死亡討論記錄死者性別年齡住院號床號主持人記錄人參加討論人員討38

危重病人搶救記錄

年月日病人姓名性別年齡科別床號門診號住院號搶救時間年月日時分至日時分住址：參加搶救人員臨床診斷搶救結果治愈好轉未愈死亡記錄人