鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及譫妄課件

ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及譫妄

郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科王盛標

ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及譫妄郴州市第一人民醫(yī)院

鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。

ICU的重癥患者處于強烈的應激環(huán)境之中，其常見原因包括：（l）自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。（4）對未來命運的憂慮：對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜-----在重癥加強治療病房患者基本治療中的地位鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應用藥物手段以消除患者疼痛，

ICU患者鎮(zhèn)靜中的問題過度鎮(zhèn)靜是所有ICU醫(yī)生正逐步認識到的重要問題。鎮(zhèn)靜不足不利于患者治療，但是鎮(zhèn)靜過度的危害更大。大量研究證實，鎮(zhèn)靜過度會導致患者機械通氣時間延長、VAP發(fā)生率增多、深靜脈血栓形成、患者的醫(yī)療花費及住院病死率增加。MoreislessICU患者鎮(zhèn)靜中的問題過度鎮(zhèn)靜是所有ICU醫(yī)生正逐步認識到1.患者經(jīng)常難于拔管（藥物積累，過度鎮(zhèn)靜）[1][2]，呼吸機相關肺炎的發(fā)生2.患者難以評估[1]3.存在疼痛[4]4.增加MODS的風險5.病人不合作[2][6]，不良應激6.患者沉睡，對周圍無意識[2]1.快速、可預測地拔管[3]2.能進行間歇評估[3]3.確保病人更舒適[4]4.降低MOF的發(fā)生[2]5.患者可以跟護理人員合作[2][6]6.患者更清楚地意識到環(huán)境和能夠與親屬互動[2]單純鎮(zhèn)靜治療以鎮(zhèn)痛為基礎的鎮(zhèn)靜VS1、SolteszSetal.BrJAnaesth2001；86：763-8.4、ParkG.MinervaAnestesiol2002；68：505-12.2、ParkG.CurrAnaesthCritCare2002；13：313-20.5、BreenDetal.CritCare2004；8：R21-30.3、EvansTNetal.Anaesthesia1997；52：800-1.6、LaneMetal.CareCritIII2002；18：140-3.ICU中鎮(zhèn)痛治療的必要性1.患者經(jīng)常難于拔管（藥物積累，過度鎮(zhèn)靜）[1][2]，呼吸鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，如何實施患者才能最終獲益？鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，PAD指南：鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜策略BPS≥6或CPOT≥3鎮(zhèn)痛治療，每30min重新評估并調整方案BPS＜6或CPOT＜3，鎮(zhèn)靜評估（SAS或RASS）早期疼痛評估工具（BPS或CPOT）SAS=3~4或RASS=-2～0每2~3h或必要時重新評估SAS>4或RASS>0鎮(zhèn)靜治療自主覺醒、呼吸試驗，早期活動減少鎮(zhèn)靜藥物劑量SAS＜3或RASS<-2CritCareMed.2013Jan;41(1):263-306.PAD指南：鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜策略BPS≥6或CPOT≥3鎮(zhèn)痛治疼痛行為列表（BehavioralPainScaleBPS）分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎曲（移動身體或者小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)呼吸機的順應性1耐受良好2大多時候耐受良好，偶有嗆咳3人機對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機疼痛行為列表（BehavioralPainScaleB危重患者疼痛觀察工具（CPOT）項目描述得分面部表情無明顯面部肌肉緊張放松、自然0皺眉、眉頭降低、眼眶緊繃、提上瞼肌收縮緊張1以上所有面部動作加上眼瞼緊閉痛苦2肢體動作無運動（并不意味著無疼痛）無運動0緩慢、謹慎移動，觸碰痛處，通過運動尋求關注防護1拔管，試圖坐起，揮臂，不聽指令，反抗，試圖爬行坐立不安2肌肉緊張度（上肢被動屈曲和伸展）被動運動無抵抗放松0被動運動有抵抗緊張、僵直1被動運動強烈抵抗，無法完成非常緊張、僵直2插管病人的依從性或無插管病人的發(fā)聲情況通氣正常，無警報可耐受操作0警報自動終止咳嗽但可耐受1不同步：通氣中斷，頻繁報警抗拒、掙脫2交談正常，語調正常，或不出聲發(fā)聲正?；虿话l(fā)聲0嘆息、呻吟嘆息、呻吟1尖叫、哭泣尖叫、哭泣2總計：5危重患者疼痛觀察工具（CPOT）項目描述得分面部表情無明顯面鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應該遵循Master原則Monitordrugresponseregularly

經(jīng)常觀察用藥反應Alternativeagentsshouldbeconsidered

考慮可選擇的藥物Startslowandgoslow

用藥謹慎、緩慢Thinkaboutpossibledruginteraction

考慮藥物間的相互作用Educatephysiciansandnurses

培訓醫(yī)生和護士Revieworganfunctionsanddosingschedule

評價臟器功能和用藥方案鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應該遵循Master原則Monitordrugr鎮(zhèn)痛藥物選擇推薦靜脈給予阿片類藥物作為治療危重患者非神經(jīng)性疼痛的一線選擇。所有靜脈使用的阿片類藥物，當劑量達到相同的鎮(zhèn)痛目標時同等有效。CritCareMed.2013Jan;41(1):263-306.鎮(zhèn)痛藥物選擇CritCareMed.2013Jan;Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS）分值狀態(tài)臨床癥狀7危險躁動拉拽氣管導管及各種導管，攀越床欄、攻擊醫(yī)護人員、在床上輾轉掙扎6非常躁動需保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜、易醒、服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，可呼喚或輕搖喚醒，能對簡單指令應答，但又隨即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，但無法交流或對指令應答，有自主運動1不能喚醒對惡意刺激無或有輕微反應，無法交流或對指令應答Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS）分值狀態(tài)臨床癥狀7危險躁動eCASH-以患者為中心的舒適化鎮(zhèn)痛淺鎮(zhèn)靜策略IPAD指南升級版---最新的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念e-CASH，由歐洲ESICM（歐洲重癥醫(yī)學會）前主席Vincent.J.L最新提出的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念“以患者和家屬為中心的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜”

eCASH—earlyComfortusingAnalgesia,minimalSedatives

andmaximalHumanecare早期的舒適鎮(zhèn)痛，最小程度的鎮(zhèn)靜和最大的人文關懷eCASH-以患者為中心的舒適化鎮(zhèn)痛淺鎮(zhèn)靜策略IPAD指南升－－SedationpracticeinthreeNorwegianICUs:Asurveyofintensivecarenurses’perceptionsofpersonalandunitpracticeIreneRanden,IdaTorunnBj?rk.

IntensiveandCriticalCareNursing.2010,26(5),241-306Conclusion:Thestudyshowsthatafocusonanalgesia-basedsedationandcontinualcontrolofthesedationlevelshouldbeconsideredinordertodecreasetheriskofoversedation－－SedationpracticeinthreeN鎮(zhèn)痛優(yōu)先目標導向的最小化鎮(zhèn)靜舒適，合作，平靜早期實施阿片類藥物多模式阿片節(jié)儉輔助用藥人道主義/以家庭為中心疼痛，焦慮，躁動，譫妄，不動運動促進睡眠調整環(huán)境與家人銜接避免不必要的深鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜滴定至特定目標eCASH概念：“以患者為中心”eCASH

的特殊之處：?強調早期實施，時間因素是eCASH的關鍵組成部分?普適性：此貫序性的干預措施可以適用所有的患者?簡化并改進以患者為中心的護理鎮(zhèn)痛優(yōu)先目標導向的最小化鎮(zhèn)靜舒適，合作，平靜早期實施阿片類藥進入ICU早期舒適？是否疼痛是否痛苦？焦慮？鎮(zhèn)靜（輕度，滴定）鎮(zhèn)痛（加強，多模式）是誘發(fā)躁動？確保交流調整，控制，治療以病人為中心（活動，睡眠，定位，銜接）進入ICU早期舒適？是否疼痛是否痛苦？鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是誘發(fā)躁動？確疼痛的處理：eCASH的起點有效的鎮(zhèn)痛

是實施eCASH

的最首要的前提阿片類鎮(zhèn)痛藥是ICU鎮(zhèn)痛治療的核心用藥疼痛的處理：eCASH的起點有效的鎮(zhèn)痛是實施eCASH

的基于人文管理的淺鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療頻繁滴定式鎮(zhèn)靜評估（每30min）集束化人文管理SAS=5SAS=3~4SAS=6~7焦慮為主譫妄為主藥物干預躁動原因分析PADeCASH快速精準的鎮(zhèn)痛治療是前提基于人文管理的淺鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療頻繁滴定式鎮(zhèn)靜評估（每30min理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物標準起效快、易調控消除半衰期短、不依賴肝腎功能代謝無蓄積作用對呼吸循環(huán)功能影響小與其他藥物相互作用少經(jīng)濟效應比優(yōu)良理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物標準起效快、易調控嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼作用部位μ，κμμμ起效時間（min）3-52-31.3-31最大效應時間（min）203-63-51-2持續(xù)時間（min）3-4h25-3025-503-6等效劑量100.10.010.1治療窗(LD50/ED50)70-902772521133000常用阿片類藥物-藥效動力學從作用起效時間、持續(xù)時間及治療窗反應藥物的可靠性嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼作用部位μ，κμμμ起效時間（miICU需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以鎮(zhèn)痛為基礎的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療以阿片受體鎮(zhèn)痛藥物為核心的鎮(zhèn)痛治療持續(xù)動態(tài)的評估及滴定進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療ICU需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ICU譫妄譫妄是一種急性腦高級功能障礙注意力、認知、定向障礙思維與語言障礙錯覺、幻覺、妄想睡眠周期障礙臨床特征突然/急性癥狀發(fā)作病程短癥狀波動ICU譫妄譫妄是一種急性腦高級功能障礙譫妄是重要的臨床問題發(fā)病率高常被忽略或者誤診臨床診斷，缺乏客觀依據(jù)要求仔細的床邊評估和認知功能判斷癥狀波動缺乏意識可導致嚴重后果譫妄是可以預測和預防的譫妄是重要的臨床問題譫妄的病因

IWATCHDEATH通常是多種因素共同作用Infections：腦炎、腦膜炎、梅毒、HIV、敗血癥Withdrawal：酒精、巴比妥、鎮(zhèn)靜催眠藥物Acutemetabolic：酸堿失衡、電解質紊亂、肝衰竭、腎衰竭Trauma：閉合性顱腦損傷、中暑、術后、嚴重燒傷Cnspathology：中樞神經(jīng)的病變包括感染、卒中、腫瘤等Hypoxia：貧血、一氧化碳中毒、低血壓、肺心病或者心力衰竭Deficiencies：維生素B12缺乏、葉酸、煙酸缺乏Endocrinopathies：腎上腺皮質功能亢進/減退、高血糖/低血糖、粘液水腫、甲亢Acutevascular：高血壓腦病、中風、心率不齊、休克Toxinsordrugs：藥物、殺蟲劑等Heavymetals：鉛、錳、汞等譫妄的病因IWATCHDEATH譫妄的診斷標準意識障礙（對環(huán)境認識的清晰度降低）以及注意力集中、保持和轉移能力降低認知功能改變（如記憶力缺失、定向障礙、語言混亂）或者出現(xiàn)知覺異常、不能用癡呆更好解釋障礙在短期內發(fā)展（常為數(shù)小時至數(shù)日），一天中常有波動病史、體檢或者實驗室發(fā)現(xiàn)功能紊亂由全身性內科情況的直接生理影響所致。譫妄診斷CAM臨床標準：a急性起病、波動性病程；b注意力分散；c思維紊亂；d意識水平改變。

a+b+(c/d)=譫妄譫妄的診斷標準譫妄診斷CAM臨床標準：a急性起病、波動性病程臨床特征

評價指標

精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24小時是否有反常行為。如：時有時無或者時而加重時而減輕？過去24小時鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否有保持或轉移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準確度；ASE的聽覺測試患者對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn)“A”時點頭或捏手示意。）思維無序若患者已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若患者在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：1．石頭會浮在水面上嗎？2．海里有魚嗎？3．一磅比兩磅重嗎？4．你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？1．你是否有一些不太清楚的想法？2．舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）。3．現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。意識程度變化（指清醒以外的任何意識狀態(tài)）清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應答適當?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當?shù)膽?。當予強烈刺激時，有不完全清醒和不適當?shù)膽穑瑥姶碳ひ坏┩Ｖ?，又重新進入無反應狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進行交流。譫妄的評定CAM表臨床特征譫妄的評估特征1：意識狀態(tài)的急性改變或者反復波動CAM-ICU特征2：注意缺損特征3：意識清晰度的改變特征4：思維紊亂和或和特征1：24小時內精神狀態(tài)發(fā)生了改24小時內精神狀態(tài)有波動RASS評分或者GCS評分有變化即為陽性陰性則不是譫妄、停止測試特征2：聽覺測試：說一組10個數(shù)據(jù)，要求患者聽到1時握手，聽到1不握手或者沒聽到1時握手均算錯，錯誤次數(shù)大于2次算陽性。聽覺有問題者做圖片測試，A組5個圖片，B組10個圖片并包含A組中圖片，要求患者在B組中見到A組中圖片則點頭，重復錯誤大于2次為陽性。陰性則不是譫妄、停止測試特征3：RASS評分不等于0即為陽性特征4：問4個問題，比如1、石頭會浮在水面上嗎？2、一公斤重還是一斤重？3、你能用錘子捶爛釘子嗎？4、海里有魚嗎？答錯2個算陽性。譫妄的評估特征1：意識狀態(tài)的急性改變或者反復波動CAM-IC評分步驟---看得分指標0分1分2分COPT面部表情未觀察到肌肉緊張表現(xiàn)出皺眉、眉毛放低、眼眶緊繃和提肌收縮以上所有的面部變化加上眼瞼輕度閉合、扮怪相體動不動（并不代表不存在疼痛）緩慢、謹慎的運動，觸碰或撫摸疼痛部位，通過運動尋求關注拉拽管道，試圖坐起來，運動肢體/猛烈擺動，不遵從指揮令，攻擊工作人員，試圖從床上爬出來肌肉緊張對被動的運動不作抵抗對被動的運動動作抵抗對被動的運動動作劇烈抵抗，無法將其完成人機同步無警報發(fā)生，舒適地接受機械通氣警報自動停止不同步：機械通氣阻斷，頻繁報警發(fā)聲用正常腔調講話或不發(fā)聲嘆息，呻吟喊叫，啜泣RASS術語描述+4攻擊行為明顯的好戰(zhàn)行為、暴力行為、對工作人員構成直接的危險+3非常躁動不安抓或者拔出引流管及導管、具有攻擊性+2躁動不安頻繁的無目的動作、與呼吸機抵抗+1煩躁不安患者不安、但動作不猛烈0清醒狀態(tài)且平靜CAM-ICU特征1意識狀態(tài)的急性改變或者反復波動陰性/陽性特征2注意缺損陰性/陽性評分步驟---看得分指標0分1分2分COPT面部表情未觀察評分步驟---喚RASS得分術語描述-1昏昏欲睡不能完全清醒、但聲音刺激可以叫醒并維持覺醒狀態(tài)>10S聲音刺激-2輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音能叫醒并有短暫的眼睛接觸<10S-3中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音叫醒后有動靜但是無眼睛接觸CAM-ICU特征3思維紊亂評分步驟---喚RASS得分術語評分步驟---觸RASS得分術語描述-4深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)對聲音刺激無反應但對身體刺激有動靜或者睜眼反應身體刺激-5不可喚醒狀態(tài)對聲音及身體刺激均無反應COPT指標0分1分2分四肢肌肉緊張度被動運動時無阻力被動運動時有阻力、緊張僵硬被動運動時阻力相當大、無法完成肢體伸縮運動CAM-ICU特征2注意缺損評分步驟---觸RASS得分術語譫妄分型活動過多型（活躍型）：興奮不安、喊叫、情緒不穩(wěn)、拔管活動過少型（安靜型）：退縮、感情貧乏、淡漠、昏睡、反應降低、軟弱無力、無交流混合型：上述倆型交替出現(xiàn)譫妄分型譫妄的處理—非藥物手段去除誘因及病因營造接近正常睡眠環(huán)境及周期，避免睡眠剝奪加強與患者溝通交流減少噪音幾光線刺激早期康復訓練幾早期活動及時出去各種導管充分補充水分糾正內環(huán)境紊亂治療感染、加強營養(yǎng)親人的陪伴加強醫(yī)務人員關于譫妄的教育與培訓，早期干預譫妄的處理—非藥物手段譫妄的處理—藥物手段

適用于可能對患者自身及他人安全產(chǎn)生威脅或者癥狀嚴重的患者。對于非酒精和苯二氮卓類戒斷引起的譫妄ICU患者，推薦使用右旋美托咪啶。機械通氣的成年ICU患者，計劃性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜并評估療效，保證合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物治療劑量?？咕癫∷幬锶鐘W氮平、阿立哌唑、喹硫平、利他林等。譫妄的處理—藥物手段

ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及譫妄

郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科王盛標

ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及譫妄郴州市第一人民醫(yī)院

鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。

ICU的重癥患者處于強烈的應激環(huán)境之中，其常見原因包括：（l）自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。（4）對未來命運的憂慮：對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜-----在重癥加強治療病房患者基本治療中的地位鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應用藥物手段以消除患者疼痛，

ICU患者鎮(zhèn)靜中的問題過度鎮(zhèn)靜是所有ICU醫(yī)生正逐步認識到的重要問題。鎮(zhèn)靜不足不利于患者治療，但是鎮(zhèn)靜過度的危害更大。大量研究證實，鎮(zhèn)靜過度會導致患者機械通氣時間延長、VAP發(fā)生率增多、深靜脈血栓形成、患者的醫(yī)療花費及住院病死率增加。MoreislessICU患者鎮(zhèn)靜中的問題過度鎮(zhèn)靜是所有ICU醫(yī)生正逐步認識到1.患者經(jīng)常難于拔管（藥物積累，過度鎮(zhèn)靜）[1][2]，呼吸機相關肺炎的發(fā)生2.患者難以評估[1]3.存在疼痛[4]4.增加MODS的風險5.病人不合作[2][6]，不良應激6.患者沉睡，對周圍無意識[2]1.快速、可預測地拔管[3]2.能進行間歇評估[3]3.確保病人更舒適[4]4.降低MOF的發(fā)生[2]5.患者可以跟護理人員合作[2][6]6.患者更清楚地意識到環(huán)境和能夠與親屬互動[2]單純鎮(zhèn)靜治療以鎮(zhèn)痛為基礎的鎮(zhèn)靜VS1、SolteszSetal.BrJAnaesth2001；86：763-8.4、ParkG.MinervaAnestesiol2002；68：505-12.2、ParkG.CurrAnaesthCritCare2002；13：313-20.5、BreenDetal.CritCare2004；8：R21-30.3、EvansTNetal.Anaesthesia1997；52：800-1.6、LaneMetal.CareCritIII2002；18：140-3.ICU中鎮(zhèn)痛治療的必要性1.患者經(jīng)常難于拔管（藥物積累，過度鎮(zhèn)靜）[1][2]，呼吸鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，如何實施患者才能最終獲益？鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，PAD指南：鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜策略BPS≥6或CPOT≥3鎮(zhèn)痛治療，每30min重新評估并調整方案BPS＜6或CPOT＜3，鎮(zhèn)靜評估（SAS或RASS）早期疼痛評估工具（BPS或CPOT）SAS=3~4或RASS=-2～0每2~3h或必要時重新評估SAS>4或RASS>0鎮(zhèn)靜治療自主覺醒、呼吸試驗，早期活動減少鎮(zhèn)靜藥物劑量SAS＜3或RASS<-2CritCareMed.2013Jan;41(1):263-306.PAD指南：鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜策略BPS≥6或CPOT≥3鎮(zhèn)痛治疼痛行為列表（BehavioralPainScaleBPS）分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎曲（移動身體或者小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)呼吸機的順應性1耐受良好2大多時候耐受良好，偶有嗆咳3人機對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機疼痛行為列表（BehavioralPainScaleB危重患者疼痛觀察工具（CPOT）項目描述得分面部表情無明顯面部肌肉緊張放松、自然0皺眉、眉頭降低、眼眶緊繃、提上瞼肌收縮緊張1以上所有面部動作加上眼瞼緊閉痛苦2肢體動作無運動（并不意味著無疼痛）無運動0緩慢、謹慎移動，觸碰痛處，通過運動尋求關注防護1拔管，試圖坐起，揮臂，不聽指令，反抗，試圖爬行坐立不安2肌肉緊張度（上肢被動屈曲和伸展）被動運動無抵抗放松0被動運動有抵抗緊張、僵直1被動運動強烈抵抗，無法完成非常緊張、僵直2插管病人的依從性或無插管病人的發(fā)聲情況通氣正常，無警報可耐受操作0警報自動終止咳嗽但可耐受1不同步：通氣中斷，頻繁報警抗拒、掙脫2交談正常，語調正常，或不出聲發(fā)聲正?；虿话l(fā)聲0嘆息、呻吟嘆息、呻吟1尖叫、哭泣尖叫、哭泣2總計：5危重患者疼痛觀察工具（CPOT）項目描述得分面部表情無明顯面鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應該遵循Master原則Monitordrugresponseregularly

經(jīng)常觀察用藥反應Alternativeagentsshouldbeconsidered

考慮可選擇的藥物Startslowandgoslow

用藥謹慎、緩慢Thinkaboutpossibledruginteraction

考慮藥物間的相互作用Educatephysiciansandnurses

培訓醫(yī)生和護士Revieworganfunctionsanddosingschedule

評價臟器功能和用藥方案鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應該遵循Master原則Monitordrugr鎮(zhèn)痛藥物選擇推薦靜脈給予阿片類藥物作為治療危重患者非神經(jīng)性疼痛的一線選擇。所有靜脈使用的阿片類藥物，當劑量達到相同的鎮(zhèn)痛目標時同等有效。CritCareMed.2013Jan;41(1):263-306.鎮(zhèn)痛藥物選擇CritCareMed.2013Jan;Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS）分值狀態(tài)臨床癥狀7危險躁動拉拽氣管導管及各種導管，攀越床欄、攻擊醫(yī)護人員、在床上輾轉掙扎6非常躁動需保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜、易醒、服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，可呼喚或輕搖喚醒，能對簡單指令應答，但又隨即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，但無法交流或對指令應答，有自主運動1不能喚醒對惡意刺激無或有輕微反應，無法交流或對指令應答Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS）分值狀態(tài)臨床癥狀7危險躁動eCASH-以患者為中心的舒適化鎮(zhèn)痛淺鎮(zhèn)靜策略IPAD指南升級版---最新的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念e-CASH，由歐洲ESICM（歐洲重癥醫(yī)學會）前主席Vincent.J.L最新提出的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念“以患者和家屬為中心的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜”

eCASH—earlyComfortusingAnalgesia,minimalSedatives

andmaximalHumanecare早期的舒適鎮(zhèn)痛，最小程度的鎮(zhèn)靜和最大的人文關懷eCASH-以患者為中心的舒適化鎮(zhèn)痛淺鎮(zhèn)靜策略IPAD指南升－－SedationpracticeinthreeNorwegianICUs:Asurveyofintensivecarenurses’perceptionsofpersonalandunitpracticeIreneRanden,IdaTorunnBj?rk.

IntensiveandCriticalCareNursing.2010,26(5),241-306Conclusion:Thestudyshowsthatafocusonanalgesia-basedsedationandcontinualcontrolofthesedationlevelshouldbeconsideredinordertodecreasetheriskofoversedation－－SedationpracticeinthreeN鎮(zhèn)痛優(yōu)先目標導向的最小化鎮(zhèn)靜舒適，合作，平靜早期實施阿片類藥物多模式阿片節(jié)儉輔助用藥人道主義/以家庭為中心疼痛，焦慮，躁動，譫妄，不動運動促進睡眠調整環(huán)境與家人銜接避免不必要的深鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜滴定至特定目標eCASH概念：“以患者為中心”eCASH

的特殊之處：?強調早期實施，時間因素是eCASH的關鍵組成部分?普適性：此貫序性的干預措施可以適用所有的患者?簡化并改進以患者為中心的護理鎮(zhèn)痛優(yōu)先目標導向的最小化鎮(zhèn)靜舒適，合作，平靜早期實施阿片類藥進入ICU早期舒適？是否疼痛是否痛苦？焦慮？鎮(zhèn)靜（輕度，滴定）鎮(zhèn)痛（加強，多模式）是誘發(fā)躁動？確保交流調整，控制，治療以病人為中心（活動，睡眠，定位，銜接）進入ICU早期舒適？是否疼痛是否痛苦？鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是誘發(fā)躁動？確疼痛的處理：eCASH的起點有效的鎮(zhèn)痛

是實施eCASH

的最首要的前提阿片類鎮(zhèn)痛藥是ICU鎮(zhèn)痛治療的核心用藥疼痛的處理：eCASH的起點有效的鎮(zhèn)痛是實施eCASH

的基于人文管理的淺鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療頻繁滴定式鎮(zhèn)靜評估（每30min）集束化人文管理SAS=5SAS=3~4SAS=6~7焦慮為主譫妄為主藥物干預躁動原因分析PADeCASH快速精準的鎮(zhèn)痛治療是前提基于人文管理的淺鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療頻繁滴定式鎮(zhèn)靜評估（每30min理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物標準起效快、易調控消除半衰期短、不依賴肝腎功能代謝無蓄積作用對呼吸循環(huán)功能影響小與其他藥物相互作用少經(jīng)濟效應比優(yōu)良理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物標準起效快、易調控嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼作用部位μ，κμμμ起效時間（min）3-52-31.3-31最大效應時間（min）203-63-51-2持續(xù)時間（min）3-4h25-3025-503-6等效劑量100.10.010.1治療窗(LD50/ED50)70-902772521133000常用阿片類藥物-藥效動力學從作用起效時間、持續(xù)時間及治療窗反應藥物的可靠性嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼作用部位μ，κμμμ起效時間（miICU需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以鎮(zhèn)痛為基礎的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療以阿片受體鎮(zhèn)痛藥物為核心的鎮(zhèn)痛治療持續(xù)動態(tài)的評估及滴定進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療ICU需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ICU譫妄譫妄是一種急性腦高級功能障礙注意力、認知、定向障礙思維與語言障礙錯覺、幻覺、妄想睡眠周期障礙臨床特征突然/急性癥狀發(fā)作病程短癥狀波動ICU譫妄譫妄是一種急性腦高級功能障礙譫妄是重要的臨床問題發(fā)病率高常被忽略或者誤診臨床診斷，缺乏客觀依據(jù)要求仔細的床邊評估和認知功能判斷癥狀波動缺乏意識可導致嚴重后果譫妄是可以預測和預防的譫妄是重要的臨床問題譫妄的病因

IWATCHDEATH通常是多種因素共同作用Infections：腦炎、腦膜炎、梅毒、HIV、敗血癥Withdrawal：酒精、巴比妥、鎮(zhèn)靜催眠藥物Acutemetabolic：酸堿失衡、電解質紊亂、肝衰竭、腎衰竭Trauma：閉合性顱腦損傷、中暑、術后、嚴重燒傷Cnspathology：中樞神經(jīng)的病變包括感染、卒中、腫瘤等Hypoxia：貧血、一氧化碳中毒、低血壓、肺心病或者心力衰竭Deficiencies：維生素B12缺乏、葉酸、煙酸缺乏Endocrinopathies：腎上腺皮質功能亢進/減退、高血糖/低血糖、粘液水腫、甲亢Acutevascular：高血壓腦病、中風、心率不齊、休克Toxinsordrugs：藥物、殺蟲劑等Heavymetals：鉛、錳、汞等譫妄的病因IWATCHDEATH譫妄的診斷標準意識障礙（對環(huán)境認識的清晰度降低）以及注意力集中、保持和轉移能力降低認知功能改變（如記憶力缺失、定向障礙、語言混亂）或者出現(xiàn)知覺異常、不能用癡呆更好解釋障礙在短期內發(fā)展（常為數(shù)小時至數(shù)日），一天中常有波動病史、體檢或者實驗室發(fā)現(xiàn)功能紊亂由全身性內科情況的直接生理影響所致。譫妄診斷CAM臨床標準：a急性起病、波動性病程；b注意力分散；c思維紊亂；d意識水平改變。

a+b+(c/d)=譫妄譫妄的診斷標準譫妄診斷CAM臨床標準：a急性起病、波動性病程臨床特征

評價指標

精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24小時是否有反常行為。如：時有時無或者時而加重時而減輕？過去24小時鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否有保持或轉移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準確度；ASE的聽覺測試患者對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn)“A”時點頭或捏手示意。）思維無序若患者已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若患者在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：1．石頭會浮在水面上嗎？2．海里有魚嗎？3．一磅比兩磅重嗎？4．你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？1．你是否有一些不太清楚的想法？2．舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）。3．現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。意識程度變化（指清醒以外的任何意識狀態(tài)）清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應答適當?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當?shù)膽?。當予強烈刺激時，有不完全清醒和不適當?shù)膽?，強刺激一旦停止，又重新進入無反應狀態(tài)。昏迷：不可喚醒，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進行交流。譫妄的評定CAM表臨床特征譫妄的評估特征1：意識狀態(tài)的急性改變或者反復波動CAM-ICU特征2：注意缺損特征3：意識清晰度的改變特征4：思維紊亂和或和特征1：24小時內精神狀態(tài)發(fā)生了改24小時內精神狀態(tài)有波動RASS評分或者GCS評分有變化即為陽性陰性則不是譫妄、停止測試特征2：聽覺測試：說一組10個數(shù)據(jù)，要求患者聽到1時握