工傷保險條例-最新版課件

蘇州高新區(qū)工傷科工傷保險政策解讀與實務操作1蘇州高新區(qū)工傷科工傷保險政策解讀與實務操作1提綱

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一.工傷保險參保范圍

二.工傷認定申請主體及時限

三.工傷認定標準

四.工傷保險待遇

五.工傷費用歸納提綱

2 一.工傷保險參保范圍

二.工傷認定申請主體及一、工傷保險的參保范圍3國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶及其全部職工或者雇工。以上對象均有依照《工傷保險條例》的規(guī)定享受工傷保險待遇的權利。一、工傷保險的參保范圍3國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體特殊情況在校學生在用人單位實習期間發(fā)生傷亡事故的，不屬于《工傷保險條例》調(diào)整范圍。達到或超過法定退休年齡，但未辦理退休手續(xù)或者未依法享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險待遇,繼續(xù)在原用人單位工作期間受到事故傷害或患職業(yè)病的，用人單位依法承擔工傷保險責任。用人單位招用已經(jīng)達到、超過法定退休年齡或已經(jīng)領取城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險待遇的人員，在用工期間因工作原因受到事故傷害或患職業(yè)病的，如招用單位已按項目參保等方式為其繳納工傷保險費的，應適用《工傷保險條例》。4特殊情況在校學生在用人單位實習期間發(fā)生傷亡事故的，不屬于《工二、工傷認定的申請《工傷保險條例》第十七條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未在30日內(nèi)提出工傷認定申請，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。注：30日內(nèi)-單位申請，30日后一年內(nèi)-個人申請、單位申請用人單位未在30日內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。*用人單位提交工傷認定申請前發(fā)生的工傷醫(yī)療、工傷康復、輔助器具安裝配置、住院伙食補助、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)交通食宿等費用。5二、工傷認定的申請《工傷保險條例》第十七條職工發(fā)生事故傷工傷認定流程圖：6用人單位在事故發(fā)生或者診斷為職業(yè)病之日起30日內(nèi)受傷害職工或其近親屬、工會組織可在1年內(nèi)到社會保險行政部門進行工傷認定登記向社會保險行政部門提交認定工傷申請材料在15日內(nèi)對提交材料進行審核申請材料不齊全的，出具《工傷認定申請補證材料通知書》材料齊全的，出具《工傷認定申請受理通知書》，進行受理不符合管理范圍的出具《工傷認定申請不予受理通知書》社會保險行政部門進行調(diào)查核實自受理申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定決定工傷認定決定自作出之日起20天內(nèi)送達申請職工或其近親屬及單位

工傷認定流程圖：6用人單位在事故發(fā)生或者診斷為職業(yè)病之日起3三、《工傷保險條例》第十四條：應當認定為工傷的情形（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；（四）患職業(yè)病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。：

7三、《工傷保險條例》第十四條：應當認定為工傷的情形（一）在（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；工作時間：包括職工勞動合同約定的工作時間或者用人單位規(guī)定的工作時間以及加班加點的工作時間。工作場所：既包括用人單位能夠對從事日常生產(chǎn)經(jīng)營活動進行有效管理的區(qū)域，也包括職工為完成某項特定工作所涉及的單位以外的相關區(qū)域，還包括職工因工作來往于多個與其工作職責相關的工作場所之間的合理區(qū)域。因工作原因受到事故傷害：既包括職工在工作時間和工作場所內(nèi)，因從事生產(chǎn)經(jīng)營活動直接遭受的事故傷害，也包括在工作過程中職工臨時解決合理必需的生理需要時由于不安全因素遭受的意外傷害。工作原因：用人單位安排或者組織職工參加文體活動。非工作原因：1.用人單位以工作名義安排或者組織職工參加餐飲、旅游觀光、休閑娛樂等活動。2.從事涉及領導、個人私利的活動。8（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；工作（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；上班前和下班后的一段合理時間內(nèi)，職工在搬運、清洗、準備、整理、維修、堆放或收拾其工具和工作服時發(fā)生的事故。輔助性或延續(xù)性9（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關的預備性或者收（三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；“因履行工作職責受到暴力等意外傷害”：是指職工由于履行工作職責而受到暴力等傷害，該暴力等傷害應與履行工作職責具有直接因果關系。履行工作職責應當使用正當合理的方式，否則會阻斷履責行為。10（三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷（四）患職業(yè)病的；

噪聲聾中暑職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書11（四）患職業(yè)病的；

噪聲聾11（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；“因工外出期間”：1.受用人單位指派或者根據(jù)工作崗位性質要求自行到工作場所以外從事與工作職責有關活動的期間。2.受用人單位指派外出學習或者開會期間3.因工作需要的其他外出活動期間因工外出期間從事與工作職責無關的活動受到傷害的，不能作為工作原因?！鞍l(fā)生事故下落不明的”：以有權機構出具的結論性意見或人民法院生效裁判等法律文書為依據(jù)。提交人民法院宣告失蹤或者死亡的生效裁判文書。

12（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；“上下班途中”：1.在合理時間內(nèi)往返于工作地與經(jīng)常居住地之間合理路線的上下班途中；2.在合理時間內(nèi)往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中；3.從事屬于日常工作生活所需要的活動，且在合理時間和合理路線的上下班途中?！胺潜救酥饕熑巍保簾o責、同責、次責。13（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道《工傷保險條例》第十五條職工有下列情形之一的，視同工傷

（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；（三）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。

14《工傷保險條例》第十五條職工有下列情形之一的，視同工傷（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；是指職工在工作時間和工作崗位上突發(fā)疾病于工作場所內(nèi)死亡或者從工作場所直接送醫(yī)搶救無效死亡。“48小時”的起算時間，以醫(yī)療機構的初次診斷時間作為突發(fā)疾病的起算時間?！巴话l(fā)疾病”包括各類疾病。突發(fā)性、劇烈性、嚴重性用人單位原則上應自職工死亡之日起5個工作日內(nèi)向所在統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門報告。15（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；提交縣級以上人民政府民政部門、公安機關等有關部門依法應當出具的證明材料。16（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；提（三）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。提交殘疾軍人證和勞動能力鑒定委員會舊傷復發(fā)的鑒定結論。依照本規(guī)定被認定視同為工傷的人員，與用人單位解除或終止勞動人事關系時，按照規(guī)定享受一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金，以后再舊傷復發(fā)的，不再認定視同為工傷和享受工傷保險待遇。17（三）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍《工傷保險條例》第十六條職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷（一）故意犯罪的；（二）醉酒或者吸毒的；（三）自殘或者自殺的。18《工傷保險條例》第十六條職工符合本條例第十四條、第十五條（一）故意犯罪的；

故意犯罪：明知自己的行為會發(fā)生危害社會的結果，但是卻希望或者放任這種結果發(fā)生，因而構成犯罪的。以刑事偵查機關、檢察機關和審判機關的生效法律文書或者結論性意見為依據(jù)。19（一）故意犯罪的；

故意犯罪：明知自己的行為會發(fā)生危害社會（二）醉酒或者吸毒的；

以有權機構出具的結論性意見或人民法院生效裁判等法律文書為依據(jù)。醉酒：血液中酒精含量等于或大于80mg/100ml20（二）醉酒或者吸毒的；

以有權機構出具的結論性意見或人民法院（三）自殘或者自殺的。

以有權機構出具的結論性意見或人民法院生效裁判等法律文書為依據(jù)?；蛘呖梢宰C明職工存在自殘、自殺行為的其他證據(jù)。21（三）自殘或者自殺的。

以有權機構出具的結論性意見或人民法院四、工傷保險待遇22關于停工留薪期待遇:職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工評定傷殘等級后，停發(fā)原待遇，按照有關規(guī)定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。（多種方式）工傷職工在停工留薪期內(nèi)，享受原工資福利待遇，停工留薪期滿后應回用人單位上班。停工留薪期滿至勞動能力鑒定結束前，用人單位不能安排適當工作的，原工資福利待遇照發(fā)；用人單位安排適當工作、工傷職工無正當理由拒不提供勞動的，可以按照有關法律、行政法規(guī)規(guī)定處理。

四、工傷保險待遇22關于停工留薪期待遇:職工因工作遭受事故傷工資概念：《江蘇省工資支付條例》第六十二條：工資是指用人單位根據(jù)國家規(guī)定或者勞動合同的約定，依法以貨幣形本條例所式支付給勞動者的勞動報酬，包括計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資以及特殊情況下支付的工資等，不包括用人單位承擔的社會保險費、住房公積金、勞動保護、職工福利和職工教育費用。23工資概念：《江蘇省工資支付條例》第六十二條：工資是指用人單位工傷康復工傷職工由簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構建議，并經(jīng)勞動能力鑒定委員會批準，到簽訂服務協(xié)議的康復醫(yī)療機構進行康復治療期間，或安排工傷職工進行康復訓練期間，應享受工傷醫(yī)療待遇和停工留薪期待遇。工傷職工進行康復性治療的有關費用，也應按照國家規(guī)定從工傷保險基金中支付?？祻托灾委熞话阒委煟横t(yī)療護理；社會、心理及其他方面的咨詢和協(xié)助；進行自理訓練，包括行動、交往及日常生活技能，并為聽覺、視覺受損者提供所需特殊器具。24工傷康復工傷職工由簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構建議，并經(jīng)勞動能力關于勞動能力鑒定工傷職工經(jīng)治療或者康復，傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力，或者停工留薪期滿的，用人單位、工傷職工或者其近親屬應當在認定工傷決定作出之日起1年內(nèi)向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力鑒定。遇有特殊情況，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認，申請時限可以適當延長。輔助器配置：假肢、矯形器、假眼、假牙或配置輪椅（普及性標準）初次鑒定再次鑒定：收到鑒定結論之日起15日內(nèi)復查鑒定：自鑒定結論作出之日起1年后復查和再次鑒定的費用先由申請方墊付，鑒定結論維持原結論的，由申請方承擔25關于勞動能力鑒定工傷職工經(jīng)治療或者康復，傷情相對穩(wěn)定后存在殘職工因工死亡的待遇

（一）喪葬補助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資；

（二）供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍由國務院社會保險行政部門規(guī)定；

（三）一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。

傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導致死亡的，其近親屬享受本條第一款規(guī)定的待遇。

一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受本條第一款第（一）項、第（二）項規(guī)定的待遇。注*:2017年執(zhí)行的的上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入:33616元;(2016年：31195；2015:28844；2014年：26955；2013年:24565;2012年：21810;2011年：19109）

26職工因工死亡的待遇（一）喪葬補助金為6個月的統(tǒng)籌地“本人工資”和“職工月平均工資”的概念本人工資是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均繳費工資。高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算；低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。職工月平均工資：2017年7月1日計發(fā)基數(shù)調(diào)整為6656元/月。用人單位未足額繳納工傷保險費，導致職工工傷保險待遇下降的，其待遇差額部分由用人單位承擔。27“本人工資”和“職工月平均工資”的概念本人工資是指工傷職工因一至十級傷殘待遇職工因工致殘被鑒定為一至四級傷殘的職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的

28一至十級傷殘待遇職工因工致殘被鑒定為一至四級傷殘的28職工因工致殘被鑒定為一至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位，享受以下待遇

（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金；標準為：一級傷殘為27個月的本人工資，二級傷殘為25個月的本人工資，三級傷殘為23個月的本人工資，四級傷殘為21個月的本人工資；

（二）從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額；

（三）工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。

職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。注：職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，按規(guī)定繳納基本養(yǎng)老保險費。（省實施意見）

29職工因工致殘被鑒定為一至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗被鑒定為五級、六級的1．從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金；標準為：五級傷殘為18個月的本人工資，六級傷殘為16個月的本人工資。2．保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標準為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由用人單位補足差額。3.經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關系，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。30被鑒定為五級、六級的1．從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷被鑒定為七級至十級的1．從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金；標準為七級傷殘為13個月的本人工資，八級傷殘為11個月的本人工資，九級傷殘為9個月的本人工資，十級傷殘為7個月的本人工資。2．勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。31被鑒定為七級至十級的1．從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性2015年6月1日起新計算辦法一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金項目五級傷殘六級傷殘七級傷殘八級傷殘九級傷殘十級傷殘醫(yī)療補助金20萬元16萬元12萬元8萬元5萬元3萬元就業(yè)補助金9.5萬元8.5萬元4.5萬元3.5萬元2.5萬元1.5萬元合計29.5萬元24.5萬元16.5萬元11.5萬元7.5萬元4.5萬元32患職業(yè)病的工傷職工，一次性工傷醫(yī)療補助金在上述標準的基礎上增發(fā)40%2015年6月1日起新計算辦法一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷新辦法的特別規(guī)定：工傷職工本人提出與用人單位解除勞動關系，且解除勞動關系時距法定退休年齡不足5年的，一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金按照下列標準執(zhí)行：不足5年的，按照全額的80%支付；不足4年的，按照全額的60%支付；不足3年的，按照全額的40%支付；不足2年的，按照全額的20%支付；不足1年的，按照全額的10%支付，但屬于《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條規(guī)定的情形除外。

達到法定退休年齡或者按照規(guī)定辦理退休手續(xù)的，不支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。中華人民共和國勞動合同法》第三十八條：用人單位有下列情形之一的，勞動者可以解除勞動合同：1.未按照勞動合同約定提供勞動保護或者勞動條件的；2.未及時足額支付勞動報酬的；3.未依法為勞動者繳納社會保險費的；4.用人單位的規(guī)章制度違反法律、法規(guī)的規(guī)定，損害勞動者權益的；5.因本法第二十六條第一款規(guī)定的情形致使勞動合同無效的；6.法律、行政法規(guī)規(guī)定勞動者可以解除勞動合同的其他情形。用人單位以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強迫勞動者勞動的，或者用人單位違章指揮、強令冒險作業(yè)危及勞動者人身安全的，勞動者可以立即解除勞動合同，不需事先告知用人單位。33新辦法的特別規(guī)定：工傷職工本人提出與用人單位解除勞動關系，且未參保與參保補繳問題：依照規(guī)定應當參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按規(guī)定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。

用人單位參加工傷保險并補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照規(guī)定支付新發(fā)生的費用。用人單位應當參加工傷保險而未參加或者參加工傷保險后中斷繳費期間，職工發(fā)生工傷的，該工傷職工的各項工傷保險待遇，均由用人單位按規(guī)定的項目和標準支付。用人單位按照規(guī)定足額補繳工傷保險費、滯納金后，職工新發(fā)生的工傷保險待遇由工傷保險基金和用人單位按規(guī)定的項目和標準支付。34未參保與參保補繳問題：依照規(guī)定應當參加工傷保險而未參加工傷保“新發(fā)生的費用”概念用人單位按照規(guī)定足額補繳工傷保險費、滯納金后，職工新發(fā)生的工傷醫(yī)療費用、工傷康復費用、安裝和配置殘疾輔助器具費用、住院伙食補助、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通、食宿費用、一至四級的傷殘津貼、生活護理費、供養(yǎng)親屬撫恤金以及解除或終止勞動人事關系時發(fā)給的一次性工傷醫(yī)療補助金，由工傷保險基金支付。35“新發(fā)生的費用”概念用人單位按照規(guī)定足額補繳工傷保險費、滯納多次工傷：職工再次發(fā)生工傷，根據(jù)規(guī)定應當享受傷殘津貼的，按照新認定的傷殘等級享受傷殘津貼待遇。職工在同一用人單位連續(xù)工作期間多次發(fā)生工傷，符合規(guī)定享受相關待遇的，按照其在同一用人單位發(fā)生工傷的最高傷殘級別，計發(fā)一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性工傷醫(yī)療補助金。36多次工傷：職工再次發(fā)生工傷，根據(jù)規(guī)定應當享受傷殘津貼的，按照五.工傷費用歸納工傷保險基金支付用人單位支付37五.工傷費用歸納工傷保險基金支付37因工傷發(fā)生的下列費用，按照國家規(guī)定從工傷保險基金中支付治療工傷的醫(yī)療費用和康復費用；住院伙食補助費；到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費；安裝配置傷殘輔助器具所需費用；生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費；一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼；終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性醫(yī)療補助金；因工死亡的，其遺屬領取的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補助金；勞動能力鑒定費(2018年2月起免費）。38因工傷發(fā)生的下列費用，按照國家規(guī)定從工傷保險基金中支付治療工因工傷發(fā)生的下列費用，按照國家規(guī)定由用人單位支付治療工傷期間的工資福利；五級、六級傷殘職工按月領取的傷殘津貼；終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性傷殘就業(yè)補助金。39因工傷發(fā)生的下列費用，按照國家規(guī)定由用人單位支付治療工傷期間謝謝大家40謝謝大家402022/11/2741.2022/11/2641.蘇州高新區(qū)工傷科工傷保險政策解讀與實務操作42蘇州高新區(qū)工傷科工傷保險政策解讀與實務操作1提綱

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一.工傷保險參保范圍

二.工傷認定申請主體及時限

三.工傷認定標準

四.工傷保險待遇

五.工傷費用歸納提綱

2 一.工傷保險參保范圍

二.工傷認定申請主體及一、工傷保險的參保范圍44國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶及其全部職工或者雇工。以上對象均有依照《工傷保險條例》的規(guī)定享受工傷保險待遇的權利。一、工傷保險的參保范圍3國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體特殊情況在校學生在用人單位實習期間發(fā)生傷亡事故的，不屬于《工傷保險條例》調(diào)整范圍。達到或超過法定退休年齡，但未辦理退休手續(xù)或者未依法享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險待遇,繼續(xù)在原用人單位工作期間受到事故傷害或患職業(yè)病的，用人單位依法承擔工傷保險責任。用人單位招用已經(jīng)達到、超過法定退休年齡或已經(jīng)領取城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險待遇的人員，在用工期間因工作原因受到事故傷害或患職業(yè)病的，如招用單位已按項目參保等方式為其繳納工傷保險費的，應適用《工傷保險條例》。45特殊情況在校學生在用人單位實習期間發(fā)生傷亡事故的，不屬于《工二、工傷認定的申請《工傷保險條例》第十七條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未在30日內(nèi)提出工傷認定申請，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。注：30日內(nèi)-單位申請，30日后一年內(nèi)-個人申請、單位申請用人單位未在30日內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。*用人單位提交工傷認定申請前發(fā)生的工傷醫(yī)療、工傷康復、輔助器具安裝配置、住院伙食補助、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)交通食宿等費用。46二、工傷認定的申請《工傷保險條例》第十七條職工發(fā)生事故傷工傷認定流程圖：47用人單位在事故發(fā)生或者診斷為職業(yè)病之日起30日內(nèi)受傷害職工或其近親屬、工會組織可在1年內(nèi)到社會保險行政部門進行工傷認定登記向社會保險行政部門提交認定工傷申請材料在15日內(nèi)對提交材料進行審核申請材料不齊全的，出具《工傷認定申請補證材料通知書》材料齊全的，出具《工傷認定申請受理通知書》，進行受理不符合管理范圍的出具《工傷認定申請不予受理通知書》社會保險行政部門進行調(diào)查核實自受理申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定決定工傷認定決定自作出之日起20天內(nèi)送達申請職工或其近親屬及單位

工傷認定流程圖：6用人單位在事故發(fā)生或者診斷為職業(yè)病之日起3三、《工傷保險條例》第十四條：應當認定為工傷的情形（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；（四）患職業(yè)病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。：

48三、《工傷保險條例》第十四條：應當認定為工傷的情形（一）在（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；工作時間：包括職工勞動合同約定的工作時間或者用人單位規(guī)定的工作時間以及加班加點的工作時間。工作場所：既包括用人單位能夠對從事日常生產(chǎn)經(jīng)營活動進行有效管理的區(qū)域，也包括職工為完成某項特定工作所涉及的單位以外的相關區(qū)域，還包括職工因工作來往于多個與其工作職責相關的工作場所之間的合理區(qū)域。因工作原因受到事故傷害：既包括職工在工作時間和工作場所內(nèi)，因從事生產(chǎn)經(jīng)營活動直接遭受的事故傷害，也包括在工作過程中職工臨時解決合理必需的生理需要時由于不安全因素遭受的意外傷害。工作原因：用人單位安排或者組織職工參加文體活動。非工作原因：1.用人單位以工作名義安排或者組織職工參加餐飲、旅游觀光、休閑娛樂等活動。2.從事涉及領導、個人私利的活動。49（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；工作（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；上班前和下班后的一段合理時間內(nèi)，職工在搬運、清洗、準備、整理、維修、堆放或收拾其工具和工作服時發(fā)生的事故。輔助性或延續(xù)性50（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關的預備性或者收（三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；“因履行工作職責受到暴力等意外傷害”：是指職工由于履行工作職責而受到暴力等傷害，該暴力等傷害應與履行工作職責具有直接因果關系。履行工作職責應當使用正當合理的方式，否則會阻斷履責行為。51（三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷（四）患職業(yè)病的；

噪聲聾中暑職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書52（四）患職業(yè)病的；

噪聲聾11（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；“因工外出期間”：1.受用人單位指派或者根據(jù)工作崗位性質要求自行到工作場所以外從事與工作職責有關活動的期間。2.受用人單位指派外出學習或者開會期間3.因工作需要的其他外出活動期間因工外出期間從事與工作職責無關的活動受到傷害的，不能作為工作原因?！鞍l(fā)生事故下落不明的”：以有權機構出具的結論性意見或人民法院生效裁判等法律文書為依據(jù)。提交人民法院宣告失蹤或者死亡的生效裁判文書。

53（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；“上下班途中”：1.在合理時間內(nèi)往返于工作地與經(jīng)常居住地之間合理路線的上下班途中；2.在合理時間內(nèi)往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中；3.從事屬于日常工作生活所需要的活動，且在合理時間和合理路線的上下班途中?！胺潜救酥饕熑巍保簾o責、同責、次責。54（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道《工傷保險條例》第十五條職工有下列情形之一的，視同工傷

（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；（三）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。

55《工傷保險條例》第十五條職工有下列情形之一的，視同工傷（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；是指職工在工作時間和工作崗位上突發(fā)疾病于工作場所內(nèi)死亡或者從工作場所直接送醫(yī)搶救無效死亡?！?8小時”的起算時間，以醫(yī)療機構的初次診斷時間作為突發(fā)疾病的起算時間?！巴话l(fā)疾病”包括各類疾病。突發(fā)性、劇烈性、嚴重性用人單位原則上應自職工死亡之日起5個工作日內(nèi)向所在統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門報告。56（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；提交縣級以上人民政府民政部門、公安機關等有關部門依法應當出具的證明材料。57（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；提（三）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。提交殘疾軍人證和勞動能力鑒定委員會舊傷復發(fā)的鑒定結論。依照本規(guī)定被認定視同為工傷的人員，與用人單位解除或終止勞動人事關系時，按照規(guī)定享受一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金，以后再舊傷復發(fā)的，不再認定視同為工傷和享受工傷保險待遇。58（三）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍《工傷保險條例》第十六條職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷（一）故意犯罪的；（二）醉酒或者吸毒的；（三）自殘或者自殺的。59《工傷保險條例》第十六條職工符合本條例第十四條、第十五條（一）故意犯罪的；

故意犯罪：明知自己的行為會發(fā)生危害社會的結果，但是卻希望或者放任這種結果發(fā)生，因而構成犯罪的。以刑事偵查機關、檢察機關和審判機關的生效法律文書或者結論性意見為依據(jù)。60（一）故意犯罪的；

故意犯罪：明知自己的行為會發(fā)生危害社會（二）醉酒或者吸毒的；

以有權機構出具的結論性意見或人民法院生效裁判等法律文書為依據(jù)。醉酒：血液中酒精含量等于或大于80mg/100ml61（二）醉酒或者吸毒的；

以有權機構出具的結論性意見或人民法院（三）自殘或者自殺的。

以有權機構出具的結論性意見或人民法院生效裁判等法律文書為依據(jù)?；蛘呖梢宰C明職工存在自殘、自殺行為的其他證據(jù)。62（三）自殘或者自殺的。

以有權機構出具的結論性意見或人民法院四、工傷保險待遇63關于停工留薪期待遇:職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工評定傷殘等級后，停發(fā)原待遇，按照有關規(guī)定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。（多種方式）工傷職工在停工留薪期內(nèi)，享受原工資福利待遇，停工留薪期滿后應回用人單位上班。停工留薪期滿至勞動能力鑒定結束前，用人單位不能安排適當工作的，原工資福利待遇照發(fā)；用人單位安排適當工作、工傷職工無正當理由拒不提供勞動的，可以按照有關法律、行政法規(guī)規(guī)定處理。

四、工傷保險待遇22關于停工留薪期待遇:職工因工作遭受事故傷工資概念：《江蘇省工資支付條例》第六十二條：工資是指用人單位根據(jù)國家規(guī)定或者勞動合同的約定，依法以貨幣形本條例所式支付給勞動者的勞動報酬，包括計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資以及特殊情況下支付的工資等，不包括用人單位承擔的社會保險費、住房公積金、勞動保護、職工福利和職工教育費用。64工資概念：《江蘇省工資支付條例》第六十二條：工資是指用人單位工傷康復工傷職工由簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構建議，并經(jīng)勞動能力鑒定委員會批準，到簽訂服務協(xié)議的康復醫(yī)療機構進行康復治療期間，或安排工傷職工進行康復訓練期間，應享受工傷醫(yī)療待遇和停工留薪期待遇。工傷職工進行康復性治療的有關費用，也應按照國家規(guī)定從工傷保險基金中支付?？祻托灾委熞话阒委煟横t(yī)療護理；社會、心理及其他方面的咨詢和協(xié)助；進行自理訓練，包括行動、交往及日常生活技能，并為聽覺、視覺受損者提供所需特殊器具。65工傷康復工傷職工由簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構建議，并經(jīng)勞動能力關于勞動能力鑒定工傷職工經(jīng)治療或者康復，傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力，或者停工留薪期滿的，用人單位、工傷職工或者其近親屬應當在認定工傷決定作出之日起1年內(nèi)向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力鑒定。遇有特殊情況，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認，申請時限可以適當延長。輔助器配置：假肢、矯形器、假眼、假牙或配置輪椅（普及性標準）初次鑒定再次鑒定：收到鑒定結論之日起15日內(nèi)復查鑒定：自鑒定結論作出之日起1年后復查和再次鑒定的費用先由申請方墊付，鑒定結論維持原結論的，由申請方承擔66關于勞動能力鑒定工傷職工經(jīng)治療或者康復，傷情相對穩(wěn)定后存在殘職工因工死亡的待遇

（一）喪葬補助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資；

（二）供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍由國務院社會保險行政部門規(guī)定；

（三）一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。

傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導致死亡的，其近親屬享受本條第一款規(guī)定的待遇。

一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受本條第一款第（一）項、第（二）項規(guī)定的待遇。注*:2017年執(zhí)行的的上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入:33616元;(2016年：31195；2015:28844；2014年：26955；2013年:24565;2012年：21810;2011年：19109）

67職工因工死亡的待遇（一）喪葬補助金為6個月的統(tǒng)籌地“本人工資”和“職工月平均工資”的概念本人工資是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均繳費工資。高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算；低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。職工月平均工資：2017年7月1日計發(fā)基數(shù)調(diào)整為6656元/月。用人單位未足額繳納工傷保險費，導致職工工傷保險待遇下降的，其待遇差額部分由用人單位承擔。68“本人工資”和“職工月平均工資”的概念本人工資是指工傷職工因一至十級傷殘待遇職工因工致殘被鑒定為一至四級傷殘的職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的

69一至十級傷殘待遇職工因工致殘被鑒定為一至四級傷殘的28職工因工致殘被鑒定為一至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位，享受以下待遇

（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金；標準為：一級傷殘為27個月的本人工資，二級傷殘為25個月的本人工資，三級傷殘為23個月的本人工資，四級傷殘為21個月的本人工資；

（二）從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額；

（三）工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇。基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。

職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。注：職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，按規(guī)定繳納基本養(yǎng)老保險費。（省實施意見）

70職工因工致殘被鑒定為一至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗被鑒定為五級、六級的1．從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金；標準為：五級傷殘為18個月的本人工資，六級傷殘為16個月的本人工資。2．保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標準為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由用人單位補足差額。3.經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關系，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。71被鑒定為五級、六級的1．從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷被鑒定為七級至十級的1．從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金；標準為七級傷殘為13個月的本人工資，八級傷殘為11個月的本人工資，九級傷殘為9個月的本人工資，十級傷殘為7個月的本人工資。2．勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。72被鑒定為七級至十級的1．從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性2015年6月1日起新計算辦法一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金項目五級傷殘六級傷殘七級傷殘八級傷殘九級傷殘十級傷殘醫(yī)療補助金20萬元16萬元12萬元8萬元5萬元3萬元就業(yè)補助金9.5萬元8.5萬元4.5萬元3.5萬元2.5萬元1.5萬元合計29.5萬元24.5萬元16.5萬元11.5萬元7.5萬元4.5