目前醫(yī)療糾紛概況培訓(xùn)課件

目前醫(yī)療糾紛概況

醫(yī)療信訪在整個衛(wèi)生信訪中一直居于首位，在衛(wèi)生部2006年處理和接待的信訪事項(xiàng)中，醫(yī)療糾紛約占來信的30％，來訪的60％。在省級衛(wèi)生行政部門處理和接待的信訪事項(xiàng)中，醫(yī)療糾紛約占來信的26％，來訪的50％。根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳信訪處2006年對150所綜合醫(yī)院問卷調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2003年至2005年三級綜合醫(yī)院醫(yī)療糾紛在綜合醫(yī)院醫(yī)療糾紛中約占六成，絕對數(shù)呈增長趨勢，其中2004年、2005年分別比上一年度增長15.68%he10.18%。2目前醫(yī)療糾紛概況調(diào)查結(jié)果表明，三級綜合醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，醫(yī)療過失引發(fā)的醫(yī)療糾紛占16.8%,非醫(yī)療過失引發(fā)的醫(yī)療糾紛占83.2%。在非醫(yī)療過失引發(fā)的醫(yī)療糾紛中：服務(wù)態(tài)度占27.08%，管理問題占9.17%，醫(yī)療意外/并發(fā)癥/疾病自然轉(zhuǎn)歸占29%。其它因素占34.7%。2005年三級綜合醫(yī)院醫(yī)療糾紛投訴第一責(zé)任人分布情況是：醫(yī)師為68.04%，護(hù)士為10.23％，醫(yī)技人員為8.12％，藥劑人員為3.82％，管理人員為2.45%,其它人員為7.34%。3目前醫(yī)療糾紛概況市衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)：醫(yī)療糾紛、事故2002年至2006年呈持續(xù)上升局面，在受理的案件中，定為醫(yī)療事故的占47％。2006年糾紛調(diào)解中心介入的案例為1233例，比上一年有所提升。具體分析三級甲等醫(yī)院的醫(yī)療事故占總數(shù)的45％，其中外科39%，內(nèi)科27％，婦產(chǎn)科18％（主要是產(chǎn)科）。全國最高判例720萬元。4目前醫(yī)療糾紛概況醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因（一)醫(yī)方原因1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中存在過失。具體表現(xiàn)為責(zé)任心不強(qiáng)，在診療過程中不細(xì)心，沒有嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)章制度和操作規(guī)程等。2、診療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，對患者造成了一定程度的傷害。3、醫(yī)方法律意識、風(fēng)險意識、自我保護(hù)意識不強(qiáng)。如術(shù)前告知情況不充分，執(zhí)行醫(yī)療制度不嚴(yán)，病歷書寫不規(guī)范，對醫(yī)保制度規(guī)定不熟悉，不尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)等。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制體系不完善。5、由于社會大環(huán)境的影響及社會價值觀的多元化，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面的追求經(jīng)濟(jì)利益，忽視社會責(zé)任；年輕醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，醫(yī)療技術(shù)水平不高；極少數(shù)醫(yī)務(wù)人員不重視醫(yī)德修養(yǎng)，對患者漠不關(guān)心，缺乏責(zé)任心。

5目前醫(yī)療糾紛概況（二）患方原因1、目前患者普遍對診療效果期望值過高，尤其對三級醫(yī)院、全國知名醫(yī)院。當(dāng)治療結(jié)果沒有達(dá)到患者的預(yù)期時便容易產(chǎn)生糾紛。2、缺乏醫(yī)學(xué)知識，對醫(yī)療風(fēng)險認(rèn)識不足。對難以避免的各種并發(fā)癥和個體差異對診療結(jié)果的影響缺乏認(rèn)識，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，部分患者或其家屬難以理解和接受。3、與診療過程無關(guān)的糾紛。這類糾紛多是患者在醫(yī)院就診或治療過程中，由于疾病治療之外的原因如不慎跌倒摔傷或其它類似原因而引發(fā)。4、個別患者出于謀取不當(dāng)利益的目的而制造的糾紛。各種“醫(yī)鬧”以“存在醫(yī)療過失”為借口制造糾紛。少數(shù)患者拒交、拖欠醫(yī)療費(fèi)用，或無理取鬧，甚至以暴力相威脅要求賠償。6目前醫(yī)療糾紛概況（三）社會原因1、法律維權(quán)意識增強(qiáng)，價值觀念轉(zhuǎn)變。2、看病“貴”引發(fā)醫(yī)療糾紛。沒有形成完善的醫(yī)療保障制度、基本醫(yī)療保險尚未全面建立，新型農(nóng)村合作醫(yī)療正在建立，商業(yè)醫(yī)療保險不發(fā)達(dá)，個人及家庭支付醫(yī)療費(fèi)用比例大。3、醫(yī)療費(fèi)用的第三方支付機(jī)制不建全，患者和醫(yī)生之間的關(guān)系直接建立在金錢與服務(wù)交易的基礎(chǔ)上，容易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾不斷加深和激化。4、醫(yī)患矛盾化解途徑與方式單一，缺乏多方協(xié)同的醫(yī)患對話渠道，社會各方（如政府、司法機(jī)關(guān)、新聞媒體、法律工作者、教育機(jī)構(gòu)、社區(qū)等）參與度不夠，醫(yī)患雙方在一個管道中反復(fù)碰撞，增加了矛盾的尖銳程度。5、政策因素導(dǎo)致病人集中涌向大型綜合醫(yī)院，三級醫(yī)院醫(yī)療工作量逐年增加，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不健全，會增加醫(yī)療投訴。6、媒體報道缺乏全面性和客觀性，易導(dǎo)致公眾對醫(yī)院整體信任大大降低，產(chǎn)生先入為主的不正確認(rèn)識，從而容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生，并激化某些個案。7目前醫(yī)療糾紛概況2003－2006年我院醫(yī)療糾紛例數(shù)糾紛例數(shù)41112126116年度2003年2004年2005年2006年8目前醫(yī)療糾紛概況2003－2006年我院醫(yī)療糾紛年賠償金額賠償金額52.1407萬135.35萬近70萬年度2003年2004年2005年2002年2003年2004年

84萬2006年9目前醫(yī)療糾紛概況2006年我院醫(yī)療糾紛年賠償金額

賠償金額84.014044.80993.895.00009.2250

種類醫(yī)院遺留科內(nèi)廠家保險10目前醫(yī)療糾紛概況科室2006年度神經(jīng)外科29例（其中包括遺留15例）神經(jīng)內(nèi)科12（其中包括遺留5例）普外14(其中包括遺留5例）骨科9(其中包括遺留2例）泌尿外科2(其中包括遺留1例）內(nèi)科12(其中包括遺留7例）神經(jīng)介入4(其中包括遺留3例）婦科5(其中包括遺留3例）產(chǎn)科2耳鼻喉科1會診中心1(遺留1例）疼痛門診1(遺留1例）檢驗(yàn)科2CT1麻醉科1急診7(其中包括遺留4例）2006年糾紛科室分布情況11目前醫(yī)療糾紛概況種類

例數(shù)

百分比告知不足

812.7%責(zé)任心不強(qiáng)

46.3%技術(shù)問題

1523.8%違反常規(guī)

23.1%公眾責(zé)任

23.1%無理取鬧

1219%醫(yī)療意外812.7%其它1119%

已終結(jié)的62例糾紛的分析`2006年度糾紛分類12目前醫(yī)療糾紛概況二00七年度新發(fā)生糾紛例數(shù)分布

神經(jīng)外科7骨科3門診（疼痛、耳鼻喉、皮科）3神經(jīng)介入2神經(jīng)內(nèi)科2急診2普外1內(nèi)科1婦科1咖瑪?shù)?兒科1截至到4月30日24例科室2007年度新發(fā)生13目前醫(yī)療糾紛概況序號科室患者姓名醫(yī)療事故等級發(fā)生時間鑒定時間后期處理意見1神經(jīng)外科孫翠杰診斷：惡性蠑源癌，四級

輕微責(zé)任（崇文醫(yī)學(xué)會）

漏診2001.10.2003.01判賠15000元2神外徐振平診斷：膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)

四級醫(yī)療事故,主要責(zé)任（市醫(yī)學(xué)會）處理不及時2004.05.2005.05.判賠15000元3普外于振廷診斷：右腹股溝斜疝三級丁醫(yī)療事故,主要責(zé)任（崇文醫(yī)學(xué)會）2000.5.

2006.05.崇文法院調(diào)解醫(yī)院賠付91459.594麻醉科

宮九菊診斷：腦膜瘤三級丙醫(yī)療事故

完全責(zé)任19982006.二中院判賠付200000元5

神外

劉匡寧

診斷：顱內(nèi)多發(fā)占位二級丁醫(yī)療事故主要責(zé)任

2002

2005委托中華醫(yī)學(xué)會做最后鑒定

醫(yī)療事故統(tǒng)計(jì)

正在訴訟中14目前醫(yī)療糾紛概況科室患者姓名糾紛原因發(fā)生時間處理情況神外6尹雪凡胺膈腦膜瘤，家屬認(rèn)為“腦瘤術(shù)中出血多，術(shù)后未清醒，手術(shù)失敗”。04.11.30正在訴訟中已申請司法鑒定神外1高傳清顱咽管瘤術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（神志不清）。03.03.09年初出院現(xiàn)已死亡，2006.11.29提請?jiān)V訟神外8閻秀鳳家屬認(rèn)為誤診、誤治。

02.01已與患者家屬溝通神外三顧白薇環(huán)椎纖維細(xì)胞瘤，患者家屬認(rèn)為誤診

2005.10.26患者家屬已到法院起訴，院方申請醫(yī)療鑒定神外三婁海濤脊髓空洞腦積水，認(rèn)為手術(shù)失敗，拒不出院，無理取鬧2001.12已與患者家屬溝通遺留糾紛57例15目前醫(yī)療糾紛概況神外劉匡寧顱內(nèi)占位，患者家屬認(rèn)為誤診2002正在訴訟中

神外八陳文津脫髓鞘病，家屬認(rèn)為誤診誤治2005.8.正在訴訟中神外1盛楚鈞顱骨纖維增生癥，認(rèn)為手術(shù)造成左眼失明。

05.05.11正在訴訟中神外5王貴生動脈瘤術(shù)后偏癱

02.9.25正在訴訟中16目前醫(yī)療糾紛概況神外九

張彬彬腦囊腫，囊腫切除術(shù)后，右側(cè)肢體活動不便。2006.1.6正在訴訟中神外五秋英才巴大腦動脈瘤，術(shù)后病人昏迷死亡

2005.12.31神外四

禹玉良顱內(nèi)膽脂瘤，三次手術(shù),家屬不滿意,放棄治療死亡2006.09.11協(xié)調(diào)中神外十

黃韶華膠質(zhì)瘤手術(shù)后昏迷家屬不滿意2006.09.11協(xié)調(diào)中17目前醫(yī)療糾紛概況普外王旭乳腺術(shù)后傷口不能愈合。04.4.19

協(xié)調(diào)中。普外臧樹忠闌尾炎術(shù)后，切口部出現(xiàn)包塊，又在外院二次手術(shù)，在我院治療期間醫(yī)生收“紅包”00.12.13

外二韓建英刀扎傷住院40余天，術(shù)后傷口不愈合，腸粘連。05.06協(xié)調(diào)中外二溫則正病人第二次手術(shù)后，一直未醒，家屬對死亡原因表示懷疑。2005.8.15協(xié)調(diào)中

18目前醫(yī)療糾紛概況骨科張奇左股骨頭置換術(shù)后，疼痛行走不便。需二次手術(shù)，讓醫(yī)院解決費(fèi)用。02.12.28協(xié)調(diào)中外科禹靜平乳癌術(shù)后，認(rèn)為手術(shù)不成功。2005.8.23協(xié)調(diào)中

骨科關(guān)學(xué)紅腰椎間盤突出手術(shù)后認(rèn)為不成功2005.9.20協(xié)調(diào)中

泌外高殿棟輸液吊環(huán)下落及輸液瓶掉在床上。

2005.11.7協(xié)調(diào)中19目前醫(yī)療糾紛概況外二

劉慶華下肢經(jīng)脈曲張，入院后復(fù)查B超，醫(yī)生說轉(zhuǎn)院手術(shù)，家屬認(rèn)為延誤治療，多花醫(yī)療費(fèi)。2006.2.8協(xié)調(diào)中普外董君明

87年手術(shù)，吻合器斷裂后第二次手術(shù)，不滿意手術(shù)效果?，F(xiàn)以腸梗阻入院。2006.3.16正在訴訟中骨科

閆連成第一次術(shù)后一顆丁子折斷二次手術(shù)2006.4.17正在訴訟中普外孔凡琦闌尾術(shù)中誤結(jié)扎一根血管

2006.9.10協(xié)調(diào)中

普外王軍強(qiáng)闌尾術(shù)后感染2006.6.9協(xié)調(diào)中心參與調(diào)解20目前醫(yī)療糾紛概況骨科王連興患者第二次入院，要求免費(fèi)治療。2005.9.6正在訴訟中普外

年志富乙狀結(jié)腸癌術(shù)后傷口感染2006.8.23骨科

宋蘭英05年術(shù)后復(fù)查效果不好積水潭醫(yī)院再次手術(shù),患者不滿意2006.08．00協(xié)調(diào)中骨科

田振河05年術(shù)后復(fù)查效果不好需要再次手術(shù),患者不滿意2006.09.03協(xié)調(diào)中協(xié)調(diào)中21目前醫(yī)療糾紛概況神內(nèi)三劉秀云病人住神內(nèi)，神介手術(shù)后家屬不滿意2006.2.05現(xiàn)申請市級醫(yī)療鑒定神內(nèi)一綜二尹書榮腦膜瘤術(shù)后第三天昏迷2006.8.15協(xié)調(diào)中神內(nèi)四邵領(lǐng)兄下肢靜脈栓塞認(rèn)為扎靜脈有關(guān)，自費(fèi)項(xiàng)目太多2006.4.協(xié)調(diào)中心參與調(diào)解神內(nèi)二劉振發(fā)支架后腦梗塞4次，后腦出血死亡2006.10.26協(xié)調(diào)中22目前醫(yī)療糾紛概況介入

冉令鋼術(shù)后左側(cè)偏癱

03.12.07正在訴訟中CT武桂翠2001年做CT時認(rèn)為工作人員操作不當(dāng)造成病人骨折引發(fā)肺栓塞2006.5.112006.11.29再次提請?jiān)V訟

內(nèi)一高淑珍手術(shù)腸鏡造成腸管穿孔。05.05.10麻醉科丁丞娥神外轉(zhuǎn)到普仁手術(shù)時麻醉意外，現(xiàn)在康復(fù)中心05.12.19

協(xié)調(diào)中正在訴訟中23目前醫(yī)療糾紛概況內(nèi)一李崇甲認(rèn)為腸境導(dǎo)致腹瀉06.7.18協(xié)調(diào)中已上報保險內(nèi)三

宋瑞珍

支架手術(shù)后氣胸家屬不滿意2006.9.06協(xié)調(diào)中已上報保險內(nèi)一王玉花輸血丙肝2006.4.20已報險(06.1012)內(nèi)二高春亭真菌感染2006.7.11(05.7.29已報險（06.9.18）24目前醫(yī)療糾紛概況會診中心吳秀卿雙手震顫在會診中心就醫(yī)，服藥后出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，認(rèn)為專家不負(fù)責(zé)任。05.02.01已起訴院方。正在訴訟中協(xié)調(diào)中疼痛門診張莉明髓核融解術(shù)后，病人及家屬認(rèn)為癥狀加重。05.09.05正在訴訟中急診孫來全

腦梗就診，第二天心梗死亡2006.10.正在訴訟中急診邢文明

神內(nèi)急診就診猝死2006.11.協(xié)調(diào)中急診(神內(nèi))盛增強(qiáng)神內(nèi)急診就診，不滿意2006.11.

正在訴訟中25目前醫(yī)療糾紛概況感染科李福喜腹瀉看急診診斷為菌痢后病人雙腎積水，認(rèn)為誤診2006.8.16患者提請醫(yī)療事故鑒定

婦科

趙素英宮腔鏡子宮次全切術(shù)，損傷輸尿管2005.8.26協(xié)調(diào)中心參與

婦科王

敏藥流后盆腔炎，認(rèn)為藥流時機(jī)選擇不當(dāng)，要求賠付2005.8.14

協(xié)調(diào)中產(chǎn)科

宋興文懷孕36周＋，胎死宮內(nèi)2005.12.5協(xié)調(diào)中26目前醫(yī)療糾紛概況

（一）

貫徹《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

正確處理醫(yī)患關(guān)系27目前醫(yī)療糾紛概況

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(下簡稱《條例》)已正式頒布，自2002年9月1日起施行。這個條例比1987年6月29日頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》有了很大進(jìn)步，具有新的特點(diǎn)，它對保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，正確處理醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保證醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作的發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。28目前醫(yī)療糾紛概況

醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療事故的涵義29目前醫(yī)療糾紛概況醫(yī)療事故構(gòu)成要件A主體：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員B客體：在診療護(hù)理過程中C有過失(違法性)：違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法律、行政法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)D有不良后果：死亡、傷殘、一般功能障礙及其它后果E因果關(guān)系：醫(yī)務(wù)人員的過失與患者的不良后果有直接因果關(guān)系30目前醫(yī)療糾紛概況《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的特點(diǎn)

(1)醫(yī)療事故內(nèi)涵擴(kuò)大：由原來三級改為四級，內(nèi)涵擴(kuò)大了，明確了事故過失原則，客觀上增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員責(zé)任感。(2)不屬于醫(yī)療事故的情形更具體化：《條例》第三十三條列出六種情況均不屬于醫(yī)療事故，充分體現(xiàn)了事故過失原則。31目前醫(yī)療糾紛概況

新增加了醫(yī)療事故賠償章節(jié)

賠償是整個醫(yī)療事故處理的核心問題，也是一個熱點(diǎn)、焦點(diǎn)。賠償要考慮三個因素：其一、醫(yī)療事故鑒定等級，不同等級有不同賠償數(shù)額：其二、確定醫(yī)療過失與造成后果，確定其所負(fù)責(zé)任的程度；其三、要考慮原發(fā)疾病跟身體損害之間有什麼關(guān)系，據(jù)此《條例》規(guī)定比較細(xì)，共十一個方面。32目前醫(yī)療糾紛概況明確了患者有權(quán)復(fù)印及其他有關(guān)權(quán)利

為了尊重患者的知情同意權(quán)利，患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制客觀病歷，有權(quán)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封主觀病歷和有關(guān)資料。33目前醫(yī)療糾紛概況醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度

有了重大調(diào)整

為了體現(xiàn)公開、公正、及時、便民原則，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由中立的醫(yī)學(xué)會單獨(dú)組織；專家?guī)祀S機(jī)抽取，取樣工作必須雙方在場，在抽取專家上機(jī)會對等；專家鑒定成員實(shí)行回避制度等。34目前醫(yī)療糾紛概況

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四條：

“根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分四級：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。事故等級35目前醫(yī)療糾紛概況

《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)》一級醫(yī)療事故:甲乙等二級醫(yī)療事故:甲乙丙丁等三級醫(yī)療事故:甲乙丙丁戊等四級醫(yī)療事故:36目前醫(yī)療糾紛概況

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第３１條規(guī)定：

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：

（一）……（二）……（三）……（四）醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；（五）醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系；（六）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；

（七）……（八）……37目前醫(yī)療糾紛概況《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》

第36條：

專家鑒定組應(yīng)當(dāng)綜合分析醫(yī)療過失行為在導(dǎo)致醫(yī)療事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫(yī)療過失行為的責(zé)任程度，醫(yī)療事故中醫(yī)療過失行為責(zé)任程度分為:(一)完全責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成。(二)主要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其他因素起次要作用。(三)次要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起次要作用。(四)輕微責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用。

38目前醫(yī)療糾紛概況

正確鑒定處理醫(yī)療事故，

保護(hù)醫(yī)務(wù)人員權(quán)益

保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益是制定《條例》的根本宗旨，也是正確處理醫(yī)療事故的重要依據(jù)。在臨床工作中大量的是醫(yī)療糾紛。所謂醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方對診療后果及其原因產(chǎn)生分歧向醫(yī)療或司法部門提出訴訟。此外，還有以下幾類：39目前醫(yī)療糾紛概況醫(yī)療差錯

醫(yī)療差錯是指雖有診療護(hù)理錯誤，確未造成患者死亡、殘疾、功能障礙，但延誤患者的診治，嚴(yán)重增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)損失的。醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的區(qū)別在于后果嚴(yán)重程度不同，醫(yī)療事故的后果較為嚴(yán)重，達(dá)到了規(guī)定的程度，如后果未達(dá)到規(guī)定的嚴(yán)重程度，視為差錯。40目前醫(yī)療糾紛概況

醫(yī)療意外

醫(yī)療意外是指由于病情或患者體質(zhì)特殊難以預(yù)料和防范的不良后果。醫(yī)療意外不屬于醫(yī)療事故，不應(yīng)該承擔(dān)民事責(zé)任。41目前醫(yī)療糾紛概況

并發(fā)癥

并發(fā)癥包括疾病并發(fā)癥和治療并發(fā)癥：所謂疾病并發(fā)癥是指某種疾病在其發(fā)展過程中容易并發(fā)的另一種疾病或病理現(xiàn)象：治療并發(fā)癥主要是指手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)并發(fā)癥是一個復(fù)雜的問題，什麼情況下屬于難以避免，什麼情況下屬于可以避免，需要專家組嚴(yán)格鑒定。42目前醫(yī)療糾紛概況

鑒于上述復(fù)雜情況又要考慮臨床醫(yī)學(xué)是高風(fēng)險、高難度、高技術(shù)的職業(yè)，承擔(dān)著生命安危的重大責(zé)任，因此要保護(hù)醫(yī)務(wù)人員權(quán)益，同時，有必要重申寬宥醫(yī)務(wù)人員的理由43目前醫(yī)療糾紛概況醫(yī)療糾紛中的免責(zé)事由

《民法》1、職務(wù)授權(quán)2、緊急避險3、不能預(yù)見4、不可抗力5、受害人承諾44目前醫(yī)療糾紛概況《條例》三十三條有下列規(guī)定醫(yī)療糾紛中的免責(zé)事由1、在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果。2、在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的。3、在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的。4、無過錯輸血感染造成不良后果的。5、因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的。6、因不可抗拒力造成不良后果的。45目前醫(yī)療糾紛概況

職務(wù)授權(quán)行為

是指法律允許在執(zhí)行自己的職務(wù)時可以“損害”他人財(cái)產(chǎn)和人身的情況，醫(yī)療行為屬于職務(wù)授權(quán)行為。46目前醫(yī)療糾紛概況

允許的危險

由于醫(yī)療職業(yè)的風(fēng)險，醫(yī)生處于緊張狀態(tài)，心理和身體都要求承受很大壓力，因此對醫(yī)療過失行為應(yīng)當(dāng)采取從寬的原則，所謂“允許的危險”。緊急狀態(tài)下的搶救，醫(yī)生承擔(dān)更大風(fēng)險，決不能以成敗論英雄。47目前醫(yī)療糾紛概況不能預(yù)見

具有不能也不應(yīng)該預(yù)見的理由，能夠證明不良結(jié)果的出現(xiàn)是行為人所始料不及的。48目前醫(yī)療糾紛概況

不可抗力

不可以抗拒的力量《民法通則》１０７條規(guī)定：

“因不可抗力不能履行合同或者造成他人損害的，不承擔(dān)民事責(zé)任．”49目前醫(yī)療糾紛概況

受害人承諾

受害人承諾是指受害人允許他人侵害其權(quán)利的意思，但是這種承諾應(yīng)當(dāng)在法律許可的范圍之內(nèi)，才不構(gòu)成侵權(quán)行為。50目前醫(yī)療糾紛概況舉證責(zé)任倒置的含義醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任舉證責(zé)任51目前醫(yī)療糾紛概況

舉證責(zé)任倒置的概念

舉證責(zé)任倒置指一方提出的主張不用自己舉證，而由對方舉證。涵義是：其一、實(shí)行推定過錯：過錯推定的歸責(zé)原則其二、實(shí)行因果關(guān)系的推定52目前醫(yī)療糾紛概況

最高人民法院規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。”(2001年33號文件《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條)53目前醫(yī)療糾紛概況規(guī)則的原意

(1)法官所認(rèn)定的事實(shí)只能是被證明的事實(shí)不能主觀臆斷;(2)法官不能以證據(jù)不足為由而拒絕裁判;(3)訴訟規(guī)定時限在法官難以判斷事實(shí)真相時，則根據(jù)事實(shí)已經(jīng)指定的舉證責(zé)任分配規(guī)則進(jìn)行裁判。54目前醫(yī)療糾紛概況舉證責(zé)任分配反映的價值取向(1)民法更加轉(zhuǎn)向維護(hù)社會的穩(wěn)定性法律要向弱勢群體傾斜；(2)當(dāng)事人必須具備誠實(shí)信用的態(tài)度，法官以此考慮分配舉證責(zé)任的多少；(3)考慮特殊領(lǐng)域的支配能力，如果加害人更加了解情況：更容易接近證據(jù)，而受害人無法知道無法舉證，那麼受害入不承擔(dān)舉證責(zé)任。55目前醫(yī)療糾紛概況

醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任民事訴訟的證明對象

雙方法律關(guān)系存在—雙方是否存在因果關(guān)系—醫(yī)方不存在醫(yī)療過錯—醫(yī)方造成損害后果—患方56目前醫(yī)療糾紛概況

醫(yī)療工作中的證據(jù)

門、急診病歷—雙方〈條例〉28條住院客觀病歷（原件）—醫(yī)方

〈條例〉10條住院主觀病歷（原件）—醫(yī)方

〈條例〉16條補(bǔ)記病歷（原件）—醫(yī)方

〈條例〉8條物證及其檢驗(yàn)報告—醫(yī)方

〈條例〉17條

57目前醫(yī)療糾紛概況

尸檢的證據(jù)

〈條例〉18條

同意尸檢的近親屬簽字不同意尸檢的證據(jù)58目前醫(yī)療糾紛概況

醫(yī)療事故鑒定其他醫(yī)療賠償鑒定醫(yī)療事故的鑒定59目前醫(yī)療糾紛概況《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及全國人大《關(guān)于司法鑒定管理決定》對醫(yī)療損害賠償案件的影響?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《解釋》）于2003年12月4日公布，已于2004年5月1日起施行。

2005年2月28日，全國人大常委會通過了《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》，并于2005年10月1日施行。

60目前醫(yī)療糾紛概況《解釋》公布后，就《解釋》對醫(yī)療糾紛如何適用，在業(yè)界引起了廣泛的爭議。最高人民法院就該問題以答記者問的形式做了說明，高院提出了處理醫(yī)療糾紛案件適用法律的“二元化”的觀點(diǎn)，即：1、被鑒定為醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》來賠償；2、經(jīng)過鑒定，不屬于醫(yī)療事故，但有醫(yī)療過錯的，按照《解釋》來賠償。新的鑒定體制對由于醫(yī)療引起的侵權(quán)損害賠償糾紛帶來新的挑戰(zhàn)，醫(yī)療糾紛熱點(diǎn)會更熱。

61目前醫(yī)療糾紛概況《解釋》對患者訴訟選擇的影響

由于《解釋》大幅度提高了人身損害的賠償標(biāo)準(zhǔn)，自去年下半年醫(yī)療糾紛訴訟案件呈現(xiàn)明顯增加的趨勢。并且明確拒絕進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定要求司法鑒定的明顯增加，患者選擇以《解釋》的標(biāo)準(zhǔn)在測算訴訟請求，故醫(yī)療糾紛訴訟的請求標(biāo)的會明顯增加。

62目前醫(yī)療糾紛概況《解釋》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的影響

醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理醫(yī)療糾紛的資金和人力成本無疑會明顯增加，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)要更加規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)與患者的有效溝通，完善醫(yī)療風(fēng)險告知制度，以便最大限度的保護(hù)自己。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療有關(guān)的法律知識的培訓(xùn)，在醫(yī)療行為中，重視診療行為中各種證據(jù)的采集及保管，以便最低限度地減少醫(yī)患糾紛。

63目前醫(yī)療糾紛概況《解釋》對鑒定的影響

一般來說，醫(yī)院期望進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，但經(jīng)醫(yī)療事故鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故的，患者可以再次選擇進(jìn)行司法過錯鑒定。由于多數(shù)醫(yī)療糾紛不構(gòu)成醫(yī)療事故，患者勢必要求再次鑒定，多次鑒定的機(jī)會大大增加，訴訟時限也會明顯延長。不同的鑒定會導(dǎo)致適用不同的法律，適用法律的“二元化”，醫(yī)院將面臨兩難的局面。實(shí)踐中，構(gòu)成醫(yī)療事故的少，有過錯的案例多，構(gòu)成醫(yī)療事故，可能賠償額度少，但面臨的行政責(zé)任壓力大；司法過錯鑒定雖然不存在構(gòu)成醫(yī)療事故問題，但構(gòu)成過錯的機(jī)會多，沒有行政責(zé)任壓力，但面臨高額賠償?shù)娘L(fēng)險。

64目前醫(yī)療糾紛概況根據(jù)上述情況，不排除在個別案件中，醫(yī)院主動要求鑒定為醫(yī)療事故的情況，以減少賠償額度。我們認(rèn)為，目前醫(yī)療糾紛法律適用的“二元化”現(xiàn)象應(yīng)該是過渡時期的現(xiàn)象，醫(yī)療糾紛的法律賠償適用最終可能會有相對統(tǒng)一的法律尺度。65目前醫(yī)療糾紛概況新的鑒定體制，對醫(yī)療糾紛處理面臨新的挑戰(zhàn)醫(yī)療事故鑒定或司法鑒定是處理醫(yī)療爭議涉訴案件的重要環(huán)節(jié)，也是處理醫(yī)療爭議案件的瓶頸。根據(jù)由于不同鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論，必然存在適用不同法律的問題。因?yàn)樽罡呷嗣穹ㄔ涸?003年1月6日發(fā)布的《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》明確規(guī)定：因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。如前所述，民事賠償明顯高于《條例》規(guī)定的醫(yī)療事故賠償，這就造成當(dāng)事人在訴訟案中回避醫(yī)療事故這個概念，從而啟動司法鑒定程序。

66目前醫(yī)療糾紛概況根據(jù)《決定》的規(guī)定，在2005年10月1日以后，我國的司法鑒定機(jī)構(gòu)將分為兩類，一類是偵查機(jī)關(guān)內(nèi)設(shè)的司法鑒定機(jī)構(gòu)，主要是為公安機(jī)關(guān)、國家安全機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)刑事偵查需要服務(wù)的，不得對社會進(jìn)行鑒定，當(dāng)然訴訟到人民法院的案件一般也不得委托他們進(jìn)行鑒定。另一類就是社會鑒定機(jī)構(gòu)，這類鑒定機(jī)構(gòu)屬于社會中介服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以接受人民法院和任何當(dāng)事人的委托。67目前醫(yī)療糾紛概況

目前，各地已經(jīng)成立了數(shù)目可觀的這類社會鑒定機(jī)構(gòu)，由于這類鑒定機(jī)構(gòu)可以接受當(dāng)事人的委托，且以經(jīng)營為目的，因此，將來很多患者當(dāng)事人必然會自行委托這類鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，而且可以啟動無窮的鑒定次數(shù)，直到鑒定結(jié)論滿意為止。當(dāng)然醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以做這項(xiàng)工作。這樣，一個醫(yī)療糾紛訴訟就可能出現(xiàn)多份司法鑒定文書，且結(jié)論差異很大，甚至截然相反，那么法官對醫(yī)患雙方各為有利的鑒定結(jié)論如何取舍？采信哪一個鑒定結(jié)論呢？

68目前醫(yī)療糾紛概況

故然，法官可以通知鑒定人出庭質(zhì)證，但實(shí)踐已經(jīng)證明，專門性問題通過質(zhì)證并不能使法官明辨是非曲直，訴訟將更加艱難，訴訟期限將更加漫長。近年來這種情形已初見端倪。面對即將出現(xiàn)的醫(yī)療爭議事件司法鑒定結(jié)論混亂的情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎么辦？69目前醫(yī)療糾紛概況醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對策《通知》明確規(guī)定，對于司法鑒定結(jié)論的審查按照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱為《民事證據(jù)規(guī)定》）的有關(guān)規(guī)定處理。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用《民事證據(jù)規(guī)定》確定的質(zhì)證制度。對于患方自行委托的司法鑒定結(jié)論對醫(yī)療機(jī)構(gòu)不利的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)《民事證據(jù)規(guī)定》第28條的規(guī)定，“一方當(dāng)事人自行委托有關(guān)部門作出的鑒定結(jié)論，另一方當(dāng)事人有證據(jù)足以反駁并申請重新鑒定的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許?！?/p>

70目前醫(yī)療糾紛概況條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴訟到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。人民法院在條例施行前已經(jīng)按照民法通則、原《醫(yī)療事故處理辦法》等法律、法規(guī)審理的民事案件，依法進(jìn)行在審的，不適用條例的規(guī)定。

《關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>

審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》

71目前醫(yī)療糾紛概況

鑒定程序

醫(yī)學(xué)會建立專家?guī)灬t(yī)患雙方抽取專家組成鑒定組鑒定組實(shí)行合議制做出鑒定結(jié)論72目前醫(yī)療糾紛概況

鑒定內(nèi)容

《條例》第31條違法行為因果關(guān)系責(zé)任程度完全責(zé)任《鑒定暫行辦法》

主要責(zé)任

第36條

次要責(zé)任輕微責(zé)任

事故等級醫(yī)療建議73目前醫(yī)療糾紛概況

保險公司協(xié)商解決

已經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故衛(wèi)生行政部門調(diào)解民事訴訟醫(yī)療事故的處理74目前醫(yī)療糾紛概況

衛(wèi)生行政部門調(diào)解

《條例》48條

雙方申請調(diào)解成功調(diào)解不成反悔醫(yī)療事故衛(wèi)生行政部門調(diào)解訴訟和解解決75目前醫(yī)療糾紛概況

訴訟時效普通時效……二年短期時效……一年最長時效……二十年時效起算……知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)益被侵害時計(jì)算76目前醫(yī)療糾紛概況

醫(yī)療事故處理及鑒定程序鑒定受理自行協(xié)商協(xié)商不成共同申請行政解決移送調(diào)解不成民事訴訟委托專家?guī)熘谐槿＜野l(fā)生爭議鑒定結(jié)果77目前醫(yī)療糾紛概況（一）民事責(zé)任（二）行政責(zé)任（三）刑事責(zé)任醫(yī)療事故的法律責(zé)任78目前醫(yī)療糾紛概況

過錯與歸責(zé)原則過錯責(zé)任原則無過錯責(zé)任原則公平責(zé)任原則醫(yī)療事故的民事責(zé)任79目前醫(yī)療糾紛概況過錯責(zé)任原則

《民法通則》106條第二款：

“公民、法人由于過錯侵害了國家的、集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任?！?0目前醫(yī)療糾紛概況無過錯責(zé)任原則

《民法通則》106條第三款：

“沒有過錯，但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。”81目前醫(yī)療糾紛概況公平責(zé)任原則《民法通則》132條：

“當(dāng)事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任?！?2目前醫(yī)療糾紛概況《刑法》３３５條規(guī)定：

“醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役?！贬t(yī)療事故的刑事責(zé)任83目前醫(yī)療糾紛概況（二）

手術(shù)同意書的法律性質(zhì)84目前醫(yī)療糾紛概況手術(shù)同意書是醫(yī)院和醫(yī)生向患者一方履行了如實(shí)告知義務(wù)的書面證明文件85目前醫(yī)療糾紛概況手術(shù)同意書是患者或其家屬行使決定權(quán)（選擇權(quán)）的形式●醫(yī)務(wù)人員因其醫(yī)學(xué)知識的優(yōu)勢對患者健康狀況掌握主動權(quán)，應(yīng)為解除患者病痛作出最佳選擇建議，但患者并不因此喪失其獨(dú)立自主地位●法治社會中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重新認(rèn)識其角色定位86目前醫(yī)療糾紛概況手術(shù)同意書是患者或其家屬因行使權(quán)利而需承擔(dān)責(zé)任的書面依據(jù)●法律上權(quán)利與責(zé)任的對應(yīng)性決定了患方作為權(quán)利的擁有和行使者必須承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任（風(fēng)險）●醫(yī)療風(fēng)險與醫(yī)療過失不同，它作為一種客觀存在，不能歸咎于任何人●所謂“手術(shù)同意書”實(shí)際帶有授權(quán)性質(zhì)，醫(yī)生作為被授權(quán)人只對技術(shù)質(zhì)量負(fù)責(zé)，作為授權(quán)者的病人在期待醫(yī)療利益的同時也必須承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險87目前醫(yī)療糾紛概況從民事合同角度討論

手術(shù)同意書中記錄的可能出現(xiàn)的風(fēng)險實(shí)際上就是不可抗力 在醫(yī)學(xué)以外的其他合同中，不可抗力條款都是法定條款，無須當(dāng)事人簽字認(rèn)可 唯獨(dú)在醫(yī)療合同中，僅對于醫(yī)方而言，不可抗力條款需要患方知曉認(rèn)可才發(fā)生法律效力 手術(shù)同意書即患方在簽訂醫(yī)療合同時對于該合同所涉及的不可抗力條款已經(jīng)知曉并認(rèn)可它作為醫(yī)療合同的內(nèi)容的書面證據(jù)88目前醫(yī)療糾紛概況現(xiàn)行《手術(shù)同意書》的缺陷1、“手術(shù)同意書”的名稱和形式混淆了權(quán)利義務(wù)關(guān)系，加重了醫(yī)生的責(zé)任，所謂“同意權(quán)”法律概念模糊2、內(nèi)容不能體現(xiàn)其法律意義3、簽字對患者責(zé)任歸屬不明確，導(dǎo)致法律效力減低89目前醫(yī)療糾紛概況手術(shù)同意書的形式改進(jìn) 建議取消《手術(shù)同意書》的名稱 代之以由《手術(shù)風(fēng)險告知書》 《手術(shù)志愿申請書》 《手術(shù)拒絕書》 組成的“兩部三段式”結(jié)構(gòu)90目前醫(yī)療糾紛概況手術(shù)同意書的內(nèi)容改進(jìn)1. 手術(shù)風(fēng)險告知部分 “經(jīng)過醫(yī)生的詳細(xì)告知，我已經(jīng)充分了解手術(shù)可能面臨的上述風(fēng)險，特此簽字為證” （簽字） 提示：“上述所列風(fēng)險是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)充分努力、已盡到專業(yè)職責(zé)的情況下仍然難以避免的客觀風(fēng)險，而醫(yī)務(wù)人員因違反法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范等導(dǎo)致醫(yī)療事故給患者造成的損害不在此列”91目前醫(yī)療糾紛概況手術(shù)同意書的內(nèi)容改進(jìn)２．《手術(shù)志愿申請書》 “經(jīng)過充分了解手術(shù)相關(guān)情況，我在自由意志下，志愿選擇手術(shù)治療，并且愿意承擔(dān)手術(shù)可能面臨的上述風(fēng)險，在此特請求并委托授權(quán)某某醫(yī)院為我施行手術(shù)” （簽字）92目前醫(yī)療糾紛概況手術(shù)同意書的內(nèi)容改進(jìn)３．《手術(shù)拒絕書》 “經(jīng)過充分了解手術(shù)相關(guān)情況，我在自由意志下，自主決定拒絕手術(shù)，并且愿意承擔(dān)因不施行手術(shù)而面臨的健康風(fēng)險，在此簽字為證” （簽字）93目前醫(yī)療糾紛概況（三）

醫(yī)療糾紛處理中病歷的

證據(jù)作用和應(yīng)用實(shí)務(wù)

94目前醫(yī)療糾紛概況

病歷的法律地位以事實(shí)（證據(jù)）為根據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩。病歷是證明醫(yī)療無過錯最直接最有效的證據(jù)，病歷的有無及質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到醫(yī)療侵權(quán)訴訟的成敗。證據(jù)的保管：《條例》第8條、《病歷管理規(guī)定4病歷管理》證據(jù)的制作：《病歷書寫基本規(guī)范》證據(jù)的效力：（規(guī)定77）證據(jù)的保全：

養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的良好習(xí)慣重視記錄上級醫(yī)師對手術(shù)風(fēng)險的評估及查房意見

鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)師自己作的重視護(hù)理文書對醫(yī)療病歷的補(bǔ)充作用病歷書寫要有證據(jù)意識95目前醫(yī)療糾紛概況病歷缺陷導(dǎo)致證據(jù)效力喪失或減弱的幾種情況

96目前醫(yī)療糾紛概況病歷書寫中出現(xiàn)的問題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫2、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾3、病歷中存在的大量筆誤4、病歷內(nèi)容的缺失

97目前醫(yī)療糾紛概況病歷保管中出現(xiàn)的問題1、病歷的全部或部分丟失2、病歷被搶奪

98目前醫(yī)療糾紛概況問題病歷的訴訟風(fēng)險及對策 問題病歷導(dǎo)致敗訴風(fēng)險大大增加 問題病歷訴訟中舉證責(zé)任導(dǎo)致的作用得到體現(xiàn)但是，問題病歷絕不代表注定敗訴 通過合理論證強(qiáng)調(diào)病歷問題部分與案件的關(guān)聯(lián)關(guān)系、強(qiáng)調(diào)病歷真實(shí)部分的證明意義，尋找其他間接證據(jù)等方法仍可以扭轉(zhuǎn)局面

99目前醫(yī)療糾紛概況舉證責(zé)任倒置對病歷書寫的要求1、病歷必須完整， 不允許出現(xiàn)因不及時書寫病歷造成的關(guān)鍵內(nèi)容缺失2、病歷必須唯一

不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料3、病歷必須一致

不允許出現(xiàn)對同一事實(shí)的矛盾記載4、病歷可以正常改動但不得涂改5、病歷應(yīng)當(dāng)盡可能充分100目前醫(yī)療糾紛概況

（四）

醫(yī)療告知的法律規(guī)定101目前醫(yī)療糾紛概況

關(guān)于告知的范圍，衛(wèi)生部在1982年4月7日頒布實(shí)施的《醫(yī)院工作制度》中規(guī)定：“實(shí)施手術(shù)前必須由病員家屬、或單位簽字同意，緊急手術(shù)來不及征求家屬或單位同意時，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長，業(yè)務(wù)付院長批準(zhǔn)執(zhí)行?！?994年9月1日國務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須證得患者同意。在這個時期，醫(yī)療告知的內(nèi)容僅限于手術(shù)、特殊檢查和特殊治療。

102目前醫(yī)療糾紛概況

1994年9月1日在解釋《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》時，對醫(yī)療告知的內(nèi)容作了擴(kuò)大解釋，在制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62條中規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明的情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。使告知內(nèi)容的范圍從單純的術(shù)前告知擴(kuò)展到整個醫(yī)療過程?！?999年5月1日，全國人大常委會頒布的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床治療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意?！?/p>

103目前醫(yī)療糾紛概況為貫徹《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》關(guān)于醫(yī)療告知法律制度，2002年9月1日，國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實(shí)告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果?！辈坏珜⒏嬷膬?nèi)容具體化，而且擴(kuò)展到整個醫(yī)療活動中，并要求將告知的內(nèi)容作為病歷書寫的基本規(guī)范明確記載于病歷當(dāng)中。至此，患者的知情同意權(quán)利作為一項(xiàng)法律制度逐步走向完善。104目前醫(yī)療糾紛概況2002年9月1日實(shí)施的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第24條明確規(guī)定，手術(shù)前經(jīng)治醫(yī)師要向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

2003年9月1日，國家藥品監(jiān)督管理監(jiān)局頒布的《藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)定》第14條規(guī)定：研究者或其指定的代表必須向受試者說明有關(guān)臨床試驗(yàn)的詳細(xì)情況。105目前醫(yī)療糾紛概況2004年4月1日，國家藥品監(jiān)督管理局頒布的《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)規(guī)定》第8條規(guī)定，醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)負(fù)責(zé)人或其委托人應(yīng)當(dāng)向受試者或其法定代理人詳細(xì)說明如下事項(xiàng)：（一）受試者自愿參加臨床試驗(yàn)，有權(quán)在臨床試驗(yàn)的任何階段退出；（二）受試者的個人資料保密。（三）醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)方案，特別是醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)?zāi)康摹⑦^程和期限、預(yù)期受試者可能的受益和可能產(chǎn)生的風(fēng)險；106目前醫(yī)療糾紛概況（四）醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)向受試者提供與該臨床試驗(yàn)有關(guān)的信息資料；（五）因受試產(chǎn)品原因造成受試者損害，實(shí)施者應(yīng)當(dāng)給予受試者相應(yīng)的補(bǔ)償；有關(guān)補(bǔ)償事宜應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)合同中載明。第9條規(guī)定，受試者在充分了解醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，獲得《知情同意書》。

107目前醫(yī)療糾紛概況

由衛(wèi)生部頒布并于2000年10月1日實(shí)施的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第6條規(guī)定：“決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。”

108目前醫(yī)療糾紛概況關(guān)于履行告知義務(wù)的法律責(zé)任未履行告知義務(wù)而實(shí)施醫(yī)療行為，未造成患者實(shí)質(zhì)性損害后果

未履行告知義務(wù)而實(shí)施醫(yī)療行為，出現(xiàn)了不可避免的并發(fā)癥

未履行告知義務(wù)，致患者延誤治療或錯過最佳治療時機(jī)

未履行告知義務(wù)，使用高質(zhì)醫(yī)用材料、藥物

履行了如實(shí)告知義務(wù)，但過失醫(yī)療行為造成患者人身損害

醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行或未適當(dāng)履行告知義務(wù)，同時又有過失醫(yī)療行為，造成患者人身損害未履行告知義務(wù)，但無論是否告知，患者均會同意所實(shí)施的醫(yī)療行為（假定同意）

109目前醫(yī)療糾紛概況一、患者為完全民事行為能力人《民法通則》第11條規(guī)定：“十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動，是完全民事行為能力人。十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。”因此，具有完全民事行為能力的患者是指具有作出同意或者不同意實(shí)施某種治療行為的意思表示資格的人，即達(dá)到法定責(zé)任年齡、精神狀態(tài)正常的患者

110目前醫(yī)療糾紛概況（一）具有完全民事行為能力的患者自行行使權(quán)利。對于達(dá)到法定責(zé)任年齡、精神狀態(tài)正常的患者，由于告知的內(nèi)容是患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險，這些內(nèi)容直接與患者本人的生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)以及財(cái)產(chǎn)權(quán)密切相關(guān)，因此，應(yīng)以告知本人為原則，知情同意書原則上由患者親自簽署。當(dāng)患者與其親屬意見不一致時，患者本人的同意是合法有效的。對此，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》33條明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療，必須征得患者同意，……。

111目前醫(yī)療糾紛概況《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實(shí)告知患者。《病歷書寫基本規(guī)范》10條規(guī)定：對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床治療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情。也是將患者本人列為第一位的。112目前醫(yī)療糾紛概況（二）完全民事行為能力的患者的授權(quán)行為完全民事行為能力人授權(quán)他人代為行使知情權(quán)時，被授權(quán)人可以代理人的身份成為同意的主體，代理患者簽署知情同意書。民法通則第63條規(guī)定，公民、法人可以通過代理人實(shí)施民事法律行為。代理人在代理權(quán)限內(nèi)，以被代理人的名義實(shí)施民事法律行為，被代理人對代理的行為承擔(dān)民事責(zé)任。需要注意的是：代理人受權(quán)代理患者簽署知情同意書的，被代理人應(yīng)當(dāng)簽訂《授權(quán)委托書》，《授權(quán)委托書》應(yīng)當(dāng)存在病歷；代理人應(yīng)當(dāng)在《授權(quán)委托書》代理人欄內(nèi)簽字，而不能在被代理人欄內(nèi)簽署患者的名字。113目前醫(yī)療糾紛概況二、患者為無民事行為能力人無民事行為能力人，是指不具有以自己的行為參與民事法律關(guān)系，取得民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù)的人。根據(jù)《民法通則》第12條第2款和第13條第1款的規(guī)定，無民事行為能力的人包括兩種：（1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認(rèn)自己行為的精神病人（包括癡呆癥人）。《病歷書寫基本規(guī)范》第10條規(guī)定，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。他們的法定代理人就是他們的監(jiān)護(hù)人，監(jiān)護(hù)人代理被監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書的，應(yīng)當(dāng)按照法定的監(jiān)護(hù)順序進(jìn)行。114目前醫(yī)療糾紛概況第一種人法定監(jiān)護(hù)（簽字）順序是：父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬。第二種人法定監(jiān)護(hù)順序是：配偶，父母，成年子女，其他近親屬。但患者年滿18歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)，其知情同意權(quán)由他的近親屬代為行使?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》33條規(guī)定，無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字。《病歷書寫基本規(guī)范》第10條規(guī)定，患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。實(shí)際上對于這種狀態(tài)的病人，是按照無民事行為能力人對待的。115目前醫(yī)療糾紛概況三、患者因病無法行使知情同意權(quán)為搶救患者，無論病人是完全民事行為能力人、限制民事行為能力還是無民事行為能