血流動力學(xué)監(jiān)測(盧増停)課件

血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測1麻醉基本監(jiān)測標準1、任何麻醉情況下（全身麻醉、局部麻醉及監(jiān)測麻醉處理）必須始終有合格的麻醉醫(yī)師在場。2、所有的麻醉中，病人的氧合、通氣、循環(huán)和體溫均應(yīng)常規(guī)連續(xù)監(jiān)測。麻醉基本監(jiān)測標準1、任何麻醉情況下（全身麻醉、局部麻醉及監(jiān)測2麻醉基本監(jiān)測標準美國麻醉醫(yī)師協(xié)會于1986年10月21日制定1995年10月25日修訂意義：在麻醉、手術(shù)及危重病情期間幫助麻醉醫(yī)師維持和控制生命器官的功能。麻醉基本監(jiān)測標準美國麻醉醫(yī)師協(xié)會于1986年10月21日制定3血流動力學(xué)監(jiān)測

血流動力學(xué)監(jiān)測是臨床麻醉和ICU重要的內(nèi)容之一，是大手術(shù)和搶救危重病員不可缺少的手段?？煞譃闊o創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性兩大類。血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測是臨床麻醉和4無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測

是應(yīng)用對機體組織沒有機械損傷的方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項參數(shù)，其特點是安全、無或很少發(fā)生并發(fā)癥。無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測是應(yīng)用對機體組織沒5創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測

通常是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內(nèi)，利用各種監(jiān)測儀或監(jiān)測裝置直接測定各項生理學(xué)參數(shù)。創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測通常是指經(jīng)體表插入6血流動力學(xué)監(jiān)測通過對所測得的數(shù)據(jù)進行分析和演算就可獲得數(shù)量的概念，從而可深入、全面地了解病情，極有利于對疾病的診治和預(yù)后的評價。血流動力學(xué)監(jiān)測通過對所測得的數(shù)據(jù)進行分析7血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)ECG袖帶血壓脈搏氧飽和度有創(chuàng)動脈壓中心靜脈壓肺動脈導(dǎo)管微創(chuàng)經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)8心電圖必要性：心電圖是心臟電學(xué)活動的記錄，對了解心臟的節(jié)律變化和傳導(dǎo)情況有肯定價值，對診斷心房、心室增大及心肌病變，如心肌梗塞、缺血、勞損、藥物與電解質(zhì)影響等也都有較大的參考意義，并能反映起搏及傳導(dǎo)系統(tǒng)功能。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測病人心電圖對及時掌握心功能基本狀況十分必要。心電圖必要性：心電圖是心臟電學(xué)活動的記錄，對了解心臟的節(jié)律變9心電圖存在心電圖信號并不保證有心肌收縮或血液流動。電極的放置－－抗干擾監(jiān)測模式－－II導(dǎo)聯(lián)最常用，易于監(jiān)測p波診斷模式－－濾過干擾少，評估ST段改變心電圖存在心電圖信號并不保證有心肌收縮或血液流動。10脈搏血氧飽和度原理根據(jù)血紅蛋白的光吸收特性而設(shè)計。氧合血紅蛋白與還原血紅蛋白在兩個波長的光吸收作用不同，兩個波長的光吸收作用都有一個脈搏波部分。兩束入射光經(jīng)過手指時，被血液及組織部分吸收，動脈床的搏動性膨脹使光傳導(dǎo)路程增大，形成光吸收脈搏。脈搏血氧飽和度原理11脈搏血氧飽和度臨床應(yīng)用早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥－－早于心電圖改變、呼吸變化及粘膜改變監(jiān)測插管期氧合程度，提高安全性監(jiān)測圍術(shù)期通氣情況監(jiān)測外周循環(huán)狀態(tài)－－灌注指數(shù)脈搏血氧飽和度臨床應(yīng)用12動脈壓監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)足夠的血液充盈和心臟射血是形成血壓的基本因素，在心室收縮時，主動脈壓急劇升高，在收縮中期達到最高值，這時的動脈血壓稱為收縮壓(SBP)；心室舒張時，主動脈壓下降，在心舒末期動脈血壓的最低值稱為舒張壓(DBP)；收縮壓和舒張壓的差值稱為脈博壓，簡稱脈壓。一個心動周期中每一瞬間動脈血壓的平均值稱為平均動脈壓(MAP)。動脈壓監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)足夠的血液充盈和心臟射血是形成血壓的基13動脈壓監(jiān)測動脈血壓的數(shù)值主要取決于心輸出量和外周阻力，因此凡能影響心輸出量和外周阻力的各種因素，都能影響動脈血壓。動脈壓監(jiān)測，又名血壓監(jiān)測，是圍術(shù)期最基本的、簡單的心血管監(jiān)測項目。是反映后負荷、心肌氧耗與作功、以及周圍循環(huán)的指標之一。動脈壓監(jiān)測動脈血壓的數(shù)值主要取決于心輸出量和外周阻力，因此凡14動脈壓監(jiān)測血壓的監(jiān)測方法可分為兩類：1、無創(chuàng)傷性測量法2、有創(chuàng)傷性測量法動脈壓監(jiān)測血壓的監(jiān)測方法可分為兩類：15動脈壓監(jiān)測一、無創(chuàng)傷性測量法無創(chuàng)傷性測量法可根據(jù)袖套充氣方式的不同，分為手動測壓法和自動測壓法兩大類。（一）手動測壓法為經(jīng)典的血壓測量方法，即袖套測壓法。該法所用的設(shè)備簡單，費用低，便于攜帶，適用于一般手術(shù)病人的監(jiān)測。但用手法控制袖套充氣，費時費力，不能連續(xù)監(jiān)測，不能及時反映病人血壓的變化。動脈壓監(jiān)測一、無創(chuàng)傷性測量法16動脈壓監(jiān)測手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有：(1)袖套：袖套使用不當是導(dǎo)致手動測壓出現(xiàn)誤差的最常見原因。太窄或包裹太松，壓力讀數(shù)偏高，袖套太寬，讀數(shù)相對較低，一般袖套寬度應(yīng)比上臂周徑大20%。(2)肥胖病人或嬰兒測壓時應(yīng)注意其準確性。肥胖者手臂較一般人粗而不結(jié)實，即使使用標準寬度袖套，充氣后部分壓力仍作用于脂肪組織，故讀數(shù)就不夠準確。小兒袖套寬度應(yīng)覆蓋上臂長度2/3，嬰兒只宜使用2.5cm的袖套。(3)放氣速度：放氣過快測量值偏低，尤其在心率偏慢時。以3mmHg/s或每次心跳放氣2mmHg放氣速度可提高測壓的準確性。(4)校對：血壓計定期校對，誤差不可超過3mmHg。動脈壓監(jiān)測手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有：17動脈壓監(jiān)測（二）自動測壓法自動測壓法又稱自動化無創(chuàng)測壓法（automatednoninvassivebloodpressure,NIBP）,是當今臨床麻醉和ICU中使用最廣的血壓監(jiān)測方法之一，是80年代心血管監(jiān)測史上又一重大發(fā)現(xiàn)。動脈壓監(jiān)測（二）自動測壓法18動脈壓監(jiān)測NIBP的優(yōu)點：無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；操作簡單，易于掌握；適用范圍廣泛，包括各年齡的病人和擬行各種大小手術(shù)的患者；自動化的血壓監(jiān)測，能夠按需要定時測壓，省時省力；能夠自動檢出袖套的大小，確定充氣量；血壓超出設(shè)定的上下限時能自動報警。雖然自動測壓法系無創(chuàng)傷性和相對安全，但在臨床中如不注意合理正確使用，頻繁測壓、測壓時間過長或測壓間隔太短，有發(fā)生疼痛、上臂淤點和淤斑、上肢水腫、靜脈淤血、血栓性靜脈炎、外周神經(jīng)病變等并發(fā)癥的報道，因此，對意識抑制、有外周神經(jīng)病變、動靜脈功能不全及心律不齊者使用時應(yīng)加以小心。動脈壓監(jiān)測NIBP的優(yōu)點：19動脈壓監(jiān)測二、創(chuàng)傷性動脈壓監(jiān)測（一）創(chuàng)傷性動脈壓監(jiān)測的指征1、各類危重病人、循環(huán)機能不全，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)，大血管外科及顱內(nèi)手術(shù)等病人，均需連續(xù)監(jiān)測周圍動脈內(nèi)壓力。2、嚴重低血壓、休克和需反復(fù)測量血壓的病人，以及用間接法測壓有困難或脈壓狹窄難以測出時，采用直接動脈內(nèi)測壓，即使壓力低至30～40mmHg，亦可準確地測量。3、術(shù)中血流動力學(xué)波動大，病人需用血管收縮藥或擴張藥治療時，連續(xù)監(jiān)測動脈內(nèi)壓力，不但可保證測壓的準確性，且可及早發(fā)現(xiàn)使用上述藥物引起的血壓突然變化，如嗜鉻細胞瘤手術(shù)。動脈壓監(jiān)測二、創(chuàng)傷性動脈壓監(jiān)測20動脈壓監(jiān)測4、術(shù)中需進行血液稀釋、控制性降壓的病人。5、染料稀釋法測量心排血量時，由周圍動脈內(nèi)插管連續(xù)采取動脈血樣分析染料的濃度。6、需反復(fù)采取動脈血樣作血氣分析和pH測量的病人，為減少采取動脈血樣的困難，以及頻繁的動脈穿刺引起的不適和損傷，一般也主張作動脈內(nèi)插管，既可對循環(huán)動力學(xué)進行監(jiān)測，又可在病人穩(wěn)定狀態(tài)下采樣，提高測量數(shù)據(jù)的準確性。動脈壓監(jiān)測4、術(shù)中需進行血液稀釋、控制性降壓的病人。21動脈壓監(jiān)測（二）周圍動脈插管途徑周圍淺表動脈只要內(nèi)徑夠大、可捫到搏動，均可供插管。具體選用何處動脈要結(jié)合手術(shù)部位、麻醉和手術(shù)時病人體位、局部動脈通暢情況以及預(yù)計留管的時間等綜合考慮。原則上應(yīng)該選擇即使由于插管引起局部動脈阻塞，其遠端也不會發(fā)生缺血性損害的動脈。橈動脈常為首選，此外肱、股、足背和腋動脈均可采用。動脈壓監(jiān)測（二）周圍動脈插管途徑22動脈壓監(jiān)測五、測壓時應(yīng)注意的問題（一）不同部位的壓差在周圍動脈不同部位測壓，要考慮到不同部位的動脈壓差。人仰臥時，測定主動脈、大動脈及其分支和周圍動脈壓力時，收縮壓依次升高，而舒張壓逐漸降低，脈壓相應(yīng)地增寬。決定血流的平均動脈壓從主動脈至周圍小動脈則漸降低。足背動脈離心臟的距離約為橈動脈離心臟的距離的兩倍，平臥時同時測量此二部的壓力，不但波形不同（離主動脈越遠，由高頻成份組成的脈搏波切跡就不明顯），且壓力數(shù)值也有顯著不同。足背動脈收縮壓可能較橈動脈高約10mmHg，而舒張壓低約10mmHg。動脈壓監(jiān)測五、測壓時應(yīng)注意的問題23動脈壓監(jiān)測（二）零點用彈簧血壓計測壓裝置時，要注意調(diào)節(jié)彈簧血壓計懸掛的高度，使塑料連接管內(nèi)肝素液面與心臟在同一水平。否則因肝素液柱靜壓強的作用會影響測壓的數(shù)值。若液面較心臟水平高出13.6cm，則測得的動脈壓將比實際壓力值低約10mmHg；反之，當液面較心臟水平低時，測得的壓值將比實際值為高。同樣，采用換能器測壓時，換能器固定的高度應(yīng)與心臟在同一水平，當病人體位改變時應(yīng)隨時調(diào)整高度，監(jiān)測腦部血壓時，換能器應(yīng)與腦水平一致，避免由此而造成測壓誤差。動脈壓監(jiān)測（二）零點24動脈壓監(jiān)測（三）導(dǎo)管口方向血壓是血液對血管壁所施的側(cè)壓，即指側(cè)壓強而言。采用插管測壓比較正確的測法應(yīng)該是管口方向與血流方向垂直，但臨床上常難以實現(xiàn)。通常測定動脈壓的導(dǎo)管口是迎向血流方向，因此測出的壓力是血管內(nèi)側(cè)壓強與血液流動的動壓強之和。不過當血流速度不大時，管口方向的影響可以忽略。但在心率增快、血流速度增加，以及動脈管腔由于導(dǎo)管插入而遭阻塞形成“終端”動脈時，將造成動脈壓力波的反響、共振，就會使測得的壓力數(shù)值顯著高于實際數(shù)值。動脈壓監(jiān)測（三）導(dǎo)管口方向25動脈壓監(jiān)測（四）直接測壓和間接測壓的比較直接測壓和間接測壓之間有一定的差異。據(jù)對比觀察的結(jié)果，收縮壓在100～150mmHg范圍之間，兩者結(jié)果相仿；超過或低于此范圍就有差別。不過一般認為直接測得的動脈壓比間接法略高，收縮壓常常會高出5～20mmHg，在休克、低血壓和低體溫病人，由于血管收縮，此種差別還會增加。如果由間接法測得的壓力大于直接法時，多數(shù)系由于壓力監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)生故障或操作欠妥而引起誤差，包括監(jiān)測儀零點的偏移。此時如果發(fā)現(xiàn)動脈壓力波幅降低，呈現(xiàn)阻力，提示導(dǎo)管系統(tǒng)有問題，最常見的原因是氣泡、血凝塊、機械性阻塞或連接部分松動脫開等。假如動脈波形正常，則應(yīng)檢查用作間接測壓的臂袖帶大小是否適當、放置部位是否有誤等。動脈壓監(jiān)測（四）直接測壓和間接測壓的比較26動脈壓監(jiān)測六、常見并發(fā)癥及其預(yù)防動脈插管的主要并發(fā)癥是由于血栓形成或栓塞引起血管阻塞。至于阻塞的遠端是否出現(xiàn)缺血或壞死，則取決于側(cè)支循環(huán)和阻塞后的再通率。其它并發(fā)癥包括出血、感染、動脈瘤和動靜脈瘺等。動脈壓監(jiān)測六、常見并發(fā)癥及其預(yù)防27動脈壓監(jiān)測（一）血栓血栓多由于導(dǎo)管的存在而引起。隨著導(dǎo)管留置時間延長，血栓形成的發(fā)生率增加。導(dǎo)管越粗，與動脈血管內(nèi)徑相比越大，越容易損傷血管內(nèi)膜，越容易阻礙導(dǎo)管周圍的血流而形成血栓，因此用20G導(dǎo)管作橈動脈插管可降低血栓形成。在股、腋和肱動脈插管，由于導(dǎo)管與血管直徑之比相對為小，不影響局部血流，血栓形成機會少，可供較長時間留置測壓導(dǎo)管。動脈壓監(jiān)測（一）血栓28動脈壓監(jiān)測反復(fù)動脈穿刺、損傷動脈內(nèi)膜時，血栓形成率高。為了減少較長時間留管拔管后血栓形成，一般主張在測壓結(jié)束拔除動脈內(nèi)導(dǎo)管時，壓迫阻斷近端動脈血流，用注射器連接測壓導(dǎo)管邊吸邊拔，盡量吸出導(dǎo)管周圍的凝血小塊。拔管后局部包扎注意松緊，一方面要防止血腫形成，但也要防止長時間過度壓迫而促使血栓形成。動脈壓監(jiān)測反復(fù)動脈穿刺、損傷動脈內(nèi)膜時，血栓形成率高。29動脈壓監(jiān)測一旦橈動脈血栓形成，只要尺動脈血供良好，一般問題不大，但由于橈動脈分支供應(yīng)大魚際區(qū)域常是終末動脈，在橈動脈血栓阻塞后容易出現(xiàn)魚際區(qū)血供不足的臨床表現(xiàn)。橈動脈血栓形成有70%發(fā)生在拔管后的24小時以內(nèi)，至遲在7日內(nèi)形成。血栓形成后絕大多數(shù)可以再通。動脈壓監(jiān)測一旦橈動脈血栓形成，只要尺動脈30動脈壓監(jiān)測（二）栓塞栓子多來自圍繞在導(dǎo)管尖端的小血塊、沖洗時誤入氣泡或混入測壓系統(tǒng)的顆粒狀物質(zhì)。一般認為用連續(xù)沖洗法可減少血栓栓塞的機會。間斷沖洗時血凝塊要抽吸出而不能注入。在橈動脈插管后，若發(fā)生了近端局部皮膚壞死。顯然是由于橈動脈的皮支栓塞引起。腋動脈插管后最好采用連續(xù)沖洗，若進行間斷沖洗，只能用少量肝素溶液輕輕沖洗，避免大容量帶著血凝塊或氣泡逆入動脈進入腦血流而引起腦栓塞。動脈壓監(jiān)測（二）栓塞31動脈壓監(jiān)測（三）出血穿刺時損傷、出血可引起血腫，一般加壓包扎均可止血。拔管后若處理不當也可發(fā)生血腫的基礎(chǔ)上引起感染。拔除橈動脈測壓管后應(yīng)局部壓迫并高舉上肢10分鐘，然后加壓包扎以防血腫，通常在30分鐘后便可放松加壓包扎。動脈壓監(jiān)測（三）出血32動脈壓監(jiān)測（四）感染導(dǎo)管留置時間越長，感染機會越多。一般希望導(dǎo)管留置不要超過3～4日。當局部出現(xiàn)感染或有任何炎癥征象時，即應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。動脈壓監(jiān)測（四）感染33中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）是測定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，是衡量右心對排出回心血量能力的指標。中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）是測定位34中心靜脈壓監(jiān)測一、插管的指征1、嚴重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)機能衰竭等危重病人。2、需長期輸液或靜脈抗生素治療。3、全胃腸外營養(yǎng)治療。4、需接受大量、快速、輸血、補液的病人，利用中心靜脈壓的測定可隨時調(diào)節(jié)輸入量和速度。5、心血管代償功能不全的病人，進行危險性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會引起血流動力學(xué)顯著的變化，如嗜鉻細胞瘤、大動脈瘤和心內(nèi)直視手術(shù)等。6、研究麻醉藥或治療用藥對循環(huán)系統(tǒng)的作用時收集有關(guān)資料。7、經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時起博器。中心靜脈壓監(jiān)測一、插管的指征35中心靜脈壓監(jiān)測二、插管的途徑通過不同部位的周圍靜脈均可插入導(dǎo)管至中心靜脈部位，但目前臨床上經(jīng)下腔靜脈插管的機會已減少。由于在腹股溝部插管有引起血栓性靜脈炎和敗血癥的危險；而且如導(dǎo)管尖端未越過膈肌平面，實際測得的可能是腹腔內(nèi)壓，造成臨床判斷困難。目前多數(shù)采用經(jīng)皮穿刺鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈進行插管。中心靜脈壓監(jiān)測二、插管的途徑36中心靜脈壓監(jiān)測三、影響中心靜脈壓測定值的因素（一）導(dǎo)管位置測定中心靜脈壓導(dǎo)管尖端必須位于右心房或近右心房的上、下腔靜脈內(nèi)。經(jīng)肢體置管，常依據(jù)體表穿刺位置估計導(dǎo)管需插入的長度。遇有導(dǎo)管扭曲或進入了異位血管，管端就無法達到上述位置，而使測壓不準。臨床上依據(jù)液柱界面隨呼吸上下波動判斷導(dǎo)管位置并不完全可靠。當然管端位于中心靜脈部位理應(yīng)見到液面隨呼吸波動。問題是當導(dǎo)管端位于鄰近的周圍靜脈如頸內(nèi)、鎖骨下，甚至腋靜脈內(nèi)時，仍會見到液面隨呼吸而上下波動。插管后作X線攝片可判斷導(dǎo)管的位置，但要成為常規(guī)仍有許多不便。據(jù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)時觀察，成人經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈插入導(dǎo)管12～13cm，約10%管端達右心房入口處，其余約90%均位于近右房的上腔靜脈內(nèi)。中心靜脈壓監(jiān)測三、影響中心靜脈壓測定值的因素37中心靜脈壓監(jiān)測（二）標準零點中心靜脈壓測值僅數(shù)厘米水柱，零點發(fā)生偏差將顯著影響測定值。理想的標準零點應(yīng)不受體位的影響，在臨床實際中常難完全達到。現(xiàn)一般均以右心房中部水平線作為理想的標準零點。心臟外科的發(fā)展已能比較準確地在胸壁上找到右心房中部在體表的投射位置，仰臥位時，基本上相當于第4肋間前、后胸徑中點（腋中線）的水平線，側(cè)臥位時則相當于胸骨右緣第4肋間水平。一旦零點確定，就應(yīng)該固定好。若病人體位發(fā)生改變應(yīng)隨即調(diào)整零點。一般標準零點的偏差不要超過±1cm，以免由此變異而影響中心靜脈壓真實的變化。中心靜脈壓監(jiān)測（二）標準零點38中心靜脈壓監(jiān)測（三）胸內(nèi)壓影響中心靜脈壓的因素除了心功能、血容量和血管張力外，首先是胸內(nèi)壓。右心室的有效充盈壓常可由中心靜脈壓與心包腔的心室外壁壓之差表示，正常的心室外壁壓即是胸內(nèi)壓，在任何情況下當胸內(nèi)壓增加時，心室外壁壓隨之增高，就減小此壓差而影響心臟的有效充盈。實驗和臨床均證明當胸腔開放，胸內(nèi)負壓消失相當于心室外壁壓升高，使充盈壓差減低，心室有效的充盈壓也隨之降低。此時可通過代償性周圍靜脈張力增加，中心靜脈壓升高，使壓差回至原來差距。病人咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術(shù)等因素均可通過影響胸內(nèi)壓而改變中心靜脈壓的測量數(shù)值。機械通氣時常會使胸腔內(nèi)平均壓升高，因此測壓時如病人情況許可，最好暫停機械通氣。中心靜脈壓監(jiān)測（三）胸內(nèi)壓39中心靜脈壓監(jiān)測（四）測壓系統(tǒng)的通暢度測壓系統(tǒng)通暢，才能提供正確的測壓數(shù)值。所以插入的中心靜脈導(dǎo)管要夠粗，一般選用14G15cm導(dǎo)管。在測壓時水柱升降快速，液面波動明顯常提示導(dǎo)管通暢。較長時間測壓，由于血液返流、血凝塊堵管或管端存在活瓣狀的血凝塊造成通道不暢，常影響測壓值的準確性。當需要較長時間監(jiān)測中心靜脈壓，輸液速度又較緩慢時，可于每500ml液體內(nèi)加肝素3～5mg，以預(yù)防管端形成血凝塊，保持測壓系統(tǒng)的通暢。中心靜脈壓監(jiān)測（四）測壓系統(tǒng)的通暢度40中心靜脈壓監(jiān)測五、中心靜脈壓測定常見的并發(fā)癥1、心包填塞2、氣胸3、血胸、水胸4、空氣栓塞5、血腫6、感染中心靜脈壓監(jiān)測五、中心靜脈壓測定常見的并發(fā)癥41中心靜脈壓監(jiān)測六、中心靜脈壓變化的意義中心靜脈壓的正常值為4～12cmH2O。臨床上常依據(jù)中心靜脈壓的變化來估計病人的血流動力學(xué)狀況。中心靜脈壓的高低取決于心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、靜脈血回流量和肺循環(huán)阻力等因素，其中尤以靜脈回流與右心室排血量之間的平衡關(guān)系最為重要。中心靜脈壓監(jiān)測六、中心靜脈壓變化的意義42中心靜脈壓監(jiān)測在容量輸注過程中，中心靜脈壓不高，表明右心室能排出回心臟的血量，可作為判斷心臟對液體負荷的安全指標。中心靜脈壓與動脈壓不同，不應(yīng)強調(diào)所謂正常值，更不要強求輸液以維持所謂的正常值而引起輸液過荷。作為反映心功能的指標連續(xù)測定觀察其動態(tài)變化，比單次的絕對值更有指導(dǎo)意義。一般中心靜脈壓不高或偏低，輸血、補液是安全的。早已知，心臟泵血功能依賴于中心靜脈壓。心排血量和中心靜脈壓二者之間的關(guān)系可描繪成心功能曲線。中心靜脈壓監(jiān)測在容量輸注過程中，中心靜43中心靜脈壓監(jiān)測在一定限度內(nèi)，心排血量隨中心靜脈壓升高而增加，形成心功能曲線的上升支，超過一定限度，進一步增加中心靜脈壓就引起心排血量不變或下降，形成心功能曲線的下降支，正?；虼蠖鄶?shù)病理情況下，心臟是在曲線的上升支工作，監(jiān)測中心靜脈壓的目的是提供適當?shù)某溆瘔阂员ＷC心排血量。由于心排血量不能常規(guī)測定，臨床工作中常依據(jù)動脈壓的高低、脈壓大小、尿量及臨床癥狀、體征結(jié)合中心靜脈壓變化對病情作出判斷，指導(dǎo)治療。表83-1可作為參考。表83-1引起中心靜脈壓變化的原因及處理中心靜脈壓監(jiān)測在一定限度內(nèi)，心排血量隨44中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓動脈壓原因處理低低血容量不足補充血容量低正常心功能良好，血容量輕度不足適當補充血容量高低心功能差，心排血量減少強心，供氧，利尿，糾正酸中毒，適當控制補液或謹慎選用血管擴張藥高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高控制補液，用血管擴張藥擴張容量血管及肺血管

正常低心臟排血功能減低，容量血管過度收縮，血容量不足或已足強心，補液試驗，血容量不足時適當補液

中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓動脈壓原因處理低低血容量不足45中心靜脈壓監(jiān)測臨床情況要較上述劃分復(fù)雜得多。除了血容量不足之外，很難找到恰當?shù)哪Ｊ阶鳛樘幚頃r的依據(jù)。此外，中心靜脈壓僅反映右心室的功能情況，當左心室由于疾病、缺氧和毒素等影響而功能不全為主時，病人出現(xiàn)肺水腫而中心靜脈壓可仍正常甚或偏低，但此時肺毛細血管楔壓已有相應(yīng)的升高，因此用中心靜脈壓判斷、預(yù)防肺水腫頗受限制。中心靜脈壓監(jiān)測臨床情況要較上述劃分復(fù)雜得46肺動脈壓監(jiān)測30年來臨床監(jiān)測方面主要的進展是肺動脈壓的測定，特別是帶氣囊的飄浮導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用。由此可迅速、方便地在床旁作各種血流動力學(xué)監(jiān)測，對于了解左心室功能、估計疾病的進程、研究心臟對藥物的效應(yīng)、評價新的治療方法、以及診斷和治療心律失常、鑒別各種原因的休克、幫助診斷右心室心肌梗死、心包填塞、肺梗死和急性二尖瓣返流等，均可提供較可靠的依據(jù)。肺動脈壓監(jiān)測30年來臨床監(jiān)測方面主要的47肺動脈壓監(jiān)測肺動脈導(dǎo)管（PAC）PAC可監(jiān)測肺毛細血管楔壓（PAWP）肺動脈壓（PAP）右心室壓（RVP）中心靜脈壓（CVP）心輸出量（CO）混合靜脈血氧飽和度（SvO2)肺動脈壓監(jiān)測肺動脈導(dǎo)管（PAC）48肺動脈壓監(jiān)測PAC可得到的數(shù)據(jù)換算出外周血管阻力（SVR）肺血管阻力（PVR）每搏輸出量（SV）每搏指數(shù)（SI）心指數(shù)（CI）全身氧耗（VO2）及氧供（DO2）肺動脈壓監(jiān)測PAC可得到的數(shù)據(jù)49經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)將超聲探頭置于食道或胃內(nèi)心臟后部探測心內(nèi)結(jié)構(gòu)TTE顯像不佳時替代的探測途徑(TTE經(jīng)胸超聲；經(jīng)胸壁超聲心動圖)術(shù)中循環(huán)監(jiān)測及手術(shù)療效評價的新手段。經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)將超聲探頭置于食道或胃內(nèi)50經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)適應(yīng)證TTE檢查顯像困難者，如肥胖，肺氣腫，胸廓畸形或近期行胸部手術(shù)，以及正在使用機械輔助呼吸患者。TTE檢查難以顯示的部位，如左心耳，上腔靜脈，左右肺靜脈以及胸降主動脈。TEE對左右冠狀動脈主干顯像更清晰，范圍更大。TTE檢查所獲得信息較有限的疾病，如主動脈夾層分離，人工瓣膜功能不全，一些瓣膜病變，感染性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)腫物，房間隔病變，主動脈粥樣硬化等。經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)適應(yīng)證51經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)術(shù)中監(jiān)測及對手術(shù)效果評價的應(yīng)用術(shù)前核實和糾正診斷評價即刻手術(shù)效果術(shù)中監(jiān)測左心室功能指導(dǎo)術(shù)中排氣插管定位術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)術(shù)中監(jiān)測及對手術(shù)效果評價的應(yīng)用52經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)術(shù)中監(jiān)測左心室功能前負荷低血壓心輸出量左心室收縮力左心室后負荷經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)術(shù)中監(jiān)測左心室功能53經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)心肌缺血監(jiān)測室壁運動定性分析運動正常運動減弱運動消失運動反常運動增強經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)心肌缺血監(jiān)測54經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)心肌缺血監(jiān)測室壁運動半定量分析——室壁運動分段記分運動正常－1分運動減弱－2分運動消失－3分反常運動－4分室壁瘤－5分經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)心肌缺血監(jiān)測55經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)監(jiān)測室壁運動異常的臨床意義推測冠狀動脈病變血管估測心肌梗死部位及范圍經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)監(jiān)測室壁運動異常的臨床意義56經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)TEE圍術(shù)期應(yīng)用術(shù)前主動脈損傷或夾層診斷－快、準術(shù)中升主動脈粥樣硬化改變外科手術(shù)計劃評價心室功能－充盈、功能探測殘余缺陷術(shù)后并發(fā)癥原因－低血壓、心衰培訓(xùn)經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)TEE圍術(shù)期應(yīng)用57血流動力學(xué)監(jiān)測

謝謝聆聽謝謝聆聽血流動力學(xué)監(jiān)測謝謝聆聽58血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測59麻醉基本監(jiān)測標準1、任何麻醉情況下（全身麻醉、局部麻醉及監(jiān)測麻醉處理）必須始終有合格的麻醉醫(yī)師在場。2、所有的麻醉中，病人的氧合、通氣、循環(huán)和體溫均應(yīng)常規(guī)連續(xù)監(jiān)測。麻醉基本監(jiān)測標準1、任何麻醉情況下（全身麻醉、局部麻醉及監(jiān)測60麻醉基本監(jiān)測標準美國麻醉醫(yī)師協(xié)會于1986年10月21日制定1995年10月25日修訂意義：在麻醉、手術(shù)及危重病情期間幫助麻醉醫(yī)師維持和控制生命器官的功能。麻醉基本監(jiān)測標準美國麻醉醫(yī)師協(xié)會于1986年10月21日制定61血流動力學(xué)監(jiān)測

血流動力學(xué)監(jiān)測是臨床麻醉和ICU重要的內(nèi)容之一，是大手術(shù)和搶救危重病員不可缺少的手段?？煞譃闊o創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性兩大類。血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測是臨床麻醉和62無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測

是應(yīng)用對機體組織沒有機械損傷的方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項參數(shù)，其特點是安全、無或很少發(fā)生并發(fā)癥。無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測是應(yīng)用對機體組織沒63創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測

通常是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內(nèi)，利用各種監(jiān)測儀或監(jiān)測裝置直接測定各項生理學(xué)參數(shù)。創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測通常是指經(jīng)體表插入64血流動力學(xué)監(jiān)測通過對所測得的數(shù)據(jù)進行分析和演算就可獲得數(shù)量的概念，從而可深入、全面地了解病情，極有利于對疾病的診治和預(yù)后的評價。血流動力學(xué)監(jiān)測通過對所測得的數(shù)據(jù)進行分析65血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)ECG袖帶血壓脈搏氧飽和度有創(chuàng)動脈壓中心靜脈壓肺動脈導(dǎo)管微創(chuàng)經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)66心電圖必要性：心電圖是心臟電學(xué)活動的記錄，對了解心臟的節(jié)律變化和傳導(dǎo)情況有肯定價值，對診斷心房、心室增大及心肌病變，如心肌梗塞、缺血、勞損、藥物與電解質(zhì)影響等也都有較大的參考意義，并能反映起搏及傳導(dǎo)系統(tǒng)功能。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測病人心電圖對及時掌握心功能基本狀況十分必要。心電圖必要性：心電圖是心臟電學(xué)活動的記錄，對了解心臟的節(jié)律變67心電圖存在心電圖信號并不保證有心肌收縮或血液流動。電極的放置－－抗干擾監(jiān)測模式－－II導(dǎo)聯(lián)最常用，易于監(jiān)測p波診斷模式－－濾過干擾少，評估ST段改變心電圖存在心電圖信號并不保證有心肌收縮或血液流動。68脈搏血氧飽和度原理根據(jù)血紅蛋白的光吸收特性而設(shè)計。氧合血紅蛋白與還原血紅蛋白在兩個波長的光吸收作用不同，兩個波長的光吸收作用都有一個脈搏波部分。兩束入射光經(jīng)過手指時，被血液及組織部分吸收，動脈床的搏動性膨脹使光傳導(dǎo)路程增大，形成光吸收脈搏。脈搏血氧飽和度原理69脈搏血氧飽和度臨床應(yīng)用早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥－－早于心電圖改變、呼吸變化及粘膜改變監(jiān)測插管期氧合程度，提高安全性監(jiān)測圍術(shù)期通氣情況監(jiān)測外周循環(huán)狀態(tài)－－灌注指數(shù)脈搏血氧飽和度臨床應(yīng)用70動脈壓監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)足夠的血液充盈和心臟射血是形成血壓的基本因素，在心室收縮時，主動脈壓急劇升高，在收縮中期達到最高值，這時的動脈血壓稱為收縮壓(SBP)；心室舒張時，主動脈壓下降，在心舒末期動脈血壓的最低值稱為舒張壓(DBP)；收縮壓和舒張壓的差值稱為脈博壓，簡稱脈壓。一個心動周期中每一瞬間動脈血壓的平均值稱為平均動脈壓(MAP)。動脈壓監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)足夠的血液充盈和心臟射血是形成血壓的基71動脈壓監(jiān)測動脈血壓的數(shù)值主要取決于心輸出量和外周阻力，因此凡能影響心輸出量和外周阻力的各種因素，都能影響動脈血壓。動脈壓監(jiān)測，又名血壓監(jiān)測，是圍術(shù)期最基本的、簡單的心血管監(jiān)測項目。是反映后負荷、心肌氧耗與作功、以及周圍循環(huán)的指標之一。動脈壓監(jiān)測動脈血壓的數(shù)值主要取決于心輸出量和外周阻力，因此凡72動脈壓監(jiān)測血壓的監(jiān)測方法可分為兩類：1、無創(chuàng)傷性測量法2、有創(chuàng)傷性測量法動脈壓監(jiān)測血壓的監(jiān)測方法可分為兩類：73動脈壓監(jiān)測一、無創(chuàng)傷性測量法無創(chuàng)傷性測量法可根據(jù)袖套充氣方式的不同，分為手動測壓法和自動測壓法兩大類。（一）手動測壓法為經(jīng)典的血壓測量方法，即袖套測壓法。該法所用的設(shè)備簡單，費用低，便于攜帶，適用于一般手術(shù)病人的監(jiān)測。但用手法控制袖套充氣，費時費力，不能連續(xù)監(jiān)測，不能及時反映病人血壓的變化。動脈壓監(jiān)測一、無創(chuàng)傷性測量法74動脈壓監(jiān)測手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有：(1)袖套：袖套使用不當是導(dǎo)致手動測壓出現(xiàn)誤差的最常見原因。太窄或包裹太松，壓力讀數(shù)偏高，袖套太寬，讀數(shù)相對較低，一般袖套寬度應(yīng)比上臂周徑大20%。(2)肥胖病人或嬰兒測壓時應(yīng)注意其準確性。肥胖者手臂較一般人粗而不結(jié)實，即使使用標準寬度袖套，充氣后部分壓力仍作用于脂肪組織，故讀數(shù)就不夠準確。小兒袖套寬度應(yīng)覆蓋上臂長度2/3，嬰兒只宜使用2.5cm的袖套。(3)放氣速度：放氣過快測量值偏低，尤其在心率偏慢時。以3mmHg/s或每次心跳放氣2mmHg放氣速度可提高測壓的準確性。(4)校對：血壓計定期校對，誤差不可超過3mmHg。動脈壓監(jiān)測手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有：75動脈壓監(jiān)測（二）自動測壓法自動測壓法又稱自動化無創(chuàng)測壓法（automatednoninvassivebloodpressure,NIBP）,是當今臨床麻醉和ICU中使用最廣的血壓監(jiān)測方法之一，是80年代心血管監(jiān)測史上又一重大發(fā)現(xiàn)。動脈壓監(jiān)測（二）自動測壓法76動脈壓監(jiān)測NIBP的優(yōu)點：無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；操作簡單，易于掌握；適用范圍廣泛，包括各年齡的病人和擬行各種大小手術(shù)的患者；自動化的血壓監(jiān)測，能夠按需要定時測壓，省時省力；能夠自動檢出袖套的大小，確定充氣量；血壓超出設(shè)定的上下限時能自動報警。雖然自動測壓法系無創(chuàng)傷性和相對安全，但在臨床中如不注意合理正確使用，頻繁測壓、測壓時間過長或測壓間隔太短，有發(fā)生疼痛、上臂淤點和淤斑、上肢水腫、靜脈淤血、血栓性靜脈炎、外周神經(jīng)病變等并發(fā)癥的報道，因此，對意識抑制、有外周神經(jīng)病變、動靜脈功能不全及心律不齊者使用時應(yīng)加以小心。動脈壓監(jiān)測NIBP的優(yōu)點：77動脈壓監(jiān)測二、創(chuàng)傷性動脈壓監(jiān)測（一）創(chuàng)傷性動脈壓監(jiān)測的指征1、各類危重病人、循環(huán)機能不全，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)，大血管外科及顱內(nèi)手術(shù)等病人，均需連續(xù)監(jiān)測周圍動脈內(nèi)壓力。2、嚴重低血壓、休克和需反復(fù)測量血壓的病人，以及用間接法測壓有困難或脈壓狹窄難以測出時，采用直接動脈內(nèi)測壓，即使壓力低至30～40mmHg，亦可準確地測量。3、術(shù)中血流動力學(xué)波動大，病人需用血管收縮藥或擴張藥治療時，連續(xù)監(jiān)測動脈內(nèi)壓力，不但可保證測壓的準確性，且可及早發(fā)現(xiàn)使用上述藥物引起的血壓突然變化，如嗜鉻細胞瘤手術(shù)。動脈壓監(jiān)測二、創(chuàng)傷性動脈壓監(jiān)測78動脈壓監(jiān)測4、術(shù)中需進行血液稀釋、控制性降壓的病人。5、染料稀釋法測量心排血量時，由周圍動脈內(nèi)插管連續(xù)采取動脈血樣分析染料的濃度。6、需反復(fù)采取動脈血樣作血氣分析和pH測量的病人，為減少采取動脈血樣的困難，以及頻繁的動脈穿刺引起的不適和損傷，一般也主張作動脈內(nèi)插管，既可對循環(huán)動力學(xué)進行監(jiān)測，又可在病人穩(wěn)定狀態(tài)下采樣，提高測量數(shù)據(jù)的準確性。動脈壓監(jiān)測4、術(shù)中需進行血液稀釋、控制性降壓的病人。79動脈壓監(jiān)測（二）周圍動脈插管途徑周圍淺表動脈只要內(nèi)徑夠大、可捫到搏動，均可供插管。具體選用何處動脈要結(jié)合手術(shù)部位、麻醉和手術(shù)時病人體位、局部動脈通暢情況以及預(yù)計留管的時間等綜合考慮。原則上應(yīng)該選擇即使由于插管引起局部動脈阻塞，其遠端也不會發(fā)生缺血性損害的動脈。橈動脈常為首選，此外肱、股、足背和腋動脈均可采用。動脈壓監(jiān)測（二）周圍動脈插管途徑80動脈壓監(jiān)測五、測壓時應(yīng)注意的問題（一）不同部位的壓差在周圍動脈不同部位測壓，要考慮到不同部位的動脈壓差。人仰臥時，測定主動脈、大動脈及其分支和周圍動脈壓力時，收縮壓依次升高，而舒張壓逐漸降低，脈壓相應(yīng)地增寬。決定血流的平均動脈壓從主動脈至周圍小動脈則漸降低。足背動脈離心臟的距離約為橈動脈離心臟的距離的兩倍，平臥時同時測量此二部的壓力，不但波形不同（離主動脈越遠，由高頻成份組成的脈搏波切跡就不明顯），且壓力數(shù)值也有顯著不同。足背動脈收縮壓可能較橈動脈高約10mmHg，而舒張壓低約10mmHg。動脈壓監(jiān)測五、測壓時應(yīng)注意的問題81動脈壓監(jiān)測（二）零點用彈簧血壓計測壓裝置時，要注意調(diào)節(jié)彈簧血壓計懸掛的高度，使塑料連接管內(nèi)肝素液面與心臟在同一水平。否則因肝素液柱靜壓強的作用會影響測壓的數(shù)值。若液面較心臟水平高出13.6cm，則測得的動脈壓將比實際壓力值低約10mmHg；反之，當液面較心臟水平低時，測得的壓值將比實際值為高。同樣，采用換能器測壓時，換能器固定的高度應(yīng)與心臟在同一水平，當病人體位改變時應(yīng)隨時調(diào)整高度，監(jiān)測腦部血壓時，換能器應(yīng)與腦水平一致，避免由此而造成測壓誤差。動脈壓監(jiān)測（二）零點82動脈壓監(jiān)測（三）導(dǎo)管口方向血壓是血液對血管壁所施的側(cè)壓，即指側(cè)壓強而言。采用插管測壓比較正確的測法應(yīng)該是管口方向與血流方向垂直，但臨床上常難以實現(xiàn)。通常測定動脈壓的導(dǎo)管口是迎向血流方向，因此測出的壓力是血管內(nèi)側(cè)壓強與血液流動的動壓強之和。不過當血流速度不大時，管口方向的影響可以忽略。但在心率增快、血流速度增加，以及動脈管腔由于導(dǎo)管插入而遭阻塞形成“終端”動脈時，將造成動脈壓力波的反響、共振，就會使測得的壓力數(shù)值顯著高于實際數(shù)值。動脈壓監(jiān)測（三）導(dǎo)管口方向83動脈壓監(jiān)測（四）直接測壓和間接測壓的比較直接測壓和間接測壓之間有一定的差異。據(jù)對比觀察的結(jié)果，收縮壓在100～150mmHg范圍之間，兩者結(jié)果相仿；超過或低于此范圍就有差別。不過一般認為直接測得的動脈壓比間接法略高，收縮壓常常會高出5～20mmHg，在休克、低血壓和低體溫病人，由于血管收縮，此種差別還會增加。如果由間接法測得的壓力大于直接法時，多數(shù)系由于壓力監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)生故障或操作欠妥而引起誤差，包括監(jiān)測儀零點的偏移。此時如果發(fā)現(xiàn)動脈壓力波幅降低，呈現(xiàn)阻力，提示導(dǎo)管系統(tǒng)有問題，最常見的原因是氣泡、血凝塊、機械性阻塞或連接部分松動脫開等。假如動脈波形正常，則應(yīng)檢查用作間接測壓的臂袖帶大小是否適當、放置部位是否有誤等。動脈壓監(jiān)測（四）直接測壓和間接測壓的比較84動脈壓監(jiān)測六、常見并發(fā)癥及其預(yù)防動脈插管的主要并發(fā)癥是由于血栓形成或栓塞引起血管阻塞。至于阻塞的遠端是否出現(xiàn)缺血或壞死，則取決于側(cè)支循環(huán)和阻塞后的再通率。其它并發(fā)癥包括出血、感染、動脈瘤和動靜脈瘺等。動脈壓監(jiān)測六、常見并發(fā)癥及其預(yù)防85動脈壓監(jiān)測（一）血栓血栓多由于導(dǎo)管的存在而引起。隨著導(dǎo)管留置時間延長，血栓形成的發(fā)生率增加。導(dǎo)管越粗，與動脈血管內(nèi)徑相比越大，越容易損傷血管內(nèi)膜，越容易阻礙導(dǎo)管周圍的血流而形成血栓，因此用20G導(dǎo)管作橈動脈插管可降低血栓形成。在股、腋和肱動脈插管，由于導(dǎo)管與血管直徑之比相對為小，不影響局部血流，血栓形成機會少，可供較長時間留置測壓導(dǎo)管。動脈壓監(jiān)測（一）血栓86動脈壓監(jiān)測反復(fù)動脈穿刺、損傷動脈內(nèi)膜時，血栓形成率高。為了減少較長時間留管拔管后血栓形成，一般主張在測壓結(jié)束拔除動脈內(nèi)導(dǎo)管時，壓迫阻斷近端動脈血流，用注射器連接測壓導(dǎo)管邊吸邊拔，盡量吸出導(dǎo)管周圍的凝血小塊。拔管后局部包扎注意松緊，一方面要防止血腫形成，但也要防止長時間過度壓迫而促使血栓形成。動脈壓監(jiān)測反復(fù)動脈穿刺、損傷動脈內(nèi)膜時，血栓形成率高。87動脈壓監(jiān)測一旦橈動脈血栓形成，只要尺動脈血供良好，一般問題不大，但由于橈動脈分支供應(yīng)大魚際區(qū)域常是終末動脈，在橈動脈血栓阻塞后容易出現(xiàn)魚際區(qū)血供不足的臨床表現(xiàn)。橈動脈血栓形成有70%發(fā)生在拔管后的24小時以內(nèi)，至遲在7日內(nèi)形成。血栓形成后絕大多數(shù)可以再通。動脈壓監(jiān)測一旦橈動脈血栓形成，只要尺動脈88動脈壓監(jiān)測（二）栓塞栓子多來自圍繞在導(dǎo)管尖端的小血塊、沖洗時誤入氣泡或混入測壓系統(tǒng)的顆粒狀物質(zhì)。一般認為用連續(xù)沖洗法可減少血栓栓塞的機會。間斷沖洗時血凝塊要抽吸出而不能注入。在橈動脈插管后，若發(fā)生了近端局部皮膚壞死。顯然是由于橈動脈的皮支栓塞引起。腋動脈插管后最好采用連續(xù)沖洗，若進行間斷沖洗，只能用少量肝素溶液輕輕沖洗，避免大容量帶著血凝塊或氣泡逆入動脈進入腦血流而引起腦栓塞。動脈壓監(jiān)測（二）栓塞89動脈壓監(jiān)測（三）出血穿刺時損傷、出血可引起血腫，一般加壓包扎均可止血。拔管后若處理不當也可發(fā)生血腫的基礎(chǔ)上引起感染。拔除橈動脈測壓管后應(yīng)局部壓迫并高舉上肢10分鐘，然后加壓包扎以防血腫，通常在30分鐘后便可放松加壓包扎。動脈壓監(jiān)測（三）出血90動脈壓監(jiān)測（四）感染導(dǎo)管留置時間越長，感染機會越多。一般希望導(dǎo)管留置不要超過3～4日。當局部出現(xiàn)感染或有任何炎癥征象時，即應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。動脈壓監(jiān)測（四）感染91中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）是測定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，是衡量右心對排出回心血量能力的指標。中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）是測定位92中心靜脈壓監(jiān)測一、插管的指征1、嚴重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)機能衰竭等危重病人。2、需長期輸液或靜脈抗生素治療。3、全胃腸外營養(yǎng)治療。4、需接受大量、快速、輸血、補液的病人，利用中心靜脈壓的測定可隨時調(diào)節(jié)輸入量和速度。5、心血管代償功能不全的病人，進行危險性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會引起血流動力學(xué)顯著的變化，如嗜鉻細胞瘤、大動脈瘤和心內(nèi)直視手術(shù)等。6、研究麻醉藥或治療用藥對循環(huán)系統(tǒng)的作用時收集有關(guān)資料。7、經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時起博器。中心靜脈壓監(jiān)測一、插管的指征93中心靜脈壓監(jiān)測二、插管的途徑通過不同部位的周圍靜脈均可插入導(dǎo)管至中心靜脈部位，但目前臨床上經(jīng)下腔靜脈插管的機會已減少。由于在腹股溝部插管有引起血栓性靜脈炎和敗血癥的危險；而且如導(dǎo)管尖端未越過膈肌平面，實際測得的可能是腹腔內(nèi)壓，造成臨床判斷困難。目前多數(shù)采用經(jīng)皮穿刺鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈進行插管。中心靜脈壓監(jiān)測二、插管的途徑94中心靜脈壓監(jiān)測三、影響中心靜脈壓測定值的因素（一）導(dǎo)管位置測定中心靜脈壓導(dǎo)管尖端必須位于右心房或近右心房的上、下腔靜脈內(nèi)。經(jīng)肢體置管，常依據(jù)體表穿刺位置估計導(dǎo)管需插入的長度。遇有導(dǎo)管扭曲或進入了異位血管，管端就無法達到上述位置，而使測壓不準。臨床上依據(jù)液柱界面隨呼吸上下波動判斷導(dǎo)管位置并不完全可靠。當然管端位于中心靜脈部位理應(yīng)見到液面隨呼吸波動。問題是當導(dǎo)管端位于鄰近的周圍靜脈如頸內(nèi)、鎖骨下，甚至腋靜脈內(nèi)時，仍會見到液面隨呼吸而上下波動。插管后作X線攝片可判斷導(dǎo)管的位置，但要成為常規(guī)仍有許多不便。據(jù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)時觀察，成人經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈插入導(dǎo)管12～13cm，約10%管端達右心房入口處，其余約90%均位于近右房的上腔靜脈內(nèi)。中心靜脈壓監(jiān)測三、影響中心靜脈壓測定值的因素95中心靜脈壓監(jiān)測（二）標準零點中心靜脈壓測值僅數(shù)厘米水柱，零點發(fā)生偏差將顯著影響測定值。理想的標準零點應(yīng)不受體位的影響，在臨床實際中常難完全達到。現(xiàn)一般均以右心房中部水平線作為理想的標準零點。心臟外科的發(fā)展已能比較準確地在胸壁上找到右心房中部在體表的投射位置，仰臥位時，基本上相當于第4肋間前、后胸徑中點（腋中線）的水平線，側(cè)臥位時則相當于胸骨右緣第4肋間水平。一旦零點確定，就應(yīng)該固定好。若病人體位發(fā)生改變應(yīng)隨即調(diào)整零點。一般標準零點的偏差不要超過±1cm，以免由此變異而影響中心靜脈壓真實的變化。中心靜脈壓監(jiān)測（二）標準零點96中心靜脈壓監(jiān)測（三）胸內(nèi)壓影響中心靜脈壓的因素除了心功能、血容量和血管張力外，首先是胸內(nèi)壓。右心室的有效充盈壓?？捎芍行撵o脈壓與心包腔的心室外壁壓之差表示，正常的心室外壁壓即是胸內(nèi)壓，在任何情況下當胸內(nèi)壓增加時，心室外壁壓隨之增高，就減小此壓差而影響心臟的有效充盈。實驗和臨床均證明當胸腔開放，胸內(nèi)負壓消失相當于心室外壁壓升高，使充盈壓差減低，心室有效的充盈壓也隨之降低。此時可通過代償性周圍靜脈張力增加，中心靜脈壓升高，使壓差回至原來差距。病人咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術(shù)等因素均可通過影響胸內(nèi)壓而改變中心靜脈壓的測量數(shù)值。機械通氣時常會使胸腔內(nèi)平均壓升高，因此測壓時如病人情況許可，最好暫停機械通氣。中心靜脈壓監(jiān)測（三）胸內(nèi)壓97中心靜脈壓監(jiān)測（四）測壓系統(tǒng)的通暢度測壓系統(tǒng)通暢，才能提供正確的測壓數(shù)值。所以插入的中心靜脈導(dǎo)管要夠粗，一般選用14G15cm導(dǎo)管。在測壓時水柱升降快速，液面波動明顯常提示導(dǎo)管通暢。較長時間測壓，由于血液返流、血凝塊堵管或管端存在活瓣狀的血凝塊造成通道不暢，常影響測壓值的準確性。當需要較長時間監(jiān)測中心靜脈壓，輸液速度又較緩慢時，可于每500ml液體內(nèi)加肝素3～5mg，以預(yù)防管端形成血凝塊，保持測壓系統(tǒng)的通暢。中心靜脈壓監(jiān)測（四）測壓系統(tǒng)的通暢度98中心靜脈壓監(jiān)測五、中心靜脈壓測定常見的并發(fā)癥1、心包填塞2、氣胸3、血胸、水胸4、空氣栓塞5、血腫6、感染中心靜脈壓監(jiān)測五、中心靜脈壓測定常見的并發(fā)癥99中心靜脈壓監(jiān)測六、中心靜脈壓變化的意義中心靜脈壓的正常值為4～12cmH2O。臨床上常依據(jù)中心靜脈壓的變化來估計病人的血流動力學(xué)狀況。中心靜脈壓的高低取決于心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、靜脈血回流量和肺循環(huán)阻力等因素，其中尤以靜脈回流與右心室排血量之間的平衡關(guān)系最為重要。中心靜脈壓監(jiān)測六、中心靜脈壓變化的意義100中心靜脈壓監(jiān)測在容量輸注過程中，中心靜脈壓不高，表明右心室能排出回心臟的血量，可作為判斷心臟對液體負荷的安全指標。中心靜脈壓與動脈壓不同，不應(yīng)強調(diào)所謂正常值，更不要強求輸液以維持所謂的正常值而引起輸液過荷。作為反映心功能的指標連續(xù)測定觀察其動態(tài)變化，比單次的絕對值更有指導(dǎo)意義。一般中心靜脈壓不高或偏低，輸血、補液是安全的。早已知，心臟泵血功能依賴于中心靜脈壓。心排血量和中心靜脈壓二者之間的關(guān)系可描繪成心功能曲線。中心靜脈壓監(jiān)測在容量輸注過程中，中心靜101中心靜脈壓監(jiān)測在一定限度內(nèi)，心排血量隨中心靜脈壓升高而增加，形成心功能曲線的上升支，超過一定限度，進一步增加中心靜脈壓就引起心排血量不變或下降，形成心功能曲線的下降支，正?；虼蠖鄶?shù)病理情況下，心臟是在曲線的上升支工作，監(jiān)測中心靜脈壓的目的是提供適當?shù)某溆瘔阂员ＷC心排血量。由于心排血量不能常規(guī)測定，臨床工作中常依據(jù)動脈壓的高低、脈壓大小、尿量及臨床癥狀、體征結(jié)合中心靜脈壓變化對病情作出判斷，