呼吸衰竭護理查房-課件

西安交通大學城市學院張敏組呼吸衰竭護理查房西安交通大學城市學院呼吸衰竭護理查房查房目標1.掌握呼吸衰竭概念及臨床表現(xiàn)2.掌握呼吸衰竭觀察要點3.熟悉無創(chuàng)呼吸機使用查房目標1.掌握呼吸衰竭概念及臨床表現(xiàn)《概念》呼吸衰竭:是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征?！陡拍睢泛粑ソ?是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜1、氣道阻塞性病變：

慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留呼吸衰竭重癥哮喘等

1、氣道阻塞性病變：2.肺組織病：

肺炎、塵肺、嚴重肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化肺泡減少、有效彌散面積減少、通氣/血流比例失調(diào)缺氧或二氧化碳潴留

呼吸衰竭3.血管疾病：

肺血管炎和復發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。2.肺組織病：4.胸壁及胸膜疾?。杭怪膊】梢砸鸷粑ソ?，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導致急性呼吸衰竭。5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病：肺部正常，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導致無力通氣。4.胸壁及胸膜疾?。骸斗诸悺?.病理生理分類

泵衰竭指神經(jīng)肌肉病變引起者。

肺衰竭指呼吸器官病變引起者?！斗诸悺?.病理生理分類

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血氣分析分型I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭按血氣分析分型急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭

按病程分型急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭按病程分型2.病程分類急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各種病因短時間內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐漸發(fā)生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等2.病程分類《發(fā)病機制》1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加《發(fā)病機制》1.肺通氣功能障礙1.肺通氣功能障礙在靜息呼吸空氣時，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。肺通氣功能障礙肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓、肺泡二氧化碳Ⅱ型呼吸衰竭。1.肺通氣功能障礙在靜息呼吸空氣時，總肺泡通氣量約為4L/m2.通氣/血流比例失調(diào)V/Q(4L/5L)=0.8。V/Q＞0.8時無效腔通氣。V/Q＜0.8時肺動-靜脈樣分流。V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧。嚴重V/Q失調(diào)也可導致CO2潴留。2.通氣/血流比例失調(diào)V/Q(4L/5L)=0.8。

通氣>血流無效腔通氣正常換氣

通氣<血流動-靜脈樣分流通氣>血流正常換氣通氣<血流3.肺動-靜脈樣分流增加肺動-靜脈樣分流增加使靜脈血沒有接觸肺泡氣體進行到氣體交換的機會，直接流入肺靜脈。肺動-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決。肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實變等可引起肺動-靜脈樣分流增加3.肺動-靜脈樣分流增加肺動-靜脈樣分流增加使靜脈血沒有接觸4.彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過彌散過程實現(xiàn)。影響彌散的因素：1.彌散面積2.肺泡膜的厚度和通透性3.氣體和血液的接觸時間4.氣體彌散能力5.氣體分壓差6.其他：心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值。CO2通過肺泡毛細血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主。吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。4.彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過彌散過程實現(xiàn)。5.氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐可增加氧耗量氧耗量增加可使肺泡氧分壓下降氧耗量增多的病人同時伴有通氣功能障礙，則會出現(xiàn)嚴重的缺氧5.氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一CO2潴留對機體的影響:(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)失眠、精神興奮、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡。(2)心血管系統(tǒng)：出現(xiàn)心律失常腦血管、冠狀動脈擴張,皮下淺表毛細血管和靜脈擴張。CO2潴留對機體的影響:(3)呼吸系統(tǒng)：慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度↑輕度:通氣量↑重度:呼吸中樞受到抑制（4）腎：早期CO2↑→腎血管擴張、血流量↑→尿量↑嚴重CO2↑↑→腎血管痙攣、血流量↓→尿量↓(3)呼吸系統(tǒng)：慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度↑輕度:通氣量↑缺氧和CO2潴留對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。缺氧和CO2潴留對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴重缺O(jiān)2可引起代謝（1）呼吸困難：

最早、最突出的癥狀。嚴重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。1.臨床表現(xiàn)22（1）呼吸困難：1.臨床表現(xiàn)22（2）發(fā)紺：

是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。23（2）發(fā)紺：23口唇及指甲發(fā)紺24口唇及指甲發(fā)紺24（3）精神神經(jīng)癥狀25（3）精神神經(jīng)癥狀25（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴重缺氧和酸中毒時可導致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛。

26（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀26（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀

嚴重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。27（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀27外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。2.體征28外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。2.體球結(jié)膜充血水腫29球結(jié)膜充血水腫29

血氣分析是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的指標。

血pH電解質(zhì)測定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查30血氣分析是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的指標。31《診斷》有導致呼吸衰竭的疾病或誘因有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)血氣分析：PaO2＜60mmHg，可伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流或原發(fā)性心排血量降低時，呼衰診斷即可成立。31《診斷》有導致呼吸衰竭的疾病或誘因PaO2<60mmHg、PaCO2正常為Ⅰ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg、PaCO2＞50mmH為Ⅱ型呼吸衰竭。PaO2<60mmHg、PaCO2正常為Ⅰ型呼吸衰竭33《治療原則》保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預防和治療并發(fā)癥33《治療原則》保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開建立人工氣道，以便吸痰和機械輔助通氣。保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物氧療常用給氧法為鼻導管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機械給氧缺O(jiān)2不伴CO2潴留，高濃度吸氧（＞35%）。長期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜將吸入氧濃度控制在50%以內(nèi)。缺O(jiān)2伴CO2潴留的氧療原則為低流量1-3L/min、持續(xù)24小時，至少15小時給氧。氧療常用給氧法為鼻導管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機械給氧呼吸衰竭護理查房--課件呼吸興奮劑呼吸興奮劑通過刺激呼吸中樞或外周化學感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，但同時增加呼吸做功，增加氧耗量和CO2的產(chǎn)生量。以尼可剎米最常用。呼吸興奮劑呼吸興奮劑通過刺激呼吸中樞或外周化學感受器，增加呼機械通氣分類:1.無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣2.有創(chuàng)性經(jīng)口插管3.有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管4.有創(chuàng)性氣管切開上機指征：1.意識障礙、呼吸不規(guī)則

2.呼吸道分泌物多且排痰障礙3.有較大嘔吐反吸的可能性

4.全身狀態(tài)較差、疲乏

5.PaO425mmHg、PaCO270mmHg6.

合并多器管功能損害機械通氣分類:上機指征：呼吸衰竭護理查房--課件糾正電解質(zhì)紊亂低鉀、低氯時補給氯化鉀低鈉為常見，應及時糾正。糾正電解質(zhì)紊亂低鉀、低氯時補給氯化鉀抗感染治療呼吸道感染是呼衰最常見的誘因免疫功能低下易反復感染氣管插管、機械通氣易增加感染痰培養(yǎng)及藥敏試驗選擇合適的抗生素通常需要使用廣譜高效的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類等，碳青酶烯類以迅速控制感染。抗感染治療呼吸道感染是呼衰最常見的誘因無創(chuàng)通氣適應癥：各種急慢性呼吸衰竭急性肺水腫重癥哮喘睡眠性呼吸暫停綜合癥無創(chuàng)通氣適應癥：禁忌癥：心跳呼吸驟停血流動力學不穩(wěn)定呼吸道分泌物過多，嚴重嘔吐有窒息危險，消化道出血嚴重腦病面部手術(shù)創(chuàng)傷畸形上呼吸道阻塞禁忌癥：《病例匯報》

姓名：寧江華

性別：男

年齡：67歲

診斷：COPD急性加重期

2型呼吸衰竭肺性腦病《病例匯報》姓名：寧江華主訴:胸悶氣短2周，意識不清3天?，F(xiàn)病史：2周前受涼后出現(xiàn)胸悶氣短，伴輕微咳嗽，無咳痰，自服“感冒藥”無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)低熱，T:37.6℃，遂到當?shù)乜h醫(yī)院治療，復查胸部正位片提示胸腔積液，頭顱CT示輕微腦梗死，基于對癥治療（具體不詳），上述癥狀加重。3天前出現(xiàn)意識不清，查血氣分析提示2型呼吸衰竭，給予搶救治療，意識漸清，呼之可應，全身乏力，為求進一步診斷治療來我院。門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、2型呼吸衰竭、肺性腦病、右側(cè)胸腔積液原因待查”診斷收住院。發(fā)病以來，精神差，食欲差，嗜睡，呼之可應，大便未解，帶有尿管，尿量正常，無血尿，尿頻、尿急、尿痛、排尿費力、尿不盡，體重無明顯變化。主訴:胸悶氣短2周，意識不清3天。3.既往史：

5年前患有頸椎病，口服頸復康及理療治療，

3年前診斷為高血壓，未規(guī)律服藥，否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物藥物過敏史，預防接種史不祥。3.既往史：4.查體T：36.5ocP:97次/分R：18次/分BP：121/73mmHg，意識不清，嗜睡，口唇發(fā)紺，呼吸運動未見明顯異常，雙側(cè)呼吸運動度一致，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，四肢肌力減弱。血氣分析：PH:7.37PCO299mmHgPO225mmHg血鈉133mmol/L4.查體T：36.5ocP:97次/分R：18次/入院后給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，持續(xù)心電、血壓血氧飽和度監(jiān)測?；颊叱霈F(xiàn)胸悶氣短，伴輕微咳嗽，并有低熱，可給予美羅培南抗感染，解痙平喘、化痰止咳，改善心功能治療，完善各項輔助檢查。入院后給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，持續(xù)心電、血壓血氧飽和度監(jiān)測。

入院后主要護理問題?

呼吸困難：與肺通氣不足，肺部感染致分泌物過多，呼吸肌疲勞有關(guān)清理呼吸道無效：與痰液黏稠，咳嗽無力有關(guān)意識障礙體溫過高：與肺部感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)睡眠型態(tài)紊亂：與咳嗽，呼吸困難有關(guān)自理能力低下：與疾病有關(guān)呼吸困難：與肺通氣不足，肺部感染致分泌物過多，呼吸肌疲勞有關(guān)8.皮膚完整性受損：與長期臥床，進食少，使用無創(chuàng)呼吸機有關(guān)9.知識缺乏：缺乏疾病，藥物，呼吸機相關(guān)知識10.焦慮：與病程長，反復發(fā)作有關(guān)8.皮膚完整性受損：與長期臥床，進食少，使用無創(chuàng)呼吸機有關(guān)

臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。1.休息與體位護理措施521.休息與體位護理措施52

給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對昏迷病人應給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。2.飲食護理532.飲食護理533.氧療

I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應給予較高濃度（35%＜吸氧濃度＜50%）或高濃度（＞50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍.

II型呼吸衰竭：給予低流量（1～2L/min）、低濃度（＜35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。543.氧療I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應給予較高濃度

3.氧療療效的觀察若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應根據(jù)血氣分析和病人表現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時調(diào)整吸氧流量和氧濃度。553.氧療療效的觀察若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。監(jiān)測并記錄出入液量，血氣分析和血生化檢查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。觀察嘔吐物和糞便性狀觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應立即報告醫(yī)師協(xié)助處理

5.病情觀察

56觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。5.病情觀察5

6.藥物護理

在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，靜脈輸液時速度不宜過快。若4～12h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴重不良反應時，應立即報告醫(yī)師。對煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。

576.藥物護理在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，7.機械通氣病人的護理

做好術(shù)前準備工作，減輕或消除緊張、恐懼情緒。按規(guī)程連接呼吸機導管加強病人監(jiān)護和呼吸機參數(shù)及功能的監(jiān)測。注意吸入氣體加溫和濕化，及時吸痰。停用呼吸機前后做好撤機護理。587.機械通氣病人的護理做好術(shù)前準備工作，減輕或消除緊

8.并發(fā)癥護理

水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡

定期監(jiān)測血氣分析和血生化指標。遵醫(yī)囑給予藥物糾酸，或補鉀。上消化道出血

注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時應暫禁食。

598.并發(fā)癥護理水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡59健康指導心理指導：增加病人及家屬的治療信心，促進病人與家屬及單位的溝通，減輕病人的身心負擔。

飲食指導：急性期予鼻飼流質(zhì)飲食，病情穩(wěn)定后可逐步過渡到半流質(zhì)、軟食；急性呼吸衰竭病人康復后可普食，半流質(zhì)飲食，氣管插管者拔管后飲食同ARDS。

作息指導：急性期絕對臥床休息，可在床上活動四肢，勤翻身以防皮膚受損，保證充足的睡眠。用藥指導：應在醫(yī)護人員指導下遵醫(yī)囑用藥，使用藥物過程中如出現(xiàn)惡心、前面潮紅、煩躁、肌肉抽搐、心律失常、皮膚瘙癢、皮疹等應立即告訴醫(yī)護人員。

有效咳嗽的訓練：促使病人及時排除呼吸道內(nèi)分泌物。

60健康指導心理指導：增加病人及家屬的治療信心，促進病人與家屬及7.特殊指導

（1）

配合接受氧療，應注意：Ⅰ型呼吸衰竭可以高容量吸氧，但當PaO2達到70mmHg,這樣既能糾正缺氧，又能防止二氧化碳潴留加重。室內(nèi)嚴禁明火及防油、防震、防熱。

（2）

配合接受血氣分析。

（3）

必要時配合接受氣管插管及呼吸機輔助呼吸。

8.出院指導：慢性呼衰病人應注意繼續(xù)家庭氧療，遵醫(yī)囑用藥，預防和及時處理呼吸道感染，吸煙、酒及刺激性食物。定時到?？崎T診復查，如出現(xiàn)發(fā)熱、氣促、紫紺等立即就醫(yī)。617.特殊指導

61問答題？1.呼吸衰竭概念？2.無創(chuàng)通氣禁忌癥？3.2型呼吸衰竭為何要低濃度低流量吸氧？問答題？1.呼吸衰竭概念？呼吸衰竭護理查房--課件西安交通大學城市學院張敏組呼吸衰竭護理查房西安交通大學城市學院呼吸衰竭護理查房查房目標1.掌握呼吸衰竭概念及臨床表現(xiàn)2.掌握呼吸衰竭觀察要點3.熟悉無創(chuàng)呼吸機使用查房目標1.掌握呼吸衰竭概念及臨床表現(xiàn)《概念》呼吸衰竭:是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征?！陡拍睢泛粑ソ?是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜1、氣道阻塞性病變：

慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留呼吸衰竭重癥哮喘等

1、氣道阻塞性病變：2.肺組織?。?/p>

肺炎、塵肺、嚴重肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化肺泡減少、有效彌散面積減少、通氣/血流比例失調(diào)缺氧或二氧化碳潴留

呼吸衰竭3.血管疾病：

肺血管炎和復發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。2.肺組織?。?.胸壁及胸膜疾?。杭怪膊】梢砸鸷粑ソ?，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導致急性呼吸衰竭。5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病：肺部正常，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導致無力通氣。4.胸壁及胸膜疾?。骸斗诸悺?.病理生理分類

泵衰竭指神經(jīng)肌肉病變引起者。

肺衰竭指呼吸器官病變引起者。《分類》1.病理生理分類

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血氣分析分型I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭按血氣分析分型急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭

按病程分型急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭按病程分型2.病程分類急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各種病因短時間內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐漸發(fā)生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等2.病程分類《發(fā)病機制》1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加《發(fā)病機制》1.肺通氣功能障礙1.肺通氣功能障礙在靜息呼吸空氣時，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。肺通氣功能障礙肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓、肺泡二氧化碳Ⅱ型呼吸衰竭。1.肺通氣功能障礙在靜息呼吸空氣時，總肺泡通氣量約為4L/m2.通氣/血流比例失調(diào)V/Q(4L/5L)=0.8。V/Q＞0.8時無效腔通氣。V/Q＜0.8時肺動-靜脈樣分流。V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧。嚴重V/Q失調(diào)也可導致CO2潴留。2.通氣/血流比例失調(diào)V/Q(4L/5L)=0.8。

通氣>血流無效腔通氣正常換氣

通氣<血流動-靜脈樣分流通氣>血流正常換氣通氣<血流3.肺動-靜脈樣分流增加肺動-靜脈樣分流增加使靜脈血沒有接觸肺泡氣體進行到氣體交換的機會，直接流入肺靜脈。肺動-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決。肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實變等可引起肺動-靜脈樣分流增加3.肺動-靜脈樣分流增加肺動-靜脈樣分流增加使靜脈血沒有接觸4.彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過彌散過程實現(xiàn)。影響彌散的因素：1.彌散面積2.肺泡膜的厚度和通透性3.氣體和血液的接觸時間4.氣體彌散能力5.氣體分壓差6.其他：心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值。CO2通過肺泡毛細血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主。吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。4.彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過彌散過程實現(xiàn)。5.氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐可增加氧耗量氧耗量增加可使肺泡氧分壓下降氧耗量增多的病人同時伴有通氣功能障礙，則會出現(xiàn)嚴重的缺氧5.氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一CO2潴留對機體的影響:(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)失眠、精神興奮、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡。(2)心血管系統(tǒng)：出現(xiàn)心律失常腦血管、冠狀動脈擴張,皮下淺表毛細血管和靜脈擴張。CO2潴留對機體的影響:(3)呼吸系統(tǒng)：慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度↑輕度:通氣量↑重度:呼吸中樞受到抑制（4）腎：早期CO2↑→腎血管擴張、血流量↑→尿量↑嚴重CO2↑↑→腎血管痙攣、血流量↓→尿量↓(3)呼吸系統(tǒng)：慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度↑輕度:通氣量↑缺氧和CO2潴留對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。缺氧和CO2潴留對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴重缺O(jiān)2可引起代謝（1）呼吸困難：

最早、最突出的癥狀。嚴重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。1.臨床表現(xiàn)85（1）呼吸困難：1.臨床表現(xiàn)22（2）發(fā)紺：

是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。86（2）發(fā)紺：23口唇及指甲發(fā)紺87口唇及指甲發(fā)紺24（3）精神神經(jīng)癥狀88（3）精神神經(jīng)癥狀25（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴重缺氧和酸中毒時可導致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛。

89（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀26（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀

嚴重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。90（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀27外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。2.體征91外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。2.體球結(jié)膜充血水腫92球結(jié)膜充血水腫29

血氣分析是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的指標。

血pH電解質(zhì)測定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查93血氣分析是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的指標。94《診斷》有導致呼吸衰竭的疾病或誘因有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)血氣分析：PaO2＜60mmHg，可伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流或原發(fā)性心排血量降低時，呼衰診斷即可成立。31《診斷》有導致呼吸衰竭的疾病或誘因PaO2<60mmHg、PaCO2正常為Ⅰ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg、PaCO2＞50mmH為Ⅱ型呼吸衰竭。PaO2<60mmHg、PaCO2正常為Ⅰ型呼吸衰竭96《治療原則》保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預防和治療并發(fā)癥33《治療原則》保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開建立人工氣道，以便吸痰和機械輔助通氣。保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物氧療常用給氧法為鼻導管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機械給氧缺O(jiān)2不伴CO2潴留，高濃度吸氧（＞35%）。長期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜將吸入氧濃度控制在50%以內(nèi)。缺O(jiān)2伴CO2潴留的氧療原則為低流量1-3L/min、持續(xù)24小時，至少15小時給氧。氧療常用給氧法為鼻導管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機械給氧呼吸衰竭護理查房--課件呼吸興奮劑呼吸興奮劑通過刺激呼吸中樞或外周化學感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，但同時增加呼吸做功，增加氧耗量和CO2的產(chǎn)生量。以尼可剎米最常用。呼吸興奮劑呼吸興奮劑通過刺激呼吸中樞或外周化學感受器，增加呼機械通氣分類:1.無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣2.有創(chuàng)性經(jīng)口插管3.有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管4.有創(chuàng)性氣管切開上機指征：1.意識障礙、呼吸不規(guī)則

2.呼吸道分泌物多且排痰障礙3.有較大嘔吐反吸的可能性

4.全身狀態(tài)較差、疲乏

5.PaO425mmHg、PaCO270mmHg6.

合并多器管功能損害機械通氣分類:上機指征：呼吸衰竭護理查房--課件糾正電解質(zhì)紊亂低鉀、低氯時補給氯化鉀低鈉為常見，應及時糾正。糾正電解質(zhì)紊亂低鉀、低氯時補給氯化鉀抗感染治療呼吸道感染是呼衰最常見的誘因免疫功能低下易反復感染氣管插管、機械通氣易增加感染痰培養(yǎng)及藥敏試驗選擇合適的抗生素通常需要使用廣譜高效的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類等，碳青酶烯類以迅速控制感染。抗感染治療呼吸道感染是呼衰最常見的誘因無創(chuàng)通氣適應癥：各種急慢性呼吸衰竭急性肺水腫重癥哮喘睡眠性呼吸暫停綜合癥無創(chuàng)通氣適應癥：禁忌癥：心跳呼吸驟停血流動力學不穩(wěn)定呼吸道分泌物過多，嚴重嘔吐有窒息危險，消化道出血嚴重腦病面部手術(shù)創(chuàng)傷畸形上呼吸道阻塞禁忌癥：《病例匯報》

姓名：寧江華

性別：男

年齡：67歲

診斷：COPD急性加重期

2型呼吸衰竭肺性腦病《病例匯報》姓名：寧江華主訴:胸悶氣短2周，意識不清3天?，F(xiàn)病史：2周前受涼后出現(xiàn)胸悶氣短，伴輕微咳嗽，無咳痰，自服“感冒藥”無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)低熱，T:37.6℃，遂到當?shù)乜h醫(yī)院治療，復查胸部正位片提示胸腔積液，頭顱CT示輕微腦梗死，基于對癥治療（具體不詳），上述癥狀加重。3天前出現(xiàn)意識不清，查血氣分析提示2型呼吸衰竭，給予搶救治療，意識漸清，呼之可應，全身乏力，為求進一步診斷治療來我院。門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、2型呼吸衰竭、肺性腦病、右側(cè)胸腔積液原因待查”診斷收住院。發(fā)病以來，精神差，食欲差，嗜睡，呼之可應，大便未解，帶有尿管，尿量正常，無血尿，尿頻、尿急、尿痛、排尿費力、尿不盡，體重無明顯變化。主訴:胸悶氣短2周，意識不清3天。3.既往史：

5年前患有頸椎病，口服頸復康及理療治療，

3年前診斷為高血壓，未規(guī)律服藥，否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物藥物過敏史，預防接種史不祥。3.既往史：4.查體T：36.5ocP:97次/分R：18次/分BP：121/73mmHg，意識不清，嗜睡，口唇發(fā)紺，呼吸運動未見明顯異常，雙側(cè)呼吸運動度一致，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，四肢肌力減弱。血氣分析：PH:7.37PCO299mmHgPO225mmHg血鈉133mmol/L4.查體T：36.5ocP:97次/分R：18次/入院后給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，持續(xù)心電、血壓血氧飽和度監(jiān)測?；颊叱霈F(xiàn)胸悶氣短，伴輕微咳嗽，并有低熱，可給予美羅培南抗感染，解痙平喘、化痰止咳，改善心功能治療，完善各項輔助檢查。入院后給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，持續(xù)心電、血壓血氧飽和度監(jiān)測。

入院后主要護理問題?

呼吸困難：與肺通氣不足，肺部感染致分泌物過多，呼吸肌疲勞有關(guān)清理呼吸道無效：與痰液黏稠，咳嗽無力有關(guān)意識障礙體溫過高：與肺部感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)睡眠型態(tài)紊亂：與咳嗽，呼吸困難有關(guān)自理能力低下：與疾病有關(guān)呼吸困難：與肺通氣不足，肺部感染致分泌物過多，呼吸肌疲勞有關(guān)8.皮膚完整性受損：與長期臥床，進食少，使用無創(chuàng)呼吸機有關(guān)9.知識缺乏：缺乏疾病，藥物，呼吸機相關(guān)知識10.焦慮：與病程長，反復發(fā)作有關(guān)8.皮膚完整性受損：與長期臥床，進食少，使用無創(chuàng)呼吸機有關(guān)

臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。1.休息與體位護理措施1151.休息與體位護理措施52

給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對昏迷病人應給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。2.飲食護理1162.飲食護理533.氧療

I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應給予較高濃度（35%＜吸氧濃度＜50%）或高濃度（＞50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍.

II型呼吸衰竭：給予低流量（1～2L/min）、低濃度（＜35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。1173.氧療I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應給予較高濃度

3.氧療療效的觀察若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心