甲亢伴房顫-病例分析課件

甲亢伴房顫一例指導(dǎo)藥師：侯冠昕匯報人：陳聰琴2013-09-12甲亢伴房顫一例指導(dǎo)藥師：侯冠昕1概述甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）即指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生的甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：是指血循環(huán)中甲狀腺激素（thyroidhormone,TH）過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征概述2甲亢類型Graves病多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫濾泡狀甲狀腺癌甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer?。┑庵录卓海↖odine-inducedhyperthyroidism）垂體TSH瘤等情況橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis)妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT)甲亢類型Graves病3病因與發(fā)病機理

以遺傳易感為背景，在環(huán)境因素的作用下，由于自身免疫的參與產(chǎn)生了TRAb（為一種特異性免疫球蛋白,類似于TSH）的物質(zhì)，不斷的刺激甲狀腺分泌TH，導(dǎo)致體內(nèi)TH過多而致。病因與發(fā)病機理以遺傳易感為背景，在環(huán)境因素的作用下4臨床表現(xiàn)（1）臨床表現(xiàn)（1）5臨床表現(xiàn)（2）臨床表現(xiàn)（2）6治療藥物治療131I治療手術(shù)治療治療藥物治療7基本信息于某，男，53歲，身高170cm，體重63kg現(xiàn)病史患者于1個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、怕熱、多汗伴體重下降，1個月內(nèi)體重下降3kg，大便2次/分為稀糊狀，不伴腹痛。近半個月出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，勞累后明顯，無發(fā)作性心前區(qū)疼痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無尿少和雙下肢水腫。患者自犯病以來，睡眠少，食欲亢進，易餓。既往史高血壓病史3年，血壓最高180/100mmHg，平時服用藥物治療（具體用藥不詳），血壓控制良好；冠心病、房顫病史3年，服用胺碘酮治療，平時維持竇性心律；無糖尿病病史，無食物、藥物過敏史；無甲狀腺疾病病史。基本信息于某，男，53歲，身高170cm，體重63kg現(xiàn)病史8體格檢查T：37.2℃P：86次/分R：19次/分BP：160/90mmHg甲狀腺無腫大，無觸痛輔助檢查入院診斷1.房顫2.冠心病3.高血壓3級4.甲亢待查入院心電圖：房顫心律WBC：3.5×109/L血糖：10.5mmol/L體格檢查T：37.2℃P：86次/分R：19次/分9初始治療方案患者既往有高血壓病史，入院時血壓為160/90mmHg，心率為86次/分降壓、控制心率雷米普利片5mg，口服，1/日；美托洛爾片12.5mg，口服，2/日?；颊哂行貝灐舛贪Y狀，勞累后加重擴血管硝酸異山梨酯注射液50mg+NS.50ml，靜脈注射患者既往有冠心病病史穩(wěn)定斑塊、降脂阿托伐他汀鈣片20mg，口服，1/晚；患者為房顫心率，心臟內(nèi)易形成血栓轉(zhuǎn)律、抗凝胺碘酮片200mg口服1/日依諾肝素鈉注射液40mg，皮下注射，1/12h；初始治療方案患者既往有高血壓病史，入院時血壓為160/90m10治療日志

甲功檢查提示：FT3:6.56pmol/L；FT4：46.8pmol/L;TSH0.168μIU/mL；甲狀腺超聲提示：甲狀腺彌漫性增粗伴左葉低回聲小結(jié)節(jié)，甲狀腺左葉下極低回聲。攝碘率結(jié)果提示：3小時1.3%，6小時1.6%，24小時1.9%。入院第2天

碘源性甲亢治療日志11碘甲亢碘源性甲亢是指與攝碘量增加有關(guān)的甲亢，簡稱碘甲亢，也叫碘致甲狀腺毒癥。I型碘甲亢好發(fā)于甲狀腺異常者，系結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，為攝入過多的碘后增加甲狀腺激素的合成所致，其特點為131I攝取率正常，甲狀腺超聲血流增加或正常II型碘甲亢多見于甲狀腺正常者，攝入過多的碘后致甲狀腺呈現(xiàn)破壞性病變之結(jié)果。其特點為131I攝取率降低，甲狀腺超聲無血流顯示。碘甲亢碘源性甲亢是指與攝碘量增加有關(guān)的甲亢，簡稱碘甲亢，也叫121.鉀通道阻滯，延長動作電位時程2.鈉通道阻滯(輕度)3.鈣通道阻滯(輕度)4.非競爭性抑制α、β腎上腺素能受體胺碘酮胺碘酮含碘37.2%，是引起碘甲亢的主要原因，每天攝入200－600mg的胺碘酮，則每天攝入的碘為75－225mg，而每天人體通過食物所需的碘為0.2－0.8mg胺碘酮胺碘酮含碘37.2%，是引起碘甲亢的主要原因，每天攝入13碘甲亢的治療

停藥：停止使用胺碘酮，改用其他藥物I型碘甲亢：用丙硫氧嘧啶或甲硫咪唑等藥物阻止甲狀腺素的合成，也可考慮手術(shù)II型碘甲亢：使用糖皮質(zhì)激素治療停用胺碘酮潑尼松40mg口服1/日，定期監(jiān)測甲功，待甲功恢復(fù)正常后，逐漸減量長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會引起皮質(zhì)醇增多癥，類固醇性糖尿病，骨質(zhì)疏松，并發(fā)或加重感染，誘發(fā)或加重潰瘍，誘發(fā)精神癥狀等。長期應(yīng)用應(yīng)補充鈣劑，密切監(jiān)測血糖變化，且應(yīng)緩慢減量，避免出現(xiàn)激素停用后綜合癥等病情加重或反復(fù)。控制甲亢？碘甲亢的治療停藥：停止使用胺碘酮，改用其他藥物停用胺碘酮長14控制房顫？Ⅰ類Na離子阻斷劑Ⅰa:奎尼?、馼:利多卡因Ⅰc:普羅帕酮Ⅱ類β受體阻斷劑

美托洛爾Ⅲ類K離子阻斷劑胺碘酮Ⅳ類Ca離子阻斷劑維拉帕米美托洛爾片25mg2/日控制房顫？Ⅰ類Na離子阻斷劑Ⅰa:奎尼?、馼:利多卡因Ⅰc15控制血糖？

患者既往無糖尿病病史，此次發(fā)病前也不存在餐后血糖升高的情況，考慮血糖高與高甲狀腺激素血癥有關(guān)而非胰島β細胞功能缺陷所致。餐后血糖升高

甲狀腺激素可以促進小腸粘膜對葡萄糖的吸收，同時促進糖原分解及糖異生作用，從而升高血糖控制血糖？16控制血糖？阿卡波糖片50mg口服3/日阿卡波糖抑制小腸的α葡萄糖苷酶，抑制食物的多糖分解，使糖的吸收相應(yīng)減緩，從而減少餐后高血糖，應(yīng)于餐前即刻整片吞服或與第一口食物一起咀嚼服用控制血糖？阿卡波糖片50mg口服3/日17治療日志

患者有房顫，心臟內(nèi)易有血栓形成，且栓子易脫落，為方便患者出院后的抗凝治療，將抗凝藥物改為華法林片。入院第6天

華法林初始劑量？我國人群在應(yīng)用華法林治療時應(yīng)從較低劑量（如1.5-3.0mg/d）開始，初始劑量治療INR不達標(biāo)時，可按照1.0mg-1.5mg/d的幅度逐漸增加并連續(xù)監(jiān)測INR。特殊人群（如老年人、體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進行手術(shù)治療、或正在服用可增強華法林作用的藥物者）應(yīng)從更低劑量（如<1.5mg

/d）開始用藥。

《2012心房顫動抗凝治療專家共識》治療日志18阿托伐他汀與華法林均主要由細胞色素P4502C9代謝，兩藥合用可使華法林代謝減慢。華法林初始劑量？過多甲狀腺激素可以增加華法林與受體的親和力；同時甲亢患者VK依賴的凝血因子分解代謝增加1.5mg1/日阿托伐他汀與華法林均主要由細胞色素P4502C9代謝，兩藥19華法林維持階段劑量的調(diào)整（以靶目標(biāo)2-3為例）INR劑量調(diào)整<1.5每周劑量增加20%，一次補足一周的20%1.5-1.9每周劑量增加10%2.0-3.0不變3.1-3.9不變，一周后復(fù)查，如仍在此水平，每周劑量減少10-20%4.0-5.0停用一次，每周劑量減少10-20%，2-5天后復(fù)查注意：華法林劑量調(diào)整后數(shù)天INR才會變化，故劑量調(diào)整不要太頻繁華法林維持階段劑量的調(diào)整（以靶目標(biāo)2-3為例）INR劑量調(diào)整20治療日志

患者目前狀態(tài)良好，無胸悶、心悸等不適癥狀，餐后血糖等指標(biāo)控制良好。出院后繼續(xù)應(yīng)用上述口服藥治療，定期監(jiān)測INR及甲功，根據(jù)病情變化調(diào)整藥物。入院第10天

出院治療日志21Thanks!!Thanks!!22甲亢伴房顫一例指導(dǎo)藥師：侯冠昕匯報人：陳聰琴2013-09-12甲亢伴房顫一例指導(dǎo)藥師：侯冠昕23概述甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）即指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生的甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：是指血循環(huán)中甲狀腺激素（thyroidhormone,TH）過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征概述24甲亢類型Graves病多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫濾泡狀甲狀腺癌甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer病）碘致甲亢（Iodine-inducedhyperthyroidism）垂體TSH瘤等情況橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis)妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT)甲亢類型Graves病25病因與發(fā)病機理

以遺傳易感為背景，在環(huán)境因素的作用下，由于自身免疫的參與產(chǎn)生了TRAb（為一種特異性免疫球蛋白,類似于TSH）的物質(zhì)，不斷的刺激甲狀腺分泌TH，導(dǎo)致體內(nèi)TH過多而致。病因與發(fā)病機理以遺傳易感為背景，在環(huán)境因素的作用下26臨床表現(xiàn)（1）臨床表現(xiàn)（1）27臨床表現(xiàn)（2）臨床表現(xiàn)（2）28治療藥物治療131I治療手術(shù)治療治療藥物治療29基本信息于某，男，53歲，身高170cm，體重63kg現(xiàn)病史患者于1個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、怕熱、多汗伴體重下降，1個月內(nèi)體重下降3kg，大便2次/分為稀糊狀，不伴腹痛。近半個月出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，勞累后明顯，無發(fā)作性心前區(qū)疼痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無尿少和雙下肢水腫?；颊咦苑覆∫詠恚呱?，食欲亢進，易餓。既往史高血壓病史3年，血壓最高180/100mmHg，平時服用藥物治療（具體用藥不詳），血壓控制良好；冠心病、房顫病史3年，服用胺碘酮治療，平時維持竇性心律；無糖尿病病史，無食物、藥物過敏史；無甲狀腺疾病病史?；拘畔⒂谀常?，53歲，身高170cm，體重63kg現(xiàn)病史30體格檢查T：37.2℃P：86次/分R：19次/分BP：160/90mmHg甲狀腺無腫大，無觸痛輔助檢查入院診斷1.房顫2.冠心病3.高血壓3級4.甲亢待查入院心電圖：房顫心律WBC：3.5×109/L血糖：10.5mmol/L體格檢查T：37.2℃P：86次/分R：19次/分31初始治療方案患者既往有高血壓病史，入院時血壓為160/90mmHg，心率為86次/分降壓、控制心率雷米普利片5mg，口服，1/日；美托洛爾片12.5mg，口服，2/日。患者有胸悶、氣短癥狀，勞累后加重擴血管硝酸異山梨酯注射液50mg+NS.50ml，靜脈注射患者既往有冠心病病史穩(wěn)定斑塊、降脂阿托伐他汀鈣片20mg，口服，1/晚；患者為房顫心率，心臟內(nèi)易形成血栓轉(zhuǎn)律、抗凝胺碘酮片200mg口服1/日依諾肝素鈉注射液40mg，皮下注射，1/12h；初始治療方案患者既往有高血壓病史，入院時血壓為160/90m32治療日志

甲功檢查提示：FT3:6.56pmol/L；FT4：46.8pmol/L;TSH0.168μIU/mL；甲狀腺超聲提示：甲狀腺彌漫性增粗伴左葉低回聲小結(jié)節(jié)，甲狀腺左葉下極低回聲。攝碘率結(jié)果提示：3小時1.3%，6小時1.6%，24小時1.9%。入院第2天

碘源性甲亢治療日志33碘甲亢碘源性甲亢是指與攝碘量增加有關(guān)的甲亢，簡稱碘甲亢，也叫碘致甲狀腺毒癥。I型碘甲亢好發(fā)于甲狀腺異常者，系結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，為攝入過多的碘后增加甲狀腺激素的合成所致，其特點為131I攝取率正常，甲狀腺超聲血流增加或正常II型碘甲亢多見于甲狀腺正常者，攝入過多的碘后致甲狀腺呈現(xiàn)破壞性病變之結(jié)果。其特點為131I攝取率降低，甲狀腺超聲無血流顯示。碘甲亢碘源性甲亢是指與攝碘量增加有關(guān)的甲亢，簡稱碘甲亢，也叫341.鉀通道阻滯，延長動作電位時程2.鈉通道阻滯(輕度)3.鈣通道阻滯(輕度)4.非競爭性抑制α、β腎上腺素能受體胺碘酮胺碘酮含碘37.2%，是引起碘甲亢的主要原因，每天攝入200－600mg的胺碘酮，則每天攝入的碘為75－225mg，而每天人體通過食物所需的碘為0.2－0.8mg胺碘酮胺碘酮含碘37.2%，是引起碘甲亢的主要原因，每天攝入35碘甲亢的治療

停藥：停止使用胺碘酮，改用其他藥物I型碘甲亢：用丙硫氧嘧啶或甲硫咪唑等藥物阻止甲狀腺素的合成，也可考慮手術(shù)II型碘甲亢：使用糖皮質(zhì)激素治療停用胺碘酮潑尼松40mg口服1/日，定期監(jiān)測甲功，待甲功恢復(fù)正常后，逐漸減量長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會引起皮質(zhì)醇增多癥，類固醇性糖尿病，骨質(zhì)疏松，并發(fā)或加重感染，誘發(fā)或加重潰瘍，誘發(fā)精神癥狀等。長期應(yīng)用應(yīng)補充鈣劑，密切監(jiān)測血糖變化，且應(yīng)緩慢減量，避免出現(xiàn)激素停用后綜合癥等病情加重或反復(fù)。控制甲亢？碘甲亢的治療停藥：停止使用胺碘酮，改用其他藥物停用胺碘酮長36控制房顫？Ⅰ類Na離子阻斷劑Ⅰa:奎尼丁Ⅰb:利多卡因Ⅰc:普羅帕酮Ⅱ類β受體阻斷劑

美托洛爾Ⅲ類K離子阻斷劑胺碘酮Ⅳ類Ca離子阻斷劑維拉帕米美托洛爾片25mg2/日控制房顫？Ⅰ類Na離子阻斷劑Ⅰa:奎尼?、馼:利多卡因Ⅰc37控制血糖？

患者既往無糖尿病病史，此次發(fā)病前也不存在餐后血糖升高的情況，考慮血糖高與高甲狀腺激素血癥有關(guān)而非胰島β細胞功能缺陷所致。餐后血糖升高

甲狀腺激素可以促進小腸粘膜對葡萄糖的吸收，同時促進糖原分解及糖異生作用，從而升高血糖控制血糖？38控制血糖？阿卡波糖片50mg口服3/日阿卡波糖抑制小腸的α葡萄糖苷酶，抑制食物的多糖分解，使糖的吸收相應(yīng)減緩，從而減少餐后高血糖，應(yīng)于餐前即刻整片吞服或與第一口食物一起咀嚼服用控制血糖？阿卡波糖片50mg口服3/日39治療日志

患者有房顫，心臟內(nèi)易有血栓形成，且栓子易脫落，為方便患者出院后的抗凝治療，將抗凝藥物改為華法林片。入院第6天

華法林初始劑量？我國人群在應(yīng)用華法林治療時應(yīng)從較低劑量（如1.5-3.0mg/d）開始，初始劑量治療INR不達標(biāo)時，可按照1.0mg-1.5mg/d的幅度逐漸增加并連續(xù)監(jiān)測INR。特殊人群（如老