急腹癥的鑒別診斷課件

急腹癥診斷和鑒別診斷

Acuteabdomendiagnosisanddifferentialdiagnosis

上海市第十人民醫(yī)院肝膽胰外科宋振順

1.急腹癥診斷和鑒別診斷

Acuteabdomendiagn主要內(nèi)容概念及特點重要性腹痛的機制急腹癥分類急腹癥鑒別診斷急腹癥的定性診斷急腹癥的定位診斷特殊情況2.主要內(nèi)容概念及特點2.

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱一、急腹癥的概念及特點起病急病情重變化快病因雜涉及廣（內(nèi)、外、婦、兒等多科疾?。?.急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)二、學(xué)習(xí)急腹癥的重要性常見疾病發(fā)病急誤、漏診率高變化快，有一定的死亡率易引起醫(yī)療糾紛4.二、學(xué)習(xí)急腹癥的重要性常見疾病4.腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應(yīng)的警戒信號腹內(nèi)病變引起腹痛的五類刺激：腸道擴張或收縮臟器受壓迫、扭轉(zhuǎn)臟器受牽拉

化學(xué)物質(zhì)刺激（如膽汁、胃腸液等）臟器缺血三、腹痛的機制5.腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系腹部病變產(chǎn)生的三類腹痛內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟植物神經(jīng)受刺激軀體性腹痛：腹部脊神經(jīng)受刺激感應(yīng)性腹痛：又稱放射痛，牽涉痛，遠離病變部位、與病變器官有相同脊髓段神經(jīng)支配區(qū)域(皮膚、深部組織)的感覺或痛覺過敏帶(Head’szones)三、腹痛的機制6.腹部病變產(chǎn)生的三類腹痛三、腹痛的機制6.內(nèi)臟性腹痛的特點腹腔內(nèi)臟器是植物神經(jīng)支配痛閾高，對針刺、切割不敏感，對炎癥、缺血、牽拉、膨脹等刺激敏感疼痛范圍廣泛而彌漫，定位含糊不準確體格檢查表現(xiàn)為壓痛或深壓痛三、腹痛的機制7.內(nèi)臟性腹痛的特點三、腹痛的機制7.軀體性腹痛的特點軀體、壁層腹膜支配神經(jīng)為脊神經(jīng)痛閾低，痛覺敏感，呈燒灼樣、刀割樣疼痛常伴有腹膜刺激癥疼痛定位明確體格檢查表現(xiàn)為肌緊張和/或反跳痛三、腹痛的機制8.軀體性腹痛的特點三、腹痛的機制8.1.按學(xué)科分類（五類）：內(nèi)科外科婦產(chǎn)科泌尿外科兒科四、急腹癥的分類廣義外科9.1.按學(xué)科分類（五類）：四、急腹癥的分類廣義外科9.2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥穿孔梗阻出血缺血其它疾?。傩约备拱Y）10.2．按病變性質(zhì)分類（六類）：10.急腹癥臨床診斷，從關(guān)鍵兩點著手：

外科急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷“三定”（定性、定位、定因診斷）五、急腹癥的鑒別診斷11.急腹癥臨床診斷，從關(guān)鍵兩點著手：五、急腹癥的鑒別診斷11.外科急腹癥的特點腹痛較重，且部位明確伴壓痛而拒按腹式呼吸常受限或消失一般有較為明顯的腹膜刺激征內(nèi)科急性腹痛的特點較輕，痛無定處不拒按腹式呼吸不受限

無腹膜刺激征12.外科急腹癥的特點12.臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而固定全身中毒反應(yīng)后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛

＋±反跳痛

＋

－肌緊張

＋±腹膜刺激征演變持續(xù)、進展片斷、減輕或消失其他部位體征無常有（一）外科急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別13.臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀一般無有腹痛由輕到重、由（二）與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別肺炎、胸膜炎

病變侵及橫膈，炎癥放射蔓延到上腹部或肩部。表現(xiàn)為患側(cè)上腹部持續(xù)性疼痛，隨呼吸變化；腹部無腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰，并常伴有畏寒、發(fā)熱等全身中毒癥狀。輔助檢查：胸片或胸部CT心絞痛、心肌梗塞

常為中上腹心窩部絞痛，可伴有胸痛，放射至左肩部、咽部、牙齒等，可伴惡心、嘔吐。合并血壓、心律的變化，輔助檢查：心電圖、心肌酶譜14.（二）與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別肺炎、胸膜炎14.（二）與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別急性胃腸炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎腹型過敏性紫癜腹型癲癇糖尿病酮癥酸中毒系統(tǒng)性紅斑狼瘡鉛中毒15.（二）與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別急性胃腸炎15.（三）與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別急性盆腔炎常因淋球菌感染，以產(chǎn)后如人工流產(chǎn)后多見。臨床表現(xiàn)為下腹痛，常伴有發(fā)熱等。查體有下腹部壓痛、反跳痛，易誤診為急性闌尾炎。婦科檢查有白帶增多、宮頸舉痛等異位妊娠

有停經(jīng)史，臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹膜刺激征、進行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆飽滿、穿刺不凝血可確診16.（三）與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別急性盆腔炎16.（三）與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

臨床表現(xiàn)為突發(fā)下腹劇痛，呈刀絞樣，發(fā)生壞死則出現(xiàn)腹膜炎。體征有下腹部壓痛，陰道檢查可觸及腫塊。B超檢查可有助于鑒別診斷卵巢破裂

常因濾泡破裂、黃體破裂，以后者多見。好發(fā)于14-30歲育齡女性。臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈下腹痛，伴惡心、嘔吐，下腹壓痛，如右下腹壓痛常在麥氏點，腹肌無緊張。宮頸堅實無觸痛。婦科檢查，B超17.（三）與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)17.（四）與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別腎、輸尿管結(jié)石

表現(xiàn)為側(cè)腰、腹部的絞痛，急性間歇性發(fā)作，常放射至腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、會陰部，伴惡心、嘔吐、冷汗、面色蒼白、輾轉(zhuǎn)不安；體征有腎或輸尿管區(qū)叩擊痛、無腹膜刺激癥，伴有排尿異常、血尿。腹平片或腹部B超有助于鑒別18.（四）與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別腎、輸尿管結(jié)石18.六.急腹癥的定性診斷(一)、炎癥性急腹癥1.急性闌尾炎

轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛或右下腹痛右下腹壓痛，典型的是麥氏點壓痛或伴有肌緊張、反跳痛結(jié)腸充氣實驗、腰大肌實驗、閉孔內(nèi)肌實驗有助于診斷和定位腹部彩超可發(fā)現(xiàn)典型“臘腸樣”腫大的闌尾，有助于診斷2.急性膽囊炎常有誘發(fā)因素如食油膩食物，右上腹部絞痛，常放射到右肩部查體墨菲氏征陽性，右上腹壓痛，或伴有肌緊張、反跳痛，肝區(qū)叩痛腹部B超膽囊腫大，膽囊壁水腫、增厚，膽囊結(jié)石，有助于診斷19.六.急腹癥的定性診斷(一)、炎癥性急腹癥19.3.急性膽管炎

常有膽道結(jié)石病史，劍突下劇烈絞痛，可放射至右肩部常伴寒戰(zhàn)高熱，合并有黃疸（Charcot’s三聯(lián)征），出現(xiàn)休克和精神癥狀（Reynold’s五聯(lián)征）--重癥（ACST）腹部彩超、MRCP可發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石影和膽管擴張，有助于診斷4.急性胰腺炎多繼發(fā)于膽道疾病或暴飲暴食、大量飲酒后上腹部偏左側(cè)持續(xù)疼痛，常放射到左肩部或腰背部，常伴有腹脹上腹部壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛，皮下出血（Grey-Turner征，Cullen征）血、尿淀粉酶升高，腹部CT提示胰腺彌漫性腫大，胰周滲出，當胰腺壞死時呈皂泡征，胰周積液，有助于診斷20.3.急性膽管炎20.5.急性胃腸炎

常有食不潔食物史，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐和腹瀉癥狀，彌漫性陣發(fā)性腹痛，腹部體征無固定壓痛，腸鳴音活躍或亢進，無腹膜刺激征6.腸系膜淋巴結(jié)炎

多見于兒童，往往有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè)，范圍不固定且較為廣泛，并可隨體位變化7.急性盆腔炎（見前述）21.5.急性胃腸炎21.（二）、穿孔性急腹癥1.急性胃十二指腸潰瘍穿孔

多有“胃病”史，好發(fā)于中青年男性突發(fā)上腹部劇烈持續(xù)性疼痛，短時間內(nèi)迅速擴散至全腹體格檢查有明顯的腹膜刺激征，“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失腹部X線檢查膈下游離氣體，可確診（早期可無，動態(tài)觀察）2.小腸、結(jié)腸穿孔（外傷性、炎癥性、腫瘤性）3.急性化膿壞疽性膽囊炎伴穿孔22.（二）、穿孔性急腹癥22.（三）、梗阻性急腹癥1.急性腸梗阻

具體梗阻的原因、部位、程度、緩急不同，臨床表現(xiàn)不同突發(fā)劇烈的陣發(fā)性腹部絞痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛可緩解，有腹脹，肛門停止排便排氣體格檢查腹部視診可見腸型或蠕動波，聽診腸鳴音活躍，有高調(diào)腸鳴及氣過水聲。腹部立位片顯示腸道擴張充氣伴明顯的氣液平面，即可確診2.膽道梗阻（膽道結(jié)石）3.泌尿道梗阻（泌尿系結(jié)石）23.（三）、梗阻性急腹癥23.（四）、出血性急腹癥1.外傷性：肝臟破裂、脾臟破裂、后腹膜出血等2.自發(fā)性：肝癌破裂、異位妊娠、黃體破裂、夾層動脈瘤破裂等腹痛特點：起病急、發(fā)展快腹痛持續(xù)，腹膜炎體征不重腹腔穿刺抽出不凝血急性失血表現(xiàn)或失血性休克腹部超聲、CT、血管造影可提示臟器破裂、腹腔內(nèi)積血或出血部位等，有助于具體診斷和治療24.（四）、出血性急腹癥24.（五）、缺血性急腹癥1.腸系膜上動脈栓塞

栓子多來自于心臟，如心梗后附壁血栓、房顫、心內(nèi)膜炎等發(fā)病急，早期表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的腹部絞痛，惡心嘔吐頻繁；而腹部無明顯體征，其特點是嚴重的癥狀與腹部體征不相符。后期隨著腸壞死和腹膜炎的發(fā)展，腹脹漸趨明顯，腸鳴音消失，腹部出現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張等腹膜刺激征選擇性動脈血管造影對診斷有重要意義25.（五）、缺血性急腹癥25.2.腸系膜上動脈血栓形成多在動脈硬化性阻塞或狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生，常涉及整個腸系膜上血管臨床表現(xiàn)與動脈栓塞大致相仿3.腸系膜上靜脈血栓形成常繼發(fā)于腹腔感染、門脈高壓癥血流淤滯、真性紅細胞增多癥、高凝狀態(tài)和外傷或手術(shù)造成的血管損傷等發(fā)病較為緩慢，多有腹部不適、便秘或腹瀉等前驅(qū)癥狀數(shù)周后可突然出現(xiàn)劇烈腹痛，持續(xù)性嘔吐，嘔血或便血更為多見，腹脹和腹部壓痛，腸鳴音減弱，腹腔穿刺可抽出不凝血26.2.腸系膜上動脈血栓形成26.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）四區(qū)法九區(qū)法27.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）四區(qū)法九區(qū)法27.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）右上腹急性膽囊炎、膽石癥十二指腸潰瘍及穿孔肝膿腫、肝破裂膈下膿腫28.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）右上腹急性膽囊炎、膽石癥2七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）左上腹急性胰腺炎胃潰瘍左膈下膿腫脾周圍炎29.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）左上腹急性胰腺炎29.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）中上腹胃十二指腸潰瘍胃穿孔膽石癥急性胰腺炎30.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）中上腹胃十二指腸潰瘍30.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）中腹部急性腸梗阻急性腹膜炎腸系膜淋巴結(jié)炎31.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）中腹部急性腸梗阻31.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）左右側(cè)腹部泌尿系結(jié)石消化道穿孔32.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）左右側(cè)腹部泌尿系結(jié)石32.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）右下腹急性闌尾炎美克爾憩室炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎回盲部腫瘤急性壞死性腸炎腹股溝疝33.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）右下腹急性闌尾炎33.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）中下腹部腹膜炎盆腔炎左下腹部乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)結(jié)直腸癌穿孔34.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）中下腹部腹膜炎左下腹部乙狀準確的體檢腹痛的特點腹痛的部位合理的輔檢完整的病史外科急腹癥診斷的產(chǎn)生35.準確的體檢腹痛的特點腹痛的部位合理的輔檢完整的病史外科急腹癥外科急腹癥的診治思路

外科急腹癥要緊急手術(shù)嗎？要緊急處理嗎？還要后續(xù)處理嗎？診斷還要完善嗎？藥物還是手術(shù)治療？何時手術(shù)？急腹癥非外科急腹癥要緊急處理嗎？由誰處理？是一種以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床急診情況36.外科急腹癥的診治思路外科急腹癥急腹癥非外科急腹癥是老年急腹癥的臨床特點反應(yīng)遲鈍癥狀模糊就診延誤病情較重合并癥多手術(shù)率高并發(fā)癥多住院延長死亡率高八、特殊情況37.老年急腹癥的臨床特點反應(yīng)遲鈍八、特殊情況37.要求掌握急腹癥的概念及分類掌握腹痛的概念、分類及臨床特點掌握急腹癥與內(nèi)科急性腹痛、婦科、泌尿外科等疾病的鑒別掌握常見急腹癥的鑒別診斷38.要求38.習(xí)題1.單純空腔器官梗阻的腹痛特點持續(xù)性腹痛陣發(fā)性腹痛持續(xù)性痛陣發(fā)性加重持續(xù)性痛伴腹瀉陣發(fā)性痛伴發(fā)熱2.哪項不是炎癥性急腹癥的特點腹痛由輕轉(zhuǎn)重持續(xù)性腹痛病變部位有固定壓痛腹膜刺激征局限于病變局部腹膜炎范圍不隨病變加重而擴展39.習(xí)題1.單純空腔器官梗阻的腹痛特點39.3.胃、十二指腸潰瘍病穿孔引起的急腹癥早期癥狀中，下列哪項是錯誤的

腹肌緊張嘔吐發(fā)熱早期出現(xiàn)休克癥狀腸鳴音消失4.對未明確診斷的急腹癥病人，下列哪項處置是錯誤的嚴密觀察禁用嗎啡、杜冷丁等止痛劑禁用瀉藥和灌腸流食抗炎治療5.診斷性腹腔穿刺不應(yīng)用于小兒及老年人精神狀態(tài)不正常者昏迷病人診斷已明確的病人診斷不明確的病人40.3.胃、十二指腸潰瘍病穿孔引起的急腹癥早期癥狀中，下列哪項是6.

不符合腹腔診斷性穿刺要點的是A.

可根據(jù)受傷和病變部位決定在左側(cè)或右側(cè)腹部穿刺B.

用于急腹癥的診斷C.

對腹脹明顯的患者易穿破腸壁，應(yīng)慎重D.

吸出血液迅速凝固說明穿入血管或血腫E.

吸不出液體能除外內(nèi)臟損傷的可能7.

對急腹癥患者總的治療原則是A.

對癥處理B.

糾正急腹癥的病理改變C.

糾正水電解質(zhì)紊亂D.

控制感染E.

增強機體抵抗力8.

常導(dǎo)致休克，且休克不易糾正的急腹癥是A.

腸傷寒穿孔B.

潰瘍病急性穿孔C.

闌尾炎穿孔D.

急性水腫性胰腺炎E.

急性梗阻性化膿性膽管炎41.6.

不符合腹腔診斷性穿刺要點的是41.9.

空腔臟器破裂時最重要的癥狀或體征A.

腹部出現(xiàn)移動性濁音B.

腹膜刺激征C.

嘔血或便血D.

腸鳴音消失E.

肝濁音界消失10.

腹部損傷來急診的患者腹腔抽出不凝血應(yīng)診為A.

后腹膜血腫B.

誤穿入血管C.

實質(zhì)臟器破裂D.

前腹壁血腫E.

空腔臟器破裂11.

判斷急性化膿性腹膜炎的主要體征是A.

壓痛和反跳痛B.

腸鳴音減弱C.

腹脹加重D.

頻繁嘔吐E.

腹痛加重42.9.

空腔臟器破裂時最重要的癥狀或體征42.12.男性，30歲，上腹隱痛，與飲食有關(guān)已4年，此次突然上腹部劇痛，不敢深呼吸。體檢:面色蒼白，上腹部壓痛明顯，伴反跳痛及肌緊張，下腹輕度壓痛，白細胞15×109/L，中性80%，為明確診斷首先應(yīng)

A.腹部立位平片

B.緊急鋇餐透視

C.腹腔穿刺

D.急查血淀粉酶

E.緊急靜脈膽道造影13.女性，30歲，農(nóng)民，2小時前勞動中無誘因突然上腹刀割樣疼痛，迅速波及全腹，不敢直腰，肝濁音界消失，舟狀腹，有腹膜刺激征，應(yīng)診斷為

A.闌尾炎穿孔，彌漫性腹膜炎

B.宮外孕破裂

C.潰瘍病穿孔

D.絞窄性腸梗阻

E.急性出血性胰腺炎

43.12.男性，30歲，上腹隱痛，與飲食有關(guān)已4年，此次突然上腹14.男性患兒3歲，上腹部汽車撞傷2小時入院，腹腔診斷性穿刺（-）。診斷為腹壁挫傷。傷后8小時腹部逐漸飽脹，腹部捫診時哭鬧，腹肌緊張，腸鳴音消失，應(yīng)考慮

A.胃破裂，彌漫性腹膜炎

B.腹壁挫傷

C.肝破裂

D.脾破裂

E.胰腺損傷15.女性，46歲，因上腹劇痛，休克12小時入院。鞏膜輕度黃染，高度腹脹，腸鳴音消失，血糖8.3mmol/L，血鈣6.5mg/L，CO2CP：20.1mmol/L，血淀粉酶126溫氏單位。心電圖：T波倒置，ST段下降，應(yīng)診斷為

A.心肌梗死，心源性休克

B.急性梗阻性化膿性膽管炎

C.胃穿孔彌漫性腹膜炎感染性休克

D.急性水腫性胰腺為

E.急性壞死性胰腺炎44.14.男性患兒3歲，上腹部汽車撞傷2小時入院，腹腔診斷性穿刺16.患者女性，30歲，乘車后突然發(fā)生右下腹痛，伴惡心，近年來有同樣發(fā)作史。查:腹軟，右下腹有深壓痛，血常規(guī):白細胞9.0×109/L。尿鏡檢:紅細胞（++），白細胞0～6/HP個，應(yīng)診為

A.慢性闌尾炎急性發(fā)作

B.右側(cè)輸尿管結(jié)石

C.右側(cè)輸卵管炎

D.單純性不完全性腸梗阻

E.麥克爾憩室炎17.患者男性，28歲，高熱，咳嗽，右上腹持續(xù)性疼痛兩天，無惡心嘔吐，體溫：39.2℃,鞏膜無黃染，右下胸可聞及少量濕羅音，腹軟，右上腹有輕壓痛，無肌緊張，未捫及包塊，腸鳴音正常，白細胞：15.9×109/L，中性：80%，其腹痛原因可能是由于

A．膽石癥B.右腎結(jié)石C．急性膽囊炎D．十二指腸潰瘍穿孔E．右下肺炎45.16.患者女性，30歲，乘車后突然發(fā)生右下腹痛，伴惡心，近年18.

患者男性，17歲，被自行車撞傷左上腹5小時，傷后逐漸出現(xiàn)全腹疼痛。查體：血壓95/60mmHg，神志清楚，左上腹壓痛、反跳痛，移動性濁音（±），腹穿（-），以下處理最不恰當?shù)氖茿.

給予哌替啶止痛B.

繼續(xù)觀察C.

靜脈輸液D.

再次腹腔穿刺E.

B超

19.患者女性，36歲，半小時前騎車摔倒，車把撞擊左胸部及腹部，X線片示左肋骨骨折，感腹部疼痛，胸悶，急診入院，腹腔穿刺抽出不凝血。診斷應(yīng)考慮A.

腸破裂B.

脾破裂C.

肝破裂D.

腸系膜血管損傷E.

腎破裂46.18.患者男性，17歲，被自行車撞傷左上腹5小時，傷后逐漸20.患者男性，56歲，既往多年風(fēng)濕性心臟病史，今晨飯后突然出現(xiàn)腹部絞痛，伴惡心，嘔吐，無寒戰(zhàn)，發(fā)熱3小時入院，查:急性病容，血壓110/80mmHg，全腹輕壓痛，反跳痛、肌緊張不明顯，無移動性濁音，腸鳴音6次/分，無氣過水聲。血常規(guī)WBC為9.0×109/L，分葉60%。為明確診斷，需進行下列那項檢查肝膽胰脾彩超胸腹部X線攝片腸系膜上動脈造影血尿淀粉酶測定心電圖檢查47.20.患者男性，56歲，既往多年風(fēng)濕性心臟病史，今晨飯后突然THANKYOU48.THANKYOU48.考題答案CECDDEBEBCAACEEBEABC49.考題答案CA49.急腹癥診斷和鑒別診斷

Acuteabdomendiagnosisanddifferentialdiagnosis

上海市第十人民醫(yī)院肝膽胰外科宋振順

50.急腹癥診斷和鑒別診斷

Acuteabdomendiagn主要內(nèi)容概念及特點重要性腹痛的機制急腹癥分類急腹癥鑒別診斷急腹癥的定性診斷急腹癥的定位診斷特殊情況51.主要內(nèi)容概念及特點2.

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱一、急腹癥的概念及特點起病急病情重變化快病因雜涉及廣（內(nèi)、外、婦、兒等多科疾病）52.急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)二、學(xué)習(xí)急腹癥的重要性常見疾病發(fā)病急誤、漏診率高變化快，有一定的死亡率易引起醫(yī)療糾紛53.二、學(xué)習(xí)急腹癥的重要性常見疾病4.腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應(yīng)的警戒信號腹內(nèi)病變引起腹痛的五類刺激：腸道擴張或收縮臟器受壓迫、扭轉(zhuǎn)臟器受牽拉

化學(xué)物質(zhì)刺激（如膽汁、胃腸液等）臟器缺血三、腹痛的機制54.腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系腹部病變產(chǎn)生的三類腹痛內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟植物神經(jīng)受刺激軀體性腹痛：腹部脊神經(jīng)受刺激感應(yīng)性腹痛：又稱放射痛，牽涉痛，遠離病變部位、與病變器官有相同脊髓段神經(jīng)支配區(qū)域(皮膚、深部組織)的感覺或痛覺過敏帶(Head’szones)三、腹痛的機制55.腹部病變產(chǎn)生的三類腹痛三、腹痛的機制6.內(nèi)臟性腹痛的特點腹腔內(nèi)臟器是植物神經(jīng)支配痛閾高，對針刺、切割不敏感，對炎癥、缺血、牽拉、膨脹等刺激敏感疼痛范圍廣泛而彌漫，定位含糊不準確體格檢查表現(xiàn)為壓痛或深壓痛三、腹痛的機制56.內(nèi)臟性腹痛的特點三、腹痛的機制7.軀體性腹痛的特點軀體、壁層腹膜支配神經(jīng)為脊神經(jīng)痛閾低，痛覺敏感，呈燒灼樣、刀割樣疼痛常伴有腹膜刺激癥疼痛定位明確體格檢查表現(xiàn)為肌緊張和/或反跳痛三、腹痛的機制57.軀體性腹痛的特點三、腹痛的機制8.1.按學(xué)科分類（五類）：內(nèi)科外科婦產(chǎn)科泌尿外科兒科四、急腹癥的分類廣義外科58.1.按學(xué)科分類（五類）：四、急腹癥的分類廣義外科9.2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥穿孔梗阻出血缺血其它疾病（假性急腹癥）59.2．按病變性質(zhì)分類（六類）：10.急腹癥臨床診斷，從關(guān)鍵兩點著手：

外科急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷“三定”（定性、定位、定因診斷）五、急腹癥的鑒別診斷60.急腹癥臨床診斷，從關(guān)鍵兩點著手：五、急腹癥的鑒別診斷11.外科急腹癥的特點腹痛較重，且部位明確伴壓痛而拒按腹式呼吸常受限或消失一般有較為明顯的腹膜刺激征內(nèi)科急性腹痛的特點較輕，痛無定處不拒按腹式呼吸不受限

無腹膜刺激征61.外科急腹癥的特點12.臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而固定全身中毒反應(yīng)后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛

＋±反跳痛

＋

－肌緊張

＋±腹膜刺激征演變持續(xù)、進展片斷、減輕或消失其他部位體征無常有（一）外科急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別62.臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀一般無有腹痛由輕到重、由（二）與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別肺炎、胸膜炎

病變侵及橫膈，炎癥放射蔓延到上腹部或肩部。表現(xiàn)為患側(cè)上腹部持續(xù)性疼痛，隨呼吸變化；腹部無腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰，并常伴有畏寒、發(fā)熱等全身中毒癥狀。輔助檢查：胸片或胸部CT心絞痛、心肌梗塞

常為中上腹心窩部絞痛，可伴有胸痛，放射至左肩部、咽部、牙齒等，可伴惡心、嘔吐。合并血壓、心律的變化，輔助檢查：心電圖、心肌酶譜63.（二）與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別肺炎、胸膜炎14.（二）與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別急性胃腸炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎腹型過敏性紫癜腹型癲癇糖尿病酮癥酸中毒系統(tǒng)性紅斑狼瘡鉛中毒64.（二）與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別急性胃腸炎15.（三）與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別急性盆腔炎常因淋球菌感染，以產(chǎn)后如人工流產(chǎn)后多見。臨床表現(xiàn)為下腹痛，常伴有發(fā)熱等。查體有下腹部壓痛、反跳痛，易誤診為急性闌尾炎。婦科檢查有白帶增多、宮頸舉痛等異位妊娠

有停經(jīng)史，臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹膜刺激征、進行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆飽滿、穿刺不凝血可確診65.（三）與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別急性盆腔炎16.（三）與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

臨床表現(xiàn)為突發(fā)下腹劇痛，呈刀絞樣，發(fā)生壞死則出現(xiàn)腹膜炎。體征有下腹部壓痛，陰道檢查可觸及腫塊。B超檢查可有助于鑒別診斷卵巢破裂

常因濾泡破裂、黃體破裂，以后者多見。好發(fā)于14-30歲育齡女性。臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈下腹痛，伴惡心、嘔吐，下腹壓痛，如右下腹壓痛常在麥氏點，腹肌無緊張。宮頸堅實無觸痛。婦科檢查，B超66.（三）與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)17.（四）與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別腎、輸尿管結(jié)石

表現(xiàn)為側(cè)腰、腹部的絞痛，急性間歇性發(fā)作，常放射至腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、會陰部，伴惡心、嘔吐、冷汗、面色蒼白、輾轉(zhuǎn)不安；體征有腎或輸尿管區(qū)叩擊痛、無腹膜刺激癥，伴有排尿異常、血尿。腹平片或腹部B超有助于鑒別67.（四）與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別腎、輸尿管結(jié)石18.六.急腹癥的定性診斷(一)、炎癥性急腹癥1.急性闌尾炎

轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛或右下腹痛右下腹壓痛，典型的是麥氏點壓痛或伴有肌緊張、反跳痛結(jié)腸充氣實驗、腰大肌實驗、閉孔內(nèi)肌實驗有助于診斷和定位腹部彩超可發(fā)現(xiàn)典型“臘腸樣”腫大的闌尾，有助于診斷2.急性膽囊炎常有誘發(fā)因素如食油膩食物，右上腹部絞痛，常放射到右肩部查體墨菲氏征陽性，右上腹壓痛，或伴有肌緊張、反跳痛，肝區(qū)叩痛腹部B超膽囊腫大，膽囊壁水腫、增厚，膽囊結(jié)石，有助于診斷68.六.急腹癥的定性診斷(一)、炎癥性急腹癥19.3.急性膽管炎

常有膽道結(jié)石病史，劍突下劇烈絞痛，可放射至右肩部常伴寒戰(zhàn)高熱，合并有黃疸（Charcot’s三聯(lián)征），出現(xiàn)休克和精神癥狀（Reynold’s五聯(lián)征）--重癥（ACST）腹部彩超、MRCP可發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石影和膽管擴張，有助于診斷4.急性胰腺炎多繼發(fā)于膽道疾病或暴飲暴食、大量飲酒后上腹部偏左側(cè)持續(xù)疼痛，常放射到左肩部或腰背部，常伴有腹脹上腹部壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛，皮下出血（Grey-Turner征，Cullen征）血、尿淀粉酶升高，腹部CT提示胰腺彌漫性腫大，胰周滲出，當胰腺壞死時呈皂泡征，胰周積液，有助于診斷69.3.急性膽管炎20.5.急性胃腸炎

常有食不潔食物史，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐和腹瀉癥狀，彌漫性陣發(fā)性腹痛，腹部體征無固定壓痛，腸鳴音活躍或亢進，無腹膜刺激征6.腸系膜淋巴結(jié)炎

多見于兒童，往往有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè)，范圍不固定且較為廣泛，并可隨體位變化7.急性盆腔炎（見前述）70.5.急性胃腸炎21.（二）、穿孔性急腹癥1.急性胃十二指腸潰瘍穿孔

多有“胃病”史，好發(fā)于中青年男性突發(fā)上腹部劇烈持續(xù)性疼痛，短時間內(nèi)迅速擴散至全腹體格檢查有明顯的腹膜刺激征，“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失腹部X線檢查膈下游離氣體，可確診（早期可無，動態(tài)觀察）2.小腸、結(jié)腸穿孔（外傷性、炎癥性、腫瘤性）3.急性化膿壞疽性膽囊炎伴穿孔71.（二）、穿孔性急腹癥22.（三）、梗阻性急腹癥1.急性腸梗阻

具體梗阻的原因、部位、程度、緩急不同，臨床表現(xiàn)不同突發(fā)劇烈的陣發(fā)性腹部絞痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛可緩解，有腹脹，肛門停止排便排氣體格檢查腹部視診可見腸型或蠕動波，聽診腸鳴音活躍，有高調(diào)腸鳴及氣過水聲。腹部立位片顯示腸道擴張充氣伴明顯的氣液平面，即可確診2.膽道梗阻（膽道結(jié)石）3.泌尿道梗阻（泌尿系結(jié)石）72.（三）、梗阻性急腹癥23.（四）、出血性急腹癥1.外傷性：肝臟破裂、脾臟破裂、后腹膜出血等2.自發(fā)性：肝癌破裂、異位妊娠、黃體破裂、夾層動脈瘤破裂等腹痛特點：起病急、發(fā)展快腹痛持續(xù)，腹膜炎體征不重腹腔穿刺抽出不凝血急性失血表現(xiàn)或失血性休克腹部超聲、CT、血管造影可提示臟器破裂、腹腔內(nèi)積血或出血部位等，有助于具體診斷和治療73.（四）、出血性急腹癥24.（五）、缺血性急腹癥1.腸系膜上動脈栓塞

栓子多來自于心臟，如心梗后附壁血栓、房顫、心內(nèi)膜炎等發(fā)病急，早期表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的腹部絞痛，惡心嘔吐頻繁；而腹部無明顯體征，其特點是嚴重的癥狀與腹部體征不相符。后期隨著腸壞死和腹膜炎的發(fā)展，腹脹漸趨明顯，腸鳴音消失，腹部出現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張等腹膜刺激征選擇性動脈血管造影對診斷有重要意義74.（五）、缺血性急腹癥25.2.腸系膜上動脈血栓形成多在動脈硬化性阻塞或狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生，常涉及整個腸系膜上血管臨床表現(xiàn)與動脈栓塞大致相仿3.腸系膜上靜脈血栓形成常繼發(fā)于腹腔感染、門脈高壓癥血流淤滯、真性紅細胞增多癥、高凝狀態(tài)和外傷或手術(shù)造成的血管損傷等發(fā)病較為緩慢，多有腹部不適、便秘或腹瀉等前驅(qū)癥狀數(shù)周后可突然出現(xiàn)劇烈腹痛，持續(xù)性嘔吐，嘔血或便血更為多見，腹脹和腹部壓痛，腸鳴音減弱，腹腔穿刺可抽出不凝血75.2.腸系膜上動脈血栓形成26.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）四區(qū)法九區(qū)法76.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）四區(qū)法九區(qū)法27.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）右上腹急性膽囊炎、膽石癥十二指腸潰瘍及穿孔肝膿腫、肝破裂膈下膿腫77.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）右上腹急性膽囊炎、膽石癥2七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）左上腹急性胰腺炎胃潰瘍左膈下膿腫脾周圍炎78.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）左上腹急性胰腺炎29.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）中上腹胃十二指腸潰瘍胃穿孔膽石癥急性胰腺炎79.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）中上腹胃十二指腸潰瘍30.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）中腹部急性腸梗阻急性腹膜炎腸系膜淋巴結(jié)炎80.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）中腹部急性腸梗阻31.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）左右側(cè)腹部泌尿系結(jié)石消化道穿孔81.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）左右側(cè)腹部泌尿系結(jié)石32.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）右下腹急性闌尾炎美克爾憩室炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎回盲部腫瘤急性壞死性腸炎腹股溝疝82.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）右下腹急性闌尾炎33.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）中下腹部腹膜炎盆腔炎左下腹部乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)結(jié)直腸癌穿孔83.七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）中下腹部腹膜炎左下腹部乙狀準確的體檢腹痛的特點腹痛的部位合理的輔檢完整的病史外科急腹癥診斷的產(chǎn)生84.準確的體檢腹痛的特點腹痛的部位合理的輔檢完整的病史外科急腹癥外科急腹癥的診治思路

外科急腹癥要緊急手術(shù)嗎？要緊急處理嗎？還要后續(xù)處理嗎？診斷還要完善嗎？藥物還是手術(shù)治療？何時手術(shù)？急腹癥非外科急腹癥要緊急處理嗎？由誰處理？是一種以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床急診情況85.外科急腹癥的診治思路外科急腹癥急腹癥非外科急腹癥是老年急腹癥的臨床特點反應(yīng)遲鈍癥狀模糊就診延誤病情較重合并癥多手術(shù)率高并發(fā)癥多住院延長死亡率高八、特殊情況86.老年急腹癥的臨床特點反應(yīng)遲鈍八、特殊情況37.要求掌握急腹癥的概念及分類掌握腹痛的概念、分類及臨床特點掌握急腹癥與內(nèi)科急性腹痛、婦科、泌尿外科等疾病的鑒別掌握常見急腹癥的鑒別診斷87.要求38.習(xí)題1.單純空腔器官梗阻的腹痛特點持續(xù)性腹痛陣發(fā)性腹痛持續(xù)性痛陣發(fā)性加重持續(xù)性痛伴腹瀉陣發(fā)性痛伴發(fā)熱2.哪項不是炎癥性急腹癥的特點腹痛由輕轉(zhuǎn)重持續(xù)性腹痛病變部位有固定壓痛腹膜刺激征局限于病變局部腹膜炎范圍不隨病變加重而擴展88.習(xí)題1.單純空腔器官梗阻的腹痛特點39.3.胃、十二指腸潰瘍病穿孔引起的急腹癥早期癥狀中，下列哪項是錯誤的

腹肌緊張嘔吐發(fā)熱早期出現(xiàn)休克癥狀腸鳴音消失4.對未明確診斷的急腹癥病人，下列哪項處置是錯誤的嚴密觀察禁用嗎啡、杜冷丁等止痛劑禁用瀉藥和灌腸流食抗炎治療5.診斷性腹腔穿刺不應(yīng)用于小兒及老年人精神狀態(tài)不正常者昏迷病人診斷已明確的病人診斷不明確的病人89.3.胃、十二指腸潰瘍病穿孔引起的急腹癥早期癥狀中，下列哪項是6.

不符合腹腔診斷性穿刺要點的是A.

可根據(jù)受傷和病變部位決定在左側(cè)或右側(cè)腹部穿刺B.

用于急腹癥的診斷C.

對腹脹明顯的患者易穿破腸壁，應(yīng)慎重D.

吸出血液迅速凝固說明穿入血管或血腫E.

吸不出液體能除外內(nèi)臟損傷的可能7.

對急腹癥患者總的治療原則是A.

對癥處理B.

糾正急腹癥的病理改變C.

糾正水電解質(zhì)紊亂D.

控制感染E.

增強機體抵抗力8.

常導(dǎo)致休克，且休克不易糾正的急腹癥是A.

腸傷寒穿孔B.

潰瘍病急性穿孔C.

闌尾炎穿孔D.

急性水腫性胰腺炎E.

急性梗阻性化膿性膽管炎90.6.

不符合腹腔診斷性穿刺要點的是41.9.

空腔臟器破裂時最重要的癥狀或體征A.

腹部出現(xiàn)移動性濁音B.

腹膜刺激征C.

嘔血或便血D.

腸鳴音消失E.

肝濁音界消失10.

腹部損傷來急診的患者腹腔抽出不凝血應(yīng)診為A.

后腹膜血腫B.

誤穿入血管C.

實質(zhì)臟器破裂D.

前腹壁血腫E.

空腔臟器破裂11.

判斷急性化膿性腹膜炎的主要體征是A.

壓痛和反跳痛B.

腸鳴音減弱C.

腹脹加重D.

頻繁嘔吐E.

腹痛加重91.9.

空腔臟器破裂時最重要的癥狀或體征42.12.男性，30歲，上腹隱痛，與飲食有關(guān)已4年，此次突然上腹部劇痛，不敢深呼吸。體檢:面色蒼白，上腹部壓痛明顯，伴反跳痛及肌緊張，下腹輕度壓痛，白細胞15×109/L，中性80%，為明確診斷首先應(yīng)

A.腹部立位平片

B.緊急鋇餐透視

C.腹腔穿刺

D.急查血淀粉酶

E.緊急靜脈膽道