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文檔簡介

—殘疾人基本信息姓名性別民族聯(lián)系電話家庭住址省（區(qū)、市）市（地、州、盟）縣（市、區(qū)）監(jiān)護(hù)人姓名與殘疾人關(guān)系監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話殘疾類別視力□聽力□言語□肢體□智力□精神□（多重殘疾可多選）殘疾等級一級□二級□三級□四級□未定級□身份證號殘疾人證號（持證必填）注：1.非持證殘疾兒童可不填寫殘疾人證號；2.本頁由社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員填寫。

康復(fù)需求評估與轉(zhuǎn)介記錄康復(fù)需求：是否需轉(zhuǎn)介：是□否□轉(zhuǎn)介至：（機(jī)構(gòu)）（機(jī)構(gòu)）評估機(jī)構(gòu)名稱：評估人：評估時間：注：1.“康復(fù)需求”：參照附表《殘疾人基本康復(fù)服務(wù)目錄》中的服務(wù)項目填寫；“轉(zhuǎn)介至（機(jī)構(gòu)）”：依據(jù)本縣（市、區(qū)）《殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)定點評估機(jī)構(gòu)和康復(fù)機(jī)構(gòu)目錄》填寫相應(yīng)機(jī)構(gòu)名稱；2.本頁由評估機(jī)構(gòu)填寫?？祻?fù)服務(wù)記錄服務(wù)項目：服務(wù)頻次：服務(wù)周期：年月日至年月日服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱：服務(wù)人員：殘疾人或監(jiān)護(hù)人：日期：注：1.“服務(wù)項目”：參照附表《殘疾人基本康復(fù)服務(wù)目錄》中的服務(wù)項目填寫；“服務(wù)頻次”：指殘疾人實際接受服務(wù)的頻率及每次服務(wù)持續(xù)的時間；“服務(wù)周期”：指殘疾人接受“服務(wù)項目”中所注明服務(wù)的實際起止時間；2

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