醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度與工作職責(zé)

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度與工作職責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度與工作職責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度與工作職責(zé)資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度與工作職責(zé)版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度與工作職責(zé)

一、工作制度。

1、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、后勤、財(cái)務(wù)等的實(shí)際情況及醫(yī)院的要求，結(jié)合本院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)。

3、隨時(shí)對(duì)醫(yī)院各種質(zhì)量、安全情況進(jìn)行分析，及時(shí)研究提高質(zhì)量和保障安全的方法和控制手段。

4、對(duì)各管理委員會(huì)的工作情況進(jìn)行督查、考核，每季度聽(tīng)取各管理委員會(huì)開(kāi)展工作的情況匯報(bào)。

5、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度召開(kāi)一次會(huì)議，協(xié)調(diào)各管理委員的工作，研究提高醫(yī)院質(zhì)量和安全管理目標(biāo)及計(jì)劃。

二、工作職責(zé)。

1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量和安全管理工作的指導(dǎo)、檢查、協(xié)調(diào)，主任由院長(zhǎng)擔(dān)任，日常工作由醫(yī)院行政辦公室負(fù)責(zé)。

2、醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會(huì)的工作。包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)。

3、督促各管理委員會(huì)，按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標(biāo)，認(rèn)真研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。

4、聽(tīng)取各委員會(huì)工作報(bào)告，及時(shí)研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問(wèn)題，推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。患者身份識(shí)別制度為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，避免因身份識(shí)別差錯(cuò)而發(fā)生各類(lèi)醫(yī)療不良事件、醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故，特制定本制度：一、為保證醫(yī)療安全，來(lái)院就診的每位病人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供真實(shí)的身份信息。身份信息是指姓名、性別、年齡等基本身份資料。二、掛號(hào)及出入院處在輸入病人身份信息時(shí)應(yīng)當(dāng)加以核對(duì)，并對(duì)有疑問(wèn)的病人信息加以核實(shí)。三、醫(yī)生在為病人診治的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)對(duì)病人的身份信息加以核對(duì)，發(fā)現(xiàn)身份信息不符之處應(yīng)當(dāng)與病人溝通、核實(shí)并更正，需要其它部門(mén)配合時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)主動(dòng)得進(jìn)行協(xié)調(diào)。四、護(hù)士在為病人護(hù)理的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)對(duì)病人的身份信息加以核對(duì)，發(fā)現(xiàn)身份信息不符之處應(yīng)當(dāng)與病人溝通、核實(shí)，并聯(lián)系醫(yī)生予以更正。五、放射、檢驗(yàn)、功能、病理等醫(yī)技科室人員及后勤工作人員在工作時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)病人的身份信息加以核對(duì)，發(fā)現(xiàn)身份信息不符之處應(yīng)當(dāng)與病人溝通、核實(shí)，并聯(lián)系經(jīng)管醫(yī)師予以更正。六、根據(jù)護(hù)理部的管理細(xì)則，住院病人須佩戴標(biāo)注有身份信息的腕帶，如有遺失或損壞等情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換新腕帶。診療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員不但要與病人或其家屬口頭核對(duì)身份信息，而且要根據(jù)腕帶標(biāo)注內(nèi)容進(jìn)行身份信息的核對(duì)。身份信息不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)先明確原因，再根據(jù)具體情況進(jìn)行診療活動(dòng)。七、身份不明的住院病人或急診病人，其佩戴的腕帶必須標(biāo)明正確的科室、床號(hào)、性別、住院號(hào)。病人身份明確之后必須及時(shí)更正身份信息及更換新的腕帶。八、護(hù)士標(biāo)注腕帶必須規(guī)范、正確、清楚。病人意識(shí)清楚或有家屬時(shí)，應(yīng)當(dāng)與病人或家屬做好解釋工作，取得配合，將腕帶上標(biāo)注的內(nèi)容與患方核對(duì)后再為病人佩戴腕帶。九、醫(yī)院工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別制度，凡不認(rèn)真執(zhí)行該制度的，扣相關(guān)責(zé)任人100至500元，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故的，進(jìn)一步追究責(zé)任。十、患者身份識(shí)別制度由醫(yī)教科、護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度

為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過(guò)程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別差錯(cuò)。特制定本制度。

一、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。

二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《手術(shù)過(guò)程管理規(guī)范》三、經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。

四、手術(shù)患者在離開(kāi)病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用記號(hào)筆對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。

五、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時(shí)必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號(hào)筆標(biāo)示，若無(wú)標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。

六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《查對(duì)制