醫(yī)院質量與安全管理委員會工作制度與工作職責

醫(yī)院質量與安全管理委員會工作制度與工作職責醫(yī)院質量與安全管理委員會工作制度與工作職責醫(yī)院質量與安全管理委員會工作制度與工作職責資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)院質量與安全管理委員會工作制度與工作職責版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：醫(yī)院質量與安全管理委員會工作制度與工作職責

一、工作制度。

1、在院長的領導下進行工作。

2、根據(jù)醫(yī)療、護理、后勤、財務等的實際情況及醫(yī)院的要求，結合本院的實際情況，制定質量與安全標準。

3、隨時對醫(yī)院各種質量、安全情況進行分析，及時研究提高質量和保障安全的方法和控制手段。

4、對各管理委員會的工作情況進行督查、考核，每季度聽取各管理委員會開展工作的情況匯報。

5、醫(yī)院質量與安全管理委員會每季度召開一次會議，協(xié)調(diào)各管理委員的工作，研究提高醫(yī)院質量和安全管理目標及計劃。

二、工作職責。

1、醫(yī)院質量與安全管理委員會是醫(yī)院質量和安全管理的專門機構，負責全院質量和安全管理工作的指導、檢查、協(xié)調(diào)，主任由院長擔任，日常工作由醫(yī)院行政辦公室負責。

2、醫(yī)院質量和安全管理委員會統(tǒng)一領導和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關委員會的工作。包括：醫(yī)療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會。

3、督促各管理委員會，按照醫(yī)院總體質量和安全管理目標，認真研討本領域內(nèi)質量相關問題，提出改進方案，推動相關領域的質量與安全工作。

4、聽取各委員會工作報告，及時研究解決醫(yī)院質量與安全管理存在的問題，推進醫(yī)院質量與安全管理持續(xù)改進。患者身份識別制度為保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，避免因身份識別差錯而發(fā)生各類醫(yī)療不良事件、醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故，特制定本制度：一、為保證醫(yī)療安全，來院就診的每位病人應當如實提供真實的身份信息。身份信息是指姓名、性別、年齡等基本身份資料。二、掛號及出入院處在輸入病人身份信息時應當加以核對，并對有疑問的病人信息加以核實。三、醫(yī)生在為病人診治的過程中應當對病人的身份信息加以核對，發(fā)現(xiàn)身份信息不符之處應當與病人溝通、核實并更正，需要其它部門配合時應當及時主動得進行協(xié)調(diào)。四、護士在為病人護理的過程中應當對病人的身份信息加以核對，發(fā)現(xiàn)身份信息不符之處應當與病人溝通、核實，并聯(lián)系醫(yī)生予以更正。五、放射、檢驗、功能、病理等醫(yī)技科室人員及后勤工作人員在工作時應當對病人的身份信息加以核對，發(fā)現(xiàn)身份信息不符之處應當與病人溝通、核實，并聯(lián)系經(jīng)管醫(yī)師予以更正。六、根據(jù)護理部的管理細則，住院病人須佩戴標注有身份信息的腕帶，如有遺失或損壞等情況，應當及時更換新腕帶。診療過程中，醫(yī)護人員不但要與病人或其家屬口頭核對身份信息，而且要根據(jù)腕帶標注內(nèi)容進行身份信息的核對。身份信息不符時，應當先明確原因，再根據(jù)具體情況進行診療活動。七、身份不明的住院病人或急診病人，其佩戴的腕帶必須標明正確的科室、床號、性別、住院號。病人身份明確之后必須及時更正身份信息及更換新的腕帶。八、護士標注腕帶必須規(guī)范、正確、清楚。病人意識清楚或有家屬時，應當與病人或家屬做好解釋工作，取得配合，將腕帶上標注的內(nèi)容與患方核對后再為病人佩戴腕帶。九、醫(yī)院工作人員應當嚴格執(zhí)行患者身份識別制度，凡不認真執(zhí)行該制度的，扣相關責任人100至500元，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故的，進一步追究責任。十、患者身份識別制度由醫(yī)教科、護理部負責解釋。手術部位識別標示制度

為了確保手術患者的醫(yī)療安全，防止手術過程中患者及手術部位出現(xiàn)識別差錯。特制定本制度。

一、涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位應做標記。

二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行《術前討論制度》及《手術過程管理規(guī)范》三、經(jīng)治醫(yī)生在術前要明確手術切口位置、手術方式及手術目的。

四、手術患者在離開病區(qū)到手術室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術的患者身體切口位置用記號筆對患者手術部位進行體表標識、標示，并與患者或家屬共同確認及核對。

五、手術室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術患者的身體切口位置是否有記號筆標示，若無標示，禁止將患者接到手術室。

六、麻醉醫(yī)生在為手術患者進行麻醉術前，嚴格遵守《查對制