藥事組標準解讀

2015年宜昌市醫(yī)療服務質量評價（藥事組）

標準解讀

宜昌市臨床藥學質量控制中心2015.08藥事組標準解讀共25頁，您現在瀏覽的是第1頁!一、評價標準的基本情況二、對評價標準的思考三、評價標準的具體解讀四、模擬檢查中的問題藥事組標準解讀共25頁，您現在瀏覽的是第2頁!一、評價標準基本情況參照：等級醫(yī)院評審范圍：全市二級及以上醫(yī)療機構原則：促進各級醫(yī)院藥事工作持續(xù)改進時間：2015年9月難點：新形式，次

統(tǒng)一標準覆蓋各級醫(yī)院

細則的現場具體考評

時間的控制藥事組標準解讀共25頁，您現在瀏覽的是第3頁!分級的把控A：優(yōu)秀B：良好C：合格D：不合格E：不適用質量安全服務管理改進績效藥事組標準解讀共25頁，您現在瀏覽的是第4頁!二、對檢查標準的思考

標準的內容重點在管理，對每一家醫(yī)院都是適用的PDCA的原則對擁有多個細則的條款進行綜合評價按照標準的內容，必須有效的控制時間持續(xù)改進沒有統(tǒng)一標準，協商后保證評價一致性次評價未設核心條款，不代表沒有重點綜合評判、定點檢查、案例追蹤藥事組標準解讀共25頁，您現在瀏覽的是第5頁!1.3人員分配花名冊：

各項人員比例、任職資格崗位職責：合理、提問培養(yǎng)考核

藥事組標準解讀共25頁，您現在瀏覽的是第6頁!3.正確、安全地貯存藥品；藥品調劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調配符合相關規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。

藥品貯存：養(yǎng)護、分區(qū)、設施、效期、高危藥品、面積（基本內容）

賬物相符、可追溯管理（難）特殊藥品：質控中心標準---精麻毒放、易制毒、終止妊娠等藥品調劑：實地觀察、訪談為主

難點：持續(xù)改進、集中配置腸外營養(yǎng)、危害藥品藥物制劑：可選信息系統(tǒng)：權限管理、合理用藥監(jiān)控、數量化、持續(xù)改進藥事組標準解讀共25頁，您現在瀏覽的是第7頁!醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

等級醫(yī)院的核心條款較多，與院感（十一）有交叉

這項內容較多，重點評價：

定期培訓：資料

評價分析及考核：記錄、考核實例

數據：醫(yī)院數據及現場抽查

持續(xù)改進

目錄及臨購

藥事組標準解讀共25頁，您現在瀏覽的是第8頁!7.有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷中。醫(yī)護藥對ADR、藥害事件監(jiān)測的配合如何體現跟蹤一例住院ADR，最好是嚴重的定期的分析報告A：“建立藥品不良事件報告平臺”----難藥事組標準解讀共25頁，您現在瀏覽的是第9頁!追蹤路徑（供參考）1.藥事抽查去年藥事會工作總結中待完成的1~2項工作內容→查看今年有無相應工作計劃→查看今年是否有相應工作執(zhí)行的資料與記錄→是否體現持續(xù)改進。2.藥品采購供應管理抽查中西藥各1個品種及特殊抗菌藥物1種→查看采購計劃→領導審核情況→藥品招標資料→供應商資質→入庫驗收記錄→藥品貯存養(yǎng)護記錄和現場情況→藥品出庫記錄→調劑部門領用情況→特殊抗菌藥物的使用（是否門診、臨時采購）。藥事組標準解讀共25頁，您現在瀏覽的是第10頁!5.特殊管理藥品管理：抽查麻醉藥品或精一藥品處方（普通及腫瘤患者）→查看該處方開具是否符合規(guī)定→查看調劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等）→追溯該處方醫(yī)師、調劑藥師麻精藥品相關知識培訓情況→查看該處方醫(yī)師、調劑藥師麻醉藥品的處方權、調劑權文件→追溯藥庫和相關臨床科室病區(qū)（重點科室）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學部對特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進的管理措施→追溯醫(yī)院對處方質量的檢查與干預管理情況。6.抗菌藥物分級管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物→抽查該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權限，同時考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→追查會診記錄→病程記錄中是否有明確用藥依據與分析→其臨床應用是否合理→病歷中相關信息的完整性藥事組標準解讀共25頁，您現在瀏覽的是第11頁!藥事組標準解讀共25頁，您現在瀏覽的是第12頁!2、對標準要充分熟悉雙方都要熟悉標準對標準的評價要盡可能一致對于交叉的內容組內合理分工3、檢查者重視實際內容

減少資料、制度的查看比重，對重要內容查看制度與實際的相符性增加現場檢查和提問盡快熟悉其工作流程，辨析合理性加強對持續(xù)改進的考評，不局限于單次的檢查記錄藥事組標準解讀共25頁，您現在瀏覽的是第13頁!準備不充分，未針對今年標準解讀和準備對標準的ABC評價和持續(xù)改進沒有理解規(guī)模較小的醫(yī)療機構干部身兼數職，對接不到位建議充分準備資料和加強培訓四、模擬檢查情況藥事組標準解讀共25頁，您現在瀏覽的是第14頁!對藥事全面的評審對藥事管理能力與效果的評審對日常實際管理過程、效果與標準符合性的評審

有沒有記藥事組標準解讀共25頁，您現在瀏覽的是第15頁!三、評價標準的具體解讀1、醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。1.1組織健全組織機構（一大三小）

內容合理：及時更新、人員配置…

記錄完善：數量、質量、與計劃總結相扣計劃和總結：持續(xù)改進

醫(yī)務協調1.2制度完善各項制度：覆蓋全面工作宣傳教育培訓：全院及科室，現場提問

用藥評價：多處體現

藥事組標準解讀共25頁，您現在瀏覽的是第16頁!2.經醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質量，隨時可供臨床使用。

基本制度和要求

新的內容：每年增減調整藥品率≤5%定期檢查總結藥品采購供應制度的執(zhí)行情況定期評估藥品儲備情況,85%以上藥品庫存周轉率少于10-15日,定期評估,有分析報告和提出改進措施

每月對全院所有藥品檢查★

持續(xù)改進藥事組標準解讀共25頁，您現在瀏覽的是第17頁!4.有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。

處方點評：抽選處方病歷（時間緊張）；專項點評的開展、干預記錄

及效果；通報考核

處方質量：處方權（精麻毒放、抗菌藥物等）、調劑權的審核；處方

質量（A難）

處方審核：現場查看，追蹤；容易缺項的是對差錯的系統(tǒng)管理藥事組標準解讀共25頁，您現在瀏覽的是第18頁!6.醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。

優(yōu)先使用基本藥物：制度及方法實施

基本藥物比例

考核藥事組標準解讀共25頁，您現在瀏覽的是第19頁!8.配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。

工作開展：基礎工作、重點是對臨床的參與與幫助、持續(xù)改進人員配置：硬指標，看記錄及訪談臨床9.科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度。

管理覆蓋全院：難點

反饋總結改進

質量管理工具：實例

滿意度如何體現：臨床與患者藥事組標準解讀共25頁，您現在瀏覽的是第20頁!3.藥品調劑管理：抽查門診處方→查看合理性→干預情況→差錯管理→咨詢管理→退藥管理→人員資質→觀察用藥交代→所取藥品是否標有用法用量和/或特殊注意事項→ADR的管理→查ADR的記錄→一份住院記錄的病歷查看→查看出院帶藥情況4.藥品調劑差錯管理：

是否有差錯管理→抽查1項調劑差錯記錄→追溯該調劑差錯上報情況→查看差錯分析→追溯責任人的處理過程→查看改進措施記錄→必要時追溯藥學部根據調劑錯誤原因分析，修訂相關管理制度情況→查看是否有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗情況藥事組標準解讀共25頁，您現在瀏覽的是第21頁!7、病區(qū)的藥品使用管理

病區(qū)（手術室、腫瘤科、其他）→備用藥、高位藥品、急救藥、麻醉藥品等→目錄、帳頁→每月檢查-反饋→殘余量處理→提問8、質量組織

藥品不合格記錄→召回→流程→審核→結果→藥品去向→記錄→制度→組織結構→知曉→其他工作9、臨床藥學

臨床查房記錄→患者用藥教育→宣傳→專項點評→結果反饋→考核→所在臨床科室探訪→臨床工作情況→用藥干預

藥事組標準解讀共25頁，您現在瀏覽的是第22頁!檢查中應注意的問題1、檢查的內容較多規(guī)模越大的醫(yī)院需要檢查