嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)

嬰幼兒先天性心臟病

術(shù)后恢復(fù)特點(diǎn)及治療對(duì)策阜外心血管病醫(yī)院小兒心臟中心PICU

王旭陳霞楊菊先張燕博賀彥張雅娟嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!1997~2002年度嬰幼兒先心病手術(shù)情況56710394.2%2.1%嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!背景重癥患兒早期病死率下降終止繼發(fā)心肺損害滿意的外科療效自身器官發(fā)育不成熟心臟畸形復(fù)雜對(duì)CPB、手術(shù)耐受差早期干預(yù)潛在問(wèn)題嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!重癥復(fù)雜畸形心肌儲(chǔ)備差心肌缺血再灌注損傷血流動(dòng)力學(xué)改變大低心排循環(huán)方面嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!呼吸方面CPB

肺血管內(nèi)皮損傷、間質(zhì)水腫

肺不張、低氧血癥

血小板聚集、炎癥介質(zhì)釋放肺血管收縮肺高壓CPB

嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!嬰幼兒先心術(shù)后主要的治療對(duì)策嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!術(shù)后早期嚴(yán)重心功能不全或合并有毛細(xì)血管滲漏綜合征，常規(guī)治療下仍少尿或無(wú)尿，持續(xù)3~5小時(shí)，肺內(nèi)滲出增多，中心靜脈壓進(jìn)行性上升術(shù)后各種原因?qū)е碌募毙阅I功能不全：BUN、Cr升高嬰幼兒先心術(shù)后主要的治療對(duì)策

早期應(yīng)用腹膜透析可迅速改善術(shù)后心腎功能不全應(yīng)用指征：嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!1999~2001年61例腹透患兒循環(huán)和代謝指標(biāo)變化(x±s)指標(biāo)腹透前腹透后12小時(shí)腹透后24小時(shí)腹透后48小時(shí)Cr（umol/L)216±68142±38136±29138±32BUN（mmol/L)18.6±7.89.8±2.86.7±3.16.6±2.5乳酸（mmol/L)4.6±2.32.8±2.01.5±0.81.3±0.7K+(mmol/L)3.6±0.83.3±0.83.3±0.83.2±0.7血漿白蛋白（g/L)3.9±0.8——4.3±0.54.7±0.6中心靜脈壓（mmHg)14.6±3.49.6±3.28.7±3.39.2±2.6每周期帶出液體量（ml/Kg)——6.8±1.85.4±1.45.5±1.6尿量（ml/Kg－1/h)0.2±1.20.6±0.91.8±1.21.5±0.9總液體平衡量（ml/Kg－1/d)8.9±3.6——–8.1±4.8–6.7±4.8嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!滲出為主的缺氧性呼吸衰竭（早期ARDS、肺水腫、肺內(nèi)小側(cè)枝）NCPAP——增加FRC促進(jìn)萎陷肺泡復(fù)張肺水重新分布嚴(yán)重聲門下水腫、重癥哮喘NCPAP——提供快速良好的濕化氣流減輕大、小氣道塌陷克服增高的氣道阻力減少呼吸功嬰幼兒先心術(shù)后主要的治療對(duì)策

NCPAP適應(yīng)癥：嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!2000~2002年39例NCPAP

治療前后呼吸循環(huán)參數(shù)變化(x±s)RR（次/分）HR（次/分）BP(mmHg)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)治療前61±9163±16102±11/65±976±1858±21治療后20min56±8157±1393±9/61±584±1552±20治療后1h52±7151±12**91±9/60±593±1547±12治療后2h43±5**147±10**89±8/58±5106±14**44±8*注：與NCPAP前相比，*P<0.05，**P<0.01嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!10ppm20ppm監(jiān)測(cè)：血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（BP、HR、CVP、PAP）呼吸參數(shù)（FiO2、PIP、Paw）毒性反應(yīng)（NO2、MetHb）撤離前：治療劑量3ppm（1ppm）拔管后PH：面罩吸入簡(jiǎn)易NO（0.3~1.0L/min)嬰幼兒先心術(shù)后主要的治療對(duì)策NO吸入及監(jiān)測(cè)方法：Dragger：NO/NO2傳送及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!小結(jié)通過(guò)對(duì)近6年4355例嬰幼兒先心術(shù)后恢復(fù)規(guī)律的摸索，我們認(rèn)為：嬰幼兒先心術(shù)后的處理更應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。只有依據(jù)不同年齡、不同病種患兒術(shù)后的恢復(fù)特點(diǎn)，來(lái)制訂相應(yīng)的治療對(duì)策，才能保證患兒順利康復(fù)。嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!嬰幼兒先心術(shù)后主要的恢復(fù)特點(diǎn)嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!CPB血管內(nèi)皮受損“毛細(xì)血管滲漏”嚴(yán)重的全身性水腫，體重增加>10%大量腹水、胸水血壓波動(dòng)大、少尿低心排正性肌力藥需求膠體需求術(shù)后早期（CPB中）開(kāi)始，持續(xù)至術(shù)后2~3天（重者3~5天）臨床表現(xiàn)：循環(huán)方面嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!呼吸方面

喉軟骨軟化，上氣道狹窄聲門下水腫氣管支氣管管徑細(xì)，氣道阻力高

呼吸道梗阻、氣道高反應(yīng)呼吸功能儲(chǔ)備差呼吸機(jī)依賴膈肌麻痹呼吸機(jī)依賴嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!動(dòng)脈血壓不敏感，輕~中度低血壓，灌注好不需處理乳酸≥2mmol/L，SvO2

<60%，提示早期低心排治療：①容量、游離鈣離子、心率/律、鎮(zhèn)靜②正性肌力藥物：多巴胺、副腎、米力農(nóng)

循環(huán)方面

以組織灌注參數(shù)的動(dòng)態(tài)變化作為判斷早期循環(huán)的指標(biāo)嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!腹透管送入膀胱直腸凹2.5%或4.25%的腹透液10~20ml/Kg.次減輕水負(fù)荷——短周期：1~1.5小時(shí)/周期，（入液10~15分鐘，保留15~30分鐘，排液30~60分鐘）帶出毒素及代謝產(chǎn)物——適當(dāng)延長(zhǎng)保留時(shí)間，監(jiān)測(cè)透析液中BUN、Cr與血中濃度相近嬰幼兒先心術(shù)后主要的治療對(duì)策腹透方法：嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!肺部無(wú)病變或病變輕：容量模式—VT恒定肺泡病變重(ARDS)：壓力模式/高頻/PEEP/側(cè)臥—氧合氣壓傷小嬰兒心肺穩(wěn)定，但脫機(jī)困難者，應(yīng)除外膈肌麻痹，必要時(shí)膈肌折疊拔管后早期呼吸功能不全，NCPAP支持呼吸方面

建立適合嬰幼兒肺部病變特點(diǎn)的呼吸支持策略嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!選擇大小適宜的鼻塞鼻塞與呼吸機(jī)管道相連呼吸機(jī)模式置于壓控檔或BiPIP檔：

PIP10~16mmHgPEEP2~4cmH2ORR接近自主呼吸調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度嬰幼兒先心術(shù)后主要的治療對(duì)策

NCPAP使用方法：患兒鼻孔呼吸機(jī)管道呼吸機(jī)管道嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!嚴(yán)重突發(fā)致命，預(yù)防為主PH手術(shù)適應(yīng)癥/術(shù)前調(diào)整術(shù)后綜合治療：早期鎮(zhèn)靜調(diào)節(jié)PaCO228~35mmHg或PH7.5~7.6

有效的血管擴(kuò)張藥物配合5~20ppmNO吸入（97年）嬰幼兒先心術(shù)后主要的治療對(duì)策

配合吸入NO可有效防治術(shù)后早期反應(yīng)性肺高壓嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!2000~2002年89例肺高壓NO治療情況全組89例，NO吸入時(shí)間：平均66.4±21.3hNO吸入濃度：10~25ppm全組對(duì)NO有效，16例發(fā)作肺高壓危象，治療后好轉(zhuǎn)，32例脫機(jī)后面罩NO吸入全組死亡9例，僅1例為吸痰誘發(fā)PH危象12例血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果（吸入后20min~24h）：mPAP23.5%~33.3%，