中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度利弊分析

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度利弊分析中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一個(gè)在舊農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐漸退出后，旨在為解決占全國(guó)近2/3農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題而設(shè)計(jì)的新型制度。這一制度由政府主導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加，并由政府、集體和個(gè)人多方籌資，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合,但以大病統(tǒng)籌為主的模式。據(jù)統(tǒng)計(jì)，從2003年7月試點(diǎn)開始到2006年年底，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到1451個(gè)縣（市、區(qū)），占全國(guó)總數(shù)的50.7％，有4.1億農(nóng)民參加。這項(xiàng)制度的建立，在幫助農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)，減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，防止農(nóng)民因病致貧、因病返貧等方面發(fā)揮越來越重要的作用。根據(jù)財(cái)政部的計(jì)劃，今年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋面要達(dá)到80%，明年要實(shí)現(xiàn)全部覆蓋。因此，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行狀況以及利與弊進(jìn)行實(shí)證研究，無疑具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的利弊分析遼寧省遼陽市農(nóng)業(yè)人口102.91萬，占全市總?cè)丝诘?6.5%。從2005年7月開始推行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。根據(jù)遼陽市統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)顯示，截止到2006年5月末，共有79.77萬農(nóng)民參加了這一制度，參保率達(dá)到了77.51%。本次調(diào)查采用了隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)遼陽市的5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行了問卷調(diào)查（樣本數(shù)200，回收率95%）和無結(jié)構(gòu)訪問（樣本數(shù)50）。通過專業(yè)統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，以及無結(jié)構(gòu)訪問的結(jié)果，我們可以大體了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行狀況以及優(yōu)勢(shì)與不足。（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的好處中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一種順應(yīng)形勢(shì)，適合國(guó)情和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的理性制度安排，在為農(nóng)村居民提供適度的醫(yī)療和衛(wèi)生保障方面發(fā)揮了一定作用。從遼陽市的情況看，主要表現(xiàn)在：1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民醫(yī)療保障的依托。在中國(guó)農(nóng)村，隨著舊農(nóng)村合作醫(yī)療制度的逐漸退出，造成了農(nóng)村人口看病貴和看病難等現(xiàn)實(shí)問題，甚至一些農(nóng)民因此而致貧和返貧。這極大地影響了農(nóng)民生活質(zhì)量并嚴(yán)重制約了農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。因此，農(nóng)民迫切需要一種新型醫(yī)療保障制度，能夠滿足醫(yī)療和衛(wèi)生保健的需要。從遼陽市的問卷調(diào)查來看，有94.79%的農(nóng)民表示需要醫(yī)療保障；93.75%的農(nóng)民愿意參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；78.23%的農(nóng)民認(rèn)為新型合作醫(yī)療好處很多，可以及時(shí)看病并報(bào)銷一些醫(yī)療費(fèi)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正是應(yīng)農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障的迫切需要而產(chǎn)生，為農(nóng)民的健康提供了一定的制度保障。這一制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，大病實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌，個(gè)人賬戶可以累積轉(zhuǎn)存，解決了農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，增強(qiáng)了農(nóng)民的自我保健和保障意識(shí)，極大地調(diào)動(dòng)了農(nóng)民的參保積極性，使得絕大多數(shù)農(nóng)民愿意為自己的健康投保。2、新型合作醫(yī)療為大病醫(yī)療提供了保障。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供了大病統(tǒng)籌機(jī)制，參保的農(nóng)民以戶為單位每人每年交10元的保險(xiǎn)費(fèi)存入個(gè)人賬戶，就能得到國(guó)家、省、市、縣財(cái)政共計(jì)40元的補(bǔ)貼形成社會(huì)統(tǒng)籌基金，參保者大病治療所發(fā)生的費(fèi)用就可以按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)得到補(bǔ)償。這一機(jī)制切實(shí)解決了農(nóng)民大病治療問題，減輕了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本次調(diào)查結(jié)果表明：67.71%的農(nóng)民認(rèn)為新型合作醫(yī)療在一定程度上解決了看病問題；71.88%的農(nóng)民認(rèn)為此制度對(duì)生大病有一定保障；78.13%的農(nóng)民認(rèn)為參加該制度可以報(bào)銷一些醫(yī)療費(fèi)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)遼陽的燈塔市西馬鎮(zhèn)一位患闌尾炎的參保者介紹，他的住院治療費(fèi)用共花了1100元，通過社會(huì)統(tǒng)籌得到了400元補(bǔ)償，補(bǔ)償比例為36.4%，解決了超過三分之一的醫(yī)療費(fèi)用。3、新型合作醫(yī)療管理和服務(wù)體系正在形成。中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與舊合作醫(yī)療制度相比，統(tǒng)籌層次高，管理體制健全，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼到位，并逐漸形成了一體化的管理和服務(wù)體系。以遼陽市為例，新型合作醫(yī)療制度以縣為統(tǒng)籌單位，各鄉(xiāng)村的繳費(fèi)都要交由縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，并按照統(tǒng)一模式建立了縣協(xié)調(diào)委員會(huì)、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，實(shí)行繳費(fèi)、籌款、核算、管理和服務(wù)的一體化。一體化的管理和服務(wù)實(shí)現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行的科學(xué)化和規(guī)范化，有效地規(guī)避了制度運(yùn)行的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，提高了制度的安全性和效率。根據(jù)遼陽市三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的無結(jié)構(gòu)訪問調(diào)查，絕大多數(shù)農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療制度的管理與服務(wù)體系比較滿意，只有個(gè)別農(nóng)民認(rèn)為服務(wù)需要改進(jìn)。（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的不足中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年開始試點(diǎn)到現(xiàn)在，還不到4年的時(shí)間，從制度設(shè)計(jì)到運(yùn)行還存在一些明顯的缺陷和不足。主要表現(xiàn)在：1、制度推進(jìn)與宣傳不到位影響了農(nóng)民的參保。中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推進(jìn)存在著宣傳不到位、行政強(qiáng)制攤派等問題。前者導(dǎo)致農(nóng)民對(duì)這一新型制度缺乏了解而不愿參保，后者體現(xiàn)了地方政府為獲得上級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼和政績(jī)，粗暴地強(qiáng)制農(nóng)民參保，這兩個(gè)問題都影響了農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療制度的正確認(rèn)識(shí)。從遼陽市問卷調(diào)查的情況看，6.25%不愿意參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民中有超過1/3是因?yàn)閷?duì)制度不了解。這一方面是因?yàn)檗r(nóng)民文化程度低造成的，所有調(diào)查對(duì)象的平均受教育年限只有7.6年，他們對(duì)新型合作醫(yī)療制度中有關(guān)術(shù)語不理解，有的甚至看不懂新型合作醫(yī)療制度的宣傳資料。另一方面是因?yàn)樾麄鲀?nèi)容不夠詳細(xì)，存在著藥品范圍、診療項(xiàng)目范圍、經(jīng)辦程序不明確等問題。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有35.42%的農(nóng)民不了解藥品范圍和診療項(xiàng)目范圍，有40.63%的農(nóng)民不知道大病住院治療的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。另外，有的農(nóng)民由于沒有履行及時(shí)告知義務(wù)或超過補(bǔ)償期限或沒有辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，本可以得到補(bǔ)償而沒有得到補(bǔ)償，引起農(nóng)民對(duì)制度的不滿。這些問題都是管理、服務(wù)和宣傳不到位造成的，直接影響了農(nóng)民參保的積極性，甚至一些已參保的農(nóng)民對(duì)制度的可信度下降并打算退保。2、受益面狹窄導(dǎo)致可信度不足。中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一種社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，但只對(duì)大病實(shí)行統(tǒng)籌的制度模式。個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)，用于門診和買藥；社會(huì)統(tǒng)籌由各級(jí)財(cái)政出資，用于大病統(tǒng)籌治療。從遼陽市的情況看，參保者在鄉(xiāng)、縣兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病，根據(jù)政策規(guī)定，只能得到大約20%的醫(yī)療費(fèi)減免，參保者到縣級(jí)以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)則沒有任何補(bǔ)償。從中可見，新型合作醫(yī)療制度的受益人群主要是生大病住院治療的參保者。在實(shí)地調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，調(diào)查對(duì)象中只有13.54%家庭的成員身體不好，近期內(nèi)患過或正在患重大疾病。也就是說，農(nóng)村人口生大病的概率并不是很大，大多數(shù)農(nóng)民日常得的都是小病，一般都在門診治療，都是花自己所交的保險(xiǎn)費(fèi)，基本沒有享受到國(guó)家的補(bǔ)貼。即使患大病住院治療，由于受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和起付線的限制，受益人群也非常有限。另外，新型合作醫(yī)療的藥品范圍、診療項(xiàng)目范圍等都比較小，也對(duì)受益面產(chǎn)生一定影響。問卷調(diào)查中，45.83%的農(nóng)民認(rèn)為藥品范圍比較小，48.25%的農(nóng)民認(rèn)為診療項(xiàng)目范圍比較小。由此可見，新型合作醫(yī)療制度的受益面狹窄，導(dǎo)致制度的可信度不足。本次調(diào)查的6.25%不愿意參加的家庭中，有66.67%認(rèn)為制度沒有用的就充分說明了這一點(diǎn)。關(guān)于農(nóng)民愿意參加哪種合作醫(yī)療模式，75%以上的農(nóng)民回答愿意參加門診和住院都保險(xiǎn)的制度。3、農(nóng)民繳費(fèi)少難以保障日常醫(yī)療費(fèi)支出。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的個(gè)人繳費(fèi)根據(jù)各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況而有所不同，但大部分地區(qū)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是每人每年10元。以遼陽市為例，以戶為單位，每人每年繳費(fèi)10元并存入個(gè)人賬戶，用以買藥和門診看病。從繳費(fèi)水平看，即使一個(gè)五口之家，個(gè)人賬戶總額也只有50元，這些錢用來支付全家人一年買藥和門診看病是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。問卷調(diào)查結(jié)果表明：67.71%的家庭認(rèn)為，新型合作醫(yī)療在一定程度上解決了看病問題，19.79%的家庭認(rèn)為根本沒有解決；64.59%的家庭認(rèn)為個(gè)人賬戶的錢不夠支付看病，27.08%認(rèn)為勉強(qiáng)夠支付看病。由此可見，農(nóng)民繳費(fèi)少導(dǎo)致個(gè)人賬戶資金不足，難以滿足基本醫(yī)療需求。因此，相當(dāng)一部分參保者認(rèn)為，沒有從此制度中獲益或者沒有看到此制度的醫(yī)療保障作用。4、政府的投入少導(dǎo)致保障水平低。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，除了農(nóng)民向個(gè)人賬戶繳費(fèi)外，各級(jí)財(cái)政對(duì)參保者每人每年補(bǔ)貼40元，進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌用于大病補(bǔ)償。然而，從制度運(yùn)行的情況看，政府補(bǔ)貼不足導(dǎo)致保障水平很低。調(diào)查結(jié)果顯示：92.71%的農(nóng)民認(rèn)為政府補(bǔ)貼不足，64.44%的農(nóng)民認(rèn)為大病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)比例比較低。以遼陽燈塔市為例，2006年4月至12月住院人數(shù)為5913人，次均費(fèi)用總額約為1781萬元，社會(huì)統(tǒng)籌基金的補(bǔ)償額約為427萬元。通過計(jì)算得到人均次均費(fèi)用為3011.66元，按住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得到人均醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償721.53元，由此可得到補(bǔ)償比例約為24%。也就是說，如果不考慮起付線，住院或生大病治療費(fèi)用的76%要由農(nóng)民自己負(fù)擔(dān)。如果再加上日常生病買藥和門診費(fèi)用，農(nóng)民的醫(yī)療和衛(wèi)生保健的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依然十分沉重。同時(shí)，由于縣、鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件差、設(shè)備老化，醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平低，部分大病患者不敢到這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，只能越級(jí)到市或省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和治療。因?yàn)榇酥贫戎械拇蟛⊙a(bǔ)償不是病種補(bǔ)償，而以醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別來確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)設(shè)有起付線和較低的封頂線，即醫(yī)療費(fèi)用在達(dá)到起付線以上的醫(yī)療費(fèi)才予以補(bǔ)償，并且超過封頂線以外的醫(yī)療費(fèi)不予補(bǔ)償。因此，就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，補(bǔ)償就越少；同時(shí)還要扣除不在所保藥品范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，這樣農(nóng)民生大病或住院得到的補(bǔ)償就微乎其微。有些病種（如癲癇?。┰诙c(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有相應(yīng)的治療科室甚至不在所保的范圍內(nèi)，只能到非定點(diǎn)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這樣就得不到補(bǔ)償，醫(yī)療費(fèi)用全部由農(nóng)民自己承擔(dān)。由此，不難看出，由于政府投入少導(dǎo)致受益面窄和保障水平低，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的作用發(fā)揮得相當(dāng)有限。相關(guān)政策建議中國(guó)推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并不斷擴(kuò)大覆蓋范圍，不僅是建立社會(huì)主義和諧社會(huì)的根本要求，而且也是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民共同享有經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果的重要途徑。因此，要認(rèn)真研究和解決現(xiàn)行制度中存在的各種問題，既要逐步擴(kuò)大覆蓋范圍，也要不斷提高制度運(yùn)行的效率，切實(shí)為廣大農(nóng)民提供有效的醫(yī)療和衛(wèi)生保障。為此，根據(jù)對(duì)遼陽市的典型調(diào)查分析，應(yīng)該在推進(jìn)新型合作醫(yī)療制度建設(shè)中采取以下一些措施：一是加大宣傳力度，擴(kuò)大覆蓋面和受益面。現(xiàn)在中國(guó)還有近一半的農(nóng)業(yè)人口沒有被納入到新型合作醫(yī)療制度中，他們沒有任何醫(yī)療保障，完全自費(fèi)看病。因此，政府應(yīng)該加快新型合作醫(yī)療制度的擴(kuò)面工作，使其覆蓋全部農(nóng)村人口。對(duì)于宣傳不到位，信息不對(duì)稱等影響農(nóng)民參保問題，應(yīng)該加大農(nóng)村基層單位的宣傳力度，通過各種行之有效的宣傳方式，如利用電視報(bào)紙等媒體、社區(qū)宣傳欄等，擴(kuò)大制度的影響。同時(shí)，要安排專業(yè)人員負(fù)責(zé)醫(yī)療術(shù)語、政策規(guī)定和經(jīng)辦流程的宣傳講解工作，增進(jìn)農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療制度的了解，尤其是要讓農(nóng)民了解參保的受益狀況，引導(dǎo)和鼓勵(lì)農(nóng)民參保，提高農(nóng)民的參保積極性和自覺性。人大代表和專家提出衛(wèi)生部門管新農(nóng)合有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)社會(huì)保險(xiǎn)法草案正在全國(guó)人大常委會(huì)熱議。該草案對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)作了專章規(guī)定，明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。草案提出，省級(jí)政府可根據(jù)實(shí)際情況，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，合并實(shí)施。全國(guó)人大常委王隴德認(rèn)為，社會(huì)保險(xiǎn)立法很有必要，但草案有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容沒有充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性，以及我國(guó)三項(xiàng)醫(yī)保制度籌資方式、管理模式不同的現(xiàn)狀。如果強(qiáng)行將城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一，可能對(duì)蓬勃發(fā)展的新農(nóng)合制度造成沖擊。醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不等于統(tǒng)一據(jù)了解，相比一審草案，此次二審的社會(huì)保險(xiǎn)法草案文稿在結(jié)構(gòu)和內(nèi)容上都有很大變動(dòng)，由原來的63條增加到91條。特別是有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分的條款和規(guī)定變動(dòng)很大。王隴德認(rèn)為，草案關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳、管理經(jīng)辦及基金管理等一系列法律條文，沒有充分考慮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜性及我國(guó)醫(yī)療保障體系發(fā)展的現(xiàn)狀，尤其是與新農(nóng)合目前的制度建設(shè)不一致。一旦通過施行，會(huì)對(duì)現(xiàn)有新農(nóng)合制度造成沖擊。王隴德認(rèn)為，盡管基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，但醫(yī)療保險(xiǎn)與其他社會(huì)保險(xiǎn)存在明顯差別。除了主體結(jié)構(gòu)和管理模式不同外，兩者建立的原則也有根本差異。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理遵循現(xiàn)收現(xiàn)付制的原則，旨在保障當(dāng)期參保（參合）對(duì)象最大限度受益，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。而其他社會(huì)保險(xiǎn)基金屬于積累制，主要關(guān)注基金的保值增值和收支平衡。此外，就我國(guó)而言，大部分醫(yī)療保險(xiǎn)屬于參保者自愿參加，而其他社會(huì)保險(xiǎn)則屬于強(qiáng)制性參加。醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性決定了在社會(huì)保險(xiǎn)立法中，不能對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他社會(huì)保險(xiǎn)在籌資、支付、監(jiān)管等方面作統(tǒng)一的規(guī)定和要求。王隴德說，我國(guó)區(qū)域間、城鄉(xiāng)間社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求和醫(yī)療消費(fèi)水平差異很大。2007年，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入是13786元，農(nóng)村居民則是4140元；城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療消費(fèi)支出是621元，農(nóng)村居民則僅為191元。換句話說，得了同樣的病，一個(gè)城里人的花費(fèi)是農(nóng)民的好幾倍。在這樣的背景下，如果將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，合并實(shí)施，會(huì)帶來“窮幫富”的結(jié)果，造成城鎮(zhèn)居民侵占農(nóng)民利益，產(chǎn)生極大的不公平。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌絕不是統(tǒng)一，特別是在醫(yī)療保障制度建設(shè)上?？紤]到醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性及我國(guó)醫(yī)療保障制度尚需完善的現(xiàn)狀，王隴德建議，社會(huì)保險(xiǎn)立法應(yīng)將醫(yī)療保險(xiǎn)從其他社會(huì)保險(xiǎn)中分離出來，授權(quán)由國(guó)務(wù)院?jiǎn)为?dú)研究制定條例，待醫(yī)保制度逐步完善后，再上升到法律層面。醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)籌是大勢(shì)所趨社保立法有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的爭(zhēng)議，讓更多的人認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的重要性。全國(guó)人大常委、經(jīng)濟(jì)學(xué)家辜勝阻在審議草案時(shí)提出，在構(gòu)建全民醫(yī)保體系的改革背景下，由誰來管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)值得思考。據(jù)悉，目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保由人力資源和社會(huì)保障部管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部管理。兩者的籌資方式、管理經(jīng)辦及基金管理模式均不相同。早在今年年初全國(guó)“兩會(huì)”期間，醫(yī)保制度“各自為政”的現(xiàn)狀就引起不少全國(guó)人大代表的關(guān)注。姚媛貞、王志英等代表提出，三項(xiàng)醫(yī)療保障制度分別由衛(wèi)生部門、勞動(dòng)保障部門經(jīng)辦，與此相關(guān)的醫(yī)療救助制度由民政部門管理，幾項(xiàng)制度職能相近，各自為政。尤其對(duì)市轄區(qū)的農(nóng)民和郊縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)的失地農(nóng)民，新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相互交叉，其個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保償范圍、報(bào)銷比例、藥品目錄等政策不同，不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，不利于有限的醫(yī)療保障資源有效整合利用。他們建議，將目前由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合制度，社保部門管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合起來，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在衛(wèi)生部?jī)?nèi)設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)局，省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門內(nèi)設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)局，市、縣衛(wèi)生局下設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)科（股），統(tǒng)籌管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。衛(wèi)生部新農(nóng)合研究中心日前完成的一項(xiàng)研究為上述建議提供了依據(jù)。該中心對(duì)全球127個(gè)國(guó)家（地區(qū)）社會(huì)保障制度及其管理體制的研究表明，建立了法定醫(yī)療保障制度的112個(gè)國(guó)家（地區(qū)）中，有69.6%將醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)交由一個(gè)部門統(tǒng)籌管理。采取這種做法的國(guó)家（地區(qū)）所占比例，在人類發(fā)展指數(shù)中等國(guó)家（地區(qū)）、人類發(fā)展指數(shù)較高國(guó)家（地區(qū)）、經(jīng)合組織和七國(guó)集團(tuán)中分別為67.4%、72.7%、86.7%和100%。這表明，多數(shù)國(guó)家（地區(qū)）都將醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)籌管理，并且經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平越高、社會(huì)保障制度管理越規(guī)范的國(guó)家（地區(qū)），越傾向于采取這種管理體制。該研究建議，社會(huì)保障制度內(nèi)容復(fù)雜，各項(xiàng)制度之間存在諸多差異，在設(shè)計(jì)管理體制時(shí)應(yīng)充分考慮各項(xiàng)制度的特點(diǎn)，宜統(tǒng)則統(tǒng)，宜分則分，科學(xué)設(shè)計(jì)不同制度的管理體制。多數(shù)國(guó)家（地區(qū)）選擇醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)管理職能由相同部門綜合管理的實(shí)踐證明，對(duì)醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)籌管理，能達(dá)到兩個(gè)體系相互協(xié)調(diào)、共同發(fā)展、高效管理的目的。探索適合國(guó)情的醫(yī)保管理模式“新農(nóng)合取得的成效有目共睹?！毙l(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所研究員應(yīng)亞珍說。與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相比，新農(nóng)合用較低的籌資水平實(shí)現(xiàn)了相對(duì)較高的受益水平。兩者籌資水平相距20倍之多，而補(bǔ)償受益水平只相差1倍左右，說明新農(nóng)合的基金使用效率較高。有研究顯示，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每名工作人員管理的人數(shù)是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的23.5倍。從人均啟動(dòng)成本和人均運(yùn)行成本看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心分別是新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的3.8倍和5倍。應(yīng)亞珍認(rèn)為，新農(nóng)合之所以能取得良好績(jī)效，除了各級(jí)政府高度重視、精心組織和大力推進(jìn)之外，由衛(wèi)生行政部門管理新農(nóng)合這種模式是非常關(guān)鍵的原因。應(yīng)亞珍分析認(rèn)為，衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療保障管理上具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。衛(wèi)生部門能充分掌握衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀與群眾的醫(yī)療服務(wù)需求信息，可以統(tǒng)籌衛(wèi)生資源配置與醫(yī)療服務(wù)提供，一方面最大限度滿足群眾的醫(yī)療服務(wù)需求；另一方面通過補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)，拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的補(bǔ)償水平，合理引導(dǎo)病人流向，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的下沉，提高衛(wèi)生資源的使用效率，節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用。衛(wèi)生部門熟悉醫(yī)療服務(wù)的特殊性，能實(shí)現(xiàn)有效的專業(yè)監(jiān)管。以新農(nóng)合為例，衛(wèi)生部門能有效判斷醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)是否合理，結(jié)合對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合考評(píng)，促使醫(yī)療服務(wù)供方行為的規(guī)范化和費(fèi)用的合理增長(zhǎng)。而醫(yī)藥費(fèi)用的合理控制是實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合基金安全、有效運(yùn)行的核心環(huán)節(jié)。應(yīng)亞珍說，衛(wèi)生部門能結(jié)合衛(wèi)生工作的總目標(biāo)管理醫(yī)療保障。衛(wèi)生部門把農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用和健康改善作為管理導(dǎo)向，堅(jiān)持參合農(nóng)民最大限度受益的原則，在確?；鸢踩那疤嵯?，與財(cái)政部門協(xié)調(diào)配合，既防止基金超支，又避免結(jié)存過多，有效實(shí)現(xiàn)了基金的合理使用。更重要的是，衛(wèi)生部門在新農(nóng)合管理中非常注重績(jī)效管理和公眾監(jiān)督。目前，管理部門已建立了一套績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系。各地新農(nóng)合運(yùn)行情況通過定期統(tǒng)計(jì)信息報(bào)表，讓各級(jí)管理部門掌握運(yùn)行變化情況，向公眾公布運(yùn)行績(jī)效。這種運(yùn)行信息的高度透明化，表現(xiàn)出衛(wèi)生部門盡最大努力管理新農(nóng)合，并愿意接受各方監(jiān)督的管理理念。應(yīng)亞珍認(rèn)為，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)制度如何實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，由什么部門管理始終是“繞不過去的坎”?！敖Y(jié)合當(dāng)前由不同部門管理醫(yī)保的現(xiàn)狀，我們不妨以是否有利于實(shí)現(xiàn)公眾利益最大化為判斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同的管理模式多加比較，以選擇恰當(dāng)?shù)墓芾砟Ｊ??！倍且m時(shí)適度提高農(nóng)民個(gè)人的繳費(fèi)額度，提高待遇水平。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及政府惠農(nóng)政策的實(shí)施，農(nóng)民的收入正穩(wěn)步增加。以現(xiàn)在的收入水平，農(nóng)民承擔(dān)每人每年10元的保險(xiǎn)費(fèi)是沒有問題的，并且還有一定的提升空間。根據(jù)對(duì)遼陽市農(nóng)村所作的問卷調(diào)查，90%的家庭認(rèn)為能夠承擔(dān)20元的繳費(fèi)水平，65%的家庭認(rèn)為能夠承擔(dān)30元的繳費(fèi)水平。另外，通過對(duì)2000年到2005年遼陽市農(nóng)村居民家庭平均年收入、日常生活支出、個(gè)人繳費(fèi)等數(shù)據(jù)的比較分析，每人每年10元繳費(fèi)占農(nóng)民人均年純收入的比重最多僅約為0.34%。由此可見，農(nóng)民繳費(fèi)的適當(dāng)增加是可行的，并不會(huì)給農(nóng)民的生活帶來很大的負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，在個(gè)人繳費(fèi)的基礎(chǔ)上，應(yīng)該建立新型合作醫(yī)療的激勵(lì)機(jī)制。例如，把政府補(bǔ)貼按一定比例存入個(gè)人賬戶，讓農(nóng)民知道只有參加合作醫(yī)療才能得到補(bǔ)助，而且得到的錢要比自己交納的費(fèi)用多，這筆錢將記在他的個(gè)人賬戶名下，別人不能私自使用。這樣可以在一定程度上提高患病買藥和門診治療的待遇水平，使農(nóng)民直接受益，新型合作醫(yī)療制度的醫(yī)療保障作用方能得到有效發(fā)揮。三是增加政府的投入，提升保障水平。各級(jí)政府即是新型合作醫(yī)療的主導(dǎo)者，也是最后的責(zé)任者。農(nóng)村醫(yī)療保障水平的高低，很大程度上取決于政府公共投入的力度。從遼陽地區(qū)的情況看，縣級(jí)財(cái)政的壓力大，而國(guó)家和省級(jí)政府的財(cái)政相對(duì)比較寬松。因此，應(yīng)該從實(shí)際出發(fā)，適當(dāng)加大國(guó)家和省級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)貼力度。目前國(guó)家對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障的投入主要是對(duì)參保農(nóng)民的補(bǔ)貼。假設(shè)按2006年底參保農(nóng)民4.1億人，每人每年補(bǔ)償40元計(jì)算，共需164億元，這只約占2006年國(guó)民生產(chǎn)總值的0.08%，國(guó)家財(cái)政收入的0.4%。因此，按照現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，政府有能力增加對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補(bǔ)貼。如果能夠適當(dāng)增加政府的財(cái)政補(bǔ)貼，就可以提高大病統(tǒng)籌的補(bǔ)償比例，擴(kuò)大補(bǔ)償范圍，降低起付線和提高封頂線，同時(shí)還可以建立新型合作醫(yī)療的激勵(lì)機(jī)制，使參保農(nóng)民得到更有效的醫(yī)療和衛(wèi)生保障。只有這樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度才能真正實(shí)現(xiàn)預(yù)期的目標(biāo)。四是要加大農(nóng)村公共衛(wèi)生的投入，為新型合作醫(yī)療制度的運(yùn)行提供基本條件。從遼陽市的實(shí)地調(diào)查的情況看，農(nóng)村普遍存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)少、醫(yī)療設(shè)施陳舊落后、醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平和服務(wù)意識(shí)差等問題。這導(dǎo)致農(nóng)村居民享受醫(yī)療診治和衛(wèi)生保健水平很低，嚴(yán)重制約了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。因此，政府應(yīng)制定向農(nóng)村傾斜的公共財(cái)政政策，撥出專項(xiàng)資金用以改善農(nóng)村公共醫(yī)療和衛(wèi)生條件。在這方面，可借鑒印度和泰國(guó)等國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，印度每年都向農(nóng)村地區(qū)投入大筆資金，用以改善公共衛(wèi)生條件，而泰國(guó)由政府公共投入，實(shí)行全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃，也稱“30株計(jì)劃”，即無論是住院還是門診，每次只需交納30株掛號(hào)費(fèi)（低收入的農(nóng)民可以免費(fèi)），就可以得到基本的醫(yī)療服務(wù)。只有加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，尤其是加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，改善農(nóng)村落后的醫(yī)療條件，提高醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，才能徹底改善廣大農(nóng)民的醫(yī)療環(huán)境，實(shí)現(xiàn)新型合作醫(yī)療制度的持續(xù)和穩(wěn)定發(fā)展。新型農(nóng)村合作醫(yī)療碰到了幾個(gè)問題一、沒有人關(guān)心醫(yī)療工作者。

搞了新型合作醫(yī)療，醫(yī)院要開展清單、藥費(fèi)報(bào)帳等工作，但很多衛(wèi)生院不愿花錢請(qǐng)專人負(fù)責(zé)，就讓醫(yī)生自己做工作，醫(yī)生工作量增加，尤其是住院醫(yī)師。上級(jí)醫(yī)師如副院長(zhǎng)，科主任，主治醫(yī)師都搞這些事推到住院院醫(yī)師的頭上。住院醫(yī)師工作量大了，怎么有良好的心態(tài)更好的服務(wù)百姓？

二、農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)真的減輕了嗎？

農(nóng)民看病要想便宜，醫(yī)院發(fā)工資要增加效益。作為一名醫(yī)院報(bào)帳的工作者，很多農(nóng)民反映，現(xiàn)在看病是以前看一病費(fèi)用的三倍。有些病以前是不用住院的，但是為了可以報(bào)帳，就只有住院，就多了很多無謂的化驗(yàn)費(fèi)，住院費(fèi)。這是為什么呢？從醫(yī)院來說，醫(yī)院的各項(xiàng)開銷和醫(yī)生的工資不是財(cái)政發(fā)款，為了有更高的收入，只有多開大處方，多開各項(xiàng)費(fèi)用，提高醫(yī)院的效益。反而增加了農(nóng)民負(fù)擔(dān)。

三、什么是門診？什么是住院？

門診就不能輸液？還是輸兩天液就是住院？交點(diǎn)住院費(fèi)就是住院？很多鄉(xiāng)下衛(wèi)生院，為了提高效益，允行病人掛床，但需交住院費(fèi)和三大常規(guī)費(fèi)，凝血三項(xiàng)，肝腎功能，心電圖，用就可以“享受”住院報(bào)賬，很多老百姓為了能報(bào)賬，就不得不受醫(yī)院的擺布，多輸兩天液，多交幾個(gè)住院費(fèi)。實(shí)際上還是增加了百姓負(fù)擔(dān)。

四、什么藥有報(bào)，什么沒用報(bào)？

這個(gè)規(guī)定形同虛設(shè)，沒報(bào)的藥，醫(yī)生只有跟藥房人員協(xié)調(diào)好，處方開有報(bào)的藥，拿藥的時(shí)候拿沒報(bào)的藥，而且再加一條，多不退少補(bǔ)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，如果出了醫(yī)療事故，最苦的人還是農(nóng)民。一個(gè)醫(yī)療工作者積極探索社保民營(yíng)機(jī)制設(shè)計(jì)農(nóng)村醫(yī)療制度根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)在1990－2000年，住院平均費(fèi)用上漲了511％，過快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)成為農(nóng)民“看病難”，并導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)相對(duì)貧窮落后的一個(gè)主要原因。而在醫(yī)療價(jià)格這樣高、甚至還要繼續(xù)漲價(jià)的情況下，我國(guó)現(xiàn)有的農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)際是很難推行下去的。

農(nóng)工黨中央認(rèn)為，我國(guó)作為一個(gè)擁有9億農(nóng)村人口的發(fā)展中國(guó)家，應(yīng)該將農(nóng)村的醫(yī)保落到實(shí)處，在此方面可以參考日本、韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，盡快設(shè)計(jì)一個(gè)符合我國(guó)農(nóng)村地區(qū)特征的互助型醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

日本的醫(yī)療保險(xiǎn)是一種強(qiáng)制性的保險(xiǎn)制度，所有的日本人和有合法資格在留的外國(guó)人都必須加入不同形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。日本的醫(yī)療保險(xiǎn)體制分為“雇員健康保險(xiǎn)”和“國(guó)民健康保險(xiǎn)”兩大類。雇員健康保險(xiǎn)制度的適用對(duì)象主要是全國(guó)擁有5人以上的企事業(yè)單位的雇員及其家屬，均被強(qiáng)制加入“雇員健康保險(xiǎn)”；“國(guó)民健康保險(xiǎn)”以區(qū)域?yàn)閱挝?，由各個(gè)基層地方政府負(fù)責(zé)管理。其對(duì)象為農(nóng)民、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、無業(yè)者、不能享受“雇員健康保險(xiǎn)”的退休人員以及上述三等親以內(nèi)的撫養(yǎng)家屬。

被保險(xiǎn)者在發(fā)生工作之外的原因?qū)е碌募膊『蛡r(shí)，只要向與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有合作關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示健康保險(xiǎn)證就可以按規(guī)定接受各種醫(yī)療服務(wù)。

從上世紀(jì)50年代中期起，日本政府著手醞釀建立面向農(nóng)民、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者的國(guó)民養(yǎng)老制度。1959年首次頒布了“國(guó)民養(yǎng)老金法”，開始將原來未納入公共

養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的廣大農(nóng)民、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者依法強(qiáng)制納入社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系中；規(guī)定凡年滿20周歲以上、60周歲以下的農(nóng)民、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者等必須加入國(guó)民養(yǎng)老保險(xiǎn)。因此，到60年代，以農(nóng)村公共醫(yī)療和養(yǎng)老保障為支柱的農(nóng)村社會(huì)保障體系初步建立并開始得到迅速普及，從而進(jìn)入了“全體國(guó)民皆保險(xiǎn)”、“全體國(guó)民均享有養(yǎng)老金”的時(shí)代。1973年制定了“老人醫(yī)療費(fèi)支付制度”，規(guī)定凡年滿70周歲以上或臥床不起的65歲以上老人享受免費(fèi)醫(yī)療制度。隨著人口老齡化步伐的加快，為減輕政府日益沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)。1982年頒布了“老人保健法”，規(guī)定70歲以上老人的醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)方面共同負(fù)擔(dān)。

1986年和1991年兩次對(duì)“老人保健法”進(jìn)行了修改，制定了全體國(guó)民負(fù)擔(dān)老人醫(yī)療費(fèi)的制度。為了應(yīng)對(duì)21世紀(jì)的高齡化社會(huì)，解決臥床不起、癡呆等老人的照顧、看護(hù)問題。1989年制定了《高齡者保健福祉推進(jìn)十年戰(zhàn)略》。并從1993年開始在全國(guó)制定了地域保健福祉計(jì)劃，要求全國(guó)地方政府在21世紀(jì)到來之前應(yīng)積極建設(shè)與完善供高齡者使用的各種設(shè)施。為了克服過去對(duì)老人公共護(hù)理制度的缺陷，1997年底首次正式頒布了“護(hù)理保險(xiǎn)法”，并從2000年起正式實(shí)施。該法律規(guī)定，凡年滿40周歲以上的公民均須參加護(hù)理保險(xiǎn)。至此，日本已經(jīng)建立起了完全覆蓋農(nóng)村地區(qū)，包括廣大農(nóng)村居民加入的公共醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理等各類保險(xiǎn)和公共福祉及老人保健等在內(nèi)的、比較完善的農(nóng)村和社會(huì)保障體系。

農(nóng)工黨中央認(rèn)為，我國(guó)目前尚未實(shí)行國(guó)民皆保險(xiǎn)的制度，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度無法參加全國(guó)統(tǒng)一的城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度網(wǎng)絡(luò)，而全國(guó)統(tǒng)一的農(nóng)村地區(qū)社會(huì)保障制度也尚未形成。因此，我們?cè)诳紤]中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的問題上，無法直接參照日本和韓國(guó)的做法，但可考慮將日本社會(huì)保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和互助型的共濟(jì)保險(xiǎn)加以合并。設(shè)計(jì)出符合中國(guó)農(nóng)村地區(qū)特征的互助型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。即社保民營(yíng)，加深互助的作用：還可以組建社保醫(yī)生團(tuán)體，加大地方政府監(jiān)管及醫(yī)生團(tuán)體自治功能；在財(cái)源上，可以采取國(guó)家財(cái)政資助，地方撥給資金，個(gè)人負(fù)擔(dān)的辦法。

中國(guó)農(nóng)村的社會(huì)保障問題是一個(gè)十分復(fù)雜的問題，難點(diǎn)很多，諸如人口因素、小農(nóng)經(jīng)濟(jì)、農(nóng)業(yè)災(zāi)害，政府缺乏有力措施，互助組織發(fā)展緩慢，大部分地區(qū)居住區(qū)域的衛(wèi)生條件差（如飲用水等），地方病、流行病，醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備不足，國(guó)家、地方政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助不足或基本沒有，農(nóng)民收入不穩(wěn)定、貧困地區(qū)沒有能力繳納保險(xiǎn)費(fèi)。農(nóng)民對(duì)加入農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)不充分，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的模式尚未成型等。

面對(duì)這些難題，農(nóng)工黨中央建議，中央在制定政策時(shí)要考慮周全，其政策內(nèi)容應(yīng)該能夠基本覆蓋農(nóng)村居民所面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)。農(nóng)業(yè)是天然的弱質(zhì)產(chǎn)業(yè)，農(nóng)民是天生的弱勢(shì)群體，同其他的社會(huì)保障體系相比，政府應(yīng)提供優(yōu)惠的政策，尤其是財(cái)務(wù)支持，加大投資力度。同時(shí)，應(yīng)抓緊理順我國(guó)農(nóng)村醫(yī)保工作的部門管理體制。明確機(jī)構(gòu)職能，不斷提高人員素質(zhì)與管理水平，以確保我國(guó)農(nóng)村醫(yī)保工作健康快速地發(fā)展。聯(lián)合國(guó)2005年人類發(fā)展報(bào)告認(rèn)為中國(guó)醫(yī)改并不成功近日聯(lián)合國(guó)開發(fā)計(jì)劃署駐華代表處在北京發(fā)布《2005年人類發(fā)展報(bào)告―――處于十字路口的國(guó)際合作：不均衡世界中的援助、貿(mào)易和安全》。該報(bào)告指出，與1990年相比，中國(guó)人類發(fā)展指數(shù)排名已上升20位，現(xiàn)位居全球第85位。

聯(lián)合國(guó)駐華系統(tǒng)協(xié)調(diào)代表、聯(lián)合國(guó)開發(fā)計(jì)劃署駐華代表馬和勵(lì)在該報(bào)告發(fā)布會(huì)上表示：“中國(guó)是過去20年中世界上發(fā)展最快的經(jīng)濟(jì)體，人均收入翻了三倍?！痹搱?bào)告在肯定中國(guó)過去30年在減貧方面取得的巨大成就外，還特別指出如果不算上中國(guó)的進(jìn)步，整個(gè)世界在減貧方面從總體上說其實(shí)是倒退了。

與此同時(shí)，該報(bào)告還提醒，中國(guó)社會(huì)發(fā)展已經(jīng)落后于其經(jīng)濟(jì)發(fā)展，因此中國(guó)目前面臨的挑戰(zhàn)就是將其令人矚目的收入增長(zhǎng)轉(zhuǎn)化為非收入方面的人類發(fā)展的可持續(xù)增長(zhǎng)。

農(nóng)村衛(wèi)生保健體制倒退

聯(lián)合國(guó)開發(fā)計(jì)劃署駐華代表馬和勵(lì)指出，聯(lián)合國(guó)有個(gè)小組最近作了一個(gè)有關(guān)中國(guó)衛(wèi)生保健制度的調(diào)查，結(jié)論是醫(yī)改并不成功；中國(guó)醫(yī)療體制并沒有幫助到其最應(yīng)該獲得幫助的群體，特別是農(nóng)民。

與會(huì)的國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心學(xué)術(shù)委員會(huì)副主任王慧炯也認(rèn)同“中國(guó)醫(yī)療改革并不成功”的判斷。王慧炯進(jìn)一步表示，改革開放之前，雖然生活水平低，但是相對(duì)公平；經(jīng)濟(jì)改革后，本來不太健全的衛(wèi)生保健體制倒退了，80年代散布于中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)生，現(xiàn)在幾乎見不到了。

中國(guó)未有效降低嬰兒死亡率

該報(bào)告指出，中國(guó)在發(fā)展方面取得了顯著的進(jìn)步，不過，中國(guó)沒能將其創(chuàng)造的財(cái)富和提高的收入轉(zhuǎn)化為更快地降低兒童死亡率?！坝辛钊藫?dān)憂的跡象表明，中國(guó)特別需要關(guān)注的是在降低嬰兒死亡率方面的速度下降?！?/p>

據(jù)介紹，人類發(fā)展指數(shù)將居民收入、人力資源開發(fā)以及基本需求作為人類發(fā)展的衡量尺度。綜合評(píng)定一個(gè)國(guó)家人類發(fā)展指數(shù)的三個(gè)因素分別為：人的期望壽命；成人識(shí)字率和中小學(xué)的入學(xué)率；以平均購(gòu)買力計(jì)算的生活水平。規(guī)范和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療自2003年開始試點(diǎn)以來,快速推進(jìn)，今年將實(shí)現(xiàn)基本覆蓋的目標(biāo),令人欣喜，但又不免讓人擔(dān)心：太快可能會(huì)隱藏某些風(fēng)險(xiǎn)因素（包括這個(gè)制度自身的以及外部條件），從而使其穩(wěn)固性不夠。清醒地認(rèn)識(shí)和分析這些因素，采取適當(dāng)防范措施是當(dāng)前的一項(xiàng)重要任務(wù)。我認(rèn)為，至少在以下3個(gè)方面需要特別關(guān)注。

第一，要恰當(dāng)?shù)匕盐招滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)。傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民的自治組織，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政府籌資額度占80％，是政府直接管理的農(nóng)村社會(huì)保障制度的重要組成部分。它對(duì)于保障農(nóng)村的穩(wěn)定及和諧是不可或缺的。同時(shí)，在城鄉(xiāng)二元化的基本格局沒有實(shí)質(zhì)性改變的條件下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)在籌資水平、醫(yī)療消費(fèi)習(xí)慣與水平、面對(duì)的服務(wù)系統(tǒng)等方面都有巨大的差異。因而，不能把新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦成一種由政府資助的團(tuán)體商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（據(jù)我調(diào)查，有少數(shù)地方的做法實(shí)質(zhì)上就是如此）；也不宜匆忙地把城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合在一起而擠占支付能力較低的農(nóng)村居民的利益。

第二，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自身的規(guī)范與完善。這個(gè)方面涉及4個(gè)議題。

1、管理體制的確立和管理能力的建設(shè)。管理體制上目前各地大致有3種形式：一是由衛(wèi)生行政部門主管；二是人力資源及社會(huì)保障局主管，或新組建的一個(gè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)（直接隸屬于地方政府）來管理；三是商業(yè)保險(xiǎn)公司參與管理。后兩者目前的比例很小。這里主要涉及是由第三方（如社保部門）來管理,還是衛(wèi)生部門“一手托兩家”（醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障）的爭(zhēng)論。新型農(nóng)村合作醫(yī)療還是剛剛建立起來的一種制度，許多事情看得不那么清楚。我認(rèn)為，短期內(nèi)不要匆忙改變各自的管理體制現(xiàn)狀，可以通過觀察、對(duì)比和總結(jié)，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候再出臺(tái)政策，明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)和管理體制等問題，從而免去許多不必要的摩擦。

現(xiàn)在，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理人員數(shù)量嚴(yán)重不足，素質(zhì)也有待提高。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，需要建立專門的培養(yǎng)項(xiàng)目，源源不斷地為新型農(nóng)村合作醫(yī)療輸送管理人才。管理能力的建設(shè)也包括管理手段的建設(shè)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)的開發(fā)和完善，是保證其高效日常運(yùn)行的重要工具。

２、建立穩(wěn)定的籌資增長(zhǎng)機(jī)制。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平5年之中翻兩番，這種增長(zhǎng)勢(shì)頭令人興奮。但是，這種增加還帶有明顯的人治痕跡，穩(wěn)定的籌資增長(zhǎng)機(jī)制尚未建立起來。缺少了這一點(diǎn)，作為一種保障制度的保障功能就無法穩(wěn)定地得以發(fā)揮。因此，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用、政府財(cái)政收入、農(nóng)民收入的增長(zhǎng)等因素，建立起新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資增長(zhǎng)的模式是一項(xiàng)亟待完成的工作。

３、科學(xué)有效地使用不斷增加的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，使農(nóng)民盡可能多地受益。目前農(nóng)民總體上的受益水平還不算高（2007年才近31%），這一方面是受籌資水平的制約，另一方面也與科學(xué)地制定補(bǔ)償方案有關(guān)。由于未能準(zhǔn)確地測(cè)量農(nóng)民疾病的風(fēng)險(xiǎn)，或不懂得如何科學(xué)地制定補(bǔ)償方案，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金結(jié)余過多或超支的現(xiàn)象在不少地方存在。在籌資水平很低的時(shí)候，主要分擔(dān)農(nóng)民較大的疾病風(fēng)險(xiǎn)，特別強(qiáng)調(diào)以“補(bǔ)大（住院）為主”是適當(dāng)?shù)?。但隨著籌資水平不斷提高，就需要適當(dāng)強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)?。ㄩT診）”的問題，即要不斷增加對(duì)門診補(bǔ)償?shù)幕饠?shù)量，以擴(kuò)大參合農(nóng)民的受益面。

４、繼續(xù)加強(qiáng)督導(dǎo)與評(píng)估。新型農(nóng)村合作醫(yī)療幾年來能夠快速地順利推進(jìn)，也得益于有組織地、嚴(yán)密地督導(dǎo)和評(píng)估。新型農(nóng)村合作醫(yī)療尚未進(jìn)入穩(wěn)定的常態(tài)運(yùn)行階段，這類督導(dǎo)和評(píng)估活動(dòng)不應(yīng)減弱。

第三，不斷改善新型農(nóng)村合作醫(yī)療與外部的關(guān)系，形成良好的互動(dòng)局面。新型農(nóng)村合作醫(yī)療與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（醫(yī)院/衛(wèi)生院）是兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的利益群體?？梢哉f，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給者行為的規(guī)范狀況及醫(yī)療費(fèi)用合理控制的狀況，基本決定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行狀況和農(nóng)民的受益狀況。對(duì)醫(yī)院行為的規(guī)范和控制是一個(gè)比較復(fù)雜的問題，如果解決得不好，將直接影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療的鞏固和發(fā)展。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療需要同醫(yī)療救助制度相銜接。若兩種制度不能實(shí)現(xiàn)緊密銜接，貧困農(nóng)民肯定會(huì)較少地利用衛(wèi)生服務(wù)。事實(shí)上，至今還有不少地方存在這一問題。研究并提出有效的銜接方式，保證貧困農(nóng)民公平地享受基本醫(yī)療服務(wù)，也是完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療的任務(wù)。

（作者為四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院教授，原題：鞏固?規(guī)范?完善）市級(jí)新農(nóng)合辦的幾點(diǎn)問題一、經(jīng)費(fèi)問題

新農(nóng)合工作是一項(xiàng)社會(huì)事業(yè)性工作，服務(wù)對(duì)象都是在農(nóng)村。每年的宣傳籌資、檢查指導(dǎo)、入戶隨訪、相關(guān)的表格等都需大筆的經(jīng)費(fèi)，雖然政府每年都核撥一定工作經(jīng)費(fèi)，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，所以請(qǐng)求上級(jí)有關(guān)部門加大對(duì)新農(nóng)合的的投入，解決新農(nóng)合實(shí)際困難問題。

二、編制問題

實(shí)行農(nóng)村新型農(nóng)村合作醫(yī)療是黨和政府對(duì)農(nóng)民的一項(xiàng)惠民政策，服務(wù)對(duì)象是廣大農(nóng)民群眾。目前，我市共有17萬農(nóng)民，參合農(nóng)民就有14萬多，而市合管辦只有4個(gè)事業(yè)編制，鄉(xiāng)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無人員編制，工作人員是從鄉(xiāng)政府或衛(wèi)生院抽調(diào)，成了服務(wù)對(duì)象多，服務(wù)人員少的情況，所以給新農(nóng)合的監(jiān)管工作帶來很大的困難。

三、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員身份問題

市級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是一個(gè)綜合管理機(jī)構(gòu)，市合管辦不僅每月要下鄉(xiāng)檢查指導(dǎo)、入戶隨訪20個(gè)工作日以上，而且還負(fù)責(zé)每年一次的宣傳籌資工作和實(shí)施方案的擬定工作；再次，市合管辦每月還要對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療審核和財(cái)務(wù)的審核、復(fù)核、報(bào)批、資金下?lián)艿仁聞?wù)；另外，市合管辦還要負(fù)責(zé)市外轉(zhuǎn)診和審批、及一切日常事務(wù)工作，還自己創(chuàng)辦新農(nóng)合的工作簡(jiǎn)報(bào)。所以需要財(cái)務(wù)、審核、計(jì)算機(jī)管理、綜合管理等多個(gè)種類的人員?，F(xiàn)市合管辦只有4個(gè)人編制，要做好本市新農(nóng)合工作實(shí)為困難。

就拿我市的情況來說：市新農(nóng)合辦人員屬事業(yè)人員，而且都無職稱，平均工資為1200元左右，最長(zhǎng)工齡達(dá)13年，而公務(wù)員工資平均在3500元左右，這兩者差距實(shí)為太大；鄉(xiāng)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也存在很大問題，我市目前鄉(xiāng)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也大都是鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院兼職或由衛(wèi)生院抽調(diào)至鄉(xiāng)合管辦，這就形成了“具當(dāng)運(yùn)動(dòng)員，又當(dāng)裁判員”的局面。

目前，州編辦出臺(tái)了相關(guān)政策：各縣市成立縣級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，為市衛(wèi)生局下屬的全額撥款的事業(yè)單位。所以新農(nóng)合工作人員身份為事業(yè)人員，參加衛(wèi)生系列的職稱晉升，這將影響到新農(nóng)合辦財(cái)務(wù)、信息管理、綜合管理等此類非衛(wèi)生系列工作人員的切身利益問題。中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策經(jīng)歷多次調(diào)整

改革開放后我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策多次調(diào)整，受到經(jīng)濟(jì)體制改革、宏觀形勢(shì)、政策邏輯和配套等的直接影響。其中經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)都值得更多地思索。理性的展望未來必先取決于能否客觀地理清我們當(dāng)下的歷史位置。

上世紀(jì)80年代初至2002年

上世紀(jì)80年代初的企業(yè)改革和農(nóng)村公社解體使傳統(tǒng)的企業(yè)自保和人民公社合作醫(yī)療體制失去了基礎(chǔ)。在隨之開始的城市體制改革中，1985年城市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革，總體上希望改變政府辦醫(yī)院的狀態(tài)，“簡(jiǎn)政放權(quán)、多方集資”，并實(shí)行內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。幾年后，醫(yī)院在財(cái)政撥款比例越來越低的情況下得到了“不給錢，給政策”，這個(gè)政策實(shí)質(zhì)上就是各類承包制，大家也希望“一包就靈”。

整個(gè)上世紀(jì)90年代，為遏止高漲的醫(yī)療費(fèi)用同時(shí)配套國(guó)有企業(yè)改革，醫(yī)療衛(wèi)生體制變化的核心是城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)制度的建立。隨著1994年開始的“兩江”(指江蘇鎮(zhèn)江、江西九江)試點(diǎn)，“兩江”試點(diǎn)一個(gè)初衷是希望勞動(dòng)部解決醫(yī)療保險(xiǎn)籌資問題，希望衛(wèi)生部解決所籌集資金的合理使用問題。隨著試點(diǎn)深入，大家意識(shí)到必須解決醫(yī)院如何使用保險(xiǎn)資金的問題，這就需要對(duì)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)院進(jìn)行體制改革。

于是1997年出臺(tái)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》(下稱“40條”)和《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，其目標(biāo)是：要適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，遵循衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，逐步建立起宏觀調(diào)控有力、微觀運(yùn)行富有生機(jī)的新機(jī)制。

思路重點(diǎn)在于：逐步建立國(guó)家、用人單位和職工個(gè)人三方合理負(fù)擔(dān)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度、衛(wèi)生行政部門轉(zhuǎn)變職能加強(qiáng)行業(yè)管理、合理配置充分利用衛(wèi)生資源、積極發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、制定衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員編制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范財(cái)政對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，醫(yī)療收支和藥品收支實(shí)行分開核算、分別管理，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生等。

不過在之后的幾年里，除了2000年左右城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系基本建立外，其余多數(shù)改革動(dòng)作進(jìn)度不快或缺乏進(jìn)展，如合理配置醫(yī)療資源的前提——專家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)審制度沒有進(jìn)一步落實(shí)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)到2006年才有具體指導(dǎo)意見和配套文件、2003年才開始新的農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)作(下稱“新農(nóng)合”)、衛(wèi)生行政部門轉(zhuǎn)換職能更是不易、醫(yī)療收支和藥品收支也很少做到分開核算等。

2000年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，其后又有9個(gè)配套文件，核心是“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三項(xiàng)改革。強(qiáng)調(diào)擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面；衛(wèi)生行政部門轉(zhuǎn)變職能，政事分開，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理；轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助范圍和方式，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；加大藥品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整力度，改革藥品流通體制。

最初這個(gè)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革設(shè)想是希望全面解決深層次體制和機(jī)制問題，但之后執(zhí)行乏力。一年后就有領(lǐng)導(dǎo)表示深層次矛盾出現(xiàn)，改革難度加大，文件在具體操作上著力較大，但在制度上、機(jī)制上沒有重大突破?，F(xiàn)在看來，雖然方向正確，但在改革邏輯、主次矛盾突破、部門利益和協(xié)調(diào)、制約因素(如繞不開的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制)等方面存在嚴(yán)重不足，由此造成此后的改革緩慢。2002年至2007年

2002年至今的醫(yī)改重點(diǎn)可以概括為“三方突進(jìn)、機(jī)制不動(dòng)”?！叭酵贿M(jìn)”為城市社區(qū)衛(wèi)生、新農(nóng)合與公共衛(wèi)生建設(shè)有較快進(jìn)展，以覆蓋面的數(shù)量為重點(diǎn)，但整體醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制并無改變。

城市中，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)被作為構(gòu)建新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系的突破口和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2006年，相關(guān)文件出臺(tái)，國(guó)務(wù)院也成立城市社區(qū)衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)席會(huì)小組。這是在機(jī)制沒有大變化的情況下，力圖著力解決現(xiàn)實(shí)問題，“擠出”城市一級(jí)醫(yī)院到社區(qū)。城市居民保險(xiǎn)方面，在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，2007年啟動(dòng)城鎮(zhèn)非職工居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，力圖針對(duì)未就業(yè)居民、少年兒童、老人提供以大病為主的醫(yī)療保障。

2003年開始，全國(guó)開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，從覆蓋面上看進(jìn)展很快。2007年底，已基本覆蓋80%的農(nóng)村居民。

2003年的SARS直接警示著我國(guó)嚴(yán)重落后的公共衛(wèi)生體系，之后國(guó)家通過發(fā)行國(guó)債等方式籌集資金大力完善疾病預(yù)防控制體系、醫(yī)療應(yīng)急救治體系、疫情監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)和重大疾病防治等。

先擴(kuò)大覆蓋面，進(jìn)而根據(jù)不同地區(qū)情況提高政府和社會(huì)補(bǔ)償比例是基本政策邏輯。不過無論是新農(nóng)合還是社區(qū)醫(yī)療及城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)也都越來越面臨著深層次體制約束，除了報(bào)銷額度太低、參保積極性不高、自身支付部分無力等，還有如社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品少且價(jià)格不低、一些社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尚未成為定點(diǎn)醫(yī)保單位、財(cái)政補(bǔ)償不到位、資源整合受行政管理制約難度大、雙項(xiàng)轉(zhuǎn)診難落實(shí)、看病者較少等等。而公共衛(wèi)生方面，如何在初具房屋辦公和設(shè)備條件的基礎(chǔ)上，基層疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)一步明確工作職能和人員編制、實(shí)行全額財(cái)政撥款、人員培訓(xùn)和加快項(xiàng)目制等都是亟待解決的問題。

客觀地看，1997年后，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制一直在改革中，方向也基本準(zhǔn)確并符合國(guó)情，但力度、著力點(diǎn)、政策協(xié)調(diào)，延續(xù)性、整體性，特別是深層次的體制改革一直缺乏，扭曲之處基本沒有改變，致使改革進(jìn)程較緩慢，大大落后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和群眾對(duì)醫(yī)療公平提供的需求。

新醫(yī)改路線：從“十一五”規(guī)劃至今

中國(guó)改革的復(fù)雜性、多重性和長(zhǎng)期性都預(yù)示著醫(yī)改不可能畢其功于一役。我們更應(yīng)理性看待醫(yī)改，適當(dāng)降低高預(yù)期，重點(diǎn)關(guān)注方向、體制改革、具體配套政策及執(zhí)行

事實(shí)上，在人們等待的同時(shí)，從2006年3月的“十一五”規(guī)劃批準(zhǔn)，到當(dāng)年10月的中共十六屆六中全會(huì)公報(bào)，再到不久后的中共中央政治局第35次集體學(xué)習(xí)；從時(shí)任衛(wèi)生部長(zhǎng)高強(qiáng)的數(shù)次談話內(nèi)容，再到2007年5月國(guó)務(wù)院審批下發(fā)《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要》、十七大和年底衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺向全國(guó)人大常委會(huì)就醫(yī)改工作的匯報(bào)，醫(yī)改方向輪廓漸清，而且事實(shí)上大多都在操作中，已無懸念。

比較正式的說法是“四梁八柱”，包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系等四大體系?；拘l(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障制度、國(guó)家基本藥品管理制度、公立醫(yī)院管理制度四項(xiàng)基本制度。還有醫(yī)療管理機(jī)制、運(yùn)營(yíng)機(jī)制、籌資投入、監(jiān)管機(jī)制、信息技術(shù)、人力資源、定價(jià)機(jī)制和立法保障這八項(xiàng)機(jī)制。而就其運(yùn)行機(jī)制和重點(diǎn)看，預(yù)計(jì)未來將包括：

(1)基本方向和原則。著眼于實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)和解決群眾看病難看病貴，縮小城鄉(xiāng)間、地區(qū)、不同收入群體間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，使城鄉(xiāng)居民公平享受到安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。堅(jiān)持體制機(jī)制改革和制度創(chuàng)新；堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合；堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥生產(chǎn)流通體制同步改革；堅(jiān)持從國(guó)情出發(fā)，優(yōu)先發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生；堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合。

(2)全民復(fù)合型醫(yī)療保險(xiǎn)體系。在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)，建立多種形式、不同水平的全民復(fù)合型醫(yī)療保險(xiǎn)體系。包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)困難群體的醫(yī)療救助體系。同時(shí)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，首要目標(biāo)是盡快覆蓋到城鄉(xiāng)居民，也就是短期內(nèi)達(dá)到低水平廣覆蓋。

(3)供需方兼顧，分類補(bǔ)貼。因事制宜，提高醫(yī)療保障能力，同時(shí)有效控制醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)該直接補(bǔ)給農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，免費(fèi)為群眾提供服務(wù)，并核定服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，建立考核機(jī)制；對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，政府直接補(bǔ)助農(nóng)民和城市居民參加；對(duì)于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，政府也應(yīng)該增加補(bǔ)助，保障群眾享受低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。

(4)籌資來源。公共衛(wèi)生資金主要來自于政府財(cái)政預(yù)算，基本醫(yī)療服務(wù)資金來自政府、社會(huì)和個(gè)人三方面。

(5)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)屬地化和全行業(yè)管理，整合資源。推行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開。這一思路很早就有提出，但落實(shí)不易，是下階段醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

(6)首批10家定點(diǎn)生產(chǎn)“城市社區(qū)、農(nóng)村基本用藥”的企業(yè)于2007年11月公布，實(shí)行零差價(jià)或低差價(jià)，基本藥品(300～400種藥)和一般普通藥品采取定點(diǎn)生產(chǎn)，統(tǒng)一招標(biāo)，統(tǒng)一配送，但維持專利藥、創(chuàng)新藥的市場(chǎng)化。對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)2007年7月也規(guī)定，必須參加醫(yī)療器械的集中采購(gòu)，衛(wèi)生主管部門回收采購(gòu)權(quán)。

2007年，醫(yī)改方案牽動(dòng)著太多人的心。但中國(guó)改革的復(fù)雜性、多重性和長(zhǎng)期性都預(yù)示著醫(yī)改不可能畢其功于一役。我們更應(yīng)理性看待醫(yī)改，適當(dāng)降低高預(yù)期，重點(diǎn)關(guān)注方向、體制改革、具體配套政策及執(zhí)行，還有若干關(guān)節(jié)點(diǎn)。2月2日，中國(guó)國(guó)務(wù)院總理溫家寶在英國(guó)劍橋大學(xué)發(fā)表深情演講，在向?qū)W生學(xué)者簡(jiǎn)要介紹中國(guó)改革開放歷史的同時(shí)，敦促大家“用發(fā)展的眼光看中國(guó)”。新華社記者姚大偉攝

新華網(wǎng)英國(guó)劍橋２月２日電國(guó)務(wù)院總理溫家寶２日在英國(guó)劍橋大學(xué)具有５００年歷史的“瑞德講壇”發(fā)表了題為《用發(fā)展的眼光看中國(guó)》的演講。全文如下：用發(fā)展的眼光看中國(guó)━━在劍橋大學(xué)的演講中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院總理溫家寶

尊敬的校長(zhǎng)，

老師們，同學(xué)們：

今天外邊下著大雪，天氣嚴(yán)寒，但是我的心是熱的。我早已盼望在劍橋同老師、同學(xué)們見面，互相交流?，F(xiàn)在正是金融危機(jī)的嚴(yán)冬季節(jié)，但是我看到年輕人，仿佛看到了春天，看到了光明和未來。因?yàn)槲覉?jiān)信，知識(shí)的力量，年輕人的勇氣，是可以改變?nèi)说拿\(yùn)、國(guó)家的命運(yùn)、整個(gè)世界的命運(yùn)。一篇好的演講應(yīng)該是不加修飾的。用心說話，講真話，這就是演講的實(shí)質(zhì)。我希望我的演講能夠給老師、同學(xué)們思想以啟迪。你們能夠記住其中一兩句話，那我也就滿足了。

到高等學(xué)府，我的心里總是充滿敬意。這種心情是由于我對(duì)知識(shí)、對(duì)老師、對(duì)學(xué)校的尊敬。所以，我方才深深地給校長(zhǎng)、給老師們鞠個(gè)躬，那不是禮節(jié)，而是一個(gè)學(xué)生對(duì)待校長(zhǎng)和老師應(yīng)盡的禮貌。

來到向往已久的劍橋大學(xué)，非常高興。劍橋舉世聞名，培養(yǎng)出牛頓、達(dá)爾文、培根等許多杰出的科學(xué)家、思想家，為人類文明進(jìn)步作出了重要貢獻(xiàn)。今年是劍橋建校８００周年，我謹(jǐn)致以熱烈祝賀！首先，我向劍橋大學(xué)贈(zèng)送“中華數(shù)字書苑”，其中收錄了中國(guó)出版的２０萬種電子圖書，涉及中國(guó)政治、經(jīng)濟(jì)、歷史、文化等各個(gè)領(lǐng)域，大家可以從中更多地了解中國(guó)。

這是我第四次訪問英國(guó)。中英相距遙遠(yuǎn)，但兩國(guó)人民的友好交往不斷增多。香港問題的圓滿解決，經(jīng)貿(mào)、文教、科技等領(lǐng)域的有效合作，為發(fā)展中英全面戰(zhàn)略伙伴關(guān)系奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。在此，我向長(zhǎng)期致力于中英友好的朋友們表示崇高的敬意！

今天，我演講的題目是：用發(fā)展的眼光看中國(guó)。

我深深愛著的祖國(guó)——古老而又年輕。

說她古老，她是一個(gè)有著數(shù)千年文明史的東方大國(guó)。中華民族以自己的勤勞和智慧，創(chuàng)造了燦爛的古代文明，對(duì)人類發(fā)展作出過重大貢獻(xiàn)。

說她年輕，新中國(guó)成立才６０年，改革開放才３０年。中國(guó)人民經(jīng)過長(zhǎng)期不懈的斗爭(zhēng)建立了新中國(guó)，又經(jīng)過艱苦的探索，終于找到了適合國(guó)情的發(fā)展道路——中國(guó)特色社會(huì)主義道路，文明古國(guó)煥發(fā)了青春活力。

中國(guó)改革開放，最重要的是解放思想，最根本、最具有長(zhǎng)遠(yuǎn)意義的是體制創(chuàng)新。我們推進(jìn)經(jīng)濟(jì)體制改革，建立了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制。在政府的宏觀調(diào)控下，充分發(fā)揮市場(chǎng)對(duì)資源配置的基礎(chǔ)性作用。我們深化政治體制改革，把發(fā)展民主和完善法制結(jié)合起來，實(shí)行人民當(dāng)家作主，依法治國(guó)，建設(shè)社會(huì)主義法治國(guó)家。

改革開放的實(shí)質(zhì)，就是堅(jiān)持以人為本，通過解放和發(fā)展生產(chǎn)力滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的物質(zhì)文化需求，在公正的條件下促進(jìn)人的全面發(fā)展；就是保障人民的民主權(quán)利，讓國(guó)家政通人和、興旺發(fā)達(dá)；就是維護(hù)人的尊嚴(yán)和自由，讓每個(gè)人的智慧和力量得以迸發(fā)，成功地追求自己的幸福生活。

３０年來，中國(guó)貧困人口減少了２億多，人均壽命提高了５歲，８３００萬殘疾人得到政府和社會(huì)的特殊關(guān)愛，這是中國(guó)保障人權(quán)的光輝業(yè)績(jī)。九年免費(fèi)義務(wù)教育的推行，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，社會(huì)保障體系的完善，使學(xué)有所教、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)的理想，正在變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。

我愿借用兩句唐詩(shī)形容中國(guó)的現(xiàn)狀：“潮平兩岸闊，風(fēng)正一帆懸?！敝袊?guó)人正在努力實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化，這是一個(gè)古而又新的發(fā)展中大國(guó)進(jìn)行的一場(chǎng)偉大實(shí)踐。掌握了自己命運(yùn)的中國(guó)人民，對(duì)未來充滿信心！

我深深愛著的祖國(guó)——?dú)v經(jīng)磨難而又自強(qiáng)不息。

我年輕時(shí)曾長(zhǎng)期工作在中國(guó)的西北地區(qū)。在那浩瀚的沙漠中，生長(zhǎng)著一種稀有的樹種，叫胡楊。它扎根地下５０多米，抗干旱、斗風(fēng)沙、耐鹽堿，生命力極其頑強(qiáng)。它“生而一千年不死，死而一千年不倒，倒而一千年不朽”，世人稱為英雄樹。我非常喜歡胡楊，它是中華民族堅(jiān)韌不拔精神的象征。

千百年來，中華民族一次次戰(zhàn)勝了天災(zāi)人禍，渡過了急流險(xiǎn)灘，昂首挺胸地走到今天。深重的災(zāi)難，鑄就了她百折不撓、自強(qiáng)不息的品格。中華民族的歷史證明了一個(gè)真理：一個(gè)民族在災(zāi)難中失去的，必將從民族的進(jìn)步中得到補(bǔ)償。

此時(shí)此刻，我不禁想起在汶川地震災(zāi)區(qū)的親身經(jīng)歷。去年５月，四川汶川發(fā)生震驚世界的特大地震，北川中學(xué)被夷為平地，孩子傷亡慘重?？墒?，時(shí)隔１０天，當(dāng)我第二次來到這里時(shí)，鄉(xiāng)親們已在廢墟上搭起了板房教室，校園里又回蕩著孩子們朗朗的讀書聲。當(dāng)時(shí)我在黑板上，給同學(xué)們寫下了“多難興邦”幾個(gè)字。地震發(fā)生以來，我７次到汶川災(zāi)區(qū)，碰到這樣感人的事跡不勝枚舉。我為我們中華民族這種愈挫愈奮的精神深深感動(dòng)。這種偉大的精神，正是我們的民族飽經(jīng)憂患而愈益堅(jiān)強(qiáng)、生生不息的力量源泉。

經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的艱苦奮斗，中國(guó)有了比較大的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)總量躍居世界前列，但我們?nèi)匀皇且粋€(gè)發(fā)展中國(guó)家，同發(fā)達(dá)國(guó)家相比還有很大的差距。人口多，底子薄，發(fā)展不平衡，這種基本國(guó)情還沒有從根本上得到改變。中國(guó)的人均ＧＤＰ水平，排在世界１００位之后，僅為英國(guó)的十八分之一。到過中國(guó)旅游的朋友，你們所看到的城市是現(xiàn)代的，而我們的農(nóng)村還比較落后。

到本世紀(jì)中葉，中國(guó)要基本實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化，面臨三大歷史任務(wù)：既要努力實(shí)現(xiàn)歐洲早已完成的工業(yè)化，又要追趕新科技革命的浪潮；既要不斷提高經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，又要實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平正義；既要實(shí)現(xiàn)國(guó)內(nèi)的可持續(xù)發(fā)展，又要承擔(dān)相應(yīng)的國(guó)際責(zé)任。中國(guó)要趕上發(fā)達(dá)國(guó)家水平，還有很長(zhǎng)很長(zhǎng)的路要走，還會(huì)遇到許多艱難險(xiǎn)阻。但是，任何困難都阻擋不住中國(guó)人民前進(jìn)的步伐，只要我們堅(jiān)持不懈地努力奮斗，中國(guó)現(xiàn)代化的目標(biāo)就一定能夠?qū)崿F(xiàn)。

我深深愛著的祖國(guó)——珍視傳統(tǒng)而又開放兼容。

中華傳統(tǒng)文化底蘊(yùn)深厚、博大精深?！昂汀痹谥袊?guó)古代歷史上被奉為最高價(jià)值，是中華文化的精髓。中國(guó)古老的經(jīng)典——《尚書》就提出“百姓昭明，協(xié)和萬邦”的理想，主張人民和睦相處，國(guó)家友好往來。

“和為貴”的文化傳統(tǒng)，哺育了中華民族寬廣博大的胸懷。我們的民族，既能像大地承載萬物一樣，寬厚包容；又能像蒼天剛健運(yùn)行一樣，彰顯正義。

１５世紀(jì)，中國(guó)著名航海家鄭和七下西洋，到過三十幾個(gè)國(guó)家。他帶去了中國(guó)的茶葉、絲綢、瓷器，還幫助沿途有的國(guó)家剿滅海盜，真正做到了播仁愛于友邦。

國(guó)強(qiáng)必霸，不適合中國(guó)。稱霸，既有悖于我們的文化傳統(tǒng)，也違背中國(guó)人民意志。中國(guó)的發(fā)展不損害任何人，也不威脅任何人。中國(guó)要做和平的大國(guó)、學(xué)習(xí)的大國(guó)、合作的大國(guó)，致力于建設(shè)一個(gè)和諧的世界。

不同國(guó)家、不同民族的文化，需要相互尊重、相互包容和相互學(xué)習(xí)。今天的中國(guó)，有３億人在學(xué)英語，有１００多萬青年人在國(guó)外留學(xué)。我們的電視、廣播、出版等新聞傳媒，天天都在介紹世界各地的文化藝術(shù)。正因?yàn)槲覀兩朴谠诮涣髦袑W(xué)習(xí)，在借鑒中收獲，才有今天中國(guó)的繁榮和進(jìn)步。

進(jìn)入２１世紀(jì)，經(jīng)濟(jì)全球化、信息網(wǎng)絡(luò)化，已經(jīng)把世界連成一體，文化的發(fā)展將不再是各自封閉的，而是在相互影響中多元共存。一個(gè)國(guó)家、一個(gè)民族對(duì)人類文化貢獻(xiàn)的大小，越來越取決于她吸收外來文化的能力和自我更新的能力。中國(guó)將永遠(yuǎn)堅(jiān)持開放兼容的方針，既珍視傳統(tǒng)，又博采眾長(zhǎng)，用文明的方式、和諧的方式實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)繁榮和社會(huì)進(jìn)步。

老師們，同學(xué)們：

我之所以強(qiáng)調(diào)用發(fā)展的眼光看中國(guó)，就是因?yàn)槭澜缭谧儯袊?guó)也在變。如今的中國(guó)，早已不是一百年前封閉落后的舊中國(guó)，也不是３０年前貧窮僵化的中國(guó)。經(jīng)過改革開放，中國(guó)的面貌已煥然一新。北京奧運(yùn)會(huì)向世界展示的，就是這樣一個(gè)古老、多彩和現(xiàn)代的中國(guó)。我希望朋友們，多到中國(guó)走一走、看一看，了解今天的中國(guó)人究竟在想什么、做什么、關(guān)心什么。這樣，有助于你們認(rèn)識(shí)一個(gè)真實(shí)的、不斷發(fā)展變化著的中國(guó)，也有助于你們了解中國(guó)是如何應(yīng)對(duì)當(dāng)前這場(chǎng)全球性金融危機(jī)的。

在這場(chǎng)前所未有的世界金融危機(jī)中，中國(guó)和包括英國(guó)在內(nèi)的歐洲都受到嚴(yán)重沖擊?，F(xiàn)在危機(jī)尚未見底，由此可能帶來的各種嚴(yán)重后果還難以預(yù)料。合作應(yīng)對(duì)、共渡難關(guān)，是我們的首要任務(wù)。

我認(rèn)為，應(yīng)對(duì)全球性危機(jī)，需要增進(jìn)合作。有多大程度的相互信任，就可能有多大程度的合作。中國(guó)政府主張：第一，要首先辦好各國(guó)自己的事情，不把麻煩推給別人；第二，要精誠(chéng)合作，不搞以鄰為壑；第三，要標(biāo)本兼治，不能頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳。我在達(dá)沃斯會(huì)議上已重申，應(yīng)該對(duì)國(guó)際貨幣金融體系進(jìn)行必要的改革，建立公平、公正、包容、有序的國(guó)際金融新秩序，努力營(yíng)造有利于全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展的制度環(huán)境。

這里我想談一談中國(guó)是如何應(yīng)對(duì)這場(chǎng)金融危機(jī)的。

金融危機(jī)對(duì)中國(guó)實(shí)體經(jīng)濟(jì)的影響日益顯現(xiàn)。從去年第三季度以來，出口大幅下滑，經(jīng)濟(jì)增速放緩，就業(yè)壓力加大。中國(guó)經(jīng)濟(jì)面臨著嚴(yán)峻的局面。面對(duì)危機(jī)，我們果斷決策，及時(shí)調(diào)整宏觀經(jīng)濟(jì)政策取向，迅速出臺(tái)擴(kuò)大國(guó)內(nèi)需求的十項(xiàng)措施，陸續(xù)制定了一系列政策，形成了系統(tǒng)完整的促進(jìn)經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)較快發(fā)展的一攬子計(jì)劃。主要包括以下幾個(gè)方面：

一是大規(guī)模增加政府支出擴(kuò)大內(nèi)需。中國(guó)政府推出了以財(cái)政支出帶動(dòng)社會(huì)投資，總額達(dá)４萬億元的兩年計(jì)劃，規(guī)模相當(dāng)于２００７年中國(guó)ＧＤＰ的１６％。主要投向保障性安居工程、農(nóng)村民生工程、鐵路交通等基礎(chǔ)設(shè)施、社會(huì)事業(yè)、生態(tài)環(huán)保建設(shè)和地震災(zāi)后恢復(fù)重建。中國(guó)政府還推出了大規(guī)模的減稅計(jì)劃，一年可減輕企業(yè)和居民負(fù)擔(dān)約５０００億元。我們還大幅度降息和增加銀行體系流動(dòng)性，出臺(tái)了