溶栓治療路徑

溶栓治療路徑

溶栓治療歷史尿激酶研究研究藥品劑量時窗報(bào)告年代Abe組織培養(yǎng)尿激酶60000U/d，靜點(diǎn)，連用７天2w1981Ohtomo尿激酶60000U/d，靜點(diǎn)，連用７天5d1985ChineseUK尿激酶A組1.5MU，B組1.0MU，C組安慰劑，靜點(diǎn)，３０分鐘內(nèi)點(diǎn)完6h2003鏈激酶研究研究藥品劑量時窗報(bào)告年代MAST-I鏈激酶1.5MU加入100ml生理鹽水，靜點(diǎn)１小時6h1995MAST-E鏈激酶1.5MU加入100ml生理鹽水，靜點(diǎn)１小時6h1996ASK鏈激酶1.5MU加入100ml生理鹽水，靜脈點(diǎn)滴。4小時內(nèi)使用阿司匹林100mg3h1996Morris鏈激酶1.5MU加入100ml生理鹽水，靜點(diǎn)１小時6h1995尿激酶原研究研究藥品劑量時窗報(bào)告年代PROACT尿激酶原６mg，動脈導(dǎo)管給藥6h1998PROACT2尿激酶原9mg，動脈導(dǎo)管給藥6h1999rt-PA研究研究藥品劑量時窗報(bào)告年代ATLANTISArt-PA0.9mg/kg,最大90mg，加入100ml生理鹽水，１０％靜脈注射，其余１小時靜點(diǎn)。前２４小時不使用抗凝和抗血小板藥物6h2000ATLANTISBrt-PA同上5h1999ECASSrt-PA1.1mg/kg，最大劑量100mgMCA閉塞6h1995ECASSIIrt-PA0.9mg/kg，最大劑量90mg6h1998ECASSⅢrt-PAivrt-PA0.9mg/kg，最大100mg3-4h2003NINDSrt-PA0.9mg/kg,最大90mg，加入100ml生理鹽水，１０％靜脈注射，其余１小時靜點(diǎn)。治療２４小時內(nèi)不使用抗凝和抗血小板藥物3h1995Haleyrt-PA0.85mg/kg3h1993溶栓目的早期恢復(fù)供血縮短缺血損害的時間縮小梗死體積使可逆性損害的缺血組織恢復(fù)改善神經(jīng)損害缺血半暗帶1分鐘

溶栓專家共識對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3～4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格挑選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓。發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能運(yùn)用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)依據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不合適靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓。發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不合適靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓。溶栓患者的抗血小板或特殊狀況下溶栓后還需抗凝醫(yī)治者，應(yīng)推延到溶栓24h后開始。溶栓的納入標(biāo)準(zhǔn)1年齡18－80歲2缺血性卒中3卒中癥狀持續(xù)至少30分鐘，治療前無明顯改善溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)出血，大面積梗塞昏迷，NIHSS>25或<4發(fā)病時伴癲癇發(fā)作3月內(nèi)有卒中史發(fā)病前48小時內(nèi)應(yīng)用肝素，且有凝血功能異常卒中史合并DMPLT<100000/mm3積極降壓后血壓仍大于185/110mmHg血糖<50mg/dL（2.7mmol/L）或>400mg/dL（22.2mmol/L）106個月內(nèi)有顯著出血性疾病11口服華法令，INR>1.512有顱內(nèi)出血病史或懷疑顱內(nèi)出血妊娠或哺乳期者嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病出血性視網(wǎng)膜病變細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎延長的或外傷性心肺復(fù)蘇，過去10天內(nèi)分娩或近期靜脈穿刺溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)18急性胰腺炎193個月內(nèi)潰瘍性胃腸疾病20動脈瘤、動脈畸形21嚴(yán)重的肝臟疾病22過去10天內(nèi)有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷23溶栓劑過敏溶栓操作流程排除低血糖確證發(fā)病時間評價神經(jīng)功能缺損評價卒中發(fā)病前殘疾狀況急診CT開放肘正中IV通道–血化驗(yàn)(FBC,Clotting,glu)有無特殊藥物治療–如華法林患者體重(實(shí)測/估計(jì))初步評價化驗(yàn)（血常規(guī)＋凝血功能＋生化）檢查溶栓前評估包括：血壓?mmHg；

NIHSS評分？核查有無溶栓禁忌向患者及家屬交代病情，簽知情同意r-tPA

r-tPA使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量為90mg。根據(jù)體重計(jì)算總劑量。將總劑量的10％，在注射器內(nèi)混勻，緩慢靜推，持續(xù)一分鐘以上。將剩余的90％加入液體，以輸液泵靜點(diǎn)，持續(xù)1小時。記錄輸注開始及結(jié)束時間。尿激酶尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，Ⅱ級引薦，B級證據(jù)）。一般處理密切監(jiān)測BP最初24h盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺溶栓時或結(jié)束至少30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管最初24h盡量避免下鼻飼管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制劑溶栓期間–密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài),BP,HR測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h測脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神經(jīng)功能評分q1h×6h，其后q3h×72h24h后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查卒中小組或值班醫(yī)生需密切觀察病情變化，及時判斷有無顱內(nèi)出血或全身出血征象如果病情出現(xiàn)惡化后及時復(fù)查CT，否則在24h復(fù)查CTrtPA輸注結(jié)束后嚴(yán)格臥床24hrtPA輸注結(jié)束24h后重復(fù)CT檢查24h內(nèi)不使用靜脈肝素和阿司匹林，24h后重復(fù)CT沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用肝素和/或阿司匹林用藥后45分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素輸注過程中注意事項(xiàng)：出現(xiàn)下列情況，停止輸注:過敏反應(yīng),顯著的低血壓/舌源性腫脹神經(jīng)功能惡化

：意識水平下降（GCS眼/運(yùn)動項(xiàng)評分下降2分）病情加重（NIHSS增加

>4points）BP>185/110mmHg持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化嚴(yán)重的全身出血- 胃腸道或腹腔內(nèi)出血等不可合并的藥物

禁用普通肝素、降纖及其他溶栓藥物

溶栓后病情加重-可能的病因：顱內(nèi)出血- 出血轉(zhuǎn)化或遠(yuǎn)隔部位出血腦梗塞復(fù)發(fā)原發(fā)卒中進(jìn)展癲癇發(fā)作低血壓敗血癥/感染中毒性休克低血糖腦水腫

出血的處理原則靜脈/動脈穿刺點(diǎn)-壓迫止血↑BP–顱內(nèi)出血

↓BP,伴休克–胃腸道/腹腔內(nèi)出血輸血，凝血功能檢查，神經(jīng)外科會診纖溶狀態(tài)獲得糾正后才應(yīng)考慮外科手術(shù)治療癥狀性ICH可輸4單位的袋裝紅細(xì)胞；4單位的新鮮冷凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫，需溶解40分鐘）或冷沉淀物；

1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時獻(xiàn)血員，4小時以上的制備）。

請神經(jīng)外科或血液科會診CT隨診神經(jīng)外科手術(shù)必須在凝血障礙糾正后進(jìn)行，否則按原發(fā)性ICH處置

高血糖的處理20-50%患者可并發(fā)高血糖高血糖與卒中進(jìn)展高度相關(guān)，與溶栓后發(fā)生sICH顯著相關(guān)血糖增高不利于缺血腦組織的恢復(fù)，應(yīng)盡可能避免靜脈應(yīng)用胰島素盡快將血糖水平控制在8mmol/l以下高血壓處理

溶栓前的處理

若SBP>180或DBP>1051拉貝洛爾10-20mg,IV,>1-2分鐘?？芍貜?fù)一次。2給予烏拉地爾25mg緩慢靜注（注意：孕婦及哺乳期婦女禁用；主動脈峽部狹窄或動靜脈分流的患者禁用靜脈注射）。如果血壓仍>180/105mmHg，可重復(fù)一次（間隔至少為5分鐘），最大總劑量不超過50mg。

如果血壓降不到理想水平（DBP≤180或SBP≤105），則不能使用rtPA溶栓高血壓處理溶栓過程中和溶栓后的處理

——維持血壓低于180/105mmHg

如果發(fā)現(xiàn)2次或持續(xù)性收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg（血壓檢查間隔至少10分鐘），則：1給予拉貝洛爾10mg靜推，持續(xù)1－2分鐘以上（注意：如果患者有哮喘、>1度心臟傳導(dǎo)阻滯、明顯的心力衰竭或心率<50，則應(yīng)避免使用拉貝洛爾）。如果血壓仍>180/105mmHg，可每10－15分鐘重復(fù)給藥（同樣劑量或劑量加倍），最大總劑量不超過150mg。高血壓處理2給予烏拉地爾25mg緩慢靜注（注意：孕婦及哺乳期婦女禁用；主動脈峽部狹窄或動靜脈分流的患者禁用靜脈注射）。如果血壓仍>180/105mmHg，可重復(fù)給藥（間隔至少為5分鐘），最大總劑量不超過50mg。在靜脈注射后，為維持其降壓效果，可持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。液體按下列方法配制，通常將250mg烏拉地爾加入靜脈輸液中，如生理鹽水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化鈉的右旋糖苷40；如用輸液泵，將20ml注射液（＝100mg烏拉地爾）加入輸液泵中，再稀釋至50ml。靜脈輸液的最大藥物濃度為4mg/ml烏拉地爾。輸液速度根據(jù)病人的血壓酌情調(diào)整。初始輸液速度可達(dá)2mg/分，維持給藥速度為9mg/小時。高血壓處理

如果初始血壓>230/120mmHg并且拉貝洛爾或?yàn)趵貭柉熜Р患?，或初始收縮壓>140mmHg，則：以0.5μg/kg/min開始靜點(diǎn)硝普鈉，根據(jù)治療反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量，最大劑量可達(dá)10μg/kg/min，以控制血壓<180/105。并考慮持續(xù)性血壓監(jiān)測。低血壓/過敏反應(yīng)ABC處理原則放在首位腎上腺素治療：舌或唇部的血管源性水腫，嚴(yán)重的低血壓擴(kuò)容治療- 維持收縮壓