血液透析中的急性并發(fā)癥處理預(yù)防

關(guān)于血液透析中的急性并發(fā)癥處理預(yù)防第1頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六

血透的急性并發(fā)癥

急性并發(fā)癥

每次血透過(guò)程中或血透結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生的與透析本身有關(guān)的并發(fā)癥。

第2頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六

即刻并發(fā)癥首次使用綜合征失衡綜合征發(fā)熱低血壓低氧血癥心律失常溶血空氣栓塞高血壓頭痛胸痛和背痛體外循環(huán)凝血第3頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六透析器反應(yīng)(首次使用綜合征)既往又叫“首次使用綜合癥”，但也見(jiàn)于透析器復(fù)用患者。首次使用綜合癥：是指使用新透析器時(shí)患者出現(xiàn)的一系列的臨床癥狀，是血液透析患者常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為3%~5%。第4頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六臨床分為兩類（一）：A型反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)型）（二）：B型反應(yīng)第5頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六(一)：A型反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)型）原因：主要是患者對(duì)于血液接觸的體外循環(huán)管路，透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑、透析液受污染、肝素過(guò)敏等。另外，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)應(yīng)用者，也易出現(xiàn)A型反應(yīng)。第6頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六(一)：A型反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)型）發(fā)病機(jī)制：主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開(kāi)始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開(kāi)始后30min。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流鼻涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。第7頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六(一)：A型反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)型）治療：立即停止透析，夾閉血管路，丟棄管路和透析器中的血液。給予抗組胺藥，激素或腎上腺素藥物治療。如出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，立即予心臟呼吸支持治療。預(yù)防：透析前充分沖洗透析器和管路。對(duì)于高危人群可于透析前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI藥物。第8頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六（二）：B型反應(yīng)常見(jiàn)于透析開(kāi)始后20-60min出現(xiàn)，其發(fā)作程度較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。原因：透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先排除心臟等器質(zhì)性病變，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。B型反應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。第9頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六（二）：B型反應(yīng)治療：B型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對(duì)癥處理即可，不需要終止透析。預(yù)防：選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分B型透析器反應(yīng)。第10頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六

原因：

透析時(shí)血液中的毒素迅速下降，血漿滲透壓下降，而由于血腦屏障使腦脊液中的毒素等溶質(zhì)下降較慢，以致腦脊液的滲透壓大于血液滲透壓，水分由血液進(jìn)入腦脊液形成腦水腫。

失衡綜合癥（發(fā)生率為3.4%-20%）第11頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六

治療：

①靜脈推注高滲葡萄糖或高滲鹽水；

②20%甘露醇脫水減輕腦水腫；

③抽搐時(shí)予安定10~20mg靜推；

④其它對(duì)癥處理。

預(yù)防：

①首次血透控制在3小時(shí)內(nèi)，血流量<200ml/min，并控制脫水量；

②誘導(dǎo)透析期循序漸進(jìn)，控制尿素氮下降速度；

③提高透析液鈉濃度等失衡綜合癥（發(fā)生率為3.4%-20%）第12頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六發(fā)熱透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開(kāi)始后1～2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無(wú)關(guān)系。如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。

原因：

①多由致熱源進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等。②透析時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散，而引起發(fā)熱。③其它少見(jiàn)原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。第13頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六發(fā)熱處理：①對(duì)于出現(xiàn)高熱患者，首先予對(duì)癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。②考慮細(xì)菌感染時(shí)作血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。③考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。

第14頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六發(fā)熱預(yù)防：①在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。②有條件可使用一次性透析器和透析管路。③透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。④加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。第15頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六

原因：

包括有效血容量減少，超濾過(guò)多過(guò)快，自主神經(jīng)病變，血管收縮降低，心鈉素水平過(guò)高以及降壓藥物影響等。表現(xiàn)為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、惡心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識(shí)喪失。

低血壓第16頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六治療：①采取頭低位。②停止超濾。③補(bǔ)充生理鹽水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。④上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化；如血壓無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過(guò)或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開(kāi)始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。。

低血壓第17頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六

原因：

醋酸鹽在體內(nèi)的代謝及其降低血中CO2和HCO3—濃度有關(guān)。透析膜生物相容性差可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)白細(xì)胞聚集影響換氣功能，也是產(chǎn)生低氧血癥的一個(gè)重要原因。臨床表現(xiàn)多不明顯，原有心肺疾病的患者或老年人可能出現(xiàn)缺氧癥狀，甚至誘發(fā)心絞痛及心梗。

治療：

予鼻導(dǎo)管吸氧即可。預(yù)防措施包括：使用碳酸氫鹽透析液并使用生物相容性好的透析器。

低氧血癥第18頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六

原因：

常由低鉀血癥引起，低鉀原因多為反復(fù)使用低鉀或無(wú)鉀透析液。溶血時(shí)可產(chǎn)生高鉀血癥從而誘發(fā)心律失常，但相當(dāng)罕見(jiàn)。透前使用洋地黃類藥物的患者由于透析中血鉀濃度下降及酸堿度變化，可發(fā)生洋地黃中毒誘發(fā)心律失常。

防治措施：

飲食控制含鉀食物以防透前高血鉀，嚴(yán)格限制透析患者洋地黃類藥物的使用，以及使用含鉀>3.0mmol/L的透析液。發(fā)生心律失常時(shí)可使用抗心律失常藥物，但需根據(jù)藥物代謝情況調(diào)整劑量。

心律失常第19頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六

原因：

多由透析液失常及透析機(jī)故障引起，如果透析液低滲、溫度過(guò)高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過(guò)高等，其它還見(jiàn)于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時(shí)患者出現(xiàn)回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩燥，可伴嚴(yán)重腰痛及腹部痙攣，嚴(yán)重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可同時(shí)出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血?jiǎng)t僅表現(xiàn)為貧血加重。

溶血第20頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六治療：立即終止透析同時(shí)將透析器及血管路全部丟棄，保留穿刺針立即對(duì)癥處理給予氧氣吸入（3L/min），監(jiān)測(cè)生命體征，并測(cè)Hct(紅細(xì)胞比容)。重新更換新透析器及管路，開(kāi)始透析必要時(shí)須輸血及留觀，若情況未好轉(zhuǎn)則需進(jìn)一步診治。調(diào)查事件發(fā)生原因并作記錄。安慰患者，緩解其焦慮緊張的情緒。

溶血第21頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六

原因：

由于透析機(jī)有完善的監(jiān)控措施，空氣栓塞很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。一次進(jìn)入5ml以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，坐位時(shí)主要引起腦栓塞，臥位時(shí)主要引起肺動(dòng)脈高壓及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。

空氣栓塞第22頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六

治療：強(qiáng)調(diào)預(yù)防。一旦發(fā)生立即停止透析，夾住血液管路；左側(cè)臥（右側(cè)向上）頭低腳高位至少20min，使空氣停留在右心房，逐漸擴(kuò)散至肺部；吸氧（面罩給氧）；右心房穿刺抽氣；氣體未抽出前禁止心臟按摩；注射脫水劑及地塞米松以減輕腦水腫；用高壓氧艙治療。

空氣栓塞第23頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六

原因：

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活；透析液高鈣；高鈉透析；低鉀；降壓藥物被清除交感神經(jīng)興奮

高血壓第24頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六

治療：

卡托普利25mg含服；硝苯地平10mg含服；酚妥拉明5mg靜脈推注或肌肉注射；硝酸甘油：靜脈泵入開(kāi)始劑量為5μg/min；每5分鐘增加5μg/min，如在20μg/min時(shí)無(wú)效可以10μg/min遞增。烏拉地爾:首先12.5mg靜脈緩慢推注，然后泵入3~5mg/小時(shí)。硝普鈉：靜脈滴注或靜脈泵入，開(kāi)始0.5μg/kg/min；根據(jù)治療反應(yīng)以0.5μg/kg/min遞增；常用劑量3μg/kg/min；極量為10μg/kg/min。

高血壓第25頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六頭痛原因：常見(jiàn)原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓、腦血管意外等。長(zhǎng)期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。

治療：明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)。如無(wú)腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥預(yù)防：

針對(duì)誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。第26頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六胸痛和背痛原因：

常見(jiàn)原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。

治療：在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。預(yù)防：

應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。第27頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六體外循環(huán)凝血原因：

尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括：（1）血流速度過(guò)慢。（2）外周血Hb過(guò)高。（3）超濾率過(guò)高。（4）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。（5）透析通路再循環(huán)過(guò)大。（6）使用了管路中補(bǔ)液壺（引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）。

第28頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六體外循環(huán)凝血治療：

（1）輕度凝血?？赏ㄟ^(guò)追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來(lái)解決。在治療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，更換透析器和管路。（2）重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強(qiáng)行回血，以免凝血塊進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生栓塞事件。第29頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)25分，星期六體外循環(huán)凝血預(yù)防：（1）透析治療前全面評(píng)估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵。（2）