臨床醫(yī)學概要復習重點

臨床醫(yī)學概要復習重點臨床醫(yī)學概要復習重點臨床醫(yī)學概要復習重點xxx公司臨床醫(yī)學概要復習重點文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度臨床醫(yī)學概要復習重點內科（填空題為主）常見癥狀發(fā)熱正常人的體溫一般在36~37℃之間。發(fā)熱的分度：高熱~41℃。間隔一定時間測量體溫，在體溫單上標記每次的測量值，將各體溫數(shù)值點連成體溫曲線，該曲線的形狀可有一定的規(guī)律，稱為熱型。臨床上常見的熱型有：稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則熱。第四節(jié)發(fā)紺發(fā)紺亦稱紫紺，是指血液中脫氧血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈現(xiàn)青紫色的表現(xiàn)。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和病因，發(fā)紺可分為中心性、周圍性、和混合性三種發(fā)紺。中心性發(fā)紺主要見于有心肺功能不全的疾病、右-左異常分流的先天性心臟病。由于大量進食含有亞硝酸鹽的變質蔬菜而引起的中毒性高鐵血紅蛋白白血癥，也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱“腸源性青紫癥”。第六節(jié)咳嗽與咳痰為判斷咳嗽和咳痰的臨床意義，應注意下列各點：咳嗽的性質、咳嗽的時間與節(jié)律、咳嗽的聲音特點、痰的性狀和量。第八節(jié)呼吸困難呼吸困難是指患者感到空氣不足，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，重者出現(xiàn)鼻翼扇動、張口聳肩、呼吸輔助肌參與活動，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，并有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常（如呼吸快而淺、慢而深、間停呼吸等）。引起呼吸困難的原因：（1）呼吸系統(tǒng)疾??；（2）心血管系統(tǒng)疾??；（3）中毒性呼吸困難；（4）神經精神性呼吸困難；（5）血液病。心血管系統(tǒng)疾病：由于心肌收縮力減退或心室負荷增加，左心室功能減退，搏出量減少，致舒張末期壓力升高。繼而左房壓、肺靜脈和毛細血管壓升高，引起肺淤血，血漿成分漏出，導致間質性肺水腫、血管壁增厚，彌散功能障礙。夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生也與肺淤血有關。肺源性吸氣性呼吸困難特點是吸氣費力、呼吸顯著困難，重者因吸氣肌極度用力，胸腔負壓增大，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩與各肋間隙明顯凹陷，出現(xiàn)“三凹征”。左心功能不全時，可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作時，病人常于熟睡中突感胸悶憋氣驚醒，被迫坐起，驚恐不安，伴有咳嗽，輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕、緩解；重者高度氣喘，顏面青紫，大汗淋漓，呼吸伴有哮鳴聲，甚至咳出或從口腔噴出大量漿液性血性痰或粉紅色泡沫樣痰，聽診兩肺底甚至全肺可聞及濕性啰音，心率加快，有奔馬律。此種呼吸困難又稱“心源性哮喘”。中毒性呼吸困難：因各種酸中毒所致者多為深長而規(guī)則的大呼吸（Kussmaul呼吸），頻率或快或慢，不同病因呼出的氣體可有尿（氨）味（見于尿毒癥）、爛蘋果味（見于糖尿病酮癥酸中毒）。急性發(fā)熱性疾病呼吸快速、急促。因血中出現(xiàn)異常血紅蛋白衍化物或氰化物中毒者，一般呼吸深快；嚴重時因腦水腫呼吸中樞受抑制，呼吸淺表、緩慢，與安眠藥或麻醉藥中毒所致者相似，也可有節(jié)律異常，如Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸。體格檢查一般檢查生命征是評估生命活動質量的重要征象，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，它是及時了解病人病情變化的重要指標之一。臨床上常見的意識障礙有嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷和譫妄等。局限性淋巴結腫大常見的原因有：感染性淋巴結腫大和惡性腫瘤淋巴結轉移。頭部檢查頭顱的大小異?；蚧慰沙蔀橐恍┘膊〉牡湫腕w征。咽部及扁桃體檢查：應注意咽部粘膜有無充血、水腫、出血、潰瘍、咽壁有無濾泡、分泌物及假膜等。應檢查扁桃體有無腫大、充血、有無分泌物覆蓋。頸部檢查若取30~45°半臥位時，靜脈充盈度超過正常水平，稱為頸靜脈怒張，提示靜脈壓增高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者即為Ⅲ度。胸部檢查肺和胸膜的視診，應注意呼吸運動、呼吸頻率、呼吸深度變化。當嚴重代謝性酸中毒時，出現(xiàn)深而漫長的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等，此種深長的呼吸又稱之為Kussmaul呼吸。語音震顫為被檢查者發(fā)出語音時聲波沿器官、支氣管及肺泡傳到胸壁引起共鳴的震動，可被檢查者的手觸及，故又稱為觸覺震顫。肺前界，即肺尖的寬度，正常為5~6cm。正常呼吸音：（1）肺泡呼吸音：為一種嘆息樣的或柔和吹風樣的“fu—fu”聲，在大部分肺野內均可聽及。（2）支氣管呼吸音：頗似抬舌后經口腔呼氣時所發(fā)出“ha”的音響。異常呼吸音：（1）肺泡呼吸音減弱或消失可出現(xiàn)于胸廓活動受限、呼吸肌疾病、支氣管阻塞、壓迫性肺膨脹不全，如氣胸、大量胸腔積液等。（2）異常支氣管呼吸音：如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音?？梢娪诜谓M織實變、肺內大空腔、壓迫性肺不張等。濕啰音：由于吸氣時氣體通過呼吸道內的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液、和膿液等，形成的水泡破裂所產生的聲音，故又稱水泡音。胸膜摩擦音：胸膜由于炎癥，纖維素滲出而變得粗糙時，則隨著呼吸便可出現(xiàn)胸膜摩擦音。正常心尖搏動位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內~處。觸診時若手指被強有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍增強的外向運動，稱為抬舉性搏動，這是左室肥大的可靠體征。震顫是指用手觸診時感覺到的一種細小震動，又稱為貓喘。心濁音改變及其臨床意義：心濁音界大小、形態(tài)和位置可由于心臟本身病變及心外因素而發(fā)生改變。心包積液：心界向兩側擴大，極似雙側心室擴大，坐位時心濁音界呈三角形（燒瓶型），仰臥位時心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。心臟聽診內容包括心率、心律、心音、額外心音、雜音及心包摩擦音等。心音有四個，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）、第四心音（S4）。通常只能聽到S1和S2。第五章實驗室檢查第一節(jié)臨床一般檢查血紅蛋白參考值：成年男性120~160g/L；成年女性110~150g/L；新生兒170~200g/L。網織紅細胞計數(shù)增多表示骨髓紅細胞系的增生旺盛。紅細胞沉降率病理性增快常見于各種炎癥性疾病。中性粒細胞病理性增多常見于急性感染，特別是化膿性球菌感染。尿量：無尿（50—100ml/d），少尿（400ml/d）。黏液膿血便以黏液膿血為主，可見于細菌性痢疾。柏油樣便見于上消化道出血。第七章呼吸系統(tǒng)疾病第三節(jié)慢性支氣管炎慢性支氣管炎臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復發(fā)作的慢性過程為特征。第四節(jié)慢性阻塞性肺?。宰枞苑尾。┦侵敢环N具有氣流受限特征的疾病。2.肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標。第五節(jié)慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病是由于慢性肺組織、胸廓、肺動脈及其分支的疾病引起肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓、右心室肥厚、擴大、伴或不伴右心衰竭的心臟疾病。病因以慢性阻塞性肺病引起最多見。慢性肺源性心臟病肺、心功能失代償期主要征象是呼吸衰竭伴或不伴心力衰竭。支氣管哮喘我國支氣管哮喘發(fā)病率約1%~4%。支氣管哮喘發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼吸相為主的哮鳴音、呼氣相延長。目前醫(yī)療水平，哮喘尚不能根治，但以抑制氣道炎癥為主的規(guī)則治療，可達到控制哮喘急性發(fā)作的癥狀、減少發(fā)作、減少住院或急診等目標。第八節(jié)呼吸衰竭呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和/或換氣功能障礙，不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)病24小時左右可呈大白肺。ARDS患者的治療原則：糖皮質激素使用：早期、短程、足量使用糖皮質激素，越早開始使用越好。慢性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)：動脈血氣分析示PaO2<60mmHg,可伴或不伴PaCO2>50mmHg。慢性呼吸衰竭治療：氧療，Ⅰ型呼衰可吸入較高濃度（35%或以上）氧氣，Ⅱ型呼衰則要低濃度（25%~29%）持續(xù)給氧。第八章循環(huán)系統(tǒng)疾病第一節(jié)心力衰竭1.心力衰竭是一種臨床綜合征，是由于心肌損害或是由于持續(xù)性心臟負荷過重使心肌收縮力下降，造成心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血。2.慢性心力衰竭（慢性心衰）患者主要癥狀為勞力性呼吸困難和下肢浮腫。第二節(jié)高血壓病高血壓可分為原發(fā)性高血壓即高血壓病和繼發(fā)性高血壓。理想血壓：收縮壓<120mmHg，舒張壓<80mmHg。降壓藥物種類繁多，但近年通過大規(guī)模臨床驗證，以下六類藥物已被公認為一線首選藥：即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、α受體阻滯劑以及新近問世的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。第四節(jié)冠心病冠心病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，伴或不伴管腔內血栓形成或痙攣，造成管腔狹窄或閉塞，引起心肌缺血或壞死的一種心臟疾病。臨床上，主要表現(xiàn)為心絞痛和急性心肌梗死。冠心病是一種多因素所致的疾病。已明確的冠心病主要危險因素包括：①高膽固醇血癥；②高血壓；③吸煙；④糖尿??；⑤年齡；⑥遺傳家族史；⑦肥胖等。冠心病的臨床表現(xiàn)形式多樣。歸納起來，大體上可分為五種臨床類型：①猝死型冠心病；②急性心肌梗死；③心絞痛；④缺血性心肌病；⑤無癥狀性心肌缺血。第九章消化系統(tǒng)疾病第二節(jié)胃、十二指腸疾病消化性潰瘍泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃及十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室內。因為胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）最常見，故一般所謂的消化性潰瘍，是指GU和DU。潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層，不同于糜爛。幽門螺桿菌（Hp）感染是消化性潰瘍主要病因。上腹部疼痛是消化性潰瘍主要癥狀，具有節(jié)律性和周期性的特點。消化性潰瘍的并發(fā)癥有：①上消化道出血；②穿孔；③幽門梗阻；④癌變。典型的周期性和節(jié)律性上腹部疼痛是診斷消化性潰瘍的主要線索。藥物治療：①根除Hp治療；②抗酸分泌治療；③保護胃黏膜治療。第五節(jié)肝臟疾病肝硬化是各種病因導致肝細胞廣泛變性、壞死、再生以及肝臟纖維組織增生而使肝小葉結構破壞、假小葉形成和結節(jié)增生。這種結構上的病變，最終導致肝臟功能嚴重受損和門靜脈高壓癥。病毒性肝炎是引起肝硬化的最常見的病因，在我國70%以上的肝硬化由病毒性肝炎引起。第八節(jié)胰腺疾病急性胰腺炎是胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化的化學性炎癥，臨床以急性上腹痛、惡性、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高為特點。膽道疾病是引起急性胰腺炎的最主要的原因。各種致病因素引發(fā)急性胰腺炎的途徑雖不同，但卻具有共同的發(fā)病過程，即胰腺各種消化酶被異常激活而產生胰腺自身消化。急性胰腺炎多在患者暴飲暴食或大量飲酒后發(fā)病。第十章血液與造血系統(tǒng)疾病第一節(jié)紅細胞系統(tǒng)疾病缺鐵性貧血是體內貯存鐵缺乏，不能滿足正常紅細胞生成的需要，影響了血紅素的合成所致的低色素性貧血。據(jù)統(tǒng)計，我國兒童缺鐵的發(fā)生率目前為60%，仍非常嚴峻。當缺鐵嚴重貧血進展加快時，皮膚、黏膜蒼白是最為突出的臨床表現(xiàn)。缺鐵性貧血治療原則主要有二，即消除病因及采用鐵劑治療。如采用鐵劑治療有效，3~10天內即見網織細胞增高，血紅蛋白也相應增高。缺鐵性貧血糾正后繼續(xù)服用小劑量鐵劑3~6個月以補充鐵的儲備。第三節(jié)出血性疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜是一種免疫性血小板破壞過多造成的疾病。糖皮質激素是治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的首選藥物。彌散性血管內凝血（DIC）的特點是體內有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纖維蛋白在微血管中沉積，形成廣泛性微血栓。在此過程中，消耗了大量血小板和凝血因子使凝血活性減低。同時，通過內激活途徑引發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進。DIC的診斷若肯定，原則上應使用肝素抗凝治療。第十一章泌尿與男性生殖系統(tǒng)疾病腎小球腎炎急性腎小球腎炎多見于鏈球菌感染后。腎小球性血尿是急性腎小球腎炎的主要首發(fā)癥狀。慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，基本臨床表現(xiàn)是蛋白尿、血尿、水腫、高血壓。腎病綜合征1.腎病綜合征是以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、全身水腫和高脂血癥為臨床特點的臨床綜合征。2.糖皮質激素是治療腎病綜合征的主要藥物。起始量要足，見效后要緩，緩解后以最小有效量維持期要長，為~1年以上。第七節(jié)腎功能衰竭急性腎功能衰竭是由各種疾病導致腎功能急劇損傷，以致代謝產物積聚，水、電解質和酸堿代謝紊亂的臨床綜合征。慢性腎功能衰竭由于腎臟不能從尿中排出代謝產物和有毒物質，引起全身中毒癥狀及其臨床表現(xiàn)，臨床診斷為尿毒癥。維持水、電解質和酸堿平衡十分重要。低鈉、低鈣、高鉀、高磷及低氯、高鎂均應糾正，危重的高血鉀和水中毒，需緊急透析治療。第十二章內分泌代謝性疾病第十五節(jié)糖尿病糖尿病臨床表現(xiàn)：糖代謝紊亂表現(xiàn)——典型病人有多尿、多飲、多食、消瘦（體重減少）為特點的“三多一少”癥狀。糖尿病急性合并癥表現(xiàn)——糖尿病常因免疫和防御功能下降，易感染如癤、癰、壞疽、敗血癥、肺部感染（包括結核）、膽道感染和腎盂腎炎等。血糖測定：有糖尿病癥狀——空腹血糖>=L(140mg/dl)；一天中任何時候（隨機）血糖>=L(200mg/dl)。胰島素的應用：按作用快慢不同，胰島素制劑可分為速（短）效、中效和長（慢）效三類。主要應用于1型糖尿病。第十三章結締組織病與免疫缺陷性疾病第二節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種原因不明的自身免疫性疾病，本病好發(fā)于育齡期婦女。蝶形紅斑是SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）的特征性改變。SLE的治療：全身癥狀嚴重伴內臟損害或廣泛皮疹者用糖皮質激素及免疫抑制劑。外科（30道選擇題）第二十一章外科學基礎無菌術滅菌的主要方法：高溫——高壓蒸汽法、煮沸法、火燒法。煮沸法：適用于金屬器械、玻璃制品及橡膠類等物品。在水中煮沸至100℃并持續(xù)15~20分鐘，可殺滅一般細菌。帶芽孢的細菌，如破傷風、氣性壞疽桿菌，每日至少煮1~2小時，連續(xù)3天才能被徹底殺滅。抗菌（消毒）的主要方法：（1）藥液浸泡:2%戊二醛水溶液、70%酒精、10%甲醛溶液（浸泡時間均為30分鐘）；（2）氣體熏蒸：高錳酸鉀及40%甲醛溶液（1小時）。外科水、電解質和酸堿平衡失調的處理體液的主要成分是水和電解質，體液的量與性別、年齡及胖瘦有關。成年男性總體液量一般為體重的60%，女性體內的脂肪含量較高，故體液占體重的50%。總體液量包括細胞內液和細胞外液。細胞內液絕大部分存在于骨骼肌中，男性約占體重的40%，女性約占35%。細胞外液則男女均占體重的20%。細胞外液中又可分為組織間液和血漿兩部分。血漿量約占體重的5%，組織間液量約占體重的15%。低滲性缺水：血清鈉濃度<135mmol/L。高滲性缺水：血清鈉濃度>150mmol/L。低鉀血癥：血清鉀濃度低于L。高鉀血癥：血清鉀濃度超過L。課堂練習有關急性缺水下列哪項是正確的（C）A．低滲性缺水B.高滲性缺水C.等滲性缺水D.以上都對E.以上都不對2.有關慢性缺水下列哪項是正確的（A）A．低滲性缺水B.高滲性缺水C.等滲性缺水D.以上都對E.以上都不對3.高鉀血癥時，心電圖的早期改變是（B）A．ST段降低波高尖，QT間期延長波增寬間期延長E.出現(xiàn)U波4.正常血鉀濃度為（C）A．~LB.~LC.~LD.~LE.以上都不是5.補液的基本原則是（E）A．先快后慢B.先鹽后糖、鹽糖交替C.先晶后膠D.見尿補鉀E.以上都是6.幽門梗阻所引起的持續(xù)性嘔吐可造成（B）A．低氯低鉀性酸中毒B.低氯低鉀性堿中毒C.低氯高鈉性堿中毒D.低氯高鉀性堿中毒E.低鉀性堿中毒7.同時存在水、電解質和酸堿平衡失調時，應首先（E）A．調節(jié)Na+不足B.調節(jié)K+不足C.調節(jié)Cl-不足D.調節(jié)酸堿失衡E.調節(jié)容量不足8.代謝性酸中毒的主要病因（A）A．堿性物質丟失過多B.肝功能障礙C.堿性物質攝入過多D.缺鉀E.酸性物質丟失過多9.代謝性酸中毒最突出的表現(xiàn)是（C）A．疲乏、眩暈、嗜睡B.感覺遲鈍或煩躁C.呼吸深而快，呼吸中帶有酮味D.心律加快、血壓偏低E.神志不清或昏迷10.重度等滲性缺水或休克時，輸入大量的等滲性鹽水，可出現(xiàn)（D）A．血鈉升高B.氯化鈉過剩C.水中毒D.高氯性酸中毒E.休克可糾正11.常用的平衡鹽溶液為（B）A．復方氯化鈉溶液B.%碳酸氫鈉1/3和等滲鹽水2/3%葡萄糖鹽水D.乳酸鈉林格液%碳酸氫鈉1/3和等滲鹽水2/312.高鉀血癥的處理原則為（E）A．立即停止鉀鹽攝入B.積極防治心律失常C.迅速降低血鉀濃度D.恢復腎功能E.以上都對第三節(jié)麻醉麻醉前準備：成人擇期手術前應禁食12小時，禁水4小時。常用局麻藥：普魯卡因——常用濃度為%，成人一次限量為1g。第六節(jié)外科感染急性感染：以急性炎癥為