臨床麻醉處理ANESTHESIA指用藥物或其他方法使病

麻醉學(xué)NESTHESIOOGY麻醉學(xué)(ANESTHESIOLOGY)：研究消除手術(shù)疼痛，保證安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件 利用復(fù)蘇急救知識和技術(shù)，對危 支援(不配 的檢查.深靜脈穿刺BRIEF藥劑：公元前2世紀(jì)，華佗，麻沸1337年亦林，草烏 復(fù)蘇急救：東漢張仲景《金匱要略方論》、后晉葛洪《肘后備急方》，BRIEF二、現(xiàn)代麻醉⒈全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙⒉局部及神經(jīng)阻滯：1884年，KollerBRIEF⒊特殊麻醉方法氣管內(nèi)麻醉法：1792年Curry首次進(jìn)低溫麻醉（1797年試行）（1862年乙醚臟手術(shù)）和控制性降壓（1951年）復(fù)合麻BRIEF（CPR)→心肺腦復(fù)蘇加強(qiáng)監(jiān)測治療室（ICU,intensivecare危重醫(yī)學(xué)（CCM,criticalcaremedicine) 1893年倫敦麻醉醫(yī)師 一、臨床麻醉工麻醉前準(zhǔn)麻醉期間：操作、監(jiān)測、處理、記錄.(止痛泵四、疼痛治麻醉的分類全身麻醉（general吸入全身麻醉（inhalation靜脈全身麻醉（intravenous局部麻醉（local表面麻醉（topical局部浸潤麻醉（localinfiltration區(qū)域阻滯（regional神經(jīng)阻滯（nerve神經(jīng)叢阻滯（nerveplexus麻醉的分類椎管內(nèi)阻滯（intrathecal株網(wǎng)膜下腔阻滯（subarachnoid硬脊膜外阻滯（epidural骶管阻滯（caudal復(fù)合麻醉（combined基礎(chǔ)麻醉（basal麻醉前準(zhǔn)備及麻醉前用(PREPARATIONAND麻醉前病情評估 史和手術(shù)史），體格檢查（呼吸道、心血管系統(tǒng)、肺臟 檢查（血常規(guī)、凝功能、肝腎功能等）ASAgradingsystemandperioperativemortalityPhysicalstatusMortalityⅤAnormallyhealthyApatientwithmildsystemicApatientwithseveresystemicdiseasethatisnotincapacitatingApatientwithincapacitatingsystemicdiseasethatisaconstantthreattolifeAmoribundpatientwhoisnotexpectedtosurvive24horwithoutoperation術(shù)前訪視（病史復(fù)習(xí)），言語安慰 藥 Fastingtimeforadult: forchild:Waterdeprivationtime: forchild:2 一、術(shù)前用藥目（或）⒊減 需求⒋降低誤吸胃內(nèi)容物 程⒎防止術(shù) ⒈全麻 ⒉椎管內(nèi)麻醉 藥為主，穿 ，緊張加鎮(zhèn)痛藥⒌年輕、甲亢劑量酌增，冠心病，高血 劑可增加30～60min安 藥（sedatives):安定（diazepam)、咪唑安 ⒉麻醉性鎮(zhèn)痛藥 α2可樂定作用有降血壓、 甲咪胍（cimitidine)、雷尼替?。℅ENERAL 特點：（對中樞抑制程度）

吸入麻醉(Inhalational靜脈麻醉(IntravenousINHALATIONAL 肺血管收縮（HPV);④ 油/氣分配系數(shù)（oil/gaspartition 血/氣分配系數(shù)（blood/gaspartitioncoefficient)： 最低肺泡有效濃度（minimumalveolarconcentration,MAC):某種吸入 在ThePhysiochemicalPropertiesofInhalationmetabolicrate105(算1552INHALATIONAL肺泡和靜脈血中藥物濃度差（FA-V):FA-V越大FAINHALATIONAL經(jīng)呼吸道排出（原型肝臟（CytP450[F-]＜50μmol/L[F-]50～100μmol/L[F-] 常用吸氧化亞氮（nitriousoxide,N2O笑氣（laughing藥理特點：30%～50% 證：腸梗阻、氣拴、氣 注意事項：缺氧常用吸 藥理特點：FI＞3%時，EEG可出現(xiàn)癲癇樣棘波臨床應(yīng)用：各部位、各 證：嚴(yán)重心、肝、腎疾??；癲癇 常用吸異氟烷 藥理特點： 證：產(chǎn) ，可增常用吸 氟烷強(qiáng)效.擴(kuò)支氣管.INTRAVENOUS靜脈 INTRAVENOUS㈠藥動學(xué)特點 ⒉非巴比妥類 Intravenousanestheticsincommon硫噴妥鈉（thiopental藥理特點Thiopental⒊短小手 4.控制驚 3.誤注血管外，腫痛、硬結(jié)、潰瘍、 ⒌分離麻醉（dissociative ⒈全麻誘導(dǎo)，1～2mg/kg5.支氣管平滑肌松弛3休 依托咪酯 羥丁酸鈉（sodiumhydroxybutyrate,γ-⒈起效慢，作用時間長 ⒉小兒基礎(chǔ)麻醉(術(shù)前給足夠抗膽堿藥不良反應(yīng)：證：異丙酚（丙泊酚2mg/kg.v)3.門診短小手術(shù)（如人流.131分鐘可注意事項：休克、老年體弱肌肉松弛藥（MUSCLE㈠作用機(jī)制沖動→突觸前 乙酰膽堿→與突觸后膜受體結(jié)合去極化肌松藥（depolarizingmuscular非去極化肌松藥(non-depolarizingmuscularDepolarizingMuscularNon-depolarizingMuscular (5)劑量依賴性Comparisonofindividualmuscularndose(mg/kg)e(min)1—應(yīng)用劑松肌的注意事 2；1）麻醉輔助藥（SUPPLEMENTARY （咪唑安定，midazolam)⒊氟哌利多（氟哌啶，droperidol)神經(jīng)安定.鎮(zhèn)吐.異丙嗪(非那根promethazine) ⒋哌替啶 ⒌芬太尼 麻醉機(jī)The apofanesthetic麻醉機(jī)的基本結(jié)㈠氣源（gassupply)：鋼瓶、中心供氣㈡蒸發(fā)器㈢麻醉呼吸回路（anestheticbreathing㈣呼吸器（ventilator)：定容型、定壓氣管內(nèi)插管術(shù)（ENDOTRACHEAL目的 呼吸道通暢,防止異物進(jìn)入,便于吸痰和積血 ⒊便于吸入全氣管內(nèi)插管的器械與方法TrachealAnatomyofAnatomyofThemaneuoverofliftingVocalgateexposurebycurvedVocalgateexposurebystraightBlindintubationthroughENDOTRACHEAL氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥５.長時間充氣，局部粘膜和纖毛缺血.粘膜一.標(biāo)號1.以導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)標(biāo)號.每號相差FF=導(dǎo)管外徑(mm)00—10Magill二.兒童導(dǎo)管選擇 3.導(dǎo)管長度 1.壓胸有氣流 2.人工通氣側(cè)胸廓對稱聽雙肺肺3.吸氣管壁清亮呼氣時有白4.自主呼吸時.呼吸囊隨呼吸張 最科誘導(dǎo)⒈吸 維⒉靜 維⒊復(fù)合全身麻醉（CombinedGeneral intravenousanesthesia,TIVA) 優(yōu)點1.誘導(dǎo)快.無污染. 2.麻醉過程平穩(wěn).恢復(fù)較快.缺點1.多種藥物復(fù)合.選擇給藥時機(jī).劑量麻醉后清醒延遲, 優(yōu)點1可控性強(qiáng),適應(yīng)范圍2麻醉穩(wěn)定,操作管理易掌握.缺點環(huán)境污染難避免Stage1:stageof Stage2:stageofexcitation.Stage3:surgicalanesthesia(FourplanesinthisStage4:stageofmedullaoblongata麻醉分呼循眼其淺麻醉不規(guī)血壓睫毛反射（-刺激時體嗆心率眼球運動喉痙流規(guī)氣道阻力深麻醉膈肌呼吸血壓對光反射（-瞳孔散全身麻醉的并發(fā)癥及其處理㈠返流與誤吸（RegurgitationandAspiration） ;(4)麻醉方法㈡呼吸道梗阻（Airway⒈上呼吸道梗阻（upperairway 表現(xiàn)：不全梗阻:呼吸 全身麻醉的并發(fā)癥及其處理⒉下氣道梗阻（lowerairway原因： 氫考全身麻醉的并發(fā)癥及其處理㈢通氣量不足 處理：㈣低氧血癥：吸空氣時，SpO2＜90%,PaO2＜8kPaPaO2＜12kPa全身麻醉的并發(fā)癥及其處理㈤低血壓原因：處理：原因：⑴并存疾病， 性高血壓，甲亢、嗜鉻細(xì)胞⑵麻醉手術(shù)操作，如氣管插管 腹主動全身麻醉的并發(fā)癥及其處理⑶CO2處理：㈦心律失常處理：全身麻醉的并發(fā)癥及其處理㈧高熱 和驚PaCO2㈨蘇醒延遲或不醒表現(xiàn)：全麻后超過2（LOCAL概念：用局部暫時阻斷某些周圍神特點：清醒，操作方便，并發(fā)癥少，局麻藥的藥理⒈結(jié)構(gòu)（如圖）：⒉分類：根據(jù)中間鏈分為酯類（esters)和酰胺類PHARMACOLOGYOFLOCAL⒈解離常數(shù)（pKa)：①pKa②pKa⒉脂溶性：⒊蛋白結(jié)合率：⒈影響藥物吸收的因素：⒉分布：血→肺 豐 ⒊生物轉(zhuǎn)化和清楚：PHARMACOLOGYOFLOCAL原因：①一次劑量超 耐 表現(xiàn)：主要表現(xiàn)在中樞NS和NS輕度：舌/唇麻木.頭痛.頭暈.耳鳴.視力模糊.嗜 嚴(yán)重者：出現(xiàn)面部和四肢肌肉震顫導(dǎo)致驚厥.昏PHARMACOLOGYOFLOCAL心血管系統(tǒng)：主要是抑制早期BP升高、HR加快是中樞系室傳導(dǎo)阻滯，HR下降直至停止。預(yù)防：1.化用藥/血運豐富部位減量 者.加腎上腺治療:1.2 珀膽堿1mg/kg5.低血壓 .間羥PHARMACOLOGYOFLOCALBP素0.2-0.5mg普魯卡丁卡因利多卡因 卡 中 中 中 2～ 1～40（表）100（表80（阻）400（局阻脂溶低高血降蛋白合率效弱強(qiáng)彌散性弱中起效時表面麻——局部浸快快神經(jīng)阻慢中作用時間5一次限量作用部常用藥并發(fā)表面麻粘膜表1～2%丁卡2～4%利多卡局麻局部浸組織內(nèi)0.5%普魯卡局麻經(jīng)末0.5%利多卡經(jīng)纖0.5%利多卡神經(jīng)阻臂叢阻神經(jīng)干1～1.5%利多卡局麻頸叢阻節(jié)、0.5%布比卡（INTRAVERTEBRAL特點 神志清⒊不能完全消除內(nèi)臟牽拉反⒋可能引起生理紊椎管解剖椎管解剖椎管解剖脊髓下端：L1脊膜：腔隙：椎管解剖即硬膜、株網(wǎng)膜、軟膜延脊神經(jīng)向兩側(cè)延伸脊神經(jīng)根的部分，有絨毛結(jié)構(gòu)，作用為腦脊液和清除株椎管內(nèi)麻醉生理 .藥液滲出椎間孔在椎旁阻滯脊神經(jīng)③.椎管內(nèi)麻醉生理㈢阻滯作用和麻醉平（1～4） 范圍椎管內(nèi)麻醉生理 上緣T4— T6——劍突下T10——T12——恥骨聯(lián)合上L4～5——椎管內(nèi)麻醉生理：主要取決于麻醉平面，尤以運動神經(jīng)量減少→⒊其它 ，尿潴 椎管內(nèi)麻醉的方㈠株網(wǎng)膜下腔阻滯（Subarachnoidspace又稱腰麻（Lumbaranesthesia)或脊麻（Spinal⑴按局麻 ： 液、 液、 T10穿刺間隙：成人—L3～4間隙最高限量常用濃度50.5起效時間555維持時間(min)45 120 120配制方 腦脊液或5%葡萄腦脊液1ml＋丁糖2.7ml＋普魯卡因10mg＋10%因 0.1%腎上腺 黃素1mlSubarachnoidSpace④穿刺間 ⑥注藥速⒌并發(fā)癥SubarachnoidSpace⒍適應(yīng)證 硬膜外麻醉（Epidural穿刺針：16#或18# 各種手術(shù)選用的穿刺間區(qū)C5～6或L6～7(向頭C7(向頭）L4～5(向頭）T8～9(向頭）T9～10(向頭）T10～11(向頭T11～12(向頭T12L1,L4～5,L1～2(向頭、部手0.25%0.5%510711.53.5Epidural試驗量：1%～2%lidocaine3～4ml,觀察5min有無腰麻首次量：2%lidocaine①局麻藥容量⑤其它 情況Epidural①全脊椎麻醉②局麻 ③血壓下降④呼吸抑⑤骶管阻局麻 、全脊椎麻 麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測與管理一⒈呼吸功能監(jiān) 中心靜脈壓（CVP)、肺毛細(xì)血管楔壓麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測與管理藥殘余、肝腎功能，低溫，高齡，電解質(zhì)紊亂，血糾正異常，拮抗殘余，麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測與管理 控制性降壓（Deliberate ：盡量使手術(shù)野置于 置或下肢低位Deliberate⒈吸 ：氟烷、異氟烷 ，適合短時降 ⒉血管擴(kuò)張藥：硝普鈉0.5～5.0μg/(kg．min) 硝酸甘油1～5μg/(kg．min)或單次50～100μg0.4～3mg/kg或②減少術(shù)野滲血，減 ，如髖關(guān)節(jié)、后顱窩手術(shù) 全身低溫（Deliberate淺低溫：36～34℃中低溫：34～26℃26降溫早期：重癥監(jiān)測治療（INTENSIVE⒈重癥監(jiān)測治療室(intensivecare 專業(yè)ICU醫(yī)師和各專業(yè)醫(yī)師、ICUINTENSIVE⒊ICU 分壓（PAO2)升高，以升高動脈氧分壓（PaO2)，達(dá)到緩解供養(yǎng)方法有：正常值機(jī)械通氣指潮氣量—呼吸頻率死腔量/潮氣量0.25二氧化碳分壓3580血氧飽和度96—肺內(nèi)分流量3肺活量65最大吸氣量75INTENSIVEFIO2可以穩(wěn)定控制并調(diào)節(jié)。 引起的肺泡有效通氣量不足PaCO2＞50mmHg，同時PH＜7.30,合并不同程度機(jī)械通氣適預(yù)防性機(jī)械通治療性機(jī)械通⒈長時間休克患嚴(yán)重、COPD行胸腹部手⒈心肺復(fù)蘇后期治⒉通能不全或衰⒊酸性物質(zhì)誤吸綜合⒊換能衰⒋惡病⒋呼吸機(jī)械功能失調(diào)或喪⒌非特異性衰弱者，不能代償吸做功的增通氣模 特控制通氣 呼吸完全由呼吸器控輔助/控制通氣 自主呼吸頻率＞預(yù)設(shè)，輔助呼自主呼吸頻率＜預(yù)設(shè)，控制呼 壓力支持通氣呼氣末正壓 自主呼吸觸發(fā)輔助呼吸，減少吸做呼期末維持正壓，使萎陷的肺泡膨呼吸參數(shù)的調(diào)通氣模吸/呼時間1:1.5潮氣吸氣時間（秒1呼吸頻吸氣停頓時0（秒吸入氧濃0.42撤機(jī)的呼吸呼吸參撤拔管指呼吸參撤指≥＜吸INTENSIVE㈠根據(jù)監(jiān)測參數(shù)評估循環(huán)功能，進(jìn)行鑒 原則，如PCWP＜1.3kPa和（或）TPR＜100kPa·s/L,為前PCWP＞2.4kPa和（或）TPR＞以CVP5-2”以PWCP7-3”CVP與BP關(guān)系的臨床意低低血容量不低正血容量輕度不高低心功能不全，容量相對高正容量血管收縮，肺循環(huán)阻力正低心輸出量低，容量血管過度收各類休克的血流動力學(xué)改休克類↓↓↑↑↓↓↑↑↓↑性休↓↑↑—↓—↑過敏性休↓↓↑↓↓↓↓↓↓↓心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation, CARDIOPULMONARYCEREBRAL心跳驟停（cardiacarrest):原來并無嚴(yán)重器質(zhì) ⑴心搏停止（asystole);⑵心室纖顫（ventricular⑶電機(jī)械分離（electromechanicalThickFineCARDIOPULMONARYCEREBRAL㈣ ㈠初期復(fù)蘇（basiclife①判斷有無呼吸（聽氣流，看胸廓②解除氣道梗阻（清 物、托下頜、頭后仰③人工呼吸（徒手法、器械法CPCR的階段、步驟和措施措施Ⅰ 控 ⑶手法清除口咽 支 手法胸外按⑹咽通氣⑴控制內(nèi)（手術(shù)CPCR的階段、步驟和措施措施ⅡD. ⅢG.查明原因和治療志I.CARDIOPULMONARYCEREBRAL⒉心臟按壓（chest⑴胸外心臟按壓（externalchestCARDIOPULMONARYCEREBRALCARDIOPULMONARYCEREBRALCARDIOPULMONARYCEREBRAL ②正確的按壓部位：劍突上按壓、放松時間比為1:1，頻率成人80～100次/分并發(fā)癥：改良胸外按壓：①增快ECC頻率②大劑量腎上腺素CARDIOPULMONARYCEREBRAL⑵開胸心臟按壓（openchest②存 情況， 、張力性氣胸、心包填塞缺點：需較高