巨幼細(xì)胞貧血-劉淑艷課件

Irondeficiencyanemia（IDA）巨幼細(xì)胞貧血（megaloblasticanemia）臨檢教研室劉淑艷貧血（anemia)MCV:meancorpuscularvolume正細(xì)胞性貧血normocyticanemia小細(xì)胞性貧血microcyticanemia大細(xì)胞性貧血macrocyticanemia定義巨幼細(xì)胞貧血（megaloblasticanemia，MA)：

由于血細(xì)胞DNA合成障礙所致的一種貧血，其共同的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征是骨髓中三系細(xì)胞出現(xiàn)“巨幼變”，而外周血表現(xiàn)為大細(xì)胞性貧血并有中性粒細(xì)胞核右移（核分葉過(guò)多）。

葉酸和（或）維生素B12缺乏是引起巨幼細(xì)胞貧血最常見(jiàn)原因。?在我國(guó)，MA以葉酸缺乏所致的為主，VitB12缺乏者較少見(jiàn)。?葉酸（folicacid）蝶酰谷氨酸，屬水溶性B族維生素，在新鮮綠葉蔬菜及水果中含量最多。但葉酸性質(zhì)極不穩(wěn)定，易受光、熱的影響而發(fā)生氧化

，可被過(guò)度烹煮而破壞。葉酸的代謝和功能H2N-NNOHNN-CH2-NH-C-NH-CH-CH2-CH2-COOHCOOHO喋啶對(duì)氨基苯甲酸谷氨酸葉酸結(jié)構(gòu)圖蝶酰谷氨酸(pteroylglutamicacid)510人體自身不能合成，必須從食物中獲取。葉酸代謝

葉酸每日50-200μg（孕婦，哺乳者300~500μg)（多谷氨酸形式）食物空腸近端刷狀緣分泌γ谷氨酰胺羧基肽酶分解為單谷氨酸鹽（5-甲基四氫葉酸）5-甲基四氫葉酸血漿非特異性血清白蛋白松散結(jié)合甲硫氨酸合成酶四氫葉酸（生化反應(yīng)）

細(xì)胞葉酸受體

多谷氨酸鹽形式（儲(chǔ)存5~10mg

）

肝臟再轉(zhuǎn)變?yōu)槎喙劝彼猁}葉酸主要經(jīng)尿和糞便排出體外，每日排出2～5μg。膽腸循環(huán)葉酸功能功能：通過(guò)一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)運(yùn)參與體內(nèi)氨基酸、嘧啶和嘌呤的代謝，在其中發(fā)揮輔酶的作用N5-MeTHFN5-MeTHF四氫葉酸THF結(jié)合的葉酸receptorCbl?甲硫氨酸合成酶維生素B12(VB12)又稱鈷胺素（Cbl)，亦屬水溶性B族維生素。治療用的VB12為氰鈷胺(CNCbl)和羥鈷胺（OHCbl).腺苷鈷胺(AdoCbl)及甲基鈷胺（MeCbl)是作為輔酶參與人體內(nèi)多種生化反應(yīng)。血漿中主要形式是MeCbl.

維生素B12的代謝和功能人體不能合成VB12來(lái)源：完全依靠食物供給，動(dòng)物肝、腎、肉、蛋、乳是VB12最豐富的來(lái)源（動(dòng)物制品）。VB12功能輔酶VB12依賴性酶反應(yīng)：⑴蛋氨酸合成酶(甲基鈷胺)：合成甲硫氨酸，又稱甲基同型半胱氨酸，此反應(yīng)中甲基來(lái)源為甲基葉酸；⑵甲基丙二酰輔酶A變位酶（腺苷鈷胺）：將甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn)變?yōu)殓牾?CoA

？病因和發(fā)病機(jī)制（一）巨幼細(xì)胞貧血的病因和分類營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血惡性貧血其他原因所致的巨幼細(xì)胞貧血一、葉酸缺乏1、攝入不足：膳食不足（蔬菜缺乏或過(guò)分烹煮）、酗酒；2、需要量增加：①妊娠及哺乳；②嬰幼兒生長(zhǎng)及青少年發(fā)育期；③甲狀腺功能亢進(jìn)、溶血性貧血、惡性腫瘤、某些皮膚?。ㄆつw癌、牛皮癬）等消耗性疾??；3、吸收不良：空腸手術(shù)、藥物影響：甲氨蝶呤、苯妥英鈉、柳氮磺胺吡啶；4、丟失過(guò)多：肝臟疾病和長(zhǎng)期慢性腎衰用血液透析治療的患者等。病因甲基四氫葉酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶(維生素B12;甲基鈷胺)蛋氨酸四氫葉酸(THF)脫氧尿嘧啶核苷酸(dUMP)亞甲基THF脫氧胸腺嘧啶核苷酸(dTMP)DNA二氫葉酸(DHF)脫氧胸苷三磷酸(dTTP)葉酸二氫葉酸還原酶藥物性巨幼細(xì)胞貧血甲氨喋呤二、VB12缺乏

1、攝入減少：膳食不足（完全素食者，食物中缺乏動(dòng)物蛋白）；2、吸收利用障礙：①內(nèi)因子缺乏：胃部手術(shù)（全胃切除，分泌內(nèi)因子細(xì)胞丟失）、惡性貧血（缺乏內(nèi)因子，且血清中可檢測(cè)出存在內(nèi)因子抗體）、胃粘膜損傷（腐蝕性或萎縮性）；②胃酸和胃蛋白酶缺乏；慢性胰腺炎；腸道疾病等；③小腸內(nèi)存在異常高濃度的細(xì)菌和寄生蟲:大量攝取和截留VB12

④其它：先天性轉(zhuǎn)鈷蛋白II缺乏。病因葉酸或VB12缺乏DNA合成障礙N5－甲基FH4N5，N10－亞甲基FH4核發(fā)育滯后于漿、巨幼變、無(wú)效造血

全血細(xì)胞、上皮細(xì)胞維生素B12發(fā)病機(jī)制脫髓鞘神經(jīng)功能障礙dUMPdTMPdUTP代替dTTP入DNAGCATTTCTGGCATTTCTGGCATTTCTGCGUAAAGACGCATTTCTGCGUAAAGACCGACDNA復(fù)制切除錯(cuò)誤的修補(bǔ)一、血液系統(tǒng)表現(xiàn)：

貧血癥狀、黃疸、少數(shù)患者脾大二、非血液系統(tǒng)表現(xiàn)

①消化系統(tǒng)：食欲不振、舌炎、舌乳頭萎縮，呈“牛肉樣舌”；②神經(jīng)系統(tǒng)：四肢遠(yuǎn)端麻木、深感覺(jué)障礙、精神癥狀；③其他：體重下降、低熱臨床表現(xiàn)一、血象（Bloodfilm）

大細(xì)胞正色素性貧血，紅細(xì)胞、Hb均減少，以RBC減少更為明顯。血涂片中紅細(xì)胞大小不等，形態(tài)不規(guī)則，以橢圓形大紅細(xì)胞多見(jiàn)，異形紅細(xì)胞增多。實(shí)驗(yàn)室檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。白細(xì)胞正?；驕p低，可見(jiàn)成熟粒細(xì)胞核分葉過(guò)多及少數(shù)幼稚粒細(xì)胞。血小板正常或減低，偶見(jiàn)巨大血小板normalMicrocyticMacrocyticMCV（平均紅細(xì)胞體積）=紅細(xì)胞容積/紅細(xì)胞數(shù)（80-100fL）

MCH（平均紅細(xì)胞血紅蛋白量）=血紅蛋白量/紅細(xì)胞數(shù)（27-34pg）

MCHC（平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度）=血紅蛋白量/紅細(xì)胞容積（32-35%）大細(xì)胞正色素性貧血小細(xì)胞低色素性貧血二、骨髓象（Bonemarrowfilm）

增生明顯活躍或活躍。紅系明顯增生，以原、早幼紅細(xì)胞增多為主形態(tài)特點(diǎn)為：胞體大，胞核大，染色質(zhì)疏松，“核幼漿老”。巨晚幼紅細(xì)胞的核可呈花瓣?duì)?，胞漿中易見(jiàn)Howell—Jolly小體。

實(shí)驗(yàn)室檢查粒細(xì)胞系統(tǒng)：中性粒細(xì)胞自中幼階段以后可見(jiàn)巨幼樣變，以巨晚幼粒和巨桿狀核粒細(xì)胞多見(jiàn)?？梢?jiàn)部分中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多，稱為巨多葉核中性粒細(xì)胞。

巨核細(xì)胞數(shù)量正?；驕p少，可見(jiàn)胞體過(guò)大、分葉過(guò)多（正常在5葉以下）與核碎裂細(xì)胞。成熟紅細(xì)胞形態(tài)同外周血，可見(jiàn)嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞和Cabot環(huán)。二、骨髓象normalMegaloblasticanemia巨中幼紅細(xì)胞巨早幼紅細(xì)胞紅系之核分裂象巨幼變的巨核細(xì)胞三、生化檢查

1、葉酸和維生素B12測(cè)定：是診斷的重要依據(jù)，血清葉酸<6.8nmol/L，紅細(xì)胞葉酸<227nmol/L，血清VB12<74pmol/L

2、膽紅質(zhì)代謝：膽紅素輕度升高、尿膽原排泄增多3、鐵代謝：如不伴缺鐵，血清鐵升高、骨髓細(xì)胞內(nèi)外鐵正?；蜉p度增高4、紅細(xì)胞酶類：LDH、G-6PD、α-羥丁酸脫氫酶5、其它實(shí)驗(yàn)室檢查（1）schilling試驗(yàn)（血清VB12吸收試驗(yàn)）：有助于判斷VB12缺乏的原因（2）脫氧尿核苷抑制試驗(yàn)：正常：補(bǔ)救途徑放射性胸苷摻入量<10%（3）胃液分析：惡性貧血，胃酸呈真性缺乏（4）內(nèi)因子抗體：陽(yáng)性多見(jiàn)于VB12缺乏引起的MA、惡性貧血等

一、診斷

病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查治療反應(yīng)診斷和鑒別診斷葉酸和VB12攝入和需求情況，貧血表現(xiàn)

貧血貌“鏡面舌”大細(xì)胞貧血中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多骨髓三系造血細(xì)胞呈典型的巨幼變

試驗(yàn)性給予葉酸、VB12，如果4~6天網(wǎng)織紅細(xì)胞上升，有助于診斷二、鑒別診斷與引起全血細(xì)胞減少和骨髓中出現(xiàn)巨幼樣變的疾病相鑒別診斷和鑒別診斷再障紅白血病MDS本病的細(xì)胞形態(tài)特征:巨幼紅細(xì)胞增多。同時(shí)可見(jiàn)粒系的巨幼樣變。紅白血?。t血病期）：PAS幼紅細(xì)胞陽(yáng)性，葉酸、VitB12治療無(wú)效。MDS：三系病態(tài)造血，鐵染色、PAS幼紅細(xì)胞可陽(yáng)性，葉酸、VitB12治療無(wú)效。

一、原發(fā)病的治療二、補(bǔ)充缺乏的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)1、葉酸治療葉酸5~10mg，每日3次口服，吸收不良者，四氫葉酸鈣3~6mg肌注，每日一次直至血象恢復(fù)正常；伴VB12缺乏者，同時(shí)補(bǔ)充，否則會(huì)加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

2、VB12治療肌注VitB12，每次500μg，每周2次；無(wú)VitB12吸收障礙者可口服片劑，每日1次；若有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，治療維持半年到1年，直至血象恢復(fù)正常；全胃切除或惡性貧血者，需終生維持治療，每月1次。治