慢性病防治知識調(diào)查問卷

慢性病防治知識調(diào)查問卷慢性病防治知識調(diào)查問卷慢性病防治知識調(diào)查問卷xxx公司慢性病防治知識調(diào)查問卷文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度社區(qū)慢性病患者健康知識知曉率調(diào)查問卷您好！歡迎您參與我們的調(diào)查！為配合我市慢病防治工作的開展，我們組織開展了本次調(diào)查活動。本問卷采用匿名方式，請您根據(jù)本人的知曉情況如實回答，謝謝。以下均為單選題，請在您認為正確的選項上打“∨”1.您的性別：年齡：2.您認為血壓值大于多少可判斷為是高血壓A150/100mmHgB140/90mmHgC130/80mmHgD130/90mmHg3.您知道血壓的波動會受哪些因素影響嗎A運動B肥胖C氣候D情緒變化E吸煙、酗酒F以上都有影響4.您認為高血壓是終身疾病嗎A是，不能治愈，但多數(shù)能控制在良好水平B不是，能治愈C不知道5.您認為下列哪些因素與高血壓發(fā)生有關(guān)A超重或肥胖B遺傳C吸煙酗酒、食鹽攝入量過多D以上都是6.您知道糖尿病的典型癥狀是什么嗎A不知道B多飲、多食、多尿、體重減輕C頭暈、眼花、耳鳴7.您知道判斷糖尿病的依據(jù)有哪些A“三多一少”癥狀并且任意血糖≥lB空腹血糖≥lC口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖≥lD以上三項都可以8.您知道糖尿病可導致哪些危害A心腦血管并發(fā)癥B尿毒癥C下肢壞疽D雙目失明E以上有都可能9.您知道健康人群推薦每日食鹽攝入量是多少嗎A10克B8克C6克D4克F不知道10.您認為一個高血壓患者血壓控制穩(wěn)定時，是否有必要繼續(xù)服藥A是，必須堅持用藥B否，血壓控制不好時再吃藥C不知道11.您認為一個糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定時，是否有必要繼續(xù)服藥A是，必須堅持用藥B否，血糖控制不好時再吃藥C不知道調(diào)查地點：調(diào)查日期：社區(qū)居民慢性病防治知識知曉率調(diào)查問卷您好！歡迎您參與我們的調(diào)查！為配合我市慢病防治工作的開展，我們組織開展了本次調(diào)查活動。本問卷采用匿名方式，請您根據(jù)本人的知曉情況如實回答，謝謝。以下均為單選題，請在您認為正確的選項上打“∨”1.您的性別：年齡：2.您認為血壓值大于多少可判斷為是高血壓A150/100mmHgB140/90mmHgC130/80mmHgD130/90mmHg3.您知道糖尿病的典型癥狀是什么嗎A不知道B多飲、多食、多尿、體重減輕C頭暈、眼花、耳鳴4.您知道健康人群推薦每日食鹽攝入量是多少嗎A10克B8克C6克D4克F不知道5.您知道糖尿病有幾種類型A不知道B只有一種類型CⅠ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病6.您知道哪些人群易患糖尿病嗎A有糖尿病家族史B超重或肥胖者、45歲以上常年不參加體力活動者C高血壓患者、有高血脂癥者D以上都是7.您知道防治糖尿病的措施有哪些嗎A控制飲食、增加運動治療B堅持血糖監(jiān)測C規(guī)范的藥物治療D以上都是8.您知道預防高血壓有哪些方式嗎A低鹽飲食B加強鍛煉、控制體重C戒煙限酒、保持心理平衡D以上都是9.您認為下列哪些因素與高血壓發(fā)生有關(guān)A超重或肥胖B遺傳C吸煙酗酒、食鹽攝入量過多D以上都是10.您認為下列哪種飲食習慣不利于糖尿病患者的病情控制A控制飲食量，每頓八分飽B飲食多樣化，多吃五谷雜糧C多吃蔬菜及含糖量少的食物D多吃高脂肪、高熱量的食品11.您認為高血壓是終身疾病嗎A是，不能治愈，但多數(shù)能控制在良好水平B不是，能治愈C不知道調(diào)查地點：調(diào)查日期：遵化地區(qū)（糖尿?。┱{(diào)查問卷【指導語】親愛的居民，我們是______慢性病防控工作人員，為了更好地了解您的健康狀況。讓您更好的健康生活，希望您配合我們完成以下問卷，謝謝您的參與！請您在認為正確的答案上畫“√”或在“__”填寫實際內(nèi)容。（注意：其中為著名多選的題目均為單選）基本情況1.性別：①男②女2.您的年齡：____周歲3.婚姻狀況：①未婚②已婚③喪偶④離異⑤其他4.文化程度：①小學及以下②初中③高中/職高/中專④大專/本科⑤碩士及以上105.您現(xiàn)在的職業(yè)：①機關(guān)、事業(yè)單位工作人員②工礦企業(yè)職員③商業(yè)和服務人員④農(nóng)民⑤軍人⑥學生⑦物業(yè)或待業(yè)人員⑧離退休人員⑨其他6.您的身高：_____厘米7.您的體重：_____公斤8.您的腰圍：_____厘米9.您家庭中可否有糖尿病病人：本人（）老伴（）兒女（）10.日常生活中您或您的家人能否定期定時監(jiān)測血糖：是（）不是（）二、健康知曉201.您之前是否患有以下疾病（1）高血壓①是，收縮壓_____mmHg,舒張壓_____mmHg②否③不知道（2）糖尿?、偈?，空腹血糖值為_____mmol/L,服糖后2小時血糖值為_____mmol/L②否③不知道（3）冠心?、偈洽诜瘼鄄恢溃?）腦卒中①是②否③不知道（5）腫瘤①是②否③不知道（6）高脂血癥①是②否③不知道202.您認為下列情況哪些病是慢性病的危險因素（此題可多選）①缺乏運動②高脂、高膽固醇飲食③高鹽飲食④肥胖⑤吸煙⑥酗酒⑦家族史⑧不知道203.您認為健康的生活方式有哪些（此題可多選）①平衡膳食②規(guī)律的身體活動（步行、騎自行車既鍛煉等）③不吸煙④不（適量飲酒）⑤心理平衡⑥不知道204您認為缺乏運動有那些影響（此題可多選）①超重肥胖②肌肉松弛無力、關(guān)節(jié)僵硬③心肺功能差④免疫功能減退⑤不知道205.以下關(guān)于心理健康的說法，您認為哪些是對的（可多選）①每個人一生的各個階段中都會遇到心理健康問題②心理健康與人際關(guān)系有很大關(guān)系③心理健康與生理健康相互聯(lián)系、相互作用④心理問題主要靠自我調(diào)節(jié)，沒有必要看心理醫(yī)生。⑤不知道206．高鹽飲食會對健康造成影響嗎①易引起高血壓、糖尿病、心臟病等②不會造成影響③不知道207．吸煙或被動吸煙會對健康帶來哪些損害①會引起肺部、心血管、腸胃道的疾病和多種腫瘤②會加重糖尿?、廴菀滓鹄夏晷园V呆等常見癥④以上都有可能208．以下哪項不是預防糖尿病的措施①積極參加體育鍛煉和體力活動②肥胖和有家族史的人要定期檢查血糖③減肥者要節(jié)制飲食，減肥，控制體重③多食含糖食物209．下列哪項措施不能有效的預防冠心病/①控制血壓、血脂②多吃動物脂肪和高膽固醇食物③戒煙限酒④適量的活動210.預防高血壓的主要措施有/①生活有規(guī)律，堅持體育鍛煉，保證充實睡眠②不吸煙，少飲酒，合理飲食③食鹽宜低鹽，低脂，清淡，多吃新鮮蔬菜瓜果④以上都是211.預防慢性病有哪些措施/①均衡的營養(yǎng)膳食②戒煙限酒③堅持運動，控制體重④平衡心態(tài)⑤以上都是三、健康行為01.您通常多長時間進行一次體檢/①＜6個月②6個月③1年④2年以上⑤從未做過302.您通常多久測量一次血壓/①＜6個月②6個月③1年④2年以上⑤從未做過03.您最近半年來平均每周吃早餐的情況/①5天級以上②3—4天③1—2天④基本不吃04.您平均每天吃多少新鮮蔬菜（生重）(請根據(jù)日常飲食估算)①不足400克②400—500克③500克以上④很少吃或不吃05.您平均每天吃多少水果(請根據(jù)日常飲食估算)①不足100克②100—200克③200克以上④06.您平均每天吃多少奶及奶制品（請根據(jù)日常飲食估算）①不足200克②200—300③300克以上④基本不吃07.您平均每周吃豆類或豆制品的情況是①基本不吃②每周2次以下③每周3次以上④每天都吃08.您平均每天吃多少動物性食物（包括蛋類、海產(chǎn)品、畜禽類）（根據(jù)日常飲食估計）①不足125克②125—225克③225克以上④基本不吃09.過去一年中，您家通常在一起就餐的人數(shù)_____人通常每個月吃_____兩鹽，每個月吃_____斤植物油每個月吃_____斤動物油每個月吃_____斤醬油10.您平時一般進行那些身體活動（可多選）①步行②跑步③打拳④游泳⑤騎自行車⑥球類運動⑦跳舞⑧家務⑨基本不鍛煉11.您平均一周從事這些身體活動幾次/①五次以上②3—5次③1—2次④基本不鍛煉12.您平均每天運動大約多長時間①基本為0②少于30分鐘③30分鐘到1小時④一小時以上13.您每天靜坐（如看電視、用電腦、閱讀、寫字、吃飯、打麻將下棋等）時間有多長/①＜3小時②3小時--③5小時--④8小時以上⑤不清楚14.您吸煙的現(xiàn)狀（現(xiàn)在吸煙者是指調(diào)查前30天內(nèi)吸過煙，且連續(xù)或累計吸煙6個月以上）①吸，沒有戒過，現(xiàn)在仍然在吸②吸，戒過煙，現(xiàn)在仍然在吸③吸過，但現(xiàn)在戒掉了④不吸煙15.您有沒有被動吸煙（被動吸煙：不吸煙者在1周內(nèi)有1天以上的時間，吸入吸煙者出的煙霧每天至少15分鐘）①基本沒有②少于1天/周③1—2天/周④3—5天/周⑤每天都有16.您飲酒的現(xiàn)狀（過量飲酒：成年男/女性每日飲酒超過葡萄酒250/150毫升或啤酒750/450毫升或38°白酒75克/50克或高度白酒50克）①經(jīng)常喝，屬于過量飲酒②經(jīng)常喝，不屬于過量飲酒③偶爾喝，屬于過量飲酒④偶爾喝，不屬于過量飲酒⑤不喝酒17.您認為自己的心理狀況如何①很健康②比較健康③一般健康④不太健康⑤不健康⑥不清楚18.近半年來，您以下那種情緒占主導地位①敵對情緒②愉快③茫然④壓抑⑤充滿希望⑥焦慮⑦其他四、慢性病早期發(fā)現(xiàn)1.過去一年，您是否參加過衛(wèi)生機構(gòu)開展的免費健康體檢①是②否2.免費健康體檢工作中是否包含以下檢查項目（1）身高①是②否（2）體重①是②否（3）腰圍①是②否（4）血壓①是②否（5）血糖①是②否（6）血脂①是②否（7）X線檢查①是②否（8）心電圖檢查①是②否五、慢性病控制及管理501.轄區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是夠給您建立了居民健康檔案①是②否③不知道502.過去一年，轄區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是否定期開展高血壓、糖尿病等慢性病專題知識講座或宣傳①是②否③不知道503.您是否參加過轄區(qū)衛(wèi)生