新生兒及兒童危急重癥進(jìn)展課件

新生兒及兒童危急重癥進(jìn)展內(nèi)容早產(chǎn)兒用氧和視網(wǎng)膜病早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題小兒嚴(yán)重膿毒癥的治療SIRS/sepsis的定義＼概念與分類高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)與新生兒黃疸風(fēng)險(xiǎn)管理新生兒營(yíng)養(yǎng)支持早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題關(guān)于窒息的定義關(guān)于新生兒窒息在國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)多數(shù)采用Apgar評(píng)分≤7作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，又將≤3作為重度窒息的標(biāo)準(zhǔn)，而國(guó)際上多將Apgar評(píng)分〈7作為低Apgar標(biāo)準(zhǔn)AAP/ACOG（1996）將低Apgar評(píng)分，臍血Ph，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，多臟器功能障礙等4項(xiàng)指標(biāo)綜合考慮診斷窒息早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題新生兒窒息標(biāo)準(zhǔn)的不同表述1、在2005美國(guó)兒科年會(huì)（PAS）上，對(duì)窒息的問(wèn)題進(jìn)行討論，多數(shù)研究將Apgar評(píng)分≤6作為標(biāo)準(zhǔn)。也有專家提出生后無(wú)呼吸或抑制（depression）即為窒息2、也有將窒息定義為：窒息是血液氣體交換受損的狀態(tài)，如這種狀態(tài)的持續(xù)，將出現(xiàn)低血癥和高碳酸血癥(BaxM,DevMedChildNeurol1993)早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題新生兒窒息標(biāo)準(zhǔn)的不同表述３、由于窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的差異，比較不同地區(qū)的窒息發(fā)生率，病死率經(jīng)及統(tǒng)計(jì)HIE的發(fā)生率和治愈率都出現(xiàn)了不一致的結(jié)果4、如單以低Apgar評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，早產(chǎn)兒、有神經(jīng)系統(tǒng)等疾病者往往有出生時(shí)低Apgar評(píng)分而被診斷為窒息5、在采用了統(tǒng)一的新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)后，獲得準(zhǔn)確的新生兒窒息發(fā)生率數(shù)據(jù)才有可能早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題窒息的發(fā)生率為多少？（以下均以1min≤7作為標(biāo)準(zhǔn)）5-10%？有的高達(dá)20%以上（實(shí)用新生兒學(xué)，2001，p400）衛(wèi)生部抽樣資料（見(jiàn)后面）陳自勵(lì)：2.82%（230/10376）（中華兒科雜志2006，3）浙江省欠發(fā)達(dá)地區(qū)：4.6-6.4%浙江大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院：3.32%早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題新生兒死亡率（衛(wèi)生部2003抽樣資料，29省/市，116抽樣點(diǎn)）全國(guó)平均18.0/1000活產(chǎn)兒城市8.9農(nóng)村20.1沿海地區(qū)7.6欠發(fā)達(dá)地區(qū)32.2中等地區(qū)16.4Apgar評(píng)分可作為早產(chǎn)兒窒息的診斷嗎？1、到目前為止尚無(wú)一致的數(shù)據(jù)顯示Apgar在早產(chǎn)兒窒息診斷中有意義2、Apgar在早產(chǎn)兒產(chǎn)房情況過(guò)程評(píng)估中有用，而不能代表除此之外的其它意義3、Apgar評(píng)分的五項(xiàng)內(nèi)容如：肌張力、顏色、反射等與新生兒的成熟度有關(guān)。正常早產(chǎn)兒由于未成熟而Apgar評(píng)分偏低，這種偏低的評(píng)分發(fā)生率與早產(chǎn)兒的體重成反比（AAP/ACOG,PrdiatricsApgar2006）早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題早產(chǎn)兒Apgar、臍血pH與窒息1、Hehyi等研究了早產(chǎn)兒Apgar評(píng)分、臍血pH與窒息的關(guān)系（Hegyi,Pedaitrics,1998）：—1105例早產(chǎn)兒—體重501-2000g—1-5minApgar—臍動(dòng)脈血pH測(cè)定2、臍血pH與1-5minApgar相關(guān)（r=0.17，r=0.24）低臍血pH（<7.01）與低Apgar(<3@min.<6@min)相關(guān)結(jié)果證實(shí)Apgar評(píng)分對(duì)診斷早產(chǎn)兒窒息價(jià)值有限早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題Hermansen等研究發(fā)現(xiàn)：在神經(jīng)系統(tǒng)在有生后“抑制”但pH正常者多見(jiàn)，稱酸中毒的“矛盾”現(xiàn)象，提示輕、中度酸中毒對(duì)這些患兒可能有利，其機(jī)理為：—高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張，血流增多—酸中毒時(shí)腦代謝降低，氧化需求減少—酸中毒時(shí)氧離曲線右移，氧下載增加—上述使腦供氧增加，減少損傷—但是，嚴(yán)重的酸中毒使心輸出量降低，腦缺氧加重，故上述保護(hù)作用喪失早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題早產(chǎn)兒窒息后急性并發(fā)癥1、神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥較易被人們重視，但早產(chǎn)兒窒息后急性期全身并發(fā)癥是直接會(huì)遇到的問(wèn)題—呼吸系統(tǒng)問(wèn)題—胃腸道問(wèn)題，后期并發(fā)的NEC—腎損傷，如急性腎功能衰竭—其他早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題早產(chǎn)兒窒息后胃腸功能障礙：—臨床研究顯示早產(chǎn)兒在產(chǎn)前或產(chǎn)后窒息可使舒張末期腸系統(tǒng)動(dòng)脈無(wú)血流（或反向血流）并與NEC發(fā)生相關(guān)—窒息后的腸損傷程度影響營(yíng)養(yǎng)管理，特別是影響恢復(fù)期腸道內(nèi)喂養(yǎng)的實(shí)施—輕微的腸粘膜損傷程度需3天左右時(shí)間恢復(fù)，而廣泛的損傷需長(zhǎng)達(dá)7天時(shí)間，在此期間一般不給腸道喂養(yǎng)早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題早產(chǎn)兒窒息后的腎功能損傷—腎臟被稱為腦的窗口（Windomtothebrain）—窒息后尿量正常：死亡或神經(jīng)系統(tǒng)異常分別為5%和10%—少尿>24h：分別為33%和67%—早產(chǎn)兒腎功能衰竭85%是由腎前性的，窒息后的腎灌注減少起重要作用—ATN是死亡或并并癥較強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)—在血容量達(dá)最佳狀態(tài)，ATN的處理主要是限制液體早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題血壓?jiǎn)栴}：—目前臨床對(duì)窒息后早產(chǎn)兒低血壓常進(jìn)行治療，但不管是用容量或正常肌張力藥物對(duì)預(yù)后的改善均不顯著—臟器的灌注取決于外周阻力—早產(chǎn)兒的心輸出量測(cè)定時(shí)由于PDA的存在而不準(zhǔn)確，近年來(lái)以上腔靜脈（SVC）血流測(cè)定，無(wú)創(chuàng)評(píng)估可很好地反映體循環(huán)灌注早產(chǎn)兒窒息問(wèn)題血液系統(tǒng)問(wèn)題—窒息發(fā)生后數(shù)小時(shí)至數(shù)天：DIC（腦出血和肺出血）—骨髓缺血：血小板半衰期短，在生后5-7天可出現(xiàn)因骨髓抑制所致的血小板減少SIRS/sepsis的定義標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（ＳＩＲＳ）至少出現(xiàn)下列４項(xiàng)中的２項(xiàng)，其中一項(xiàng)必須包括體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常１、中心溫度>38.5℃或<３６℃２、心動(dòng)過(guò)速，平均心率>同年齡組正常值２個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；或不可解釋的持續(xù)性增快超過(guò)０.５～２小時(shí)；或<１歲出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，平均心率<同年齡組第１０百分位以下；或不可解釋的持續(xù)性減慢超過(guò)０.５小時(shí)３.平均呼吸頻率>各年齡組正常值２個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；或因記性病程需機(jī)械通氣４、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降；或未成熟中性粒細(xì)胞>１０％新生兒sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床參數(shù)體溫不穩(wěn)心率>１８０次／分；或≤１００次／分呼吸>６０次／分＋呻吟／三凹或抑制神志嗜睡或交替變化血糖不耐受（>１０mmol/L)新生兒sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)血壓低于該年齡組正常值一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差收縮壓＜５０mmHg(新生兒１天）收縮壓＜６５mmHg(＜

１月）組織灌注參數(shù)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞３秒血漿乳酸＞３mmol/L

新生兒sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)心血管功能障礙１小時(shí)內(nèi)靜脈輸入等張液體≥４０ml/kg仍有：血壓下降＜該年齡組第５百分位或收縮壓＜該年齡組正常值２個(gè)標(biāo)準(zhǔn)值以下或需用血管活性藥物始能維持正常范圍（多巴胺＞５ug/kg.min)或任何劑量的多巴酚丁胺＼腎上腺素＼去甲腎上腺素新生兒sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)心血管功能障礙具備下列中２條不可解釋的代謝性酸中毒：堿缺失>5mEq/L動(dòng)脈乳酸值增加大于正常值上限２倍以上無(wú)尿：尿量<0.5ml/kg.h毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)＞５秒中心與周圍溫差＞３℃新生兒sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸PaO2/FiO2<300mmHg，無(wú)青紫性先心病、病前無(wú)肺部疾病PaO2>65mmHg或超過(guò)基礎(chǔ)值２０mmHg以上證明需要高氧吸入或FiO2＞0.5始能維持氧飽和度≥９２％需有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣≥新生兒sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)腎臟血清肌酐為各年齡組正常值上限的２倍及以上或較基礎(chǔ)值增加２倍肝臟總膽紅素≥4mg/dl(新生兒不適用）ＡＬＴ２倍于同年齡組正常值SIRS/sepsis新概念的內(nèi)容對(duì)感染概念的重新認(rèn)識(shí)感染的臨床表現(xiàn)除與入侵微生物性質(zhì)、部位有關(guān)外，與機(jī)體基因多態(tài)性（基因易感性）密切相關(guān)感染是微生物與宿主反應(yīng)的一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，主要表現(xiàn)在機(jī)體內(nèi)微生態(tài)以及炎癥免疫反應(yīng)平衡／失衡的變化感染微生物的生物性質(zhì)、數(shù)量多少及其變化趨勢(shì)是決策抗感染措施的重要指標(biāo)之一感染可表現(xiàn)為病理性疾病，也可表現(xiàn)為亞臨床或不發(fā)病狀態(tài)，如細(xì)菌的定植、菌叢紊亂或病毒的隱性感染、帶毒狀態(tài)SIRS/sepsis新概念的內(nèi)容當(dāng)前感染的臨床特點(diǎn)抗生素的廣泛應(yīng)用和重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展，使當(dāng)今感染現(xiàn)象呈現(xiàn)以下３方面變化內(nèi)源性感染增多機(jī)會(huì)感染重癥感染增多。內(nèi)源性機(jī)會(huì)感染主要指由腸道、呼吸道等空腔臟器內(nèi)微生物或毒素引起的自身感染重癥感染增多：除病原體直接侵襲致病外，主要是感染導(dǎo)致ＳＩＲＳ的結(jié)果，機(jī)體炎癥反應(yīng)失控是重癥感染致死主要機(jī)制SIRS/sepsis新概念的內(nèi)容Sepsis的含義SIRS/sepsis是參與多種疾病發(fā)生、發(fā)展的基本病理生理過(guò)程SIRS/sepsis和重癥sepsis、感染性休克是一組序慣的系統(tǒng)性全身功能障礙綜合征。其發(fā)病機(jī)制是多層次的。包括神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)絡(luò)、凝血／纖溶平衡、應(yīng)激反應(yīng)和基因多態(tài)性機(jī)制等SIRS/sepsis由多種致病危險(xiǎn)因素和網(wǎng)絡(luò)致病機(jī)制引起，呈正負(fù)反饋的“瀑布、風(fēng)暴”等非線性、混沌動(dòng)態(tài)過(guò)程。其微觀／宏觀機(jī)制尚未完全明了SIRS/sepsis新概念在臨床的實(shí)踐和應(yīng)用重新認(rèn)識(shí)感染的臨床表現(xiàn)：包括狹義的感染（微生物的入侵過(guò)程）和宿主炎癥反應(yīng)過(guò)程對(duì)重癥感染和疑難、不典型病例應(yīng)用傳統(tǒng)疾病命名與SIRS/sepsis診斷相結(jié)合方法繼續(xù)探討SIRS/sepsis的臨床分型和分期特殊情況下的液體治療急性液體復(fù)蘇時(shí)需遵循的原則稱體重休克入院后３０分鐘內(nèi)無(wú)尿者先以２０～３０ml/kg生理鹽水或林格氏液推注，可相同量重復(fù)一小時(shí)后給１０ml/kg林格氏液至休克癥狀好轉(zhuǎn)如病人無(wú)明顯癥狀及或脫水為低張或等張性，計(jì)算2４小時(shí)內(nèi)液體后，前８小時(shí)補(bǔ)總量的１／２，后１６小時(shí)補(bǔ)余１／２高張性脫水時(shí)在糾正休克后應(yīng)減慢輸液速度累積于于２４～４８小時(shí)補(bǔ)給發(fā)熱時(shí)體溫增加１℃加維持量１２％治療合適尿量應(yīng)達(dá)１.５ml/kg.h及循環(huán)回復(fù)正常特殊情況下的液體治療心功能不全時(shí)補(bǔ)液注意點(diǎn)心力衰竭時(shí)神經(jīng)體液代償、醛固酮系統(tǒng)活性增高，腎遠(yuǎn)曲小管鈉重吸收增加，導(dǎo)致水鈉潴留，其中水滯留相對(duì)多于鈉心功能不全時(shí)細(xì)胞內(nèi)鎂離子降低，尤其慢性心功能不全應(yīng)用利尿劑治療時(shí)促使鎂離子、鉀、鈉的排出增多治療時(shí)除限制入量外更應(yīng)注意電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，每天入量維持于６０ml/kg,應(yīng)用洋地黃時(shí)必需積極糾正低鉀血癥特殊情況下的液體治療ＡＲＤＳ急性肺損傷時(shí)的液體療法ＡＲＤＳ急性肺損傷時(shí)具有肺液清除損傷，液體滯留，ＡＲＤＳ認(rèn)為是ＭＯＤＳ的一部分，肺部病理生理變化為間質(zhì)肺水腫，彌漫性肺不張，肺循環(huán)障礙；血液動(dòng)力學(xué)具有低氧性肺動(dòng)脈高壓及心功能不良給液目的：既要減輕肺水腫，又要維持足夠循環(huán)血量以保證氧運(yùn)輸及改善氧合特殊情況下的液體治療ＡＲＤＳ急性肺損傷時(shí)的液體療法過(guò)去強(qiáng)調(diào)限制液體量使其呈負(fù)平衡狀態(tài)，且認(rèn)為輸晶體液為主（主要為防止液體負(fù)荷過(guò)重，膠體蛋白液漏出后加重肺間質(zhì)內(nèi)液體聚集近年來(lái)主張晶體及膠體比例適當(dāng)，認(rèn)為用利尿劑同時(shí)加用白蛋白效果較好，減少液體過(guò)度負(fù)荷可提高存活率有報(bào)告認(rèn)為低蛋白血癥時(shí)更易發(fā)生ARDS，且死亡率增加，重危病人低蛋白血癥甚為常見(jiàn)，用速尿+白蛋白比單用速尿，更能減少肺間質(zhì)液生成及促進(jìn)回吸收，更能改善氧合及維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。ARDS時(shí)可同時(shí)有全身毛細(xì)血管通透性增加液體可滲入組織間隙特殊情況下的液體治療低鈉血癥、腦水腫液體療法分失鈉性及稀釋性低鈉血癥兩類血鈉mmol/L120mmol/L時(shí),出現(xiàn)淡漠嗜睡，血鈉110~115mmol/L時(shí)因腦水腫致驚厥，其中稀釋性低血鈉神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更為明顯，應(yīng)盡快將血鈉提高至1２５~1３０mmol/L以控制腦水腫．補(bǔ)鈉公式：鈉總量＝（１３０－測(cè)得血鈉濃度）*０．６*體重kg，速度以每小時(shí)上升鈉離子２mmol/L為宜，對(duì)急性無(wú)癥狀性低血鈉可以每小時(shí)提高血鈉０．５～２mmol/L，２４小時(shí)內(nèi)血鈉上升１０mmol/L左右特殊情況下的液體治療低血鈉癥的鑒別診斷與治療低血鈉癥

降低正?；蛟龈吣蜮c<20mEq/L尿鈉>20mEq/L胃腸道丟失、燒傷腹膜炎利尿劑（后期）糾正休克補(bǔ)充其他丟失物質(zhì)利尿劑早期腎上腺機(jī)能不全失鹽性腎臟疾病尿鈉<20mEq/L尿鈉>20mEq/L充血性心力衰竭肝硬化腎病綜合征ＳＩＡＤＨ腎功能衰竭限制水量特異病原治療判斷血容量特殊情況下的液體治療感染性休克的容量復(fù)蘇法感染性休克時(shí)有廣泛毛細(xì)血管滲漏，血液分布異常，有效循環(huán)血量減少，必需早期迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇休克代償期第一小時(shí)可快速給等滲晶體液４０～６０ml/kg,先快速靜推注２０ml/kg,（２０分鐘內(nèi)），無(wú)效可重復(fù)２０ml/kg至１小時(shí)達(dá)上述液體量，然后可輸入一定量的膠體液，容量復(fù)蘇必需持續(xù)至循環(huán)好轉(zhuǎn)，脈率減慢，皮膚灌注好轉(zhuǎn)，尿量增加，復(fù)蘇后血壓正常循環(huán)好轉(zhuǎn)后減慢輸液速度及液體張力，感染導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏，液體復(fù)蘇后仍需１／４張含鉀液維持特殊情況下的液體治療抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征（SIADH）診斷：血清鈉<１３0mEq/L血漿低滲<270mosm/Hg/H2O尿持續(xù)排鈉尿鈉>２０mEq/L尿滲透壓增高無(wú)容量不足腎及腎上腺功能正常治療：治病因限制入水量生理需要量５０％～７０％抽搐時(shí)補(bǔ)３％氯化鈉高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)與新生兒黃疸風(fēng)險(xiǎn)管理

足月新生兒在不同出生年齡其總膽紅素值的正常值隨小時(shí)齡增多而增加，２００１年與２００４年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)以小時(shí)－膽紅素值作為病理性黃疸的標(biāo)準(zhǔn)小時(shí)４０百分位７５百分位９５百分位小時(shí)４０百分位７５百分位９５百分位１８４.５５.６６.９６０９.６１２.６１５.２２４５.０６.４７.８６４１０.１１２.９１５.４２８５.６７.０８.９６８１０.７１３.１１５.７３４６.３８.０１０７２１１.２１３.４１５.９４０７.８９.９１２８４１１.６１４.６１６.７４８８.６１０.８１３.２９６１２.４１５.２１７.４５２８.９１１.４１３.８１２０１３.２１５.８１７.５５６９.３１２１４.５１４４１３.２１５.３１７第９５百分位值為高危區(qū)，其總膽紅素值增高速度為０．２mg/dl/hr第7５百分位值為高危區(qū)，其總膽紅素值增高速度為０．２mg/dl/