產(chǎn)科醫(yī)療知情同意書匯編

產(chǎn)科醫(yī)療知情同意書匯編1、剖宮產(chǎn)知情同意書醫(yī)院剖宮產(chǎn)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)情況介紹和治療建議宮內(nèi)妊娠_____周、妊__產(chǎn)__、____位，估計(jì)胎兒情況_____，骨盆情況_______________，宮頸條件____________，其他情況______________________________。擬實(shí)施的醫(yī)療方案：手術(shù)方式_____________________________________________因_____________________________________________原因，剖宮產(chǎn)中止妊娠。我了解剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科處理難產(chǎn)的手術(shù)方式，如無(wú)意外情況手術(shù)過(guò)程會(huì)順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性，產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能發(fā)生意外情況。醫(yī)生將根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)的處理。剖宮產(chǎn)手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下剖宮產(chǎn)手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1）待產(chǎn)過(guò)程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍有極個(gè)別情況會(huì)突然出現(xiàn)不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；2）根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應(yīng)，搶救無(wú)效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；3）我了解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)（另附麻醉知情同意書）；4）我了解術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重者可致休克，子宮切除，危及生命；5）我了解術(shù)中存在損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官可能，如__________________；6）我了解發(fā)生宮內(nèi)感染，腹部及子宮切口感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成的風(fēng)險(xiǎn)；7）我了解脂肪、羊水栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；8）我了解呼吸并發(fā)癥可能：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；9）我了解心臟并發(fā)癥可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；10）我了解術(shù)后腸道麻痹、腸粘連和腸梗阻的可能性；11）我了解尿路感染及腎衰可能；12）我了解血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞的可能；13）我了解多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）發(fā)生可能；剖宮產(chǎn)兒因未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒窒息及肺炎，新生兒面神經(jīng)損傷，新生兒缺氧缺血性腦病，新生兒窒息復(fù)蘇后遺留腦損害而出現(xiàn)智力損害、肢體功能障礙，新生兒窒息復(fù)蘇不成功致新生兒死亡；我了解以上存在的可能性14）胎兒入盆深及胎頭浮動(dòng)者，術(shù)中可能需要產(chǎn)鉗助產(chǎn)，此時(shí)兼有剖宮產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)的并發(fā)癥；15）剖宮產(chǎn)術(shù)后，如果產(chǎn)婦希望再次懷孕，需等兩年以后；16）剖宮產(chǎn)術(shù)后避孕失敗，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)加大及瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。17）皮膚橫切口美觀，但可能出現(xiàn)胎兒娩出困難，增加窒息風(fēng)險(xiǎn)。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我剖宮產(chǎn)過(guò)程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了相關(guān)問題。我理解在手術(shù)過(guò)程中胎兒面臨的風(fēng)險(xiǎn)及窒息可能，同意醫(yī)生對(duì)窒息新生兒進(jìn)行搶救，同意必要時(shí)轉(zhuǎn)入兒科治療。我同意手術(shù)過(guò)程中使用產(chǎn)鉗娩出胎兒。我同意在分娩過(guò)程中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的方式做出調(diào)整。我理解我的分娩過(guò)程需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)胎盤、臍帶、流產(chǎn)胚胎、手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)死嬰進(jìn)行醫(yī)療處置；□同意進(jìn)行尸體解剖；□不同意進(jìn)行尸體解剖患者簽名簽名日期年月日患者配偶簽名簽名日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者分娩過(guò)程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于分娩的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

2、臍靜脈穿刺術(shù)知情同意書醫(yī)院臍靜脈穿刺術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議因__________________________________________________，需行臍靜脈穿刺術(shù)。臍靜脈穿刺術(shù)是一項(xiàng)相對(duì)安全的中孕期有創(chuàng)性的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)。□=1\*GB3①臍血細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，制備染色體，行染色體核型分析，明確胎兒有無(wú)染色體異常；□②臍血細(xì)胞進(jìn)行生化、凝血功能、病毒學(xué)、免疫學(xué)指標(biāo)等檢查；□③對(duì)臍血細(xì)胞進(jìn)行DNA分析，明確胎兒有無(wú)單基因??；□④其他____________________________________________。臍靜脈穿刺術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制、患者的個(gè)體差異、或有些已知和無(wú)法預(yù)知的原因，即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，該項(xiàng)檢查仍有局限性，即檢查結(jié)果不可能百分之百準(zhǔn)確。由于先天性遺傳疾病目前尚無(wú)法治療方法，一旦發(fā)生將給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，盡管存在風(fēng)險(xiǎn)，仍有必要進(jìn)行此項(xiàng)檢查，希望患者及家屬理解并予配合。醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，盡最大努力減少上述風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。孕婦方應(yīng)提供真實(shí)有效的病史資料。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下臍靜脈穿刺手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我了解孕婦可能發(fā)生出血、出血性休克、胎盤出血、血腫、胎盤早剝、羊水滲漏、胎膜早破、胎死宮內(nèi)、自然流產(chǎn)等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生可能性。我了解胎兒并發(fā)癥包括感染、出血、嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩、臍帶壓塞或血栓形成，以及穿刺造成的胎兒損傷發(fā)生可能性。我了解因子宮畸形、胎盤位于后壁、腹壁太厚、臍靜脈異常等原因，可能發(fā)生穿刺失敗。我了解受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的影響，臍血生化檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)分析不可能做到完全準(zhǔn)確。我了解羊水細(xì)胞體外培養(yǎng)可能發(fā)生污染，從而導(dǎo)致培養(yǎng)失敗，無(wú)法進(jìn)行產(chǎn)前診斷。我了解有發(fā)生宮內(nèi)感染及胎兒感染死亡之可能。我了解疼痛、緊張等刺激有誘發(fā)孕婦出現(xiàn)心腦血管意外之可能。我了解其他可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)及意外情況。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日患者配偶簽名簽名日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

3、絨毛取材術(shù)知情同意書醫(yī)院絨毛取材術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議因__________________________________________________，需行絨毛取材術(shù)。絨毛取材術(shù)是一項(xiàng)相對(duì)安全的早孕期有創(chuàng)性的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)?！?1\*GB3①對(duì)絨毛細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，制備染色體，行染色體核型分析，明確胎兒有無(wú)染色體異常；□②對(duì)絨毛細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，測(cè)定其酶活性，明確胎兒有無(wú)代謝性疾病；□③對(duì)絨毛細(xì)胞進(jìn)行DNA分析，明確胎兒有無(wú)單基因??；□④其他__________________________________________________。絨毛取材術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制、患者的個(gè)體差異、或有些已知和無(wú)法預(yù)知的原因，即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，該項(xiàng)檢查仍有局限性，即檢查結(jié)果不可能百分之百準(zhǔn)確。由于先天性遺傳疾病目前尚無(wú)法治療方法，一旦發(fā)生將給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，盡管存在風(fēng)險(xiǎn)，仍有必要進(jìn)行此項(xiàng)檢查，希望患者及家屬理解并予配合。醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，盡最大努力減少上述風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。孕婦方應(yīng)提供真實(shí)有效的病史資料。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下絨毛取材手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1）我了解孕婦有發(fā)生出血、流產(chǎn)可能。2）我了解取材有造成胎兒肢體畸形的可能性。肢體缺損的發(fā)生率可高達(dá)1/3000，而背景發(fā)生率為6/10000。但孕9周以后行絨毛取材術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很低，且并不比普通人群的風(fēng)險(xiǎn)更高。3）我了解可能發(fā)生絨毛取材失敗。4）我了解受培養(yǎng)條件的影響，絨毛細(xì)胞體外培養(yǎng)有失敗的可能。5）絨毛細(xì)胞來(lái)源于胎盤，其染色體和可能出現(xiàn)局限性胎盤嵌合體，這種情況下需進(jìn)一步行羊膜腔刺術(shù)、羊水細(xì)胞培養(yǎng)和染色體制備分析，甚至行臍靜脈穿刺術(shù)和臍血細(xì)胞培養(yǎng)和染色體制備分析。6）通過(guò)本次檢查，可以排除擬診斷的染色體異常疾病，但首現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制，有時(shí)難以分辨染色體的某些微小異常，也不能排除一些多基因病、或其他原因?qū)е碌奶夯位虍惓！?）受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的影響，絨毛細(xì)胞的生化檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)分析不可能做到完全準(zhǔn)確。8）我了解絨毛細(xì)胞體外培養(yǎng)可能發(fā)生污染，從而導(dǎo)致培養(yǎng)失敗，無(wú)法進(jìn)行產(chǎn)前診斷。9）我了解發(fā)生宮內(nèi)感染及流產(chǎn)的可能。10）我了解疼痛、緊張等刺激有誘發(fā)孕婦出現(xiàn)心腦血管意外之可訥格。11）其他可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)及意外情況。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯栈颊吲渑己灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

4、產(chǎn)前血生化篩查知情同意書醫(yī)院產(chǎn)前血生化篩查知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)篩查意義及局限產(chǎn)前血液生化篩查是一種無(wú)創(chuàng)傷的檢查，即根據(jù)孕周選擇測(cè)定母血中的PAPP-A、hAFP、Freeβ-HCG和uE3指標(biāo)，結(jié)合孕婦的年齡、體重、孕周等進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，得出胎兒患21-三體、18-三體和神經(jīng)缺陷的風(fēng)險(xiǎn)度，并不是確診。鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制和患者個(gè)體差異或有些已知和無(wú)法預(yù)知的原因，即使在醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范的情況下，該項(xiàng)檢查仍有局限性，即篩查目標(biāo)疾病的低風(fēng)險(xiǎn)或隱性的報(bào)告，只表明胎兒發(fā)生改種先天異常的機(jī)會(huì)很低，并不能完全排除這種異?；蚱渌惓５目赡苄浴：Y查結(jié)果若為高風(fēng)險(xiǎn)，則需要進(jìn)一步檢查以明確診斷知情選擇我已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、風(fēng)險(xiǎn)性和必要性，對(duì)其中的疑問已經(jīng)得到醫(yī)生的解答。我同意接受產(chǎn)前血生化篩查。我承諾提供真實(shí)的資料。我并未得到檢查百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)檢查所涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯蔗t(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的產(chǎn)前血生化篩查的性質(zhì)、目的、風(fēng)險(xiǎn)性和必要性、并且解答了關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

5、新生兒聽力篩查知情同意書醫(yī)院新生兒聽力篩查知情同意書母親姓名新生兒性別出生日期病歷號(hào)篩查意義及局限為貫徹執(zhí)行北京市0-6歲兒童聽力篩查的方案，我院自2003年開展了新生兒聽力篩查，所采用的方法為“畸變”耳聲發(fā)射，主要檢查內(nèi)耳耳蝸毛細(xì)胞功能，通常于出生24小時(shí)后進(jìn)行。新生兒先天性聽力異常的原因：90%左右是因?yàn)槎伱?xì)胞功能異常引起；其它耳聾的原因還有：中樞神經(jīng)異常、第八對(duì)聽神經(jīng)異常等因素。早產(chǎn)兒、低體重兒、窒息兒等可表現(xiàn)為遲發(fā)性耳聾（出生后幾個(gè)月到1-2歲才出現(xiàn)），而出生時(shí)聽力篩查可能正常。擬實(shí)施醫(yī)療方案的注意事項(xiàng)：1)住院期間聽力篩查未通過(guò)，產(chǎn)后42天復(fù)查。2)42天仍然未通過(guò)，將轉(zhuǎn)至北京市衛(wèi)生局指定的六家醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行聽力篩查。3)我院篩查三次未通過(guò)可能有以下原因：A外耳道有異物或中耳有液體B新生兒狀態(tài)不佳，如不安靜、哭鬧C有可能環(huán)境噪音大知情選擇我已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、風(fēng)險(xiǎn)性和必要性，對(duì)其中的疑問已經(jīng)得到醫(yī)生的解答。我同意接受新生兒聽力篩查。我并未得到檢查百分之百成功的許諾。母親簽名簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的新生兒聽力篩查的性質(zhì)、目的、風(fēng)險(xiǎn)性和必要性、并且解答了關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

6、羊膜腔穿刺術(shù)知情同意書醫(yī)院羊膜腔穿刺術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議因__________________________________________________，需行羊膜腔穿刺術(shù)。羊膜腔術(shù)是一項(xiàng)相對(duì)安全的中孕期有創(chuàng)性的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)。□①對(duì)羊水細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，制備染色體，行染色體核型分析，明確胎兒有無(wú)染色體異常；□②對(duì)羊水細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，測(cè)定其酶活性，明確胎兒有無(wú)代謝性疾??；□③對(duì)羊水細(xì)胞進(jìn)行DNA分析，明確胎兒有無(wú)單基因病；□④其他____________________________________________。羊膜腔穿刺術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制、患者的個(gè)體差異、或有些已知和無(wú)法預(yù)知的原因，即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，該項(xiàng)檢查仍有局限性，即檢查結(jié)果不可能百分之百準(zhǔn)確。由于先天性遺傳疾病目前尚無(wú)法治療方法，一旦發(fā)生將給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，盡管存在風(fēng)險(xiǎn)，仍有必要進(jìn)行此項(xiàng)檢查，希望患者及家屬理解并予配合。醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，盡最大努力減少上述風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。孕婦方應(yīng)提供真實(shí)有效的病史資料。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下絨毛取材手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我了解孕婦有發(fā)生出血、羊水滲漏、流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)的可能。我了解穿刺有損傷胎兒的可能性。我了解因子宮畸形、胎盤位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能發(fā)生羊水穿刺失敗。我了解羊水細(xì)胞系脫落細(xì)胞，如發(fā)生細(xì)胞量少、細(xì)胞活性差、血性羊水等情況，體外培養(yǎng)有失敗的可能。通過(guò)本次檢查，可以排除擬診斷的顏色體異常疾病，但受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制，有時(shí)難以分辨染色體的某些微小異常，也不能排除一些多基因病、或其他原因?qū)е碌奶夯位虍惓?。我了解受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的影響，羊水生化檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)分析不可能做到完全準(zhǔn)確。我了解羊水細(xì)胞體外培養(yǎng)可能發(fā)生污染，從而導(dǎo)致培養(yǎng)失敗，無(wú)法進(jìn)行產(chǎn)前診斷。我了解有發(fā)生宮內(nèi)感染及胎兒感染死亡之可能。我了解疼痛、緊張等刺激有誘發(fā)孕婦出現(xiàn)心腦血管意外之可能。我了解其他可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)及意外情況。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯栈颊吲渑己灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

7、陰道分娩知情同意書醫(yī)院陰道分娩知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)情況介紹和治療建議產(chǎn)婦宮內(nèi)妊娠_____周、妊__產(chǎn)__、____位，估計(jì)胎兒情況_____，骨盆情況_______________，宮頸條件____________，其他情況______________________________。擬實(shí)施的醫(yī)療方案：陰道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）會(huì)陰切開助產(chǎn)；（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)；（4）吸引器助產(chǎn)，頭位異常時(shí)需手轉(zhuǎn)胎頭；（5）臀位助產(chǎn)；（6）其它，如：__________________。措施：□催產(chǎn)素點(diǎn)滴□人工破膜□陰道上前列腺素（如普貝生）促宮頸成熟分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無(wú)意外情況分娩過(guò)程會(huì)順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性，產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能發(fā)生意外情況。分娩過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。陰道分娩潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下陰道分娩可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我分娩的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1）待產(chǎn)過(guò)程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍有極個(gè)別情況會(huì)突然出現(xiàn)不明誘因胎心變化，甚至胎兒死亡；2）根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應(yīng)，搶救無(wú)效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；3）各種因素(包括催產(chǎn)素點(diǎn)滴、普貝生引產(chǎn))引起宮縮過(guò)強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；4）產(chǎn)程過(guò)程中可能需杜冷丁肌肉注射保護(hù)產(chǎn)力，但新生兒可能出現(xiàn)呼吸抑制，需用納諾酮拮抗。5）產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；6）分娩是一個(gè)復(fù)雜的、相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的變化過(guò)程，在此過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；7）羊水栓塞發(fā)生率低，但發(fā)生后死亡率高，醫(yī)生將采用必要的搶救措施。8）其它情況，______________________________________________________________________。陰道分娩并發(fā)癥：所有陰道分娩均可發(fā)生以下并發(fā)癥，產(chǎn)鉗、胎吸手術(shù)時(shí)發(fā)生可能性增高1）軟產(chǎn)道血腫、會(huì)陰切口感染，生殖道瘺；2）新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；3）臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；4）產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；5）臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對(duì)于胎兒頭位者要高；6）其它情況，________________________________________________________________________