血透室感染事件

關(guān)于血透室感染事件第1頁，共21頁，2022年，5月20日，5點42分，星期六一、衛(wèi)生部通報山西省2所醫(yī)院血液透析感染

丙肝事件2009年2月27日，山西省衛(wèi)生廳接到太原公交公司職工醫(yī)院6名患者投訴，反映在該院進(jìn)行血液透析感染丙肝。山西省衛(wèi)生廳立即責(zé)成太原市衛(wèi)生局組織進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，有47名患者在太原公交公司職工醫(yī)院進(jìn)行血液透析，2008年12月至2009年1月，醫(yī)院對47名患者進(jìn)行檢測的結(jié)果表明，20名患者丙肝抗體陽性。20名丙肝陽性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心醫(yī)院進(jìn)行血液透析。衛(wèi)生部通報指出，經(jīng)現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，兩所醫(yī)院違反了《醫(yī)院感染管理辦法》、《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》，存在血液透析患者感染丙肝的隱患。主要問題包括：缺失有關(guān)規(guī)章制度；重復(fù)使用一次性血液透析器；存在諸多交叉感染的隱患。山西省衛(wèi)生廳、太原市衛(wèi)生局已于2009年3月3日責(zé)令太原公交公司職工醫(yī)院血液透析室停業(yè)整頓，對山西煤炭中心醫(yī)院下達(dá)了整改意見。鑒于太原公交公司職工醫(yī)院和山西煤炭中心醫(yī)院對患者感染丙肝負(fù)有責(zé)任，太原公交公司職工醫(yī)院上級主管部門已經(jīng)撤銷醫(yī)院主持工作的常務(wù)副院長和副院長的職務(wù)并給予行政記過處分；山西煤炭中心醫(yī)院上級主管部門已經(jīng)撤銷醫(yī)院主管副院長的職務(wù)并給予警告處分。兩所醫(yī)院血液透析室主任、護(hù)士長等相關(guān)責(zé)任人被免職。第2頁，共21頁，2022年，5月20日，5點42分，星期六二、安徽霍山縣醫(yī)院血液透析致30余人患丙肝中廣網(wǎng)2009年12月7日報道據(jù)中國之聲《央廣新聞》19時20分報道，安徽省霍山縣醫(yī)院在做血液透析時，竟使就醫(yī)者因此患上丙肝，而且受害人數(shù)達(dá)到30多人。記者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，安徽霍山縣的儲先生，因為身體不適在霍山人民醫(yī)院做了體檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)患上丙肝。儲先生之前曾先后在霍山人民醫(yī)院做過100多次血液透析，會不會是因此而感染上丙肝病毒的呢?儲先生到醫(yī)院一了解，居然發(fā)現(xiàn)有三十多位患者和他有一樣的疑問。儲先生：我是用過自己去別的醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)的，因為換成尿毒癥，透析治療，開始身體不舒服的時候，我以為是尿毒癥引起的，最后有別人在外面檢查說，有丙肝病毒，我就對醫(yī)院表示懷疑，我就自己到外面檢查了一次，發(fā)現(xiàn)時陽性，之前我各項體檢都檢查過，沒有丙肝，30多個人同時換上了丙肝病毒，全部在這個霍山醫(yī)透析感染上的。記者了解到，霍山人民醫(yī)院的王醫(yī)生說，儲先生反映的事的確存在。院方正在醫(yī)院的相關(guān)部門進(jìn)行整改。但是，對于因透析而感染丙肝人數(shù)是否是30多人，王醫(yī)生表示人數(shù)還無法確定。王醫(yī)生：是發(fā)現(xiàn)有一部分的病人感染上了丙肝，現(xiàn)在結(jié)果還沒有出來，我們正在調(diào)查處理之中，現(xiàn)在我們醫(yī)院對于這種情況，醫(yī)院對透析中心正在進(jìn)一步的規(guī)范改造之中第3頁，共21頁，2022年，5月20日，5點42分，星期六衛(wèi)生部專家組赴霍山指導(dǎo)調(diào)查工作

11月以來，在安徽省霍山縣醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療的多名就醫(yī)者相繼發(fā)現(xiàn)感染丙肝。安徽省衛(wèi)生廳在接獲該事件的報告后，采取積極措施，應(yīng)對處置該事件。接報后，安徽省衛(wèi)生廳立即向霍山縣衛(wèi)生局發(fā)出迅速調(diào)查處理霍山縣醫(yī)院血透病人感染丙肝事件的督辦函；12月8日上午，該省衛(wèi)生廳派出由廳醫(yī)政處負(fù)責(zé)人帶隊、相關(guān)專家組成的調(diào)查組前往霍山縣；當(dāng)天晚上，衛(wèi)生部派出的專家組也已趕赴霍山縣指導(dǎo)調(diào)查工作。據(jù)安徽省六安市衛(wèi)生局初步調(diào)查，霍山縣醫(yī)院現(xiàn)有血透機8臺，自2003年以來，該院先后接待了201名血透患者，現(xiàn)有血透病人58人。經(jīng)縣醫(yī)院對全部血透病人進(jìn)行體檢，初步診斷丙肝陽性者25人，其中有9人為入院時帶入病例，16人在院期間轉(zhuǎn)為陽性。目前，有關(guān)感染原因正在調(diào)查中。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，該院血透室存在不少管理上的問題，如血透室布局流程不合理，工作人員操作不規(guī)范；血透器使用記錄不規(guī)范，感染乙肝、丙肝病人復(fù)用血透器與非感染病人復(fù)用透析器存放于同一冰箱內(nèi)；對病人管理存在漏洞，在該院治療的病人中曾有人到其他醫(yī)院做過血透等。據(jù)悉，安徽省衛(wèi)生廳已責(zé)成六安市衛(wèi)生局、霍山縣衛(wèi)生局立即要求霍山縣醫(yī)院進(jìn)行整改，處理善后事宜，做好感染患者的救治、補償和安撫工作；要求六安市、霍山縣衛(wèi)生行政部門根據(jù)調(diào)查結(jié)果，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，追究相關(guān)人員責(zé)任。第4頁，共21頁，2022年，5月20日，5點42分，星期六霍山縣醫(yī)院的院內(nèi)感染究竟是什么引起的？

具體操作無法還原，調(diào)查只能從目前的現(xiàn)場和現(xiàn)有的材料中獲取疑點。記者跟隨衛(wèi)生部專家組進(jìn)入該院血透室。專家請護(hù)士長打開其中的一臺機器。從機器的記憶功能上看，透析機的消毒劑濃度沒有達(dá)到規(guī)定要求，且平均每3天到4天才消毒一次。專家組成員、北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理科主任李六億介紹，在這次事件中，消毒、隔離等院感防控措施的不到位是最大的隱患。專家組通過和霍山縣醫(yī)院血透中心護(hù)士長田學(xué)翡的交談得知，在每兩名透析患者之間，護(hù)士并不對機器進(jìn)行消毒，而這在血透室院感控制中是被嚴(yán)格禁止的。另外，護(hù)士對消毒液濃度的測試方法也并不清楚。

調(diào)查中遇到的另一個問題是手衛(wèi)生。記者看到，透析室的4個透析間里沒有一個洗手池。護(hù)士稱，從今年5月起，血透室統(tǒng)一使用手消毒液，到目前為止，共從院里領(lǐng)了6瓶手消毒液。而據(jù)專家統(tǒng)計，按照該院提供的月平均透析320人次的基數(shù)算，6瓶手消毒液（750毫升/瓶）遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了手衛(wèi)生的要求。在調(diào)查中，專家還發(fā)現(xiàn)該院透析病人登記記錄不全、規(guī)章制度要求不明確、透析室布局不合理、醫(yī)務(wù)人員雙向防護(hù)不到位和內(nèi)外部監(jiān)管不夠等其他問題。李六億說，制度的制定一定要有針對性。比如，“加強消毒隔離”這類的模糊性要求應(yīng)細(xì)化為“每兩名透析患者之間要對透析機進(jìn)行消毒、要用哪種消毒液、消毒液的濃度是多少”等可操作性的條款。

第5頁，共21頁，2022年，5月20日，5點42分，星期六監(jiān)管效果為何不顯著

霍山事件并不是今年第一起血液透析感染丙肝事件。從今年年初山西太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院發(fā)生血液透析患者感染丙肝事件后，衛(wèi)生部已經(jīng)要求各地衛(wèi)生行政部門對開展血透的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行拉網(wǎng)式檢查，并用“飛行檢查”的方式進(jìn)行督查。記者從此次采訪中也得知，為防止出現(xiàn)類似于山西的透析患者感染丙肝事件，從今年4月1日起，霍山縣醫(yī)院停止了透析器的復(fù)用。按道理說，衛(wèi)生行政部門要求如此嚴(yán)格，醫(yī)院也很重視，為什么這類院感事件依然屢禁不止？記者在采訪中聽到許多安徽當(dāng)?shù)貙＜艺f，要想最大限度降低血液透析造成的醫(yī)院感染，必須在血液透析操作規(guī)范上下工夫。據(jù)介紹，目前在操作技術(shù)層面，衛(wèi)生部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》的規(guī)范性描述比較詳細(xì)。安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)政處副處長馮林表示，安徽的血液透析技術(shù)操作規(guī)范已有了初稿，出臺這一省內(nèi)的指導(dǎo)性規(guī)范已經(jīng)提上日程。另外，加強對基層人員的相關(guān)培訓(xùn)也十分重要。衛(wèi)生部專家組成員、北京大學(xué)人民醫(yī)院血透室護(hù)士長檀敏舉例說，該院在停止使用可復(fù)用透析器后，許多醫(yī)護(hù)人員就認(rèn)為，血液透析的醫(yī)院感染隱患也隨之消除了。然而實際上，更換成一次性產(chǎn)品的只是透析器，透析機的消毒卻絲毫不能松懈。李六億也表示，在下一步的整改中，對基層人員的培訓(xùn)要注意3個層次。一是對血透專業(yè)技術(shù)和院感防控知識的培訓(xùn)，二是對醫(yī)院感染科人員的培訓(xùn)，三是對外部監(jiān)督檢查人員的培訓(xùn)。第6頁，共21頁，2022年，5月20日，5點42分，星期六霍山縣醫(yī)院正在落實整改措施該院進(jìn)一步加強人員配備，為血透室設(shè)立科主任一名，增派一名副護(hù)士長，加強血透室醫(yī)療、護(hù)理工作力度；進(jìn)一步完善規(guī)章制度，規(guī)范操作流程，在市專家組的指導(dǎo)下，對現(xiàn)有規(guī)章制度進(jìn)行全面梳理，按照相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合院情查找不足，對制度進(jìn)行修訂、完善；徹底整改血透室環(huán)境，進(jìn)一步規(guī)范布局和流程，新增了１６０平方米的血透室，邀請省、市專家現(xiàn)場指導(dǎo)規(guī)劃布局和流程，并添置血透機４臺，確保病人分區(qū)、分機透析；加強院感管理，特別是醫(yī)護(hù)人員感染管理，做好消毒滅菌工作，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)范和操作流程；加強人員培訓(xùn)，提高操作技能，針對性地對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行丙肝相關(guān)知識和技能應(yīng)急培訓(xùn)，并擬定了醫(yī)護(hù)人員中長期培訓(xùn)計劃。第7頁，共21頁，2022年，5月20日，5點42分，星期六三、安慶市39人丙肝抗體陽性15例初步確診

為院內(nèi)感染安徽省安慶市委宣傳部2010年1月6日下午通報，在安慶市宜城醫(yī)院進(jìn)行血液透析的77名患者中，39人丙肝抗體陽性，其中，15例初步確診為院內(nèi)感染。安慶市衛(wèi)生局表示，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院消毒管理與隔離預(yù)防措施不到位，2009年以前，復(fù)用透析器采用半自動清洗、消毒、滅菌，難以保證質(zhì)量安全。第8頁，共21頁，2022年，5月20日，5點42分，星期六四、安徽壽縣也發(fā)現(xiàn)血透病人感染丙肝2010年1月9日壽縣縣醫(yī)院稱，院內(nèi)被感染者預(yù)計不超過9人霍山、安慶丙肝事件剛剛發(fā)生，壽縣縣醫(yī)院又有多名做血透病人被發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院感染丙肝。血透病人金女士說，她患尿毒癥在壽縣縣醫(yī)院透析已經(jīng)幾年了，聽說霍山丙肝事件后，她到外地醫(yī)院檢查了一下，發(fā)現(xiàn)自己也被感染，后來檢查證實系在壽縣縣醫(yī)院感染。壽縣縣醫(yī)院院長李磊說，在該醫(yī)院血透的尿毒病人共有73人，目前檢查出有16人患有丙肝，其中4人是輸入性感染，該院初步調(diào)查，在院內(nèi)感染的人數(shù)不會超過9人。李磊說，因條件所限，該院血透室此前確實存在功能未分區(qū)，管理不規(guī)范的現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)情況異常后，該院立即著手改造血透室，并將透析機由原來的13臺增加到20臺。李院長表示，該院目前對所有初步確定為院內(nèi)感染的患者，一律實行免費透析和免費進(jìn)行丙肝治療，具體被感染人數(shù)正在進(jìn)一步調(diào)查中。第9頁，共21頁，2022年，5月20日，5點42分，星期六

安徽開展血液透析大檢查142家醫(yī)療機構(gòu)開展血液透析診療工作。其中三級醫(yī)院29家，二級醫(yī)院104家，一級醫(yī)院9家；擁有1417臺血液透析機；平均每月透析約18萬人次。檢查中也發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院血透室存在管理漏洞。如部分醫(yī)院血液透析室工作制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程不完善，消毒隔離措施不嚴(yán)格；透析器復(fù)用不規(guī)范，特別是手工復(fù)用存在隱患；部分透析室布局不合理，缺少必要的衛(wèi)生設(shè)施；醫(yī)護(hù)人員配備不足，感染防控培訓(xùn)不夠。透析患者相關(guān)檢測未按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行首檢和復(fù)查。第10頁，共21頁，2022年，5月20日，5點42分，星期六五、“血液透析致多人感染丙肝”，大理州醫(yī)

院院長被免職2010年1月14日，大理州衛(wèi)生局接州醫(yī)院報告:“該院腎內(nèi)科自2009年8月以來,先后在血液透析患者中檢測出丙型肝炎病毒抗體（抗HCV）陽性患者47例的報告?！苯痈婧?，省衛(wèi)生廳和州委、州政府高度重視，成立了事件調(diào)查組，明確要求嚴(yán)肅查處并追究相關(guān)人員責(zé)任。經(jīng)省衛(wèi)生廳專家組調(diào)查認(rèn)定，這是一起與血液透析有關(guān)的醫(yī)院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是:大理州人民醫(yī)院在醫(yī)院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不規(guī)范；二是存在操作不規(guī)范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通過使用復(fù)用機處理成為傳染源。調(diào)查組認(rèn)為，大理州人民醫(yī)院血液透析患者感染丙肝事件是一起責(zé)任和技術(shù)事故，給患者及家屬的身心健康造成了傷害，損害了醫(yī)院的聲譽。醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人由于不正確履行職責(zé)，在感染事件發(fā)生后重視不夠，措施不力，未能及時采取有效措施控制疫情播散；遲報、緩報丙肝院內(nèi)感染事件，構(gòu)成失誤。第11頁，共21頁，2022年，5月20日，5點42分，星期六根據(jù)相關(guān)規(guī)定，大理州委、州政府決定，給予院長夏中信黨內(nèi)警告處分，免去其大理州醫(yī)院黨委副書記、院長職務(wù)；給予黨委書記李天平黨內(nèi)警告處分；對其他相關(guān)責(zé)任人9人分別給予了撤銷職務(wù)、行政記大過、行政記過的處分和停止執(zhí)業(yè)的處罰。大理州衛(wèi)生局對此事件負(fù)有監(jiān)管不力的責(zé)任，向衛(wèi)生廳和州委、州政府作出書面檢查。據(jù)悉，事件發(fā)生后，大理州委、州政府及相關(guān)部門采取了積極有效的處置措施。一是積極有效地對患者進(jìn)行醫(yī)療救治，責(zé)成州醫(yī)院設(shè)立專戶，對患者進(jìn)行免費救治。對篩查出的丙肝感染者進(jìn)行保肝及抗病毒治療。二是嚴(yán)格按要求全面對州醫(yī)院的血液透析中心進(jìn)行整改。三是按照知情自愿的原則對感染者配偶進(jìn)行丙肝篩查。同時，大理州委、州政府要求，各醫(yī)療機構(gòu)要認(rèn)真吸取教訓(xùn)，以對患者高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，積極主動做好善后工作，切實維護(hù)廣大人民群眾的健康，杜絕類似事件再次發(fā)生。第12頁，共21頁，2022年，5月20日，5點42分，星期六六、江蘇一醫(yī)院曝“丙肝門”20例患者初檢

陽性

2010年03月03日該院黨委書記侯伯舜告訴記者，“在醫(yī)院進(jìn)行血透的患者一共有110例，目前初查呈陽性的有20例，不過有10例分別是在2007年、2008年等幾個年度累計發(fā)現(xiàn)的，其余10例是在今年1月份查出來的?！薄搬t(yī)院在血透過程中，不存在透析器重復(fù)使用的問題?，F(xiàn)在醫(yī)院一共有7臺血透機，在血透過程中使用的相關(guān)血透器的購買發(fā)票，上級部門都核查過了，醫(yī)院的相關(guān)操作流程不存在問題?！焙畈凑f，“感染丙肝的途徑比較多，具體感染的原因目前還在做進(jìn)一步調(diào)查。作為醫(yī)院，惟一存在問題的地方是：當(dāng)初病人入院時，沒有進(jìn)行相關(guān)的體檢。根據(jù)舉證責(zé)任倒置的原則，醫(yī)院現(xiàn)在確實沒有辦法證實這些病人不是在醫(yī)院感染的丙肝。因此，醫(yī)院承諾對感染丙肝的病人優(yōu)惠相關(guān)血透費用，如果病人的肝功能一旦出現(xiàn)異常，醫(yī)院將對患者實施免費復(fù)查?！弊蛱?，正在徐州市第六人民醫(yī)院調(diào)查尿毒癥患者感染丙肝一事的銅山縣衛(wèi)生局副局長王成金告訴記者，目前衛(wèi)。王成金稱，“目前徐州市衛(wèi)生局接到醫(yī)院報告呈陽性的患者是21例。后經(jīng)核查，有一名患者的名字不對，因此，呈陽性的患者是20例，而且20例中還有2例是假陽性。今年1月份集中出現(xiàn)12名患者感染丙肝的情況，醫(yī)源性感染的可能性不能排除。前不久，在衛(wèi)生部門的要求下，醫(yī)院對血透室進(jìn)行了整改。從3月1日江蘇省衛(wèi)生廳的驗收情況來看，目前血透室是符合規(guī)范的。”王成金表示，目前衛(wèi)生行政主管部門的主要工作就是安撫好病人，對病人進(jìn)行再次復(fù)查。從目前的情況來看，醫(yī)院在管理上肯定存在漏洞。待感染原因查明后，相關(guān)的問責(zé)程序?qū)⒓纯虇印５?3頁，共21頁，2022年，5月20日，5點42分，星期六院方承認(rèn)自己在此事件中存在管理上的疏漏，如消毒隔離措施落實不完全到位，沒有做到對每位患者“一人換一副手套”，室內(nèi)地面未做到分區(qū)清潔，血壓計、聽診器未分開使用。同時，該院認(rèn)為今年短時間內(nèi)檢出多人患丙肝可能存在差錯，因為可能存在試劑污染及檢驗誤差等。銅山縣分管副縣長何長征向記者表示，目前對“丙肝門”事件的調(diào)查正在深入，還沒有到形成結(jié)論的時候。對于患者反映的醫(yī)院重復(fù)使用透析器等違規(guī)行為，何長征認(rèn)為就目前的調(diào)查情況來看，醫(yī)院在一定程度上確實存在這類問題。何縣長表示，在進(jìn)一步的調(diào)查、分析后，如果確認(rèn)院方存在重大責(zé)任，將可能對相關(guān)患者進(jìn)行賠償。第14頁，共21頁，2022年，5月20日，5點42分，星期六七、吉林一醫(yī)院被曝混用透析機多人治療期

間染肝病2010年03月27日第15頁，共21頁，2022年，5月20日，5點42分，星期六多個透析患者治療期間染肝病李波家住白山市七道江鎮(zhèn)農(nóng)村，在該醫(yī)院已透析3年。2月13日，例行檢查結(jié)果顯示，他染上了乙肝，以后只能在7號機器上做透析?！爱?dāng)時我很納悶，怎么突然間染上乙肝了呢?醫(yī)生跟我說可能是在飯店吃飯被傳染了。我連病都看不起了，哪有閑錢上飯店吃飯啊?”李波說。據(jù)患者講，與李波有著相似經(jīng)歷的還有患者徐永珍，春節(jié)前檢查時還沒有發(fā)現(xiàn)感染丙肝，半個月后，就被通知得了丙肝。醫(yī)生說是她在外吃了不干凈的東西自己得的，氣得她要跳樓。

曹世柱告訴記者，他是多年的乙肝病毒攜帶者，而在白山市中心醫(yī)院透析期間，除一周前醫(yī)院新上的兩臺新機器他沒用過外，其他9部透析機器他都用過?！案矣幸粯硬〉倪€有好幾個，這些機器從來都是隨便用?！辈苁乐f。據(jù)患者反映，直到去年秋天，省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)下來檢查，畢春艷才將兩臺機器單獨列為傳染病患者專用透析機。第16頁，共21頁，2022年，5月20日，5點42分，星期六八、六安一醫(yī)院再陷“丙肝門”

2010年03月31日六安市第四人民醫(yī)院再陷“丙肝門”，7名患者在該醫(yī)院做血透時被感染丙肝。記者從六安市第四人民醫(yī)院了解到，該院血透室是2004年開始給尿毒癥患者提供血透治療的。目前，經(jīng)過初步篩查，該院血透病人中有14人被感染丙肝，其中7人為輸入性感染，院方可以確定有7名丙肝患者系在該院做血透時被感染。丙肝患者付先生對記者說，六安市四院血透室在給尿毒癥患者做血透時，沒有采取很好的消毒措施。很多必須更換的醫(yī)療器材也沒有及時更換，這樣導(dǎo)致了多人感染丙肝。六安市第四人民醫(yī)院血透室韓鵬主任說，該院血透室原來只有2臺透析機，現(xiàn)在