醫(yī)院學(xué)術(shù)著作出版申請

編號:醫(yī)院支持學(xué)術(shù)著作出版申請書著作名稱： 著作類別：口專著口編著口譯著申請者： 所在部門： 申請時間：2019年月日醫(yī)院科技處

2019年制填寫說明.著作出版按照《醫(yī)院支持學(xué)術(shù)著作出版管理辦法（試行）》進行管理。不支持教學(xué)實驗教程、教材類著作的編纂出版。.填寫《申請書》所列內(nèi)容必須實事求是，逐項認真填寫，表達要明確嚴謹。.上報材料一式3份,申請書必須用A4紙打印,并連同電子版一并交科技處。按通知要求如期報科技處，逾期不予受理。4、申報的著作支持計劃的著作應(yīng)完成初稿的撰寫、編輯整理工作,字數(shù)不少于10萬字。.因涉及版權(quán)和知識產(chǎn)權(quán)權(quán)益問題，凡有合作單位的著作，需提供合作單位蓋章。.申請書中有關(guān)欄目（簡表除外）填寫不下時可另加附頁。.著作支持計劃時間為1年，項目立項當(dāng)年6月1日起執(zhí)行。

、基本信息著作概況著作名稱主題詞出版單位A.國家級出版社 B.省級出版社類型A.專著 B.編著 C.譯著申請金額（萬元）. 起止時間年月至 年 月著作字數(shù)小寫： （千字）著作語種人.英文 8.中文作者信息姓名性別出生年月年月 民族學(xué)歷學(xué)位所在院（系）主要研究領(lǐng)域?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)聯(lián)系電話電子信箱申請者已承擔(dān)與本著作有關(guān)的研究項目情況項目來源項目名稱起止時間完成情況合作單位信息著作內(nèi)容重點摘要（300字以內(nèi)）-1-

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三、工作基礎(chǔ)-4-

四、經(jīng)費預(yù)算經(jīng)費支出科目金額（萬元）計算根據(jù)及理由合計（萬元）其它相關(guān)經(jīng)費來源合計（萬元）注：兩萬元以上的出版費用，必須與出版單位簽訂出版合同（或協(xié)議）；-5-五、醫(yī)院審查與保證1、著作出版負責(zé)人承諾：我承諾對本人填寫的各項內(nèi)容的真實性負責(zé)，保證沒有知識產(chǎn)權(quán)爭議。如獲準資助，我將履行負責(zé)人職責(zé)，嚴格遵守《醫(yī)院支持學(xué)術(shù)著作出版管理（試行）》的各項規(guī)定，恪守學(xué)術(shù)道德，本著中未涉及抄襲他人之內(nèi)容，專著出版不會侵犯他人著作權(quán)，否則一切法律后果由本人承擔(dān)。能夠按計劃如期完成著作出版。申請人（簽章） 年月日2、所屬院（系）及合作單位承諾：（1）保證提供著作出版實施所需人力、物力、工作時間等條件；（2）嚴格遵守《醫(yī)院支持學(xué)術(shù)著作出版管理（試行）》的各項規(guī)定；（3）督促負責(zé)人和成員按期保質(zhì)完成支持著作出版并及時報送有關(guān)材料；院（系）公章 合作單位公章年月日 年月日3