外科護理第四十五章關節(jié)脫位病人的護理

關節(jié)脫位病人的護理山東省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科翟燕第1頁，共72頁。學習目標識記：重述關節(jié)脫位的概念、分類回憶肩關節(jié)、肘關節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)及處理原則陳述小兒各種關節(jié)脫位的病因、臨床表現(xiàn)和處理原則指出各種先天性畸形的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和處理要點第2頁，共72頁。學習目標理解：舉例說明關節(jié)脫位的主要護理措施比較成人和小兒肩關節(jié)脫位處理原則的異同運用：演示肩關節(jié)及肘關節(jié)脫位手法復位的方法第3頁，共72頁。主要內(nèi)容概述肩關節(jié)脫位肘關節(jié)脫位髖關節(jié)脫位先天性畸形第4頁，共72頁。關節(jié)脫位第5頁，共72頁。第6頁，共72頁。（一）定義關節(jié)面失去正常的對合關系，稱脫位部分失去正常對合關系，稱半脫位一過性脫位造成關節(jié)囊、韌帶的損傷稱扭傷第7頁，共72頁。概述病因創(chuàng)傷病理因素先天性發(fā)育不良習慣性脫位第8頁，共72頁。第9頁，共72頁。第10頁，共72頁。第11頁，共72頁。概述分類與發(fā)病機制按脫位程度分類全脫位：關節(jié)面對合關系完全喪失半脫位：關節(jié)面對合關系部分喪失按脫位時間分類新鮮性脫位：2周以內(nèi)陳舊性脫位：2周以上按脫位后關節(jié)腔是否與外界相通分類閉合性脫位：脫位處不與外界相通開放性脫位：脫位處關節(jié)腔與外界相通第12頁，共72頁。（二）分類創(chuàng)傷性：以間接暴力為主先天性：出生時已存在病理性：繼發(fā)于關節(jié)病變習慣性：創(chuàng)傷性脫位后，關節(jié)結構不穩(wěn)定，輕微外力即可再次脫位，反復發(fā)作第13頁，共72頁。分類依據(jù)遠側(cè)骨端關節(jié)面移位方向分前脫位（肩脫位）后脫位（肘、髖脫位）側(cè)方脫位第14頁，共72頁。第15頁，共72頁。第16頁，共72頁。第17頁，共72頁。概述臨床表現(xiàn)癥狀關節(jié)疼痛腫脹局部壓痛關節(jié)功能障礙第18頁，共72頁。概述臨床表現(xiàn)特有體征畸形彈性固定關節(jié)盂空虛第19頁，共72頁。第20頁，共72頁。（四）診斷X線第21頁，共72頁。概述臨床表現(xiàn)并發(fā)癥早期可合并復合傷、休克、骨折和神經(jīng)血管損傷晚期可發(fā)生骨化性肌炎、骨缺血性壞死和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等第22頁，共72頁。概述輔助檢查常用的是X線檢查關節(jié)正側(cè)位片可確定有無脫位以及脫位的類型、程度，有無合并骨折等，以防止漏診或誤診第23頁，共72頁。概述處理原則復位手法復位（最好在脫位后3周內(nèi)）切開復位合并關節(jié)內(nèi)骨折手法復位失敗或手法難以復位有軟組織嵌入陳舊性脫位經(jīng)手法復位失敗者固定：復位后將關節(jié)固定2～3周功能鍛煉：促進關節(jié)功能的恢復第24頁，共72頁。概述常見護理診斷/問題疼痛與關節(jié)脫位引起局部組織損傷及神經(jīng)受壓有關軀體活動障礙與關節(jié)脫位、疼痛、制動有關潛在并發(fā)癥血管、神經(jīng)受損有皮膚完整性受損的危險與外固定壓迫局部皮膚有關第25頁，共72頁。概述護理目標病人疼痛癥狀逐漸減輕直至消失病人的關節(jié)活動能力和舒適度得到改善病人未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷，若發(fā)生能被及時發(fā)現(xiàn)和處理病人皮膚完整，未出現(xiàn)壓瘡第26頁，共72頁。概述護理措施體位：抬高患肢并保持關節(jié)的功能位緩解疼痛局部冷熱敷傷后24小時內(nèi)，局部冷敷→消腫止痛受傷24小時后，局部熱敷→減輕疼痛避免加重疼痛的因素鎮(zhèn)痛第27頁，共72頁。概述護理措施病情觀察觀察患肢遠端的血運、皮膚的顏色、溫度、感覺、活動情況保持皮膚的完整性心理護理健康教育第28頁，共72頁。肩關節(jié)脫位成人肩關節(jié)脫位肱盂關節(jié)是全身活動范圍最大的關節(jié)，由肱骨頭和肩胛盂構成由于肱骨頭面大，肩胛盂淺而面小，肱骨頭相對大而圓，關節(jié)囊和韌帶松弛薄弱，雖有利于肩關節(jié)活動，但也使關節(jié)結構不穩(wěn)定，故容易發(fā)生脫位第29頁，共72頁。肩關節(jié)脫位成人肩關節(jié)脫位原因與分類多由間接暴力引起關節(jié)脫位分為前脫位、后脫位、下脫位和上脫位根據(jù)脫位的方向肩關節(jié)前脫位又可分為盂下脫位、喙突下脫位、鎖骨下脫位及胸內(nèi)脫位

第30頁，共72頁。（一）肩關節(jié)脫位肩關節(jié)骨性結構不穩(wěn)定、關節(jié)松弛、活動范圍大，容易脫位第31頁，共72頁。1.典型體征方肩Dugas征健手托患肢第32頁，共72頁。Dugas征肘部貼于胸前時手掌不能同時接觸對側(cè)肩部第33頁，共72頁。第34頁，共72頁。2.合并損傷骨折臂叢神經(jīng)：上肢周圍性癱瘓第35頁，共72頁。第36頁，共72頁。肩關節(jié)脫位成人肩關節(jié)脫位處理原則復位：手牽足蹬法（Hippocrates法）；懸垂法（Stimson法）固定：關節(jié)固定于內(nèi)收、內(nèi)旋、屈肘90°三角巾懸吊3周功能鍛煉：從腕部和手指開始作肩關節(jié)全方位鍛煉第37頁，共72頁。肩關節(jié)脫位小兒肩關節(jié)脫位少見，據(jù)報道10歲以下小兒肩關節(jié)脫位發(fā)病率僅為1.6%，10～20歲之間發(fā)病率為10%，其中90%是前脫位第38頁，共72頁。肩關節(jié)脫位小兒肩關節(jié)脫位病因及分類：多因直接或間接創(chuàng)傷所致前脫位較多見后脫位僅占2%～4%臨床表現(xiàn)：同成人肩關節(jié)脫位第39頁，共72頁。肩關節(jié)脫位小兒肩關節(jié)脫位處理原則復位：常用的方法包括牽引-反牽引法、Stimson法等固定急性肩關節(jié)前脫位：吊帶懸吊固定4周肩關節(jié)后脫位：夾板或肩關節(jié)人字形石膏固定4周以上復發(fā)性肩關節(jié)脫位或合并關節(jié)盂邊緣撕脫骨折的脫位：常需行手術治療，術后至少固定4～6周非創(chuàng)傷性脫位：通?？勺孕袕臀坏?0頁，共72頁。肘關節(jié)脫位肘關節(jié)脫位的發(fā)病率僅次于肩關節(jié)脫位好發(fā)于10～20歲青少年多為運動損傷第41頁，共72頁。肘關節(jié)脫位病因：多由間接暴力所致分類：后脫位、側(cè)方脫位和前脫位臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛、腫脹、活動受限體征：肘部變粗后突，前臂短縮輔助檢查X線檢查：明確脫位類型與有無骨折第42頁，共72頁。第43頁，共72頁。肘后三角（鷹嘴和肱骨內(nèi)、外上髁）伸直時呈一直線，屈肘時呈等腰三角形脫位時上述關系被破壞肱骨髁上骨折三角關系保持正常第44頁，共72頁。2.合并損傷尺神經(jīng)正中神經(jīng)肱動脈第45頁，共72頁。尺神經(jīng)損傷爪狀手夾紙試驗陽性尺側(cè)一指半感覺消失第46頁，共72頁。第47頁，共72頁。正中神經(jīng)損傷猿手拇指不能對掌橈側(cè)三指半感覺消失第48頁，共72頁。第49頁，共72頁。3.治療復位屈肘90o固定2-3周第50頁，共72頁。肘關節(jié)脫位處理原則復位：手法復位、失敗者切開復位固定：長臂石膏固定、屈肘90°三角巾懸吊固定2～3周功能鍛煉從腕關節(jié)和手指關節(jié)開始解除固定后作肘關節(jié)鍛煉第51頁，共72頁。髖關節(jié)脫位髖關節(jié)是人體最大杵臼關節(jié)，結構穩(wěn)定，只有強大暴力才能導致髖關節(jié)脫位小兒髖關節(jié)脫位的發(fā)病時間成雙峰分布發(fā)病的第1高峰在2～5歲，這與關節(jié)松弛及軟骨比較柔韌有關；發(fā)生于相對不嚴重的外傷，比如站立位時摔倒第2個高峰出現(xiàn)在11～15歲，與運動損傷和交通事故增多有關，且常合并髖臼骨折第52頁，共72頁。髖關節(jié)脫位病因：髖關節(jié)屈曲、暴力撞擊膝關節(jié)所致分類：后脫位、前脫位、中心脫位，其中以后脫位最常見第53頁，共72頁。（三）髖關節(jié)脫位堅固的杵臼關節(jié)，強大暴力才會引起脫位可為前、后、中心脫位，后脫位最為常見第54頁，共72頁。髖關節(jié)脫位臨床表現(xiàn)癥狀：患側(cè)髖關節(jié)疼痛，主動活動功能喪失，被動活動時引起劇烈疼痛體征：不同方向的脫位，其體征有所區(qū)別后脫位：患肢呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋及短縮畸形前脫位：髖關節(jié)呈明顯外旋、輕度屈曲和外展畸形，患肢很少短縮第55頁，共72頁。1.典型體征后脫位：患肢縮短，髖關節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形前脫位：屈曲、外展、外旋第56頁，共72頁。2.合并損傷坐骨神經(jīng)：膝以下除小腿內(nèi)側(cè)外感覺消失足下垂第57頁，共72頁。髖關節(jié)脫位處理原則復位：Allis法、Stimson法固定：人字石膏固定4～5周，或持續(xù)皮牽引穿丁字鞋固定患肢2～3周功能鍛煉：固定期間鼓勵病人進行股四頭肌收縮鍛煉及其余未固定關節(jié)的活動第58頁，共72頁。先天性畸形先天性手部疾病先天性肌性斜頸先天性馬蹄內(nèi)翻足發(fā)育性髖關節(jié)脫位第59頁，共72頁。先天性畸形先天性手部畸形先天性手部畸形的種類很多，且變異性很大，常伴有全身性其他畸形常見的手部畸形有多指畸形、并指畸形、巨指畸形短指畸形、缺指畸形、先天性環(huán)狀縮窄帶綜合征第60頁，共72頁。先天性畸形先天性手部畸形處理原則手術矯形以改善功能、改善外觀護理要點密切觀察矯形患手遠端的血運、感覺、活動等，警惕局部壞死第61頁，共72頁。先天性畸形先天性肌性斜頸（congenitaltorticollis）可分為骨性斜頸和肌性斜頸，其中以肌性斜頸最常見病因各種原因引起胸鎖乳突肌纖維性攣縮，導致頸部和頭面部向患側(cè)偏斜畸形。引起肌纖維化的原因尚不十分明了2022/11/30第62頁，共72頁。先天性畸形先天性肌性斜頸（congenitaltorticollis）新生兒出生約1周后，一側(cè)胸鎖乳突肌出現(xiàn)腫塊，2~3周腫塊逐漸變硬，呈梭形，指頭大小，隨胸鎖乳突肌被移動而左右移動半年后左右腫塊逐漸縮小至消失，但胸鎖乳突肌纖維性攣縮、變短，呈條索狀，牽拉枕部偏向患側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)肩部隨著生長發(fā)育，患兒雙側(cè)面部不對稱，健側(cè)飽滿，患側(cè)變小，雙眼、雙耳不在同一平面晚期，患側(cè)頸部深筋膜增厚和攣縮，嚴重者導致頸椎、上胸椎側(cè)凸畸形第63頁，共72頁。先天性畸形先天性肌性斜頸（congenitaltorticollis）1歲以內(nèi)的患兒采用局部熱敷、按摩、手法矯形和外固定矯形等非手術治療方法，大多可完全治愈1歲以上或保守治療效果不佳的患兒應行手術治療術后將頭置于過度矯正位，用頭頸胸外固定固定4周，去除外固定后，立即進行頸肌的手法牽伸訓練，避免再度粘連攣縮第64頁，共72頁。先天性畸形先天性馬蹄內(nèi)翻足（congenitalequinovarus）是比較常見的先天畸形，發(fā)病率高達1％，男性多于女性，多為單側(cè)，雙側(cè)亦可見病因不清可能系胚胎發(fā)育異常所致臨床表現(xiàn)患兒出生后出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)足不同程度馬蹄內(nèi)翻畸形，踝關節(jié)跖屈、跟骨內(nèi)翻、前足內(nèi)收、各足趾向內(nèi)偏斜隨年齡增長畸形越來越明顯，足前部向后內(nèi)翻，足背負重部位產(chǎn)生胼胝及滑囊，脛骨內(nèi)旋加重，小腿肌肉患側(cè)較健側(cè)明顯萎縮第65頁，共72頁。先天性畸形先天性馬蹄內(nèi)翻足（congenitalequinovarus）處理原則以矯正畸形為主，早期畸形矯正，足功能多可恢復非手術治療：適用于3歲以內(nèi)的患兒手術治療：保守治療效果不滿意或畸形復發(fā)者護理要點行外固定患兒的護理同石膏固定術的護理第66頁，共72頁。先天性畸形發(fā)育性髖關節(jié)脫位也稱為先天性髖關節(jié)脫位，是臨床常見的先天性畸形，以后脫位多見女性發(fā)病率約為男性的6倍左髖受累多于右髖雙側(cè)同時受累多于單側(cè)第67頁，共72頁。先天性畸形發(fā)育性髖關節(jié)脫位病因髖臼、股骨頭、關節(jié)囊、韌帶和附近肌肉先天性發(fā)育不良或異常，導致髖關節(jié)松弛胎兒在子宮內(nèi)位置不正常、髖關節(jié)過度屈曲等遺傳因素不良的生活習慣和環(huán)境因素第68頁，共72頁。先天性畸形發(fā)育性髖關節(jié)脫位臨床表現(xiàn)站立前期大腿內(nèi)側(cè)皮皺加深增多會陰部增寬髖關節(jié)處于屈曲位，不能伸直，活動受限Allis征、Ortolani征、Barlow征等陽性第69頁，共72頁。先天性畸形發(fā)育性髖關節(jié)脫位臨床表現(xiàn)站立期除站立前期表現(xiàn)外，患兒開始行走的時間較正常晚，且存在下列異常表現(xiàn)步態(tài)異常Trendelenburg征：（單足站立試驗）陽性第70頁，共72頁。先天性畸形發(fā)育性髖關節(jié)脫位處理原則1歲以內(nèi)：多考慮進行自然復位1～3歲：采用支具或石膏外固定治療3歲以上：采用手術切開復位、骨盆截骨術2022/11/30第71頁，共72頁。內(nèi)容梗概關節(jié)脫位病人的護理。概述。閉合性脫位：脫位處不與外界相通。開放性脫位：脫位處關節(jié)腔與外界相通。手法復位失敗或手法難以復位。固定：復位后將關節(jié)固定2～3周。功能鍛煉：促進關節(jié)功能的恢復。疼痛與關節(jié)脫位引起局部組織損傷及神經(jīng)受壓有關。潛在并發(fā)癥血管、神經(jīng)受損。有皮膚完整性受損的危險與外固定壓迫局部皮膚有關。肱盂關節(jié)是全身活動范圍最大的關節(jié)，由肱骨頭和肩胛盂構成。肩關節(jié)骨性結構不穩(wěn)定、關節(jié)松弛、活動范圍大，容易脫位。復位：手牽足蹬法（Hippocrates法）。懸垂法（Stimson法）。