頭頸部腫瘤影像診斷與鑒別

頭頸部腫瘤影像診斷與鑒別首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院梁晨陽第1頁，共91頁。頭頸影像學研究進展第2頁，共91頁。切片與影像對照研究第3頁，共91頁。多排螺旋CT第4頁，共91頁。3DFiestaFOV1844sl0.8/-0.6256x2562’02”REFORMAT高分辨率MR第5頁，共91頁。第6頁，共91頁。脂肪抑制技術第7頁，共91頁。近年來，CT和MRI都有了許多新的變化和發(fā)展。使影像技術由解剖和大體成像，向動態(tài)和功能水平發(fā)展。如CTA,MRA(血管造影），MRS（磁共振頻譜分析），PCT,PWI和DWI（灌注成像和彌散成像），F(xiàn)MRI（磁共振功能成像）等等。

第8頁，共91頁。TimetoPeakPerfusion(CBF)CT-6hrPerfusionCT第9頁，共91頁。下咽鱗癌第10頁，共91頁。功能性MRI(fMRI)fMRI-----廣義上主要包括灌注成像、彌散成像和腦皮質功能定位。灌注與彌散成像較早應用于顱腦，近年試用于心臟。近年內(nèi)fMRI的發(fā)展明顯拓寬了原有的概念與應用范疇。第11頁，共91頁。功能性MRI1、實時fMRI，快速實時顯示。2、螺旋fMRI，利用在K-空間螺旋采集的技術得到各種腦血流灌注的信息，如rCBU、rCBF、rMTT等。3、彌散張量成像（DTI），進一步提高設備可達到的B值，4000-10000，從而獲得更高分辨力的彌散影像。4、動脈血質子自旋標記成像(ASL)。第12頁，共91頁。動態(tài)增強MRI(dynamiccontrastenhanced-MRI，DCE-MRI)是指在靜脈內(nèi)注射對比劑后全過程連續(xù)采集所獲得的一系列圖像。增強后腫瘤的信號強度可以反映腫瘤組織的灌注情況、血管通透性及細胞外間隙的體積，對比劑的流入及流出等藥物動力學情況可以特異性的反映腫瘤的良、惡性及治療方法的效果。第13頁，共91頁。動態(tài)增強掃描（一）3DFSPGR序列TR/TE：8.4/4.0ms層厚：3.2mm層間距：0mmFOV：18cm×18cmMatrix：256×160NEX：1Bandwidth：22.7KHz第14頁，共91頁。動態(tài)增強掃描（二）

對比劑：馬根維顯，0.1mmol/kg

高壓注射器經(jīng)上臂靜脈注射，2.5ml/s

第一個時相掃描結束后開始注射4分59秒，12個時相13s13sPhase1第15頁，共91頁。TIC分型持續(xù)上升型速升緩降型速升速降型速升速降型正常顳肌第16頁，共91頁。

右淚腺腺樣囊性癌，Tpeak:81.3s，WR:28.3%，TIC為C型第17頁，共91頁。PET與CT第18頁，共91頁。現(xiàn)在的不足新技術研究和運用明顯不如其它系統(tǒng)基礎研究薄弱且難度大，課題少空間分辨率和組織間對比度還不理想人員相對較少第19頁，共91頁。國內(nèi)不足眼、耳、鼻及頭頸外科較其他科室規(guī)模小,重視程度不夠，發(fā)展較慢普及程度不夠，很少有專門的專業(yè)組培訓力量差，掃描不規(guī)范，診斷水平低第20頁，共91頁。頭頸部病變CT檢查高分辨技術常規(guī)技術各向同性掃描掃描方位：橫斷及冠狀掃描為常規(guī)體位靶掃描增強掃描圖象后處理：MPR\三維重建\仿真內(nèi)鏡第21頁，共91頁。頭頸部病變MRI檢查H質子成像多參數(shù)成像：T1、T2、質子密度等任意體位：橫斷、冠狀、斜矢狀成像序列：SE、FSE、FE、STIR、DWI增強檢查血管成像及水成像技術圖象后處理無過敏及放射損傷第22頁，共91頁。頭頸部病變影像學檢查的目的顯示頭頸部解剖了解頭頸部變異顯示病變定位定量定性第23頁，共91頁。眼眶橫斷位掃描基線：采用聽眥線，平行視神經(jīng)范圍：自眶上壁至眶下壁，有病變時應以病變侵及范圍為掃描范圍顯示野（FOV）：14—17cm窗技術：軟組織窗、骨窗層厚、間距：3mm/3mm或2mm/5mm，根據(jù)病變種類而定第24頁，共91頁。視神經(jīng)管橫斷位掃描基線：床鼻線。即前床突至鼻骨尖之間的聯(lián)線范圍：自前床突至眶上裂層厚：1-2mm，層間距1-2mm顯示野（FOV）：12—15cm窗技術：4000/700Hu第25頁，共91頁。視神經(jīng)管冠狀位掃描基線：垂直于硬腭范圍：前床突前后層厚：1-2mm，層間距1-2mm顯示野（FOV）：12—15cm窗技術：4000/700Hu第26頁，共91頁。淚腺良性混合瘤

含中胚葉上皮成分和外胚葉的間質成分及形態(tài)多樣，多形性腺瘤源于淚腺眶部，極少數(shù)發(fā)生于淚腺瞼部或異位淚腺外上象限的橢圓形或圓形腫塊等密度；長T1長T2信號影，信號不均勻輕至中度強化眶骨受壓，無骨質破壞第27頁，共91頁。第28頁，共91頁。淚腺惡性上皮性腫瘤

惡性混合瘤、腺樣囊性癌、腺癌、粘液表皮樣癌，腺樣囊性癌為最多見且高度惡性邊緣多不規(guī)則呈鋸齒狀改變中度至明顯強化眶骨蟲蝕狀破壞侵犯周圍結構第29頁，共91頁。鑒別診斷淚腺良、惡性上皮性腫瘤：骨質破壞的顯示是關鍵淚腺窩炎性假瘤、淋巴瘤：呈長條形，骨質改變不明顯第30頁，共91頁。神經(jīng)鞘瘤

起源于顱神經(jīng)Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、交感和副交感神經(jīng)以及睫狀神經(jīng)的雪旺細胞邊界清楚、包膜完整的橢圓形或梭形腫瘤，內(nèi)部多有囊性變和出血AntoniA構成實性細胞區(qū)和AntoniB構成疏松粘液樣組織區(qū)第31頁，共91頁。神經(jīng)鞘瘤的影像學表現(xiàn)肌錐內(nèi)或肌錐外、顱眶溝通橢圓形、少數(shù)呈啞鈴形等密度略長T1略長T2信號，囊變不均勻強化第32頁，共91頁。眶脈管性腫瘤包括海綿狀血管瘤、靜脈曲張、靜脈性血管瘤及淋巴管瘤。海綿狀血管瘤、淋巴管瘤呈漸進性明顯強化。靜脈曲張、靜脈性血管瘤呈特別明顯強化，有時可形成較大的血竇第33頁，共91頁。海綿狀血管瘤實質為靜脈畸形MRI表現(xiàn)：圓形、橢圓形，邊緣光滑，少數(shù)有分葉，長T1長T2信號，信號均勻，“暈環(huán)征”，“漸進性強化”第34頁，共91頁。第35頁，共91頁。淋巴管瘤囊性淋巴管瘤、海綿狀淋巴管瘤局限性、彌漫性淋巴管瘤CT表現(xiàn)：形態(tài)不規(guī)則，可有高密度（急性）出血影、鈣化MRI表現(xiàn)：長T1長T2信號，出血時期不同，信號不同，增強后不均勻強化第36頁，共91頁。視神經(jīng)鞘腦膜瘤可累及視神經(jīng)各段和視交叉、顱內(nèi)CT表現(xiàn)：鈣化、高密度腫塊、周圍骨質增生、肥厚MRI表現(xiàn)：低或等信號，信號流空增強后明顯強化，“雙軌征”、“袖管征”，顯示顱內(nèi)較好第37頁，共91頁。視神經(jīng)膠質瘤15%~30%伴神經(jīng)纖維瘤病多見于兒童、青少年，Ⅰ~Ⅱ級，少數(shù)見于成人，Ⅱ~Ⅲ級梭形增粗，視神經(jīng)迂曲、延長等密度；長T1長T2信號輕中度強化，少數(shù)不強化、明顯強化第38頁，共91頁。神經(jīng)纖維瘤病遺傳性的皮膚、神經(jīng)、骨骼系統(tǒng)發(fā)育障礙的全身性病變周圍神經(jīng)和顱神經(jīng)發(fā)生多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤皮膚咖啡色素斑第39頁，共91頁。神經(jīng)纖維瘤病表現(xiàn)叢狀神經(jīng)纖維瘤表現(xiàn)為周界不清楚、形狀不規(guī)則的軟組織腫塊眶骨發(fā)育不全,繼發(fā)腦膜膨出或腦膜腦膨出,搏動性眼球突出眼眶內(nèi)腫瘤:視神經(jīng)膠質瘤，依次是腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)纖維肉瘤眼積水第40頁，共91頁。橫紋肌肉瘤

兒童時期最常見的原發(fā)眼眶惡性腫瘤１０歲以下兒童胚胎型、腺泡型和多形型迅速發(fā)展的眼球突出，可很快侵及整個眼眶、副鼻竇甚至進入顱內(nèi)第41頁，共91頁。橫紋肌肉瘤不規(guī)則腫塊，密度不均勻位于肌錐外，可同時累及眶隔前和隔后結構，與眼外肌分界不清累及整個眼眶、侵犯眶骨、眶周結構長T1長T2信號影中度至明顯強化第42頁，共91頁。鑒別診斷炎癥淋巴管瘤組織細胞增生癥第43頁，共91頁。轉移瘤

成人轉移瘤：常見為肺癌、乳腺癌、前列腺癌、消化道惡性腫瘤等兒童轉移瘤：常見為神經(jīng)母細胞瘤、尤文氏肉瘤、Wilms瘤、白血病等軟組織腫塊，溶骨性骨質破壞兒童轉移瘤：多骨受累第44頁，共91頁。第45頁，共91頁。扁平型腦膜瘤多見于蝶骨大翼常有蝶骨骨質增生和骨壁肥厚沿蝶骨大翼表面生長的扁平形軟組織腫塊高密度低信號明顯強化第46頁，共91頁。腫瘤樣病變炎性假瘤皮樣囊腫血囊腫組織細胞增生癥第47頁，共91頁。眼眶囊腫包括皮樣囊腫及表皮樣囊腫一般無強化表現(xiàn)或僅邊緣強化多同時伴有眶壁骨質不規(guī)則缺損脂肪抑制后信號減低第48頁，共91頁。眼球腫瘤的影像學診斷色素膜黑色素瘤成人最常見的原發(fā)惡性腫瘤脈絡膜、睫狀體、虹膜典型呈蘑菇形，半圓形、結節(jié)含順磁性物質，短T1短T2信號，中度至明顯強化，較小的須增強才能顯示伴視網(wǎng)膜脫離第49頁，共91頁。視網(wǎng)膜母細胞瘤兒童最常見的原發(fā)惡性腫瘤球內(nèi)期、青光眼期、球外期、轉移腫塊內(nèi)鈣化HRCT顯示鈣化較好MRI顯示Rb累及球外、視神經(jīng)和顱內(nèi)較好第50頁，共91頁。視網(wǎng)膜母細胞瘤眼內(nèi)期視網(wǎng)膜母細胞瘤視神經(jīng)受侵第51頁，共91頁。脈絡膜血管瘤局限性、彌漫性腫塊較小，CT顯示困難MRI：較長T1較長T2信號，明顯強化第52頁，共91頁。轉移瘤脈絡膜扁平性腫塊信號多種多樣伴網(wǎng)脫、玻璃體內(nèi)廣泛轉移原發(fā)腫瘤第53頁，共91頁。鼻竇檢查方法基線：聽眶下線HRCT技術層厚2mm、層間隔5mm窗技術：大于1500/150HuFOV：12-16cm第54頁，共91頁。鼻腔、鼻竇良性腫瘤①鼻腔、鼻竇囊腫：粘液囊腫、粘膜囊腫面部裂隙囊腫、牙源囊腫及皮樣囊腫②上皮組織腫瘤：乳頭狀瘤、腺瘤③纖維組織、原始間葉組織及肌組織腫瘤：纖維瘤、粘液瘤④脈管組織腫瘤：血管瘤、淋巴管瘤、血管內(nèi)皮瘤、血管外皮瘤⑤骨骼組織腫瘤：軟骨瘤、骨瘤、巨細胞瘤⑥神經(jīng)組織腫瘤：神經(jīng)鞘膜瘤、腦膜瘤、鼻神經(jīng)膠質瘤第55頁，共91頁。內(nèi)翻性乳頭狀瘤-一般情況常見，占鼻部新生物的3％男女比例為2-7:1，多發(fā)生于40-50歲，鼻塞、流涕、鼻部出血、失嗅、溢淚病理屬良性，常復發(fā)，且可侵犯骨質2-3％可發(fā)生惡變第56頁，共91頁。內(nèi)翻性乳頭狀瘤-CT表現(xiàn)發(fā)生于中鼻甲游離緣，中鼻道及篩竇多見直接征象：軟組織密度腫塊，小時呈乳頭狀密度均勻，增強后輕度強化骨質吸收破壞或骨質增生復發(fā)者同時有術后改變繼發(fā)性鼻竇炎改變腫瘤迅速增大，骨質破壞明顯時，提示惡變第57頁，共91頁。血管瘤-一般情況為血管組織先天性異常病理分為毛細血管型及海綿狀血管瘤鼻腔、鼻竇內(nèi)的血管瘤多起源于粘膜，少數(shù)可原發(fā)于骨內(nèi)鼻腔、上頜竇多見生長緩慢，呈膨脹性生長表現(xiàn)為反復鼻出血、鼻阻，增大后引起突眼、眼球移位、視力下降及繼發(fā)性鼻竇炎改變第58頁，共91頁。血管瘤-影像表現(xiàn)鼻腔鼻竇內(nèi)軟組織密度腫塊影邊界清楚密度均勻增強后腫塊輕到中度強化腫塊膨脹性生長竇壁骨質受壓移位或骨質吸收改變第59頁，共91頁。骨化纖維瘤-一般情況是一種良性骨纖維損害性疾病好發(fā)于青少年，可累及任一面骨篩竇多見，上頜竇次之膨脹性，生長緩慢病理以細胞成分為主，內(nèi)含纖維性間質和骨樣組織，基質中含鈣化大時壓迫鄰近骨質第60頁，共91頁。骨化纖維瘤-CT表現(xiàn)骨算法成像技術，不需要增強掃描單發(fā)、類圓形或不規(guī)則形腫塊，密度不均勻，含有不規(guī)則骨化，骨化呈斑點狀或團塊狀，形態(tài)不一。腫塊邊緣可見蛋殼樣骨化（鈣化），其下方可見環(huán)狀或弧線狀低密度影增大向顱內(nèi)或眶內(nèi)侵犯并繼發(fā)眼球突出、眼外肌移位第61頁，共91頁。骨化纖維瘤第62頁，共91頁。鼻竇骨纖維異常增殖癥幼年期發(fā)病，青少年期出現(xiàn)癥狀，男多于女臨床表現(xiàn)：面部畸形，突眼、鼻塞、聽力下降、頭痛頭暈，少數(shù)伴內(nèi)分泌癥狀，發(fā)展緩慢病理是正常的骨組織被堅韌的纖維結締組織代替，由成熟程度不同的纖維組織和新生骨組織構成，可有液壞死HRCT表現(xiàn)骨增厚，毛玻璃狀及不規(guī)則底密或鈣化累及范圍廣泛，與正常骨質分界不清第63頁，共91頁。鼻咽纖維血管瘤-一般情況發(fā)病率占耳科住院人數(shù)的0.3-0.7%好發(fā)于10-25歲的青少年男女比例為13.4:1進行性鼻阻塞與反復性頑固性鼻出血增大鄰近骨質壓迫、吸收與破壞可侵入眼眶或顱內(nèi)第64頁，共91頁。鼻咽纖維血管瘤-CT表現(xiàn)鼻咽部軟組織密度腫瘤顯著強化具有侵襲生長特性，腫瘤生長表現(xiàn)為：

1.向前形成鼻腔內(nèi)腫塊，可侵入鼻竇

2.向上侵及顱底，顱底骨質破壞，侵入顱內(nèi)

3.蝶腭孔擴大，腫瘤侵入翼腭窩，并向顳下窩發(fā)展

4.破壞眶壁骨質或沿眶下裂向眼眶侵及第65頁，共91頁。鼻咽纖維血管瘤-CT、DSA第66頁，共91頁。鼻腔、鼻竇惡性腫瘤發(fā)病率為萬分為上皮性惡性腫瘤、非上皮性惡性腫瘤及鼻竇轉移瘤第67頁，共91頁。CT基本征象軟組織腫塊，密度均勻，有液化壞死或鈣化侵襲性生長，侵及鄰近結構如眼眶、翼腭窩、顳下窩、面部軟組織甚至顱內(nèi)骨質破壞增強大多數(shù)中度或明顯強化，壞死區(qū)無強化第68頁，共91頁。上頜竇癌鱗癌最多好發(fā)于上頜竇下半部分初期竇內(nèi)軟組織腫塊破壞竇壁骨質后侵犯到竇外，前面部軟組織腫，下經(jīng)牙槽骨硬腭入口腔，上入眼眶、眶下管、眶下溝，后侵犯翼腭窩和顳下窩，內(nèi)侵及鼻腔、篩竇，晚期可侵犯全組鼻竇、眼眶及顱底增強后腫瘤呈中度或明顯強化第69頁，共91頁。嗅神經(jīng)母細胞瘤又稱為鼻腔神經(jīng)膠質瘤、嗅神經(jīng)上皮瘤發(fā)病率占鼻腔腫瘤的3％發(fā)生于各年齡段，以11-20歲和50-60歲兩個年齡段為發(fā)病高峰男性占46％，女性占54％臨床表現(xiàn)有鼻塞、鼻出血、嗅覺喪失繼發(fā)性鼻竇炎表現(xiàn)第70頁，共91頁。CT、MRI表現(xiàn)起源篩板、鼻中隔上1/3、上鼻甲和前組篩竇的嗅神經(jīng)上皮，位于鼻腔頂部，少數(shù)可原發(fā)于蝶竇、鼻咽部CT：鼻腔內(nèi)密度均勻的軟組織腫塊，輕度強化，可見骨質破壞MRI：與腦組織信號相比，T1WI低信號，T2WI呈高信號，信號均勻，少數(shù)有囊變壞死，中度至明顯強化后期可侵及鄰近結構繼發(fā)性鼻竇炎改變第71頁，共91頁。鼻腔、鼻竇惡性淋巴瘤臨床表現(xiàn)缺乏特征性預后較好，五年生存率達80％最常見于鼻腔、上頜竇CT表現(xiàn)為竇腔內(nèi)軟組織腫塊，少數(shù)伴有骨質破壞，常累及鼻翼軟組織。CT表現(xiàn)缺乏特征MRIT2WI呈中等信號強度，缺乏特征性影像學檢查的目的是確定侵及范圍及評價治療效果第72頁，共91頁。鼻咽癌?臨床七大癥狀：頭痛耳鳴耳聾鼻塞涕血（吸涕帶血）面麻復視三大體征：顱神經(jīng)麻痹頸部包塊鼻咽部腫塊第73頁，共91頁。鼻咽癌?發(fā)病部位91%發(fā)生于咽隱窩鼻咽側壁、頂后壁和翼腭窩少見第74頁，共91頁。鼻咽癌與鼻咽炎的鑒別鼻咽癌：腭帆提肌增粗，粘膜線中斷，咽縫間隙消失，深層侵犯鼻咽炎：局限于鼻咽淺層，粘膜線完整，腭帆提肌正常第75頁，共91頁。顳骨橫斷位基線：聽眶上線，以避免晶狀體直接接受X線輻射范圍：弓狀隆起至外耳道下壁層厚：0.5、1、1.5、2mm，層間隔與層厚相對應顯示野（FOV）：12-16cm窗技術：4000/700Hu第76頁，共91頁。顳骨冠狀位基線：垂直顱前窩或硬腭范圍：面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)至面神經(jīng)乳突段，如病變累及范圍較大則根據(jù)病變而定層厚及層間距：同橫斷檢查顯示野（FOV）：12-16cm窗技術：4000/700Hu第77頁，共91頁。外耳道膽脂瘤外耳道是膽脂瘤好發(fā)部位臨床癥狀可有聽力下降外耳道炎癥以及銀屑樣物，鼓膜多窺及不到需影像學檢查幫助診斷第78頁，共91頁。CT表現(xiàn)為外耳道內(nèi)軟組織影耳道擴大，局部骨質膨脹，可有局部骨質侵蝕向內(nèi)可突入鼓室腔影像學表現(xiàn)第79頁，共91頁。外中耳癌

CT缺少特異性顯示外耳道、鼓室軟組織影，外耳道骨壁有不規(guī)則骨質破壞鱗癌多發(fā)生在外耳道或者中耳腔基底細胞癌亦可發(fā)生在外耳道，但更多見于耳廓早期常常誤診為良性病變CT表現(xiàn)為不規(guī)則骨質破壞時，應高度懷疑惡性病變MRT1WI呈等、略低信號，T2WI呈略高信號，增強掃描有強化，同時可以顯示腫瘤范圍第80頁，共91頁。原發(fā)性膽脂瘤

原發(fā)性膽脂瘤亦稱先天性膽脂瘤臨床無耳漏病史，癥狀常常表現(xiàn)為面神經(jīng)麻痹中晚期可表現(xiàn)為聽力下降常常不易早期診斷第81頁，共91頁。影像學表現(xiàn)原發(fā)性膽脂瘤可發(fā)生在顱骨的任何部位在顳骨多發(fā)生于顳骨巖部常常破壞面神經(jīng)管迷路段，導致面癱嚴重者甚至破壞耳蝸、半規(guī)管等結構，導致耳聾第82頁，共91頁。影像學表現(xiàn)CT表現(xiàn)為顳骨巖部有明顯的骨質破壞區(qū)邊緣清晰、銳利，形態(tài)不規(guī)則呈膨脹性改變腫瘤不但可破壞巖部及其骨迷路，甚至可以突入中耳腔、中顱窩MRI呈等T1、長T2信號增強掃描無強化MRI可以顯示腫瘤組織與腦組織的關系，對指導手術具有重要意義第83頁，共91頁。血管球瘤

血管球瘤又稱化學感受器瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤根據(jù)發(fā)生的部位分為頸靜脈球瘤-起自于頸靜脈球部血管外膜和迷走神經(jīng)耳支（Arnold）的球體鼓室球瘤-鼓室球瘤發(fā)生于舌咽神經(jīng)鼓室支（Jacobson）的球體，鼓室內(nèi)的鼓岬部臨床上女性多見腫瘤主要由咽升動脈供血，也可耳后動脈和枕動脈供血第84頁，共91頁。影像學表現(xiàn)CT顯示骨質破壞、軟組織腫塊。MRI對診斷血管球瘤具有一定的特異性顯示軟組織的范圍和周圍的界限腫塊一般呈等T1、長T2信號增強掃描明顯強化腫瘤實質內(nèi)常?？梢姷近c狀和蜿蜒迂曲的血管流空影，稱之為“胡椒鹽”征第85頁，共91頁。聽神經(jīng)瘤前庭蝸神經(jīng)的神經(jīng)鞘，典型的神經(jīng)鞘瘤聽神經(jīng)瘤為常見的顱