外科護(hù)理學(xué)?？菩夭繐p傷患者的護(hù)理

胸部損傷病人的護(hù)理第1頁，共62頁。教學(xué)目標(biāo)第2頁，共62頁。復(fù)習(xí)第3頁，共62頁。胸部損傷病因交通事故建筑事故塌方擠壓鈍銳器打擊戰(zhàn)爭(zhēng)火器傷第4頁，共62頁。第5頁，共62頁。閉合性損傷肺爆震傷特點(diǎn)：胸膜腔不與外界相通（壁層胸膜保持完整)第6頁，共62頁。開放性損傷特點(diǎn)：胸膜腔與外界相通

（壁層胸膜破裂)第7頁，共62頁。第8頁，共62頁。常見臨床表現(xiàn)第9頁，共62頁。處理原則一、一般處理：（1）保持呼吸道通暢（2）止痛和處理胸壁軟組織損傷（3）防止感染二、維持有效循環(huán)血量三、氣胸、血胸處理四、控制反常呼吸五、嚴(yán)密觀察病情第10頁，共62頁。

肋骨解剖基礎(chǔ)

共12對(duì)

1-7真肋

8-10假肋

11-12浮肋一、肋骨骨折第11頁，共62頁。第12頁，共62頁。好發(fā)部位

第1～3肋骨較短，受鎖骨、肩胛骨和肌肉的保護(hù)，很少骨折。第4～7肋骨較長(zhǎng)且固定，最易骨折。第8～10肋骨雖較長(zhǎng)，但其前端不直接連接胸骨，彈性較大，不易骨折。第11～12肋骨前端游離不固定，故也不易骨折。

第13頁，共62頁。好發(fā)部位：4-7肋第14頁，共62頁。肋骨骨折的病理生理第15頁，共62頁。多根多處肋骨骨折第16頁，共62頁。病理生理第17頁，共62頁。根據(jù)損傷因素分①直接暴力

常使著力處的肋骨向內(nèi)彎曲，斷端可刺破肋間血管、胸膜及肺，產(chǎn)生血胸、氣胸或血?dú)庑兀?/p>

斷端向內(nèi)移位第18頁，共62頁。根據(jù)損傷因素分②間斷暴力

當(dāng)前后擠壓胸部時(shí)，造成肋骨向外過度彎曲致肋骨中段折斷，斷端若刺破皮膚，則形成開放性骨折。斷端向外移位根據(jù)損傷因素分第19頁，共62頁。連枷胸（反常呼吸運(yùn)動(dòng)）多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)，該區(qū)胸壁向外鼓出，稱為反常呼吸運(yùn)動(dòng)；此類胸廓稱為連枷胸若軟化去范圍大，縱隔左右撲動(dòng)，缺氧和二氧化碳潴留第20頁，共62頁。臨床表現(xiàn)癥狀體征第21頁，共62頁。閉合性肋骨骨折處理原則第22頁，共62頁。多處多根肋骨骨折處理第23頁，共62頁。第24頁，共62頁。胸膜及胸膜腔第25頁，共62頁。二、氣胸根據(jù)胸壁裂口與胸膜腔的相通情況進(jìn)行分類第26頁，共62頁。閉合性氣胸少量氣胸肺萎縮<30%無自覺癥狀中量氣胸肺萎縮30-50%

大量氣胸肺萎縮>50%

氣管移向健側(cè)，患側(cè)胸部飽滿，呈鼓音，呼吸音減弱或消失低氧血癥第27頁，共62頁。胸膜腔內(nèi)壓低于大氣壓氣胸趨于穩(wěn)定閉合性氣胸第28頁，共62頁。開放性氣胸第29頁，共62頁。張力性氣胸癥狀：嚴(yán)重或極度呼吸困難發(fā)紺、煩躁、意識(shí)障礙大汗淋漓、昏迷、休克、窒息體征：氣管明顯偏向健側(cè)，頸靜脈怒張、患胸飽滿、肋間隙增寬、呼吸幅度減低、皮下氣腫明顯、鼓音、呼吸音消失急救原則1、立即穿刺減壓（活瓣粗針頭排氣）清創(chuàng)縫合胸壁傷口2、胸腔閉式引流3、持續(xù)漏氣→開胸探查4、抗感染治療活瓣粗針頭排氣第30頁，共62頁。三種氣胸的比較第31頁，共62頁。三、血胸第32頁，共62頁。臨床表現(xiàn)<0.5L[0.5,1]L

>1L感染癥狀：高熱、寒戰(zhàn)、出汗、疲乏第33頁，共62頁。輔助檢查胸膜腔穿刺抽出不凝固血液第34頁，共62頁。處理原則第35頁，共62頁。第36頁，共62頁。胸腔閉式引流術(shù)第37頁，共62頁。胸腔閉式引流的目的排除胸膜腔內(nèi)積液排除胸膜腔內(nèi)積氣恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血，支氣管殘端瘺等第38頁，共62頁。引流的原理當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時(shí),胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶?jī)?nèi)。當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱,阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。第39頁，共62頁。1、中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸2、血胸3、膿胸4、心胸外科手術(shù)后引流適應(yīng)證第40頁，共62頁。胸管種類第41頁，共62頁。胸管的類型第42頁，共62頁。引流瓶的類型第43頁，共62頁。水封瓶一個(gè)無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個(gè)圓孔的橡皮塞封柱；長(zhǎng)、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長(zhǎng)管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路。第44頁，共62頁。引流管的位置安放引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管引流液體選在腋中線和腋后線之間的第6～8肋間插管引流瓶放置低于胸腔引流出口60cm以上第45頁，共62頁。胸膜腔閉式引流管的安置第46頁，共62頁。胸腔閉式引流管的植入局部浸潤(rùn)麻醉壁層胸膜后，進(jìn)針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。沿肋間做2～3CM的切口，依次切開皮膚及皮下組織第47頁，共62頁。胸腔閉式引流術(shù)第48頁，共62頁。胸腔穿刺第49頁，共62頁。胸腔閉式引流管的植入

用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，此時(shí)可有突破感，同時(shí)切口有液體或氣體溢出。第50頁，共62頁。胸膜腔引流術(shù)第51頁，共62頁。胸腔閉式引流管的植入立即將引流管順止血鉗進(jìn)入胸膜腔;側(cè)孔位于胸腔2～3CM.第52頁，共62頁。胸腔閉式引流管的植入

切口間斷縫合1～2針，并結(jié)扎固定引流管;引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣;第53頁，共62頁。胸膜腔引流術(shù)第54頁，共62頁。【護(hù)理】1、體位：半臥位

2、置管部位：

排出氣體——患側(cè)鎖骨中線第2肋間

引流液體——患側(cè)腋中線或腋后線6～8肋骨

第55頁，共62頁?！咀o(hù)理】

3、維持引流系統(tǒng)密封

長(zhǎng)管液下3～4cm，接頭固定，預(yù)防感染。更換或傾倒時(shí)放無菌生理鹽水500ml，并做好標(biāo)記。

4、保持管道的密閉和無菌

使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。

第56頁，共62頁?！咀o(hù)理】5、觀察記錄引流液量：

開胸術(shù)后病人引流液的顏色變化為由深紅色轉(zhuǎn)為淡紅色或血清樣，以后逐漸趨于淡黃色。

正常者術(shù)后5小時(shí)內(nèi)每小時(shí)少于100ml，24小時(shí)少于500ml。引流量<100ml/hr，若連續(xù)2小時(shí)>100ml/hr，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。6、觀察記錄引流液的性質(zhì)：

正常者術(shù)后引流液為淡紅色；引流液出現(xiàn)綠色或咖啡色懷疑有吻合口瘺；引流液出現(xiàn)乳糜樣改變（米湯樣）患者為乳糜胸。第57頁，共62頁。【拔管指征】

1、生命體征穩(wěn)定2、引流瓶?jī)?nèi)無氣體溢出24h后3、24h引流量小于50ml，膿液小于10ml4、聽診肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好5、囑病人深吸一口氣后屏氣時(shí)拔管第58頁，共62頁。第59頁，共62頁。第60頁，共62頁。謝謝！第61頁，共62頁。內(nèi)容梗概胸部損傷病人的護(hù)理。復(fù)習(xí)。一、一般處理：（1）保持呼吸道通暢（2）止痛和處理胸壁軟組織損傷（3）防止感染。1-7真肋。8-10假肋。11-12浮肋。好發(fā)部位。接胸骨，彈性較大，不易骨折。第11～12肋骨前端游離不固定，故也不。斷，斷端若刺破皮膚，。呼氣時(shí)，該區(qū)胸壁向外鼓出，稱為反常呼吸運(yùn)動(dòng)。若軟化去范圍大，縱隔左右撲動(dòng)，缺氧和二氧化碳潴留。胸膜及胸膜腔。少量氣胸肺萎縮<30%無自覺癥狀。中量氣胸肺萎縮30-50%。大量氣胸肺萎縮>50%。恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹。當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時(shí),胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶?jī)?nèi)。當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓