氣管切開(kāi)和插管操作并發(fā)癥

/7氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理操作并發(fā)癥氣管內(nèi)套管阻塞發(fā)生原因病人有呼吸道炎性病變或傷口感染，呼吸道分泌物多且黏稠，吸痰不及時(shí)或不徹底，內(nèi)套管未及時(shí)清洗等，導(dǎo)致氣管內(nèi)套管阻塞。氣管切開(kāi)后呼吸道水分丟失增加可達(dá)800ml/d,若濕化不充分，易造成痰液干燥結(jié)痂阻塞氣管內(nèi)套管。使用的氣管套管質(zhì)地過(guò)于柔軟，導(dǎo)管套囊充分過(guò)多致使壓力過(guò)高，壓迫氣管導(dǎo)管。使導(dǎo)管內(nèi)徑變小，產(chǎn)生呼吸道梗阻。吸痰動(dòng)作過(guò)粗暴或插入不潔內(nèi)套管，使氣管柱狀上皮遭受破壞，導(dǎo)致痂皮形成，若有粘液粘附于痂皮上，易阻塞氣管內(nèi)套管。臨床表現(xiàn)病人均出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，氣道阻力高，吸痰管插入受阻，檢查氣管內(nèi)套管均見(jiàn)有痰痂阻塞。預(yù)防及處理對(duì)于呼吸道炎性病變或傷口感染的病人，發(fā)現(xiàn)病人咳嗽、氣管中有痰鳴音時(shí)，及時(shí)吸痰，每次吸痰應(yīng)盡量吸盡，避免反復(fù)抽吸。如果痰液黏稠不易吸出，可注入生理鹽水稀釋后再行吸引。同時(shí)，選擇有效敏感的抗生素，內(nèi)套管定時(shí)清洗，戊二醛浸泡消毒，生理鹽水沖洗后及時(shí)插入，可同時(shí)更換切口敷料。一般可早、中、晚班各做一次，分泌物較多時(shí)，應(yīng)隨時(shí)清洗。加強(qiáng)氣道濕化。氣管導(dǎo)管口用兩層濕紗布覆蓋，增加吸入氣體濕度，并間斷滴入濕化液，每次2?3ml或在氣管導(dǎo)管口覆蓋一層紗布并固定之，將滴入針頭別在紗布上，以每分鐘0.2?0.4ml的速度滴入濕化瓶，濕化液選用無(wú)菌蒸餾水，濕化溫度控制在28~32°C；對(duì)痰液黏稠病人還可配用霧化器，將裝有藥液的要定時(shí)翻身、叩背，正確吸痰，動(dòng)作輕柔，以保持呼吸道通暢，并注意觀察痰液的量、顏色、氣味和粘稠度，根據(jù)痰液性質(zhì)配置濕化液。定時(shí)測(cè)量氣囊內(nèi)的壓力。若發(fā)現(xiàn)痰痂阻塞氣管內(nèi)套管，可行支氣管鏡直接吸引或鉗除痰痂，如無(wú)效，則更換內(nèi)套管。氣管套管脫出或旋轉(zhuǎn)發(fā)生原因氣管套管可因?qū)Ч芟祹Ч潭ㄌ?，病人煩躁不合作，劇烈咳嗽或術(shù)后皮下氣腫逐漸加重。內(nèi)套管型號(hào)選擇不當(dāng)。支撐呼吸機(jī)管道的支架調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)仍蛑旅摮龌蛐D(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)氣管導(dǎo)管全部脫出氣管外，病人出現(xiàn)不同程度的缺氧和二氧化碳潴留及其相應(yīng)的癥狀。預(yù)防及處理對(duì)氣管切開(kāi)病人應(yīng)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備無(wú)影燈、氣管切開(kāi)包。因氣管切開(kāi)后2—3天內(nèi)尚無(wú)形成良好瘺管，如發(fā)生脫管，再次置入較為困難，以上用物是再次置管所必需。根據(jù)患者的年齡、胖瘦選擇長(zhǎng)度、彎度、型號(hào)適當(dāng)?shù)貎?nèi)套管。氣管套管脫出需更換氣管套管，而氣管套管旋轉(zhuǎn)窒息，則只需將病人平臥，將氣管套管復(fù)位即可恢復(fù)氣道通暢。氣管切開(kāi)術(shù)后應(yīng)抬高床頭30—45度，頭部位置不宜過(guò)高或過(guò)低，給病人翻身時(shí)應(yīng)使其頭、頸、軀干處于同一軸線，防止套管旋轉(zhuǎn)角度太大，影響通氣而致窒息。每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容納二指為度。隨時(shí)依體位調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管道支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小率拉，防止?fàn)坷^(guò)度致導(dǎo)管脫出。不合作或煩躁不安者應(yīng)約束雙上肢，并給予適量鎮(zhèn)靜劑。氣管套囊滑脫阻塞氣管發(fā)生原因多為使用金屬氣管套管進(jìn)行呼吸支持者。是因氣囊固定不緊密，滑脫并移至氣管套管內(nèi)口處，充氣后阻塞氣道。臨床表現(xiàn)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，取出內(nèi)套管后呼吸困難仍未能改善，氣管套管口無(wú)氣體進(jìn)出，而氣囊放棄后缺氧癥狀反而有所緩解。預(yù)防及處理使用前必須先檢查氣囊是否漏氣，并將氣囊固定牢固，防止滑脫，使用過(guò)程中，嚴(yán)密觀察病人病情變化。發(fā)生此并發(fā)癥時(shí)，必須將氣囊放氣，增大吸入氣潮氣量或氧濃度。配合醫(yī)生立即更換氣管套管。感染發(fā)生原因操作時(shí)無(wú)菌技術(shù)執(zhí)行不嚴(yán)格或消毒不徹底均可導(dǎo)致肺部感染。切口感染主要是：①切口消毒不嚴(yán)格；②沒(méi)有及時(shí)更換敷料；③吸痰時(shí)將帶菌的痰液濺到切口上而引發(fā)感染。氣管切開(kāi)部分地破壞了呼吸道的防御功能，誤吸和吸痰不嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范均可導(dǎo)致外部或口咽部細(xì)菌帶入肺部，造成肺部感染。環(huán)境空氣消毒不嚴(yán)格，易使病室內(nèi)各種細(xì)菌、病毒增多，增加感染機(jī)會(huì)。臨床表現(xiàn)切口感染時(shí)表現(xiàn)為局部紅、腫、有分泌物，創(chuàng)面愈合不良、竇道形成延遲，嚴(yán)重者套管松動(dòng)，容易脫出，管周漏氣或有呼吸道分泌物沿管周溢出。肺部感染時(shí)常有發(fā)熱、咳嗽、咯膿痰，嚴(yán)重時(shí)可致呼吸衰竭。肺部X線可見(jiàn)浸潤(rùn)性陰影。預(yù)防及處理嚴(yán)格遵守消毒、隔離制度，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰用具一次一更換。常規(guī)每天2次更換切口敷料，用5%碘伏消毒切口，然后用四層厚的無(wú)菌紗塊覆蓋；痰液較多、切口有滲血或者患者出汗較多時(shí)隨時(shí)更換敷料，保持傷口敷料的干燥。氣管切開(kāi)后導(dǎo)致清理呼吸道無(wú)效，為保持呼吸道通暢，每30—60分鐘氣道內(nèi)滴入濕化液2—5ml,及時(shí)清除呼吸道分泌物，定時(shí)更換臥位，翻身叩背，促進(jìn)分泌物的引流。氣囊排氣前吸凈口鼻咽分泌物，并經(jīng)鼻咽引流管定時(shí)吸出氣囊上分泌物我，防止誤吸。每日更換濕化瓶、吸氧管，不用的濕化瓶清洗、消毒后干燥保存，防止細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。吸氧管路及附件每周消毒兩次。對(duì)于呼吸機(jī)，強(qiáng)調(diào)使用中的螺旋管及其附件，每23小時(shí)必須全部徹底清洗、消毒一次。較強(qiáng)機(jī)械通氣時(shí)的口咽護(hù)理，每日2—3次，清醒著用生理鹽水擦洗；昏迷著分別先后頭偏向兩側(cè)，行口咽沖洗，必要時(shí)用開(kāi)口器，完畢后，用無(wú)菌管吸凈口咽部積留的清洗液；同時(shí)，盡早給予少量多次鹽水吞服。加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)測(cè)，保持空氣流通：病房應(yīng)每日定時(shí)通風(fēng)，使空氣流通。即使在使用空調(diào)季節(jié)，清晨也應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)。中央空調(diào)應(yīng)定期清洗。病室最好配備空氣層流及凈化裝置。發(fā)生感染者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)基藥敏試驗(yàn)結(jié)果，護(hù)理選擇使用抗生素，盡量縮短用藥時(shí)間。氣管食管瘺）發(fā)生原因氣管套管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、管徑過(guò)粗或套管氣囊壓迫，氣管內(nèi)膜受壓不均勻，受力大的地方易導(dǎo)致該處粘膜缺血、壞死、潰破，而致瘺管形成。吸痰或取放內(nèi)套管消毒時(shí)動(dòng)作粗暴，使外套管移位，壓迫、摩擦氣管后壁引起局部潰瘍及感染。）臨床表現(xiàn)氣管內(nèi)分泌物明顯增多并呈唾液性狀提示瘺管的形成。經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)的患者可能出現(xiàn)吞咽時(shí)嗆咳，并在吸痰時(shí)出現(xiàn)液體或事物。胃食管反流的患者可以在吸痰時(shí)經(jīng)瘺口吸出胃內(nèi)容物，并伴相應(yīng)癥狀。如果氣管套囊位于瘺口上方，機(jī)械通氣經(jīng)瘺口、食管進(jìn)入胃可導(dǎo)致胃嚴(yán)重?cái)U(kuò)張。明確診斷的方法有，拔出氣管切開(kāi)的插管經(jīng)氣管切開(kāi)口可直接看到瘺孔或行支氣管鏡檢查可窺見(jiàn)瘺口。在有氣管插管或氣管內(nèi)插管套囊充氣時(shí)行食管鏡檢查也可以看到瘺口，瘺口最典型位于食管前壁氣管造口后方。通常不需要進(jìn)行造影檢查，在大多數(shù)病例中，瘺口均較大。無(wú)條件作上述檢查者，從食管注入美藍(lán)，如氣道分泌物被染色，則可證實(shí)氣管食管瘺形成。）預(yù)防及處理選擇適當(dāng)?shù)靥坠堋１苊鈿夤軆?nèi)膜的機(jī)械性損傷，將呼吸機(jī)管道正確置于支架上，避免過(guò)度移位和牽拉而損傷，給病人更換床單位和翻身時(shí)注意扶住呼吸機(jī)管道，避免頭部過(guò)度活動(dòng)，以免損傷氣管內(nèi)膜。避免氣管內(nèi)膜局部血液循環(huán)長(zhǎng)期受阻，氣管粘膜受壓的壓力超過(guò)6cmH2O會(huì)使氣管粘膜淋巴管受壓，淋巴液回流受阻，使氣管粘膜水腫，粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受限。氣管粘膜受壓的壓力超過(guò)30cmH2O會(huì)使氣管粘膜血流中斷、粘膜壞死脫落、甚至造成氣管壁穿孔、破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥。氣囊每6—8h放氣1次，每次3—5分鐘。充氣時(shí)應(yīng)用氣壓表測(cè)氣囊內(nèi)壓力，保持在20—25mmHg之間。不需上呼吸機(jī)者，無(wú)需充氣囊。如發(fā)生氣管套管移位，應(yīng)及時(shí)糾正。出現(xiàn)氣管食管瘺時(shí)應(yīng)暫禁食，或使用特殊的雙氣囊胃管，一只氣囊壓迫在食管上端，另一只氣囊壓迫在賁門處，這樣可以從胃管內(nèi)注入少量的事物和藥物，每次注入量不超過(guò)50ml，新近使用食管支架封閉瘺口，避免胃酸進(jìn)入，可取得較好的治療效果。氣管食管瘺一般愈合十分困難，必要施行手術(shù)縫合。呼吸道出血發(fā)生原因1．切口感染，侵犯切口周圍組織，使小血管破裂。2．套管選用不合適或旋轉(zhuǎn)，使氣管壁受到損傷。3．吸痰操作不正確，損傷氣管粘膜。臨床表現(xiàn)出血量少者吸痰可見(jiàn)血痰，量大者可見(jiàn)鮮血從氣管插管內(nèi)或管周溢出。預(yù)防及處理術(shù)前根據(jù)病人年齡、胖瘦選擇合適的氣管套管，最好能備2套以供更換。病人煩躁時(shí)，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，以防氣管導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)損傷氣管壁及血管。正確吸痰。首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽(tīng)到病人咽喉部有痰鳴音或病人出現(xiàn)咳嗽等情況時(shí)給予吸痰；吸痰時(shí)選用外徑不超過(guò)內(nèi)套管內(nèi)徑的1/2、管壁平滑、帶有側(cè)孔的硅膠吸痰管；先將吸痰管插入氣道超過(guò)內(nèi)套管1—2cm,再開(kāi)啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插式吸痰；吸痰負(fù)壓不能過(guò)大，一般在33.3—40.4kpa,以防損傷病人氣道粘膜。長(zhǎng)期機(jī)械通氣者，應(yīng)選用高容量、低壓型氣囊導(dǎo)管，氣囊充氣以恰當(dāng)不漏氣為宜，并應(yīng)4—6h放氣1次，每次3—5min,以減輕氣囊對(duì)氣道粘膜的壓迫，防止缺血壞死。以防和積極治療切口感染，每日至少2次消毒氣管切開(kāi)的傷口，覆蓋紗布應(yīng)做到隨濕隨換，若有切口感染應(yīng)增加換藥次數(shù)。氣管插管術(shù)后護(hù)理操作并發(fā)癥氣管插管術(shù)分經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種。前者借鏡直視下經(jīng)聲門將導(dǎo)管插入氣管，容易成功，較為安全。后者分盲插和借喉鏡、纖維支氣管鏡等的幫助，經(jīng)鼻沿鼻道插入氣管。氣管插管術(shù)是一種侵入性操作，術(shù)后由于護(hù)理不當(dāng)可發(fā)生以下并發(fā)癥：呼吸道梗阻、感染、呼吸道出血、氣管食管瘺及聲門損傷、氣管插管脫出。其中前四項(xiàng)與氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理操作并發(fā)癥基本相同，本節(jié)不予重復(fù)敘述，聲門損傷與氣管插管脫出予以詳細(xì)敘述。一．聲門損傷發(fā)生原因經(jīng)喉插管保留數(shù)天以上的患者，容易發(fā)生不同程度的粘膜損傷。多數(shù)病人可以恢復(fù)，僅極少數(shù)遺留永久性狹窄。臨床表現(xiàn)癥狀通常于拔管后1—6周出現(xiàn)，這種滯后現(xiàn)象取決于氣道受損部位的恢復(fù)過(guò)程及瘢痕組織形成的情況。80%在拔管后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀。拔管后立即出現(xiàn)癥狀者較少見(jiàn)，而遲至數(shù)年后才出現(xiàn)者更罕見(jiàn)。吸氣時(shí)呼吸困難時(shí)所有嚴(yán)重氣道阻塞病人的主要癥狀。根據(jù)阻塞程度的不同，呼吸困難可表現(xiàn)為重體力活動(dòng)時(shí)的輕微呼吸受限或輕體力活動(dòng)和講話感到氣短。對(duì)于多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，氣道狹窄到小于正常氣管橫徑的50%時(shí)，才有重體力活動(dòng)的呼吸困難。狹窄到小于正常管徑的25%時(shí)，通常會(huì)導(dǎo)致靜息時(shí)呼吸困難和喘鳴。這種病人存在不能清楚呼吸道分泌物而窒息的危險(xiǎn)。聲門病變會(huì)引起聲音改變。插管后喉?yè)p傷和狹窄的病人會(huì)有不同程度的嘶啞和失聲。預(yù)防及處理插管時(shí)不宜盲目粗暴操作，避免損傷，如病情允許，宜及早拔出導(dǎo)管，有條件者，盡量選用經(jīng)鼻氣管插管。禁聲無(wú)論聲帶有無(wú)出血，治療急性聲嘶，禁聲時(shí)必需的首要措施?；颊咴?—3天內(nèi)不宜說(shuō)話，更不能說(shuō)不出話也要勉強(qiáng)地說(shuō)。聲帶休息是康復(fù)的重要條件。聲帶周圍藥物注射抗生素（如林可霉素600mg）、激素（如地塞米松2—5mg）注射于雙側(cè)聲帶旁，每日1次，連續(xù)3—5次。地塞米松可加于5%葡萄糖溶液或生理鹽水500ml內(nèi)，靜滴，每日1次，連續(xù)2—3日?？股氐膽?yīng)用，在于控制上呼吸道的感染，消除聲帶等上呼吸道炎性病變。激素，在于它的抗炎作用，消除聲帶充血等炎性病變：以及它的免疫抑制作用，減少組織胺、5—羥色胺及其他活性物質(zhì)的形成和釋放，從而減輕過(guò)敏反應(yīng)，降低血管滲透性，減少炎性浸潤(rùn)和滲出，消除聲帶水腫和腫脹。此外，激素尚可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性以及增強(qiáng)聲帶肌的收縮功能；故激素為必不可少的治療藥物。藥物超聲霧化吸入藥物通過(guò)超聲霧化成微粒，吸入霧化微粒，使之均勻分布于聲帶、喉腔及聲門下呼吸道粘膜，起到治療作用。藥物超聲霧化吸入的優(yōu)點(diǎn)是：對(duì)不耐熱的抗生素破壞性小；藥物分子通過(guò)超聲作用成為極細(xì)微的粒子，便于吸收，增強(qiáng)療效；藥物通過(guò)聲帶及喉粘膜直接吸收，在病變部位保持較高濃度；藥物經(jīng)霧化吸入后，在血液中無(wú)藥物濃度，避免可全身副作用；無(wú)絕對(duì)禁忌癥。常用霧化吸入藥物，除抗生素和激素外，選用一些酶。通常所用的a一糜蛋白酶是一種肽鏈內(nèi)切酶，有分解肽鏈作用，能清除聲帶、喉氣管粘膜分泌物(先稀釋而后消除)，從而起到消除聲帶及喉氣管炎癥的作用。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥呋喃硫胺為維生素B1新衍生物種一種長(zhǎng)效化合物，對(duì)組織親和力強(qiáng)，臟器內(nèi)濃度高，血中濃度增加快，作用迅速而持久，作用于神經(jīng)系統(tǒng)，療效顯著。每日肌注20—40mg(每次20mg),連續(xù)5-10天。注射治療后，支配聲帶肌及聲帶內(nèi)收肌和外展肌的功能，常能獲得康復(fù)，此藥亦可做局部注射，通過(guò)喉上神經(jīng)孔進(jìn)入喉內(nèi)注于聲帶旁。中毒狹窄可威脅生命而需要急診處理。應(yīng)立即吸入濕化氧氣，使用可減輕炎癥及水腫的藥物，包括腎上腺素霧化吸入，靜脈應(yīng)用類固醇類藥物(甲潑尼龍500mg沖擊)或類固醇藥物吸入如二丙酸倍氯米松等。這些措施可在手術(shù)室準(zhǔn)備行急診支氣管鏡檢查的同時(shí)進(jìn)行。聲門下或氣管狹窄可擇期處理，包括定期擴(kuò)張，激光切除，內(nèi)置擴(kuò)張支架，分期成形氣管重建，環(huán)形切除一期吻合術(shù)或永久性氣管造口術(shù)。擴(kuò)張術(shù)：擴(kuò)張術(shù)在開(kāi)始治療時(shí)可保證安全的通氣道。此后，當(dāng)原發(fā)損傷的急性炎癥吸收，瘢痕漸漸形成后，定期擴(kuò)張可能對(duì)維持氣道通暢有作用，但除了長(zhǎng)度極短的狹窄(<0.5cm=以外，即使有成功者，也很少能僅用擴(kuò)張就能恢復(fù)足夠通暢的氣道。激光切除：近年來(lái)利用激光治療多種氣道病變逐漸增多。然而對(duì)于良性狹窄來(lái)說(shuō)，激光切除的療效幾乎總是暫時(shí)性的。只有極短的狹窄才能適用激光治療、這種病灶通常呈斑片狀，用激光十字切開(kāi)即可成功治療。聲門下狹窄時(shí)激光切除的禁忌癥，因?yàn)楹文軗p傷下方的環(huán)狀軟骨。(3)內(nèi)置支架：內(nèi)置支架種類很多，T形硅酮管是用得最多的氣管支架。支架可以用于：①避免重復(fù)擴(kuò)張的一種暫時(shí)措施以等待炎癥消退，或等待病人全身情況好轉(zhuǎn)后進(jìn)行徹底的手術(shù)治療。②對(duì)不適合手術(shù)切除一期吻合術(shù)的患者，用內(nèi)置支架代替永久性氣管造口術(shù)。在維持足夠氣道濕度和正常講話功能上，內(nèi)置硅酮管明顯比開(kāi)放性的氣管切開(kāi)好。聲門下狹窄時(shí)，應(yīng)將T管的近端臂開(kāi)口末端恰好置于聲帶之上,T管放在這種位置可被很好的耐受?！把氏掳l(fā)音”對(duì)于一般講話時(shí)足夠的。誤吸是常見(jiàn)的問(wèn)題，但通常數(shù)月或數(shù)周內(nèi)即可完全解決。然而有些老年或有伴隨疾病患者可能例外。氣管分期成形重建：氣管分期成形重建時(shí)耳鼻喉科大夫常用的方法，最多見(jiàn)于聲門下狹窄的處理。主要方法是垂直切斷聲門下區(qū)前后壁(環(huán)狀軟骨)，然后在切開(kāi)的軟骨之間填入自體移植組織。這種方法試圖使聲門下區(qū)得到永久性擴(kuò)展。移植物有多種來(lái)源，之間填入自體移植組織。這種方法試圖使聲門下區(qū)得到永久性擴(kuò)展。移植物有多種來(lái)源，包括游離骨或軟骨塊，以及多種成分的帶蒂組織移植。最近，1991年McCaffrey報(bào)告了用肋軟骨移植于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨前壁垂直切開(kāi)處的治療結(jié)果，21例單純聲門下狹窄患者中，16例(76%)術(shù)后效果滿意，另5例(24%)仍無(wú)法拔除氣管插管。節(jié)段性切除一期吻合術(shù)：對(duì)于多數(shù)癥狀明顯的插管后狹窄，最好行節(jié)段性切除后一期吻合術(shù)。多數(shù)插管后狹窄僅累及較短一段氣管(1—4cm）,不需借組特殊技術(shù)使氣管上下端游離，即