急性心肌梗塞護理

急性心肌梗死\第1頁，共34頁。一、概念急性心肌梗死：是心肌缺血壞死在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈急劇下降或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血導致的心肌壞死。其病變大多數(shù)為冠狀動脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變，如急性冠狀動脈栓塞。第2頁，共34頁。二、病因

冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動脈內(nèi)膜下出血或動脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時，如該動脈與其它冠狀動脈間側枝循環(huán)原先未充分建立，即可導致該動脈所供應的心肌嚴重而持久缺血。一小時以上即可致心肌壞死，在粥樣硬化的冠狀動脈管腔狹窄的基礎上，發(fā)生心排血量驟降（出血.休克或嚴重的心律失常）或左心室負荷劇增（重體力活動.情緒過分激動.血壓劇升或用力大便時）第3頁，共34頁。也可使心肌嚴重持久缺血，引起心肌壞死飽餐（特別是進食多量脂肪時）血脂升高，血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成，睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，是冠狀動脈痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死，心肌梗死即可發(fā)生于頻發(fā)心絞痛的病人，也可發(fā)生在原來并無癥狀者中。第4頁，共34頁。三、臨床表現(xiàn)1.先兆：半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應警惕心梗第5頁，共34頁。三、臨床表現(xiàn)（一）先兆/前驅癥狀約1/3病人突然發(fā)病，無先兆癥狀。2/3病人發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有胸部不適、活動時氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。其中已初發(fā)型心絞痛或原有心絞痛惡化最為嚴重。（二）主要表現(xiàn)（三）體征第6頁，共34頁。主要表現(xiàn)1、疼痛：最常見，也是最先出現(xiàn)的癥狀，性質可與過去曾發(fā)生過的心絞痛相似，但程度較前嚴重，難以忍受，大汗，有瀕死感；疼痛持續(xù)時間長，一般大于30分鐘；休息或口含硝酸甘油不能緩解。少數(shù)不典型者可表現(xiàn)為上腹痛，易誤認為急腹癥：部分病人可放射至下頜、咽部、牙齦、頸部，常被誤診為相應的其他疾病第7頁，共34頁。2、全身癥狀：可有發(fā)熱，T38℃左右，持續(xù)約一周，白細胞增高、血沉增快，一般發(fā)病在24~28小時出現(xiàn)，為壞死物質吸收所致。3、胃腸道癥狀：上腹痛可以是首發(fā)癥狀和主要癥狀，也可以是放射痛的表現(xiàn)，伴有惡心、嘔吐等；多見于下壁心肌梗死，一般認為是壞死心肌對迷走神經(jīng)的刺激。4心律失常：可以有多種類型的心律失常頻繁發(fā)作，以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴重，是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出現(xiàn)室性心律失常，下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導阻滯，而前壁心肌梗死出現(xiàn)傳導阻滯，是梗死范圍廣泛的表現(xiàn)。第8頁，共34頁。5心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首發(fā)或唯一表現(xiàn)，主要是急性左心衰竭，嚴重者出現(xiàn)肺水腫甚至心源性休克；下壁心肌梗死時，若合并右室梗死，可出現(xiàn)急性右心衰竭。6、低血壓、休克：低血壓比較常見，當心肌損傷范圍廣泛，可發(fā)生心源性休克；右室心肌梗死時可出現(xiàn)右心衰竭及嚴重的休克。7、少數(shù)病人已心律失?；蛐牧λソ邽槭装l(fā)癥狀，可稱為“無痛心肌梗死”，多見于老人、有腦血管病變或糖尿病病人。（三）體征通常沒有特異性體征，可完全正常；也可出現(xiàn)心率增快、心尖部S1減弱，血壓普遍下降。如出現(xiàn)并發(fā)癥可有相應體征。第9頁，共34頁。四、實驗室檢查第10頁，共34頁。第11頁，共34頁。第12頁，共34頁。第13頁，共34頁。第14頁，共34頁。第15頁，共34頁。五、并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。心臟破裂起病一周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3~4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。栓塞見于起病后1~2周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞。心室壁瘤多見于左心室。左側心界擴大，心臟搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。ST段持續(xù)升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。心肌梗死后綜合癥發(fā)生率約10%，與心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀?？赡転闄C體對壞死物質過敏。第16頁，共34頁。六、治療1、一般治療包括休息、加強監(jiān)護、建立靜脈通路等。無禁忌者即服用阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改為75-150mg每日一次，長期服用。2、保守治療對癥處理解除疼痛可選用以下藥物：(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10mg皮下注射，必要時1-2小時內(nèi)再注射一次。以后每4-6小時可重復使用(2)疼痛較輕者可用可待因肌注或口服。(3)硝酸脂類：硝酸異山梨醇脂或膠囊5-20mg每日三次。(4)β-受體阻滯劑：美托洛爾25-50mg每日2次；緩釋片100-200mg每日次；阿替洛爾12.5-25mg每日1次。(5)抗血小板凝集：低分子肝素鈉、有呼吸困難和發(fā)紺者通過鼻導管或面罩給予間斷或持續(xù)給氧。第17頁，共34頁。3、溶栓治療在起病12小時內(nèi)使用纖溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)的血栓，可使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到灌注。瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使梗死范圍減少。常用藥物：1）尿激酶(uk)150-200bu30分鐘內(nèi)筋脈滴注。2）鏈激酶(sk)150bu靜脈滴注在60分鐘每滴完。注意：溶栓治療后必須聯(lián)合應用肝素抗凝治療，否則血管早期再閉塞率較高。3）瑞替普酶目前臨床上尤其是基層醫(yī)院應用最多的仍然是溶栓治療，瑞替普酶是人類組織型纖溶酶原激活物的一部分，在大腸桿菌內(nèi)合成屬于第三代溶栓藥物，具有溶栓作用強、再通率高、起效迅速、不良反應小的特點。第18頁，共34頁。4、給藥方法

病人入住搶救室或重癥監(jiān)護病房，常規(guī)給予心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜治療，嚴格臥床休息;建立靜脈通路，嚼服阿司匹林片0.3g，口服硫酸氯吡格雷片300mg，在使用瑞替普酶前皮下注射低分子肝素鈣4100U，之后予以瑞替普酶10MU+10MU，分2次間隔30min緩慢靜脈注射，每次2min～5min，并予阿司匹林片300mg口服3d，以后改為100mg，每天1次，硫酸氯吡格雷片75mg口服，每天1次。第19頁，共34頁。5、監(jiān)測指標①持續(xù)心電監(jiān)護觀察有無心律失常發(fā)作;溶栓后2h內(nèi)每30min描記心電圖1次，觀察ST-T回降情況;②嚴格按時間采血，監(jiān)測心肌酶酶峰變化;③觀察有無出血征象，包括皮膚黏膜出血點、血尿、便血、嘔血、鼻出血及病人意識情況。6、溶栓成功指標①心電圖抬高的ST-T于溶栓后2h內(nèi)回降，在抬高最顯著的導聯(lián)回降≥50%;②胸痛于溶栓后2h內(nèi)基本消失;③于溶栓開始不久出現(xiàn)再灌注心律失常;④血清肌酸磷酸激酶峰值提前到發(fā)病14h以內(nèi)。第20頁，共34頁。七、護理1、溶栓前觀察和護理①立即置病人于搶救室，保持相對安靜，專人護理，床邊備多參數(shù)心電監(jiān)護儀、除顫儀、吸引裝置、呼吸機，均處于備用狀態(tài)，急救車內(nèi)備齊各種搶救藥品和物品。②消除病人的緊張情緒，恰當應用語言和非語言溝通，要求護士沉著冷靜，動作有條不紊，適時用鎮(zhèn)定和藹的語氣囑病人絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量。③迅速建立兩條以上靜脈通路，一條選用靜脈留置針，另一條靜脈通路可以根據(jù)血管情況選擇，因瑞替普酶與肝素存在配伍禁忌，不能經(jīng)同一輸液管路同時給藥，同時也方便多渠道補液及隨時應用搶救藥物，以備病情變化時能夠得到及時的治療，提高搶救成功率。第21頁，共34頁。④吸氧：采用鼻導管吸氧，流量4L/min～6L/min，吸氧對休克或心功能衰竭的病人特別有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于減輕疼痛。⑤心電監(jiān)護：持續(xù)進行心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸的監(jiān)測，密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化，必要時每15min～30min記錄心電圖1次，并固定各導聯(lián)位置，以便觀察溶栓前后ST-T的動態(tài)演變，為治療方案提供客觀資料。⑥積極準備藥物，正確配制藥液，保證用藥劑量準確。⑦遵醫(yī)囑立即采血化驗血細胞分析、血凝系列、肌鈣蛋白、心肌酶等，及時取回結果。⑧遵醫(yī)囑應用胃黏膜保護劑，以預防消化道出血。第22頁，共34頁。2、溶栓時觀察和護理①瑞替普酶每次用量為20MU，我科常用的為5MU1支;溶栓時每次取瑞替普酶10MU溶于10mL生理鹽水中，溶解時不可劇烈振蕩,以免使活力降低并產(chǎn)生大量的泡沫,使藥液難以抽盡,影響劑量準確,溶藥及從安瓿內(nèi)抽吸藥液時應采用斜面背側加壓法;2min～5min緩慢靜脈注射完畢，間隔30min后再取10MU同上法注射，不需按體重調(diào)整劑量。②準確記錄用藥開始和完畢時間，同時觀察穿刺部位有無滲出。③嚴密觀察心電監(jiān)護情況，當缺血心肌經(jīng)溶栓得到血流再灌注時，由于心肌細胞成活程度不同，很容易發(fā)生心律失常，應備好除顫儀和急救藥品。第23頁，共34頁。4、溶栓后護理（1）嚴密觀察病情，監(jiān)測生命體征變化，持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律、血壓變化，并詢問病人胸痛緩解程度。溶栓完畢立即采血化驗凝血系列。（2）嚴密觀察有無出血傾向：①內(nèi)臟出血,包括腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血;②淺表或體表出血,主要有穿刺或破損部位。（3）靜脈溶栓療法是治療急性ST-T抬高性心肌梗死的常規(guī)療法，瑞替普酶是一種高效安全的溶栓藥，其半衰期長，適合靜脈注射。出血仍是本藥的主要副反應，也是溶栓的重要并發(fā)癥。護士要做好溶栓前的護理評估及藥品、物品準備，按醫(yī)囑盡快準確用藥，溶栓過程中密切觀察病情變化，準確收集判斷溶栓成功與否的各項指標，同時做好心理護理及生活護理。第24頁，共34頁。八、護理診斷1、疼痛疼痛是最突出的癥狀，程度較重難以忍受，并出現(xiàn)煩躁冷汗，恐懼或瀕死感，與心肌缺血低氧有關。2、恐懼感由于持久而難以忍受的劇烈疼痛，對設備及治療方法不了解，以及現(xiàn)實的或設想的對自身健康的威脅，病人常有恐懼瀕死感。3、心輸出量減少與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關。4、自理缺陷和活動無耐力與急性疼痛，心律失常及心輸出量減少有關。5、便秘與緊張恐懼、臥床、體虛無力、飲食不合理有關。6、潛在并發(fā)癥心律失常、心源性休克、心力衰竭。7、知識缺乏對疾病防治、病情復發(fā)的認識不足，缺乏自我休健意識。第25頁，共34頁。九、護理措施1、臥床休息護理第一周內(nèi)絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量。進食、洗漱、大小便等，一切生活有護理人員協(xié)助進行，盡量避免增加勞力，第二周除低血壓外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等輕微運動或四肢被動運動，防止靜脈血栓形成。第3-5周如病情穩(wěn)定，可逐漸離床，在室內(nèi)逐步走動，運動次數(shù)視自身感覺而定，并因人而異逐漸恢復體力，有并發(fā)癥者，臥床時間應適當延長。2、飲食護理應給與低鹽、低脂、低膽固醇、多維生素、少刺激性、清淡易消化的半流質，如稀飯。面條湯等，并少食多餐，每餐進食后不宜有飽脹的感覺，避免因過飽而加重心臟的負擔，忌煙、酒，對下壁急性心肌梗死者常伴有惡心、嘔吐，對頻繁嘔吐者可暫禁食。體重超重者可控制總熱量，伴有糖尿病者應控制碳水化合物攝入量，并有心力衰竭者應適當限制食鹽。第26頁，共34頁。3、小便護理發(fā)病后第3天仍未排便者，可適當使用緩瀉劑，有便意時應用開塞露塞入肛門內(nèi)或用石蠟油灌腸，注意排便時不能屏氣用力。有的患者因在床上不適應，排便困難，如心律、心率和血壓平穩(wěn)，無并發(fā)癥者可在床邊椅子上排便。有尿潴留者，可采用按摩腹部、聽流水聲、針刺穴位等，若以上方法無效，可尊醫(yī)囑給予導尿。4、疼痛護理心肌梗死患者常有劇烈的胸痛，疼痛可使及心肌耗氧量增加而導致心肌梗死面積擴大，因此護士要密切觀察患者胸痛性質，持續(xù)時間、部位，及時告訴醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予嗎啡、硝酸甘油等鎮(zhèn)痛劑，及時解除疼痛。5、吸氧的護理在急性心肌梗死早期，即使未合并左心衰竭或肺部感染疾病，也常有不同程度低氧血癥，可能由于細支氣管周圍水腫，是小氣道狹窄，增加氣道阻力，氣流量降低，局部換氣量減少。通常在發(fā)病早期用鼻塞給氧24~48h，3~5L/min，第27頁，共34頁?？蓽p輕氣短、疼痛或焦慮癥狀。合并有左心衰竭或休克，肺部疾病的患者，則根據(jù)動脈血氧分壓處理。6、心理護理

（1）急性心肌梗死患者常有瀕死感及恐懼感，加上陌生的環(huán)境，急性期臥床休息，床上洗漱，大小便等，改變了往日的生活習慣，因此產(chǎn)生焦慮不安的情緒。做好心理護理，緩解患者的緊張情緒，，多關心詢問患者的自覺癥狀讓其感覺到溫暖和安慰。在發(fā)病的1~2天可應用音樂療法，分散患者的注意力。（2）護士在護理操作時動作要輕、準、穩(wěn)、快，穩(wěn)定患者的情緒，主動關心患者的起居及做好生活護理。在解釋和安慰患者時，語言要得體，語氣和藹，體貼和關心患者，從而融洽護患關系，為患者創(chuàng)造有利于治療和康復的最佳心理狀態(tài)，能主動積極配合治療和護理，促進病情早日康復。7、生命體征的監(jiān)測 （1）心電監(jiān)測急性心肌梗死患者并發(fā)心律失常常發(fā)生在24h內(nèi)，以室性心律失常多見，連續(xù)的心電監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)，可作為心室顫動先兆的第28頁，共34頁。任何室性早搏及室性心動過緩，房性心律失常等，及時發(fā)現(xiàn)，及時給予糾治。護士應正確識別各種心律失常的圖形，確保連續(xù)的心電監(jiān)測質量，控制惡性心律失常的發(fā)生。（2）血壓監(jiān)測急性心肌梗死患者的嚴重并發(fā)癥隨時可發(fā)生，而心源性休克為主要的致死原因之一，及時發(fā)現(xiàn)是爭取搶救時間的關鍵。因血壓的高低可提示休克的發(fā)生，護士應每15~30min測血壓、脈搏一次，如血壓下降，患者出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢厥冷、煩燥不安、出冷汗等癥狀時，即可判斷患者處于休克狀態(tài)，積極抗休克治療，可使病情轉歸。8、溶栓治療的監(jiān)護急性心肌梗死患者進行溶栓治療時，要嚴格掌握溶栓治療的適應證、給藥途徑、方法、療效及副作用。其中常見的副作用是出血，如腦出血、胃腸道出血及皮膚黏膜出血。故在溶栓治療中，應密切觀察患者的神志、瞳孔、血壓變化，注意有無煩躁不安，神志不清、血壓下降、咯血、嘔血、便血及皮膚黏膜出血，立即與醫(yī)生聯(lián)系，并做好急救準備，逐漸使病情好轉。第29頁，共34頁。十、健康指導1、入院宣教患者入住后，護士應主動細心主動的接待患者，用和藹可親的態(tài)度向患者介紹監(jiān)護室環(huán)境，監(jiān)護儀器、設備。相關工作人員幫助患者熟悉環(huán)境，建立良好的護患關系。在遵守保護性醫(yī)療制度的前提下，選擇性的告知患者疾病相關信息，以穩(wěn)定患者的情緒，以便更好地實施治療和護理。2、心理保健指導根據(jù)患者的具體情況給予有目的的安慰和鼓勵，使患者消除緊張的恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在疾病的恢復期要防止過度興奮，保持穩(wěn)定情緒，防止病情反復。3、飲食和排便指導急性期給予低脂、低膽固醇、清淡易消化的食物。半流質飲食，少食多餐，不宜過飽，不宜進食產(chǎn)氣過多的食物，多食富含維生素易消化飲食。忌煙限酒，忌咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物如合并高血壓或心力衰竭，應適當控制鈉鹽、水分的攝入量。如合并糖尿病的患者，應當遵循糖尿病飲食原則。應告知患者勿過度用力排便，或在排便時第30頁，共34頁。給于舌下含服硝酸甘油片，預防心絞痛發(fā)作。必要時給于緩瀉劑或開塞露通便，防止過度用力排便增加心臟耗氧而誘發(fā)心律失常4、藥物知識指導（1）使用血管擴張劑，主要是減輕左心室是前負荷，常用藥是靜滴硝酸甘油的注射劑，口服消心痛，舌下含服硝酸甘油片等。如心絞痛發(fā)作時可予硝酸甘油片1~2片舌下含化，通過唾液溶解吸收。1~2分鐘即開始起效，約30分鐘作用消失。。（2）長期服用β受體阻滯劑如倍他樂克、氨心聯(lián)胺等，應囑患者不能突然停藥或漏服，否則會引起心絞痛發(fā)作或心肌梗死的發(fā)生，為防止延緩此類藥物吸收，應在飯前服用，用藥過程中注意監(jiān)測心率、血壓等。（3）服用抗凝，抗血小板聚集藥物，如：拜阿司匹林、鹽酸氯吡格雷等。應囑患者于飯后服用，以防引起腸胃道反應，同時注意監(jiān)測出凝血時間。第31頁，共34頁。（4）抗心律失常藥，主要有利多卡因、乙胺碘酮等，用藥時應根據(jù)心電圖情況，調(diào)整藥物，注意患者用藥后的效果及不良反應。（5）急性心肌梗死的溶栓療法，在用藥期間及用藥后，客觀注意出血傾向，如有無皮膚黏膜出血點牙齦出血，鼻出血，血尿等應及時報告醫(yī)生。

5、康復期活動指導心肌梗死急性期應絕對臥床3~7天，有護理人員協(xié)助完成一切生活自理，經(jīng)3~7天治療后，如無并發(fā)癥，無新的心肌缺血改變，護士應指導患者進行康復活動。如床上坐起、看書洗漱等。坐起時動作緩慢，防止體位性低血壓。逐漸增加活動量，以不感勞累為原則。6、出院指導急性心肌梗死患者出院時，護理人員應對其進行詳細的出院指導，防止病情反復。（1）根據(jù)自身情況，選擇合適的運動方式，適當進行體力活動和鍛煉，可促進血液循環(huán)，恢復體力，改變心功能?；顒討驖u進，如運動過程中出現(xiàn)蒼白、呼吸困難、心悸氣緊、第32頁，共34頁。脈搏增快、胸悶疼痛等不適癥狀，應停止活動并及時就診。（2）合理調(diào)