急性缺血性腦卒中診療規(guī)范

急性缺血性腦卒中的診療規(guī)范普寧華僑醫(yī)院臨床藥學(xué)室第1頁(yè)，共75頁(yè)。腦梗死又稱缺血性腦卒中

是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗塞是最常見(jiàn)的卒中類型，約占全部腦卒中的60％一80％。

急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。第2頁(yè)，共75頁(yè)。第3頁(yè)，共75頁(yè)。第4頁(yè)，共75頁(yè)。第5頁(yè)，共75頁(yè)。大腦功能區(qū)分布圖第6頁(yè)，共75頁(yè)。一、腦梗死按病因的不同分為五型：1.大動(dòng)脈粥樣硬化型2.心源性栓塞型3.小動(dòng)脈閉塞型4.其他明確病因型5.不明原因型第7頁(yè)，共75頁(yè)。大動(dòng)脈粥樣硬化型

（MRA檢查結(jié)果）第8頁(yè)，共75頁(yè)。小動(dòng)脈閉塞型第9頁(yè)，共75頁(yè)。DSA檢查結(jié)果第10頁(yè)，共75頁(yè)。二、腦梗死臨床癥狀：(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木；

(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜；(3)說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；

(4)雙眼向一側(cè)凝視；(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；

(6)眩暈伴嘔吐；(7)既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；

(8)意識(shí)障礙或抽搐。第11頁(yè)，共75頁(yè)。(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木

如發(fā)作性單側(cè)肢體麻木或無(wú)力，手握物體失落，原因不明的暈倒或跌倒，單側(cè)面癱等。左下肢無(wú)力第12頁(yè)，共75頁(yè)。(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜

第13頁(yè)，共75頁(yè)。(3)說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難

指發(fā)音困難、講話斷斷續(xù)續(xù)、失語(yǔ)、言語(yǔ)不清等;出現(xiàn)短暫的判定或智力障礙。第14頁(yè)，共75頁(yè)。(4)雙眼向一側(cè)凝視

(4)雙眼向一側(cè)凝視；第15頁(yè)，共75頁(yè)。(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊

第16頁(yè)，共75頁(yè)。(6)眩暈伴嘔吐

第17頁(yè)，共75頁(yè)。(7)既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐

第18頁(yè)，共75頁(yè)。(8)意識(shí)障礙或抽搐

第19頁(yè)，共75頁(yè)。三、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送

1.對(duì)突然出現(xiàn)前述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院。2.急診室優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。3.目前美國(guó)心臟協(xié)會(huì)／美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南倡導(dǎo)從急診就診到開始溶栓應(yīng)爭(zhēng)取在60min內(nèi)完成。

黃金3小時(shí)第20頁(yè)，共75頁(yè)。四、評(píng)估與診斷病史和體格檢查影像學(xué)檢查：CT、MRI實(shí)驗(yàn)室檢查疾病診斷病因分型第21頁(yè)，共75頁(yè)。推薦：(1)對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平CT/MRI

檢查(I級(jí)推薦)。(2)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血(I)。(3)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(I)。(4)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(I)，有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)(Ⅱ)。(5)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度(Ⅱ)NIHSS(6)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ)，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。第22頁(yè)，共75頁(yè)。CT檢查：腦梗死第23頁(yè)，共75頁(yè)。CT檢查：腦出血第24頁(yè)，共75頁(yè)。MRI檢查：腦梗死第25頁(yè)，共75頁(yè)。腦梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：即有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任缺血病灶時(shí)，無(wú)論癥狀/體征持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短都可診斷腦梗死，但在無(wú)法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時(shí)，仍以癥狀/體征持續(xù)超過(guò)24h為時(shí)間界限診斷腦梗死。但應(yīng)注意多數(shù)TIA患者癥狀不超過(guò)0．5～1h。第26頁(yè)，共75頁(yè)。五、一般處理(一)呼吸與吸氧(二)心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理(三)體溫控制(四)血壓控制(五)血糖(六)營(yíng)養(yǎng)支持第27頁(yè)，共75頁(yè)。

(一)呼吸與吸氧

(1)正常成年人每分鐘呼吸大約16-20。(2)血氧飽和度﹤94％（96%-100%）可給予吸氧。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。(3)無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。第28頁(yè)，共75頁(yè)。(二)心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理

腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。正常人心率60-100次每分鐘。第29頁(yè)，共75頁(yè)。第30頁(yè)，共75頁(yè)。(三)體溫控制

(1)對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。(2)對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。第31頁(yè)，共75頁(yè)。(四)血壓控制

(1)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。(2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。

血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。第32頁(yè)，共75頁(yè)。(3)卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg／90mmHg，無(wú)禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。(4)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9％氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問(wèn)題。第33頁(yè)，共75頁(yè)。(五)血糖

(1)血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。

(2)血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10％～20％葡萄糖口服或注射治療。

第34頁(yè)，共75頁(yè)。(六)營(yíng)養(yǎng)支持

(1)正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。(2)不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可行胃造口管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。第35頁(yè)，共75頁(yè)。六、特異性治療

特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法)及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。第36頁(yè)，共75頁(yè)。1.溶栓治療（發(fā)病時(shí)間在6h內(nèi)）(1)對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I，A)和3～4.5h(I，B)的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA阿替普酶溶栓治療。第37頁(yè)，共75頁(yè)。阿替普酶使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h。用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。第38頁(yè)，共75頁(yè)。(2)如沒(méi)有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參照適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200m1，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ，B)。第39頁(yè)，共75頁(yè)。表1推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(包括治療和診斷措施)推薦強(qiáng)度(分四級(jí)，I級(jí)最強(qiáng)，Ⅳ級(jí)最弱)I級(jí)：基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)Ⅱ級(jí)：基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)Ⅲ級(jí)：基于c級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)Ⅳ級(jí)：基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)治療措施的證據(jù)等級(jí)(分四級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最低)A級(jí)：基于多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或1個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(高質(zhì)量)B級(jí)：基于至少1個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)C級(jí)：基于未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究D級(jí)：基于無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?jiàn)診斷措施的證據(jù)等級(jí)(分四級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最低)第40頁(yè)，共75頁(yè)。3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證1．有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2．癥狀出現(xiàn)<3h3．年齡≥18歲4．患者或家屬簽署知情同意書第41頁(yè)，共75頁(yè)。3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的禁忌證1．近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史

2．可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血

3．近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺4．既往有顱內(nèi)出血5．顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤6．近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7．血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg第42頁(yè)，共75頁(yè)。8．活動(dòng)性內(nèi)出血9．急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或其他情況10．48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療11．已口服抗凝劑者INR>1.7或PT

凝血酶原時(shí)間>15S12．目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)等)13．血糖<2.7mmol/L14．CT提示多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)第43頁(yè)，共75頁(yè)。3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的相對(duì)禁忌證下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不能溶栓)：1．輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2．妊娠3．癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4．近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5．近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6．近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史第44頁(yè)，共75頁(yè)。3～4．5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的

適應(yīng)證

1．缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2．癥狀持續(xù)3～4．5h3．年齡≥18歲4．患者或家屬簽署知情同意書第45頁(yè)，共75頁(yè)。3～4．5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的禁忌證（同3h內(nèi)）相對(duì)禁忌證(在3h內(nèi)的基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下)1．年齡>80歲2．嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分>25分)3．口服抗凝藥(不考慮INR水平)4．有糖尿病和缺血性卒中病史NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比第46頁(yè)，共75頁(yè)。6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證1．有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2．癥狀出現(xiàn)<6h3．年齡18～80歲4．意識(shí)清楚或嗜睡5．腦CT無(wú)明顯早期腦梗死低密度改變6．患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥同rtPA

第47頁(yè)，共75頁(yè)。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1．患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2．定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估（NIHSS評(píng)分）；然后每30min1次，持續(xù)6h；以后每小時(shí)1次直至治療后24h第48頁(yè)，共75頁(yè)。3．如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查4．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物5．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置6．溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI第49頁(yè)，共75頁(yè)。2.抗血小板不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d(I，A)。急性期后可改為預(yù)防劑量(50～325mg/d)。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(I，B)。對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ，c)。第50頁(yè)，共75頁(yè)。中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南

（1）對(duì)非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。（2）阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg）單藥治療均可作為首選抗血小板藥物，阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75-150mg/d。

第51頁(yè)，共75頁(yè)。（3）發(fā)病24h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d，但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)，此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥。（4）發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%-99%）的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥。第52頁(yè)，共75頁(yè)。第53頁(yè)，共75頁(yè)。（5）伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療。（6）非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。第54頁(yè)，共75頁(yè)。3．抗凝(1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇(Ⅳ，D)。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I，B)。(4)對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)(Ⅲ，B)。(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(Ⅲ，B)。第55頁(yè)，共75頁(yè)。4．降纖對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ，B)。5．?dāng)U容(1)對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(Ⅱ，B)。(2)對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療(Ⅲ，C)。第56頁(yè)，共75頁(yè)。6．?dāng)U張血管目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，需要開展更多臨床試驗(yàn)。推薦意見(jiàn)：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。第57頁(yè)，共75頁(yè)。7．其他改善腦血循環(huán)藥物(1)丁基苯酞

（I類新藥）(2)人尿激肽原酶

（I類新藥）在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。第58頁(yè)，共75頁(yè)。(二)神經(jīng)保護(hù)

依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國(guó)內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全。胞二磷膽堿、吡拉西坦、他汀類等(1)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀治療(Ⅱ，B)。(3)上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(Ⅱ，B)。第59頁(yè)，共75頁(yè)。(三)其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。(四)中醫(yī)中藥中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ，B)或中成藥治療(Ⅲ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。第60頁(yè)，共75頁(yè)。七、急性期并發(fā)癥的處理

(一)腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。(1)臥床，床頭可抬高至20一45度。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(I，D)。(2)可使用甘露醇靜脈滴注(I，C)；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿、白蛋白等。(3)嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可考慮外科手術(shù)治療。第61頁(yè)，共75頁(yè)。(二)梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化)

(1)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物(I，C)；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見(jiàn)腦出血指南。(2)何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d～數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林|。第62頁(yè)，共75頁(yè)。(三)癲癇

缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2％一33％，晚期發(fā)生率為3％～67％。目前缺乏卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇的證據(jù)。推薦意見(jiàn)：(1)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(Ⅳ，D)。(2)孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物(Ⅳ，D)。(3)卒中后2—3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療(I，D)。(4)卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理(I，D)。第63頁(yè)，共75頁(yè)。(四)吞咽困難

(1)建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估(Ⅱ，B)。(2)吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安鼻胃管進(jìn)食(1I，B)，吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行胃造口進(jìn)食(Ⅲ，C)。第64頁(yè)，共75頁(yè)。(五)肺炎

(1)早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(I，c)。(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(Ⅱ，B)。第65頁(yè)，共75頁(yè)。(六)排尿障礙與尿路感染

(1)建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記。(2)尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每2h/1次，晚上每4h/1次。(3)尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿。(4)有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。第66頁(yè)，共75頁(yè)。

(七)深靜脈血栓形成和肺栓塞

(1)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢(尤其是癱瘓側(cè))靜脈輸液(I)。(2)對(duì)于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療(I，A)。(3)可聯(lián)合加壓治療(長(zhǎng)筒襪或交替式壓迫裝置)和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對(duì)有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞(I，A)。(4)對(duì)于無(wú)抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無(wú)緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療(Ⅳ，D)。第67頁(yè)，共75頁(yè)。八、早期康復(fù)

卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始坐、站、走等活動(dòng)。臥床者病情允許時(shí)應(yīng)注意良姿位擺放。應(yīng)重視語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)和心理等多方面的康復(fù)訓(xùn)練，目的是盡量恢復(fù)日常生活自理能力。詳見(jiàn)《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)》第68頁(yè)，共75頁(yè)。九、早期開始二級(jí)預(yù)防急性期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，卒中后應(yīng)盡早開始二級(jí)預(yù)防。具體見(jiàn)《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》。血壓、血糖控制、抗血小板、抗凝、他汀等治療見(jiàn)《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》第69頁(yè)，共75頁(yè)。二級(jí)預(yù)防：1.血壓：控制在140/90mmHg內(nèi)；2.血脂：LDL-C≧2.6mmol/L（100mg/dl）強(qiáng)化降脂LDL-C﹤1.8mmol/L（70mg/dl）目標(biāo)值；3.血糖：空腹﹤6.1mmol/L、餐后2h﹤7.8mmol/L

糖尿病：空腹﹤7.0mmol/L、餐后2h﹤11.1mmol/LHbA1c﹤7.0%（平均血糖8.6mmol/L）；4.戒煙（包括二手煙）、限酒：男﹤24g酒精/日，2標(biāo)準(zhǔn)杯；女﹤12g酒精/日（一級(jí)預(yù)防推薦）；5.睡眠呼吸暫停監(jiān)測(cè)和正壓通氣；6.高同型半胱氨酸血癥：補(bǔ)充葉酸、B1、B12等。7.抗血小板、抗凝等。第70頁(yè)，共7