急性缺血性腦卒中治療進展

急性缺血性腦卒中治療進展

汝陽縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科侯杰第1頁，共89頁。腦血管?。喝虻诙凰酪颍?990）0510總死亡或壽命損失年(YLLs)的百分比病因缺血性心臟病腦血管病下呼吸道感染腹瀉性疾病新生兒期疾病慢性阻塞性肺部疾病結(jié)核麻疹交通事故氣管、支氣管和肺部腫瘤瘧疾先天性疾病壽命損失年死亡1990年世界衛(wèi)生組織報告

第2頁，共89頁。在我國，卒中是極其嚴重的問題缺血性卒中(85%)發(fā)病率:120～180/10萬人口每年新發(fā)病例:＞200萬死亡率:80～130/10萬人口每年死亡病例:＞150萬患病率:400～700/10萬人口全國腦卒中存活者:600～700萬無癥狀腦卒中是有癥狀的5倍第3頁，共89頁。腦血管病造成的死亡日益攀升第4頁，共89頁。重要性-流行病學目前現(xiàn)狀：缺血性卒中的發(fā)生率逐年上升（占卒中的85%），且有年輕化趨勢危害大：高發(fā)病率、高患病率、高死亡率、高致殘率。抑郁癥與血管性癡呆缺血性卒中防治的綜合效益大：針對缺血性卒中危險因素，如高血壓病、糖尿病、心臟病、高血脂、吸煙等的綜合防治，為改善患者生活質(zhì)量也大有益處第5頁，共89頁。識別腦卒中的癥狀

多為突發(fā)的下列癥狀：肢體麻木或無力、癱瘓者不能講話或吐字不清視物成雙、行走不穩(wěn)頭暈、劇烈的頭痛、惡心、嘔吐尤其是伴有肢體感覺和或功能障礙者口角歪斜尤其是伴有肢體感覺和或功能障礙者意識障礙中老年人無誘因的突發(fā)精神異常第6頁，共89頁。卒中的分類1、缺血性（“缺血性卒中”）（1）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：24小時內(nèi)癥狀、體征完全恢復(fù)正常（2）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：1-3周后癥狀、體征完全恢復(fù)正常，也稱小卒中（3）完全性卒中（completestroke，CS），癥狀、體征持續(xù)時間大于24小時，留有持久的后遺癥2、出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第7頁，共89頁。缺血性卒中定義與分類定義：因為血液循環(huán)障礙（腦灌注不夠或腦動脈梗阻）導(dǎo)致的神經(jīng)功能突然受損。（1）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：癥狀與體征持續(xù)時間小于24小時（2）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：1-3周后，癥狀、體征恢復(fù)正常（3）完全性卒中（CS）：癥狀與體征持續(xù)時間大于24小時第8頁，共89頁。缺血性卒中的治療進展第9頁，共89頁。第10頁，共89頁。在循證醫(yī)學的最高證據(jù)分析評價中目前有四種療法對卒中有肯定的療效抗血小板治療抗凝治療卒中單元溶栓治療第11頁，共89頁。目前認為對急性缺血性卒中最為有效的治療方法，首先是卒中單元（StrokeUnit）其次是溶栓治療。但是，絕大多數(shù)患者就診時間已超過6h。因此，預(yù)防卒中比治療更重要。第12頁，共89頁。StrokeUnit

StrokeUnit工作人員包括：臨床醫(yī)生、專業(yè)護士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓練師和社會工作者。第13頁，共89頁。

院前處理卒中的識別突然發(fā)作癥狀：既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；老年人突然發(fā)生的頭暈、眩暈神經(jīng)功能缺損-高級皮層功能-運動功能-感覺功能第14頁，共89頁。

院前處理缺血性卒中治療時間窗靜脈溶栓：3小時內(nèi)，約11%到達動脈/靜脈溶栓：6小時內(nèi)，約21%到達院前處理的關(guān)鍵：縮短到院時間及時送至有條件的醫(yī)院（有急診CT、神經(jīng)專業(yè)人員、DSA）第15頁，共89頁。急診處理第16頁，共89頁。住院期間治療

溶栓治療第17頁，共89頁。溶栓治療我國陳清棠教授牽頭所做國產(chǎn)UK靜脈溶栓治療急性腦梗死1027例，結(jié)論提出6小時以內(nèi)應(yīng)用UK100-150萬單位靜脈溶栓治療急性腦梗死效果滿意，相對安全，在嚴格掌握適應(yīng)癥的情況下值得推廣應(yīng)用。第18頁，共89頁。溶栓治療時間窗及用藥美國及歐洲時間：3小時以內(nèi)

藥物：重組組織型纖溶酶原激活物

0.9mg/kg（r-tPA）中國:時間:6小時以內(nèi)藥物:UK100-150萬單位r-tPA0.9mg/kg

第19頁，共89頁。溶栓治療建議對經(jīng)過嚴格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療首選rtPA無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代

發(fā)病3~6h可用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇應(yīng)更嚴格對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有條件的單位，可以考慮進行動脈內(nèi)溶栓治療研究第20頁，共89頁。溶栓適應(yīng)證①年齡18～75歲②發(fā)病在6h以內(nèi)③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重（NIHSS7～22分）④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變⑤患者或家屬簽署知情同意書第21頁，共89頁。絕對禁忌癥

TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷活動性內(nèi)出血7天內(nèi)進行過動脈穿刺病史中有血液學異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L）正在使用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時內(nèi)應(yīng)用肝素者第22頁，共89頁。溶栓治療對血壓的要求我國十五攻關(guān)項目，黃一寧教授所做腦血管病規(guī)范化治療中，UK溶栓治療6小時內(nèi)急性缺血卒中的要求，血壓在185/100mmHg時才考慮降壓治療。第23頁，共89頁。溶栓治療對血壓的要求：對血壓高但適合rtPA治療的，可將血壓降至185/110mmHg以下，rtPA治療后，應(yīng)使血壓穩(wěn)定維持在180/105mmHg以下至少24h治療（JNC7)溶栓前血壓控制在180/110mmHg以下，溶栓中保持在180/95mmHg以下（China）第24頁，共89頁。靜脈溶栓發(fā)病3小時內(nèi)的靜脈溶栓治療是目前臨床上急性缺血性腦血管病的一個標準治療方法。但對嚴重腦卒中患者，靜脈內(nèi)溶栓治療的療效并不能令人滿意。提高溶栓治療急性缺血性腦血管病的療效是目前一個急待解決的重要課題。第25頁，共89頁。靜脈溶栓對發(fā)病3小時內(nèi)的病人使用靜脈rtPA溶栓，劑量為0.9mg/kg，最大劑量90mg。第26頁，共89頁。國內(nèi)尿激酶溶栓治療

劑量及方法

●

UK100～150萬U30分鐘內(nèi)靜脈滴注

●

溶栓后立即給予靜滴甘露醇和低右●

24小時后開始口服阿司匹林第27頁，共89頁。動脈溶栓動脈內(nèi)溶栓治療可使藥物直接放到血栓部位，且還能通過導(dǎo)管對血栓做機械處理，血管成形術(shù)和血管擴張劑也可與溶栓治療一起應(yīng)用。因此，動脈內(nèi)溶栓治療較靜脈內(nèi)溶栓治療有非常明顯的優(yōu)勢。但其優(yōu)點被耽誤的時間所抵消。第28頁，共89頁。動靜脈聯(lián)合溶栓治療動靜脈聯(lián)合溶栓治療兼有靜脈內(nèi)溶栓治療的快速和動脈內(nèi)溶栓治療的較高血管再通率。第29頁，共89頁。溶栓治療時的注意事項①將患者收到ICU或者卒中單元進行監(jiān)測②定期進行神經(jīng)功能評估，在靜脈點滴溶栓藥物過程中1次/15min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24h③患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查第30頁，共89頁。

④血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、亞寧定等。若收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉第31頁，共89頁。⑤靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個體化方案⑥溶栓治療后24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量50～150mg/d⑦不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管

第32頁，共89頁。

⑧基底動脈血栓形成溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可適當放寬超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療第33頁，共89頁。溶栓引起腦出血的主要危險因素

溶栓治療距發(fā)病時間超過6～12小時溶栓治療前CT已經(jīng)明顯大片腦梗塞未控制的高血壓（BP>180～ 200/100mmHg）溶栓藥劑量過大臨床病情太重，NIH卒中評分>37分（范圍0～13分，正常0分）第34頁，共89頁。溶栓治療關(guān)鍵1.時間窗的掌握

可靠末次TIA發(fā)作時間

或首次定位體征出現(xiàn)時間

年齡？第35頁，共89頁。溶栓治療關(guān)鍵2.

血管條件的判斷

有無高血壓，有多少年？

有無糖尿病？

年齡？第36頁，共89頁。溶栓治療關(guān)鍵3.溶栓后再灌流組織條件的判斷

體征提示的阻塞血管大、?。?/p>

有無TIA間期？

兩次發(fā)作間恢復(fù)是否完全？第37頁，共89頁。溶栓治療關(guān)鍵4.

栓子的結(jié)構(gòu)判斷

有沒有房顫？TCD和超聲頸動脈情況有無肺栓塞或靜脈血栓病史？有無高凝狀態(tài)等。第38頁，共89頁。溶栓治療關(guān)鍵5.藥物劑量的選擇

年齡？

體重和體形

時間窗內(nèi)的時間早晚

UK、SK、tPA？第39頁，共89頁。溶栓治療關(guān)鍵-掌握適應(yīng)癥時間窗：3—6小時內(nèi)發(fā)病患者

年齡：70歲以下(原則上)

血壓：收縮壓<180mmHg

舒張壓<100mmHg

平均壓<120mmHg

（1/3收縮壓+2/3舒張壓）

意識：清醒,可有失語,最好無凝視癱第40頁，共89頁。溶栓治療關(guān)鍵范圍癥狀體征范圍不超過大腦的1/4 小于腦干全平面的1/2ＣＴ可見局部輕度水腫或部分腦溝變淺血糖8-10mmol/L以下

2.5mmol/L以上除外血液病及出血傾向第41頁，共89頁。住院期間治療抗血小板聚集治療第42頁，共89頁。

大量研究已證實對有卒中危險因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風。對TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物。第43頁，共89頁?？寡“逯委煈?yīng)用藥物：阿司匹林50~325mg/dTiclid0.25/d氯吡格雷75md/d緩釋雙嘧達莫+小劑量阿司匹林第44頁，共89頁。治療建議（TIA）大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～150mg/d有條件時，也可選用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復(fù)合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d如使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)頻繁發(fā)作TIA時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物第45頁，共89頁。治療建議（腦梗塞）

♀

大多數(shù)病人卒中發(fā)病24-48小時內(nèi)開始給阿斯匹林（A）。

♀

溶栓24小時內(nèi)不使用阿斯匹林（A）。

♀

阿斯匹林不能替代其他靜脈治療，尤其是rtPA（A）。

♀

不推薦急性期使用其他抗血小板藥物（C）。第46頁，共89頁。不能進行溶栓治療者，在排除腦出血性疾病的前提下，應(yīng)盡快給予阿斯匹林（300mg/d）（A級推薦），推薦劑量范圍（50-325mg）。第47頁，共89頁。

推薦使用阿司匹林（50-325mg）持續(xù)至二級預(yù)防措施制定。可以減少早期再缺血的危險，而無早期出血并發(fā)癥的大危險，并可改善長期預(yù)后。第48頁，共89頁。1）對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推薦應(yīng)用抗血小板藥而不是口服抗凝藥降低復(fù)發(fā)性卒中和其他心血管事件風險（I級推薦，A級證據(jù)）。阿司匹林（50～325mg/d）、應(yīng)用阿司匹林+緩釋型雙嘧達莫以及氯吡格雷都是公認的初始治療選擇（Ⅱα級推薦，A級證據(jù)）藥物應(yīng)用專家共識第49頁，共89頁。2）與單用阿司匹林相比，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林+緩釋型雙嘧達莫以及氯吡格雷都是安全的。根據(jù)直接比較試驗，建議用聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林+緩釋型雙嘧達莫替代單用阿司匹林（Ⅱα級推薦，A級證據(jù)），可考慮用氯吡格雷替代單用阿司匹林（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。還沒有充分的證據(jù)對阿司匹林之外抗血小板藥之間的選擇做出循證推薦。應(yīng)根據(jù)患者的危險因素、耐受性和其他臨床特征，個體化選擇抗血小板藥第50頁，共89頁。3）對于缺血性卒中和TIA患者，在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林會增加出血風險，不推薦常規(guī)應(yīng)用這種聯(lián)合方案4）對于阿司匹林過敏的患者，應(yīng)用氯吡格雷是合適的第51頁，共89頁。住院期間治療抗凝治療第52頁，共89頁?？鼓康?/p>

主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進側(cè)枝循環(huán)。第53頁，共89頁?，F(xiàn)狀

＊急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭議

＊目前尚無有力的臨床試驗證據(jù)來支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療

＊但臨床上對房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎-基底動脈TIA患者可考慮選用抗凝治療

第54頁，共89頁。＊目前多用

低分子肝素0.4mlbid＊口服抗凝藥

華法令

開始10-15mg/日

★密切監(jiān)測出凝血時間，

★相應(yīng)調(diào)整劑量

第55頁，共89頁。治療建議

對于急性缺血性卒中病人不推薦常規(guī)抗凝改善神經(jīng)預(yù)后和預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（A）。對中到重度卒中不推薦急性期抗凝，因為顱內(nèi)出血危險性增多（A）。溶栓治療者，一般不推薦在24小時內(nèi)使用抗凝劑第56頁，共89頁。治療建議對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療第57頁，共89頁。治療建議

下列情況無禁忌證（如出血傾向、有嚴重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時，可考慮選擇性使用抗凝劑：第58頁，共89頁。缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；顱內(nèi)外動脈狹窄患者臥床者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中第59頁，共89頁。腦梗死出血性轉(zhuǎn)化并不少見，其病因和病程不同于原發(fā)性腦出血，通常無癥狀或癥狀較輕，可繼續(xù)使用抗凝藥，但需要權(quán)衡利弊第60頁，共89頁。降纖治療住院期間治療第61頁，共89頁。

降纖酶的藥理作用

①降低血纖維蛋白質(zhì)濃度

②降低血粘度

③增加紅細胞變形能力

④刺激血管內(nèi)皮細胞分泌t-PA第62頁，共89頁。降纖藥物的治療建議

TIA患者有時存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療第63頁，共89頁。時間窗

使用建議：降纖制劑于發(fā)病早期使用，包括類蛇毒制劑，隔日一次，共3次，劑量為10u、5u、5u，需在用藥前后監(jiān)測FIB(血漿纖維蛋白原)第64頁，共89頁。住院期間治療神經(jīng)保護治療第65頁，共89頁。神經(jīng)保護治療

60-70年代，神經(jīng)保護主要是低溫、亞冬眠、巴比妥類藥物和能量合劑等。80-90年代，更多注意清理自由基、鈣離子和興奮性氨基酸拮抗劑。谷氨酸受體興奮性毒性引起神經(jīng)元死亡過程，需要線粒體攝取大量的鈣。第66頁，共89頁。臨床研究：血小板膜糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑MK-801等NMDA受體拮抗劑的大樣本研究得出陰性結(jié)果。堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）和各類單克隆抗體的臨床效果甚微。近來完成的甘氨酸拮抗劑、鉀通道協(xié)同劑和GABA拮抗劑的研究，均未得出理想的結(jié)果。第67頁，共89頁。對于神經(jīng)保護劑的研究，國際上提出問題：是否還繼續(xù)研究單一的神經(jīng)保護劑？結(jié)論-應(yīng)該研究多種保護的聯(lián)合作用。單一保護劑的研究一去不復(fù)返了。第68頁，共89頁。神經(jīng)保護治療溶栓復(fù)流是治療成功的前提和基礎(chǔ)確切的腦保護是治療成功的基本保證相互相成,缺一不可使用神經(jīng)保護劑可能減少細胞損傷、加強溶栓效果，或者改善腦血流但是尚沒有成功的臨床研究第69頁，共89頁。急性卒中的并行治療主要是：

控制血壓 治療腦水腫 注意體溫與卒中的關(guān)系 神經(jīng)保護劑和抗拴聯(lián)合治療

這樣有可能延長時間窗，為挽救腦細胞活性爭取時間。第70頁，共89頁。急性缺血性腦血管病

的血壓調(diào)控

第71頁，共89頁。

急性期血壓缺血性卒中的急性期，為了保證腦的灌注壓，原則上不主張降血壓治療，在發(fā)病后第一個24小時，維持血壓在較高水平尤其重要

第72頁，共89頁?？刂蒲獕旱脑瓌t大致如下

既往有高血壓的患者血壓維持在160-180/100-105mmHg水平；既往無高血壓的患者，血壓維持在130-150/90-100mmHg水平。血壓在180-200/90-105mmHg水平時，不用藥嚴密觀察血壓高于200/105mmHg時，可給予降壓藥,藥物以ACEI和β受體阻滯劑為主第73頁，共89頁。

血壓高于220/120mmHg時，可選用卡托普利(開博通)或拉貝洛爾。舒張壓高于140mmHg也可慎重靜滴硝普鈉或硝酸甘油

第74頁，共89頁。為什麼急性缺血性卒中的血壓不主張快速積極降至平時理想的水平，而希望維持在一個相對較高的水平？介紹最近西班牙一項臨床研究結(jié)果：第75頁，共89頁。研究對250例半球缺血性卒中患者發(fā)病后24小時內(nèi)的血壓波動情況、神經(jīng)功能缺損評分（CSS）、CT容積及死亡率進行研究，并與三個月后的結(jié)果做對照。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病當日收縮壓最低組及最高組和舒張壓最低組及最高組患者病后3個月神經(jīng)功能損失最重，CT所示梗死體積最大。第76頁，共89頁。該研究還發(fā)現(xiàn)： 發(fā)病早期（7-8h）收縮壓最低組和舒張壓最低組患者神經(jīng)功能損失最嚴重且死亡率最高。第77頁，共89頁。研究提出，住院后24小時內(nèi)迅速降壓者，倘若收縮壓降低超過30mmHg，舒張壓降低超過20mmHg，同樣早期出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能損失且梗死體積大。第78頁，共89頁。該研究還提示： 血壓過高或過低，以及迅速降壓，都加重半球的缺血損傷。第79頁，共89頁。有顱壓增高癥狀者采取下述措施：

控制液體入量，原則上維持每日300-500ml液體負平衡，保持輕度脫水狀態(tài)。滲透性脫水，20%甘露醇或10%甘油果糖靜滴，劑量視癥狀輕重酌定嚴重高顱壓，有發(fā)生腦疝可能者應(yīng)急做減壓手術(shù)降顱壓治療第80頁，共89頁。血糖、電解質(zhì)及其他

控制血糖在正常水平，>200mg/dl或10mmol/L時應(yīng)使用胰島素，但要防止發(fā)生低血糖控制體溫在正常水平，體溫>38℃應(yīng)給予物理或藥物降溫有吞咽困難患者應(yīng)在病后2－3天插胃管，以維持營養(yǎng)和避免吸入性肺炎盡量用生理鹽水來維持水和電解質(zhì)平衡第81頁，共89頁。缺血卒中不同時期治療正常人動脈壓降低1.3Kpa(10mmHg)，則CBF減少2-7%。局部腦缺血后，缺血中心區(qū)的腦細胞在5-8分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性壞死。此時周邊半暗帶區(qū)尚有大量休眠神經(jīng)元，這些神經(jīng)細胞雖然喪失了功能，但他們的損傷是可逆性的，倘若能在3-6小時內(nèi)獲得再灌流，大部分神經(jīng)元可獲修復(fù)。第82頁，共89頁。缺血卒中不同時期治療發(fā)病6-24h的治療：由于組