急性腹痛的診斷和處理

急性腹痛的診斷和處理第1頁，共27頁。定義腹痛(abdominalpain)是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，而表現(xiàn)為腹部的疼痛臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛第2頁，共27頁。急性腹痛的病因(1)腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。(2)空腔臟器阻塞或擴張：如腸梗阻、膽道結石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結石梗阻等。(3)臟器扭轉或破裂：如腸扭轉、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉、卵巢扭轉、肝破裂、脾破裂及異位妊娠破裂等。(4)腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。(5)腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤等。(6)腹壁疾病：如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。(7)胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛，如肺炎、肺梗塞、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等產(chǎn)生的牽涉痛。(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒等。第3頁，共27頁。診斷方法和鑒別診斷病史－－對腹痛的診斷有極重要的意義。所以應仔細詢問腹痛的經(jīng)過、部位、強度、特征、誘發(fā)或緩解因素、伴隨癥狀及其他病史。體檢輔助檢查第4頁，共27頁。病史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關系腹痛的起病情況：注意起病的緩急和患者就診距起病的時間。既往史：過去的病史可能有助于急腹癥的診斷。臨床表現(xiàn)(1)腹痛部位：腹痛的部位常提示病變的所在(2)腹痛性質(zhì)和程度(3)誘發(fā)因素與緩解因素(4)發(fā)作時間與體位的關系(5)疼痛的放射或轉移(6)伴隨癥狀第5頁，共27頁。體征全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓可反映患者的生命體征，是十分重要的，可初步判斷患者病情的輕、重、緩、急，是否需緊急處置。體格檢查應仔細而全面。神經(jīng)、運動及生殖系統(tǒng)，必要時也應及時檢查。腹部檢查：要重點注意下列情況(1)先從視診開始，觀察腹部的外形、手術疤痕，腸型等。(2)觸診必須按順序進行，從遠離疼痛部位逐漸接近痛處，由淺觸到深處，首先應查明是全腹壓痛還是局部壓痛(3)腹部有無包塊：注意腫塊的部位、大小、形狀、壓痛、質(zhì)地、有無雜音及活動度等。(4)肝濁音界和移動性濁音(5)聽診注意腸鳴音是否正常、增多、減少或消失以及性質(zhì)(高亢、金屬音、氣過水聲或微弱)急性腹痛原因診斷不明或下腹痛的病人必要時應作直腸、生殖器的檢查。應經(jīng)常想到腹腔以外病變引起的腹痛。如肺炎、胸膜炎或心臟疾患引起的腹痛。應注意脊柱、脊肋角有無壓痛，必要時作神經(jīng)系檢查第6頁，共27頁。輔助檢查血、尿、糞的常規(guī)檢查：血液生化檢查：x線檢查對于腹痛有重要診斷價值。胸片可以明確或排除肺和胸膜病變。腹部平片檢查在腹痛的診斷中應用最多，如觀察膈下游離氣體，有無腸梗阻，并可了解腎、輸尿管、膽囊、膽管及胰腺內(nèi)有無鈣化點或結石陰影，脊柱側凸等。診斷性腹腔穿刺，特別對內(nèi)臟破裂、癌結節(jié)破裂、壞死性胰腺炎及腹膜炎有確診意義。穿刺液應作常規(guī)、生化，必要時需作細菌培養(yǎng)內(nèi)鏡檢查可在直視可以下發(fā)現(xiàn)病灶，并能取活組織標本作病理學檢查，對于明確有腹痛的病因有重要的診斷價值。心電圖檢查：在急性腹痛年齡較大者應做心電圖檢查，這不僅為除外心肌梗死，了解心冠狀動脈供血情況，也為采取一些應急措施作準備。此外，超聲檢查、x線計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)對腹痛的診斷和鑒別診斷也具有重要的價值第7頁，共27頁。鑒別診斷1首先應熟悉常見急性腹痛病譜(1)需手術的腹部疾病急性闌尾炎，(2)不需手術的腹部疾病2判斷是否全身性疾病的腹部表現(xiàn)如腹型過敏性紫癜、腹型癲癇、糖尿病酮癥酸中毒等3判斷原發(fā)病在腹腔或腹腔外腹腔外疾病可有急性腹痛，如肺炎、胸膜炎、心絞痛等。4原發(fā)病在腹腔內(nèi)應區(qū)別是內(nèi)科急腹癥還是外科急腹癥內(nèi)科急腹癥，患者常先有發(fā)熱或其它前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點并無腹膜刺激征，喜按。外科急腹癥則常先有腹痛，疼痛范圍局限，通常有固定壓痛點及腹膜刺激征，拒按，需要手術治療。第8頁，共27頁。急癥腹痛的處理原則診斷明確內(nèi)科急腹癥可根據(jù)具體病因?qū)ΠY治療。外科急腹癥處理原則(1)病變臟器的定位；(2)判斷腹膜炎范圍；(3)判斷臟器的血循環(huán)情況；(4)是否需急診手術；(5)手術方式的選擇。診斷不明(1)不輕率應用止痛劑，以免掩蓋病情。(2)嚴密觀察同時予抗休克、糾正水電解質(zhì)或酸堿平衡失調(diào)、抗炎、對癥治療。(3)剖腹探查指征：疑腹腔內(nèi)出血不止；疑腸壞死或腸穿孔伴嚴重腹膜炎；經(jīng)積極治療后，腹痛不緩解，體征不減輕，全身情況惡化。第9頁，共27頁。治療病因治療：病因明確者對癥治療1若有休克，需予積極搶救，因出血引起者尚應酌情輸血。2若疑有胃腸道梗阻、穿孔、急性胰腺炎及胃擴張等應立即禁食，并用胃腸減壓，同時給予輸液治療。3若有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，應立即予以糾正。4應用廣譜抗生素以預防與控制可能已發(fā)生的感染。5在診斷未明時，僅可酌情用解痙止痛劑，以免掩蓋病情延誤診斷。若診斷已明確為膽絞痛，腎絞痛等則可強鎮(zhèn)痛劑與解痙止痛藥合用。第10頁，共27頁。電話詢問詢問內(nèi)容疼痛程度生命體征有無發(fā)熱是否曾就診伴隨癥狀是否使用過甾體內(nèi)藥物口頭醫(yī)囑腹痛輕微，VS穩(wěn)定－－觀察，隨時聯(lián)系突發(fā)腹痛、劇痛伴發(fā)熱和血壓下降－－立即床邊診治第11頁，共27頁。途中思考腹痛部位（局限性、彌漫性）腹痛原因伴隨癥狀第12頁，共27頁。腹痛部位局限性腹痛右上腹：肝、膽、結腸右下腹：闌尾、卵巢左上腹：脾、結腸左下腹：左結腸、卵巢上腹：心、肺、胸膜、胃十二指腸、胰腺、腎下腹：腎、膀胱、小腸、卵巢、子宮彌漫性腹痛闌尾膿腫腸系膜動脈栓塞腸梗死炎癥性腸病腹膜炎糖尿病酮癥酸中毒鐮刀細胞病急性卟啉病急性腎上腺皮質(zhì)功能不全第13頁，共27頁。急性腹痛的原因胃腸穿孔消化系炎癥或梗阻臟器扭轉或破裂腸系膜動脈栓塞夾層腹主動脈瘤心?；蚍嗡ㄈ鹊臓可嫱锤贡趲畎捳罡剐妥像般U中毒第14頁，共27頁。伴隨癥狀發(fā)熱嘔吐便血（嘔血）腹瀉反酸噯氣等第15頁，共27頁?？晌＜吧氖录?nèi)臟破裂、穿孔－低血容量或感染性休克膽管炎－感染性休克臟器壞死（腸套疊或扭轉、絞窄性腸疝、腸系膜動脈栓塞、缺血性腸炎等）大出血心梗、夾層動脈瘤（無陽性腹部體征時應考慮）急性重癥胰腺炎第16頁，共27頁。床邊診治快速目測（穩(wěn)定、不穩(wěn)定）生命體征（血壓、心率、體溫）選擇性查看病歷和詢問病史腹痛（部位、性質(zhì)、放射、演變、誘因）伴隨癥狀既往史輔助檢查結果體檢第17頁，共27頁。腹痛定位（最劇烈部位）定性：潰瘍－燒灼樣潰瘍穿孔－突發(fā)持續(xù)性劇痛膽絞痛－壓榨樣銳痛胰腺炎－劇烈腹痛，難以忍受腸梗阻－漸進性痛、周期性加劇演變、放射、誘因內(nèi)臟破裂－局限性腹痛變?yōu)槿雇茨懡g痛－右背或右肩痛胃痛－進食后加重腹膜炎－吸氣時加重泌尿系疾病－排尿時加重第18頁，共27頁。伴隨癥狀嘔吐－腹膜炎、胰腺炎、臟器穿孔、腸梗阻腹瀉－胃腸炎、闌尾炎、缺血性結腸炎等脾腫大－脾栓塞血尿－腎栓塞、尿路結石發(fā)熱－腹腔感染第19頁，共27頁。既往史慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛史－消化性潰瘍1－3天內(nèi)創(chuàng)傷史－肝脾腎包膜下出血酗酒史伴腹水－自發(fā)性腹膜炎動脈粥樣硬化史－心梗、缺血性結腸炎婦女停經(jīng)史－宮外孕腹部手術史－粘連性腸梗阻抗凝藥物使用史－腹腔內(nèi)出血第20頁，共27頁。體檢皮膚粘膜：黃疸（膽管），紫癜（腹型過敏性紫癜）呼吸系統(tǒng)－呼吸音減弱、濁音、語顫減弱（胸水）心血管系統(tǒng)－頸靜脈塌陷（血容量不足），新出現(xiàn)心律失常、雜音（心梗）盆腔：觸痛（宮外孕、卵巢囊腫、盆腔炎），包塊（卵巢囊腫或扭轉）直腸：腫塊（直腸癌），觸痛（闌尾炎、前列腺炎），大便帶血（潰瘍、缺血性結腸炎）腹部腸型（腸梗阻），蛙腹（腹水），靜脈曲張（肝硬化伴自發(fā)性腹膜炎）腸鳴音消失（麻痹性或低位腸梗阻）肌緊張、壓痛、反跳痛（腹膜炎）臍部、腹股溝包塊（絞窄性疝）中上腹搏動性包塊（腹主動脈瘤）肝濁音界消失（空腔臟器穿孔）第21頁，共27頁。處理病因診斷（較困難）盡快判斷有無并發(fā)癥，特別是低血容量性和感染性休克補液恢復血容量急查CBC、PT和APTT、電解質(zhì)、BUN、Cr、血糖、淀粉酶等，交叉配血，備紅細胞4－6u懷疑失血性休克，立即輸紅細胞；請內(nèi)外科急會診；禁食；嘔吐可考慮查胃管腹部立位、臥位平片懷疑感染性休克，立即取血液、尿液、痰液、分泌液、積液或傷口處取樣進行培養(yǎng)和藥敏試驗，再行經(jīng)驗性光譜抗生素治療第22頁，共27頁。外科介入的情況臟器穿孔破裂腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)膿腫破裂內(nèi)臟壞死（腸扭轉套疊、絞窄性疝、缺血性腸炎等）第23頁，共27頁。急腹癥的特點有壓痛、反跳痛和肌緊張持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加劇嚴重并發(fā)癥（休克、內(nèi)出血、腸梗阻、重度感染）第24頁，共27頁。內(nèi)科急腹癥胰腺炎腹腔內(nèi)膿腫消化性潰瘍或胃炎膽道蛔蟲病腎盂腎炎、腎結石腹主動脈瘤胃腸炎卵巢囊腫、炎癥、腫瘤腹型過敏性紫癜糖尿病酮癥酸中毒第25頁，共27頁。謝謝！第26頁，共27頁。內(nèi)容梗概急性腹痛的診斷和處理。腹痛(abdominalpain)是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，而表現(xiàn)為腹部的疼痛。臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛。(6)腹壁疾?。喝绺贡诖靷?、膿腫及腹壁帶狀皰疹。(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒等。診斷方法和鑒別診斷。腹痛的起病情況：注意起病的緩急和患者就診距起病的時間。既往史：過去的病史可能有助于急腹癥的診斷。(3)誘發(fā)因素與緩解因素。(1)先從視診開始，觀察腹部的外形、手術疤痕，腸型等。(2)觸診必須按順序進行，從遠離疼痛部位逐漸接近痛處，由淺觸到深處，首先應查明是全腹壓痛還是局部壓痛。(4)肝濁音界和移動性濁音。診